Текст книги "Справочник по инфекционным болезням у детей"

БЛАСТОЦИСТОЗ

Шифр МКБ-10. A07.8 – другие уточненные кишечные болезни.

Определение. Инфекция, вызванная Blastocystis hominis, – протозооз ЖКТ с фекально-оральным механизмом передачи, проявляющийся диарейными заболеваниями или протекающий бессимптомно.

Эпидемиология. Данный паразитоз длительное время не привлекал внимания специалистов, однако в последние годы было убедительно показано участие данных простейших в развитии различных патологических состояний у человека (Stensvold [et al.], 2009). Хотя многие исследователи по-прежнему относят данного паразита к условно-патогенным микроорганизмам. Бластоцисты широко распространены во всем мире, особенно в странах с жарким климатом, где ими инвазировано до 40 % населения. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, реализуемый преимущественно водным и контактно-бытовыми путями, реже пищевым.

Этиология. Возбудитель бластоцистоза — Blastocystis hominis – полиморфный паразит кишечника человека и животных (приматов, грызунов, птиц, рептилий, амфибий и даже некоторых насекомых). У человека существует, вероятно, более чем один вид бластоцист. Blastocystis hominis долгое время относили к непатогенным дрожжевым грибам, сегодня считают этот микроорганизм простейшим, способным поражать кишечник при определенных условиях. По своему таксономическому положению этот микроорганизм относится к подцарству Protozoa, типу Rhizopoda (саркодовые), классу Lobosea, отряду Blastocystida,семейству Blastocystidae. Форма бластоцист овальная, реже амебоидная. Размеры варьируют от 2 до 50 мкм. Выделяют амебоидные, вакуолярные, гранулярные формы бластоцист. Среди бластоцист обнаруживаются тонкостенные и толстостенные вакуолярные формы. Предполагают, что тонкостенные формы активно размножаются в кишечнике, а толстостенные, находясь в окружающей среде.

В пользу того, что В. hominis являются простейшими, свидетельствуют отсутствие клеточной стенки, способность к образованию псевдоподий и поглощению мелких частиц, размножение путем бинарного деления или споруляции, а также наличие четко очерченной гладкой и шероховатой эндоплазматической сети, окруженного мембраной центрального тела, а также митохондрий и пластинчатого комплекса, имеющих определенное сходство с таковыми у простейших. Этот микроорганизм является строгим анаэробом, требующим для своего роста наличия бактерий; культивируется при нейтральных значениях рН и температуре 37 °C. В. hominis устойчивы к высоким концентрациям амфотерицина В.

Бластоцисты хорошо культивируются на специальных питательных средах, но культуральные формы отличаются от кишечных.

Патогенез. Доказательства патогенности В. hominis основываются на экспериментально вызванной диарее, у морских свинок, обнаружении их при диарее у нечеловекообразных приматов, а также на немногих описанных случаях диарейных заболеваний людей.

Патогенез инфекции, вызванной Blastocystis hominis, практически не изучен. В экспериментальных работах на мышах установлено, что бластоцисты выделяют сильный хемоаттрактант для клеток воспаления. Гистологическая картина у мышей была представлена интенсивной воспалительной инфильтрацией тканей толстой кишки, отеком собственной пластинки слущиванием эпителия слизистой.

Доказано, что многие простейшие не синтезируют ряд необходимых для своей жизнедеятельности веществ (ферментов) и этот недостаток они компенсируют тем, что получают их от грамположительной флоры (энтерококки, стрепто– и стафилококки) и грибов (плесневые грибы и грибы рода Candida). При этом продукты жизнедеятельности простейших не только способствуют развитию синдрома эндогенной интоксикации, но и нарушают микробиоценоз кишечника, что в итоге приводит к активации условно-патогенной микрофлоры. Следовательно, находясь в кишечнике, бластоцисты участвуют в формировании микробиоценоза данного биотопа. Нарушая баланс микроорганизмов, данные простейшие способствуют более полной реализации патогенного потенциала транзиторной микробиоты, особенно при образовании ими протозойно-бактериальных ассоциаций.

Симптомы и течение. Длительность ИП не установлена. Инвазия Blastocystis hominis поражает чаще всего детей и лиц с иммунодефицитами, описаны случаи заболевания и у здоровых лиц. Бластоцистоз протекает или с минимальными клиническими проявлениями, или манифестно с диарейным синдромом по типу энтероколита. Начало болезни может быть острым и постепенным. Основные симптомы: диарея, потеря аппетита, метеоризм, боли в животе, тошнота, примесь слизи в стуле, возможна рвота. В последние годы появились сообщения, о более тяжелой клинической картине бластоцистной инвазии, сопровождающейся выраженными симптомами интоксикации и фебрильной лихорадкой. Острые симптомы болезни наблюдаются 5 – 7 дней, а затем отмечается спонтанное выздоровление. У иммуносупрессивных пациентов проявления длятся недели и месяцы, приводя к белково-энергетической недостаточности.

Осложнения. Основное осложнение бластоцистоза – дисбактериоз кишечника, может развиться синдром дегидратации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать инфекцию, вызванную В. hominis, на основании только клинической картины (поражение ЖКТ) не возможно.

В. hominis рассматривается как причина диарейного заболевания только при отсутствии обнаружения других бактериальных, вирусных агентов и простейших, некоторые авторы рекомендуют также ориентироваться на количество паразитов в поле зрения (5 и более).

Для выявления В. hominis проводят рутинное паразитологическое исследование фекалий с использованием методов обогащения и окрашивания препаратов раствором Люголя. Бластоцисты также можно обнаружить методом фазово-контрастной микроскопии. Был разработан метод непрямой иммунофлюоресценции для выявления В. hominis, но он не нашел широкого применения.

Манифестные формы инфекции, вызванной В. hominis, следует дифференцировать с ОКИ бактериальной или вирусной этиологии (эшерихиозы, иерсиниоз, сальмонеллез, вирусные диареи), с хронической патологией ЖКТ (синдром мальабсорбции), гастроинтестинальной аллергией, с инфицированием другими паразитами (криптоспоридиями, лямблиями, изоспорами, циклоспорами и т. д.).

Лечение. Терапия бластоцистной инвазии строится по патогенетическому принципу. Диетотерапия основывается на общепринятых принципах, показано проведение оральной регидратации и инфузионной терапии, используются сорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, фильтрум СТИ), пробиотики (энтерол, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт, пробифор, бифидумбактерин форте, флорин).

Этиотропная терапия показана пациентам с отягощенным преморбидным фоном (иммунодефициты), при массивной инвазии, сопровождающейся стойкими клиническими проявлениями. Стартовым этиотропным препаратом является метронидазол перорально 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5 – 7 дней (взрослым 500 мг 4 раза в сутки) или макмирор 20 мг/кг/сут 7 дней (взрослым 400 мг 3 раза в сутки).

Так как, описана резистентность бластоцист к метронидозолу, альтернативным препаратом является ко-тримоксазол. За рубежом имеется опыт использования дийодгидроксихинолина 30 – 40 мг/кг/сут в 3 приема (дети); максимальная доза 1,95 г/сут.

Прогноз для жизни и здоровья при инфекции, обусловленной В. hominis, у иммунокомпетентных лиц благоприятный; у лиц с иммунодефицитами – серьезный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика инфекции, обусловленной В. hominis, проводится по общим правилам борьбы с инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи. Меры борьбы, в первую очередь, направлены на улучшение качества питьевой воды, усиление мероприятий по охране внешней среды от загрязнения фекальными массами, также должно проводиться санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Специфическая профилактика не разработана.

Правила выписки пациентов. Не разработаны.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение у иммунокомпетентных лиц не проводится.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме.

СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Шифр МКБ-10. М30.3 – слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки).

Определение. Болезнь Кавасаки (синдром Кавасаки, острый детский лихорадочный кожно-слизисто-лимфатический синдром, mucocutaneolis lymph node syndrome) – остро протекающее системное заболевание неизвестной этиологии, с преимущественным поражением мелких, средних, в том числе коронарных артерий, в виде деструктивно-пролиферативного васкулита, характеризующееся лихорадкой, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки полости рта и зева, экзантемой и увеличением шейных лимфатических узлов.

Эпидемиология. Болезнь Кавасаки впервые описана педиатром T. Kawasaki в 1967 г. В настоящее время болезнь Кавасаки диагностируется в 48 странах мира: Японии, Корее, США, Канаде, Германии, Финляндии, Франции, Великобритании, Новой Зеландии, Австралии, Тайване, Швеции, Нидерландах, странах Центральной и Южной Америки. В России первый случай заболевания наблюдался в 1980 г., описан в 1982 г., в настоящее время основная масса случаев болезни Кавасаки регистрируются в Иркутске и Москве. Заболеваемость болезнью Кавасаки у детей в возрасте до 5 лет в Японии составляет 112 на 100 тыс. детского населения; в США этот показатель достигает 17 – 18 на 100 тыс. детского населения, причем наиболее часто болеют азиаты (32,5 на 100 тыс. детского населения), на втором месте лица негроидной расы – 16,9 на 100 тыс. детского населения, далее – латиноамериканцы – 11,1 на 100 тыс. детского населения, и реже всего заболевание встречается у представителей белой расы (9,1 на 100 тыс. детского населения). По данным Л. В. Брегель (Иркутск), расчетная частота встречаемости болезни Кавасаки в РФ 4,4 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, большинство случаев встречаются у детей в возрасте 2 лет (80 – 90 %). Болезнь Кавасаки регистрируется в течение всего года, отмечается зимне-весенняя сезонность, основные подъемы приходятся на январь и июнь – июль. В настоящее время нет убедительных данных о том, что болезнь Кавасаки передается от человека к человеку. В Японии от 1,5 до 2 % описанных случаев наблюдались у двух сиблингов, и у 50 % из них заболевание началось последовательно (у второго – в течение 7 дней после начала заболевания у первого), в то же время описано несколько вспышек заболевания, преимущественно в Азии. У детей, имеющих братьев и сестер с болезнью Кавасаки риск заболевания повышается в 10 раз, а при наличии в анамнезе у родителей болезни Кавасаки – риск заболеть повышается в 2 раза. В Японии частота рецидивов болезни достигает 3 %.

Этиология. Несмотря на интенсивные исследования, этиология болезни Кавасаки остается неизвестной. В пользу инфекционного генеза болезни свидетельствуют: эпидемические вспышки заболевания, сезонность, случаи заболеваний у сиблингов, географические особенности распространения заболевания, способность самопроизвольного выздоровления, редкое развитие рецидивов, наличие лихорадки, экзантемы, энантемы, конъюнктивита, лимфоаденопатии. Однако подверженность заболеванию лиц мужского пола и высокая его частота среди детей раннего возраста в Японии и лиц японского происхождения свидетельствуют против этого предположения. Существует гипотеза, что болезнь Кавасаки вызывается повсеместно распространенным инфекционным агентом, но симптомы заболевания развиваются только у генетически предрасположенных лиц, в частности у азиатов. Низкая заболеваемость у детей первых 6 мес. жизни, возможно, связана с пассивной иммунизацией антителами, полученными от матери, а взрослое население не болеет ввиду наличия иммунитета. Долгое время рассматривалась этиологическая роль следующих возбудителей: стрептококков (установлено повышение титров антистрептококковых Ат у части пациентов с болезнью Кавасаки); иерсиний (патогенные иерсинии выделялись из фекалий, обнаруживались диагностические титры Ат у отдельных больных); ВЭБ (выявлялся у значительного числа пациентов в течение 3 мес. после начала болезни), кроме этого, изучалась роль коронавирусов, ротавирусов; аденовирусов 3-го типа; вирусов простого герпеса; вирусов ECHO 11, но все эти данные не нашли своего подтверждения.

Патогенез. Гипотеза патогенеза болезни Кавасаки формулируется следующим образом: иммунная восприимчивость к болезни Кавасаки является скорее олигоклональной (антиген-зависимой), чем поликлональной (характерной для восприимчивости суперантигена), в этом процессе ведущую роль играют плазматические клетки, вырабатывающие IgA. Массивная инфильтрация ВДП плазматическими клетками при болезни Кавасаки сходна с обнаруживаемой при тяжелых вирусных инфекциях. Следовательно, можно предположить, что этиологический агент, вызывающий болезнь Кавасаки, проникает в организм через ВДП. Вырабатываемые при этом ферменты, в том числе металлопротеиназы, способны нарушать целостность стенки артерий. Важную роль в развитии васкулита, вероятно, играют фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), фактор активации и хемотаксиса моноцитов (MCAF, MCP-1). В острую фазу болезни Кавасаки происходит активация Т-клеток с продукцией провоспалительных цитокинов, в первую очередь ФНО-a. Локальная продукция ФНО-a в эндотелии ведет к деструкции экстрацеллюлярного матрикса и индукции выработки металлопротеиназы 9 (ММП 9), запускающей деградацию эластина, что является признаком формирования аневризмы. Гистологические находки при болезни Кавасаки характеризуются панваскулитом с некрозом эндотелия и диффузной мононуклеарной инфильтрацией в стенках мелких и средних артерий.

Выделены патоморфологические стадии заболевания (Oshio G., 1985): стадия 1 (0 – 12-й день) – острый васкулит микрососудов и артерий малого калибра, а также острая периваскулярная реакция и эндартериит крупных артерий, указанные изменения выражена в венечных артериях; стадия 2 (12 – 25-й день) – панваскулит и формированием аневризм в коронарных артериях с исходом в тромбоз и локальную обструкцию; стадия 3 (26 – 40-й день) – появляются грануляции в стенках и периваскулярном ложе артерий среднего калибра, особенно в коронарных, в то же время происходит регресс воспаления в микрососудах и мелких артериях; стадия 4 (с 40 дня и далее) – рубцевание и утолщение интимы, кальцификация, формирование тромбов, реканализация первично тромбированных крупных артерий. Артериит особенно резко выражен и часто наблюдается в коронарном русле и подвздошных артериях, однако большинство ветвей аорты (мезентериальные, почечные, подключичные, сонные, печеночная) также могут быть вовлечены в патологический процесс. Формирование аневризм в главных коронарных артериях является наиболее характерным признаком заболевания: обычно у 20 – 25 % больных без леченияиу4%присвоевременной терапии развиваются коронарные повреждения; аневризмы периферических артерий обычно сопутствуют коронарным аневризмам. Наблюдаются интерстициальный миокардит, перикардит, воспаление синусового узла и атриовентрикулярной проводящей системы, вальвулит. Существует предположение, что васкулит при болезни Кавасаки предрасполагает к преждевременному развитию атеросклероза.

Симптомы и течение. Болезнь Кавасаки относят к лихорадочным заболеваниям. ИП неизвестен. Течение болезни Кавасаки может быть разделено на стадии: острая фебрильная (1 – 11-й день), подострая (11 – 21-й день), выздоровление (21 – 60-й день) и хроническая, которую выделяют только у больных с сердечными осложнениями.

Диагностические клинические критерии болезни Кавасаки: лихорадка 5 дней и более; и присутствие как минимум 4 из 5 симптомов: двусторонняя инъецированность сосудов конъюнктивы без образования экссудата, патологические изменения слизистых оболочек губ и полости рта (эритема, трещины губ, «клубничный язык», распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки); симптомы со стороны конечностей: в острую фазу эритема ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое шелушение пальцев рук и ног; полиморфная эритема и экзантема; шейная лимфоаденопатия (увеличен хотя бы один лимфоузел более 1,5 см в диаметре), обычно односторонняя. Для лихорадки характерно ремитирующее течение с высокими пиками и резистентностью к антимикробной терапии, температура повышается до 39 – 40 °С, ее длительность составляет 1 – 2 нед., но может затягиваться и до 3 – 4 нед. При условии адекватной терапии лихорадка купируется в течение 2 сут. Продолжительная лихорадка является фактором риска развития поражений коронарных артерий.

Выше перечисленные клинические признаки болезни Кавасаки не проявляются в одно и то же время, и требуется внимательное наблюдение за пациентом в течение нескольких суток, чтобы иметь возможность поставить правильный диагноз. Двустронняя инъецированность сосудов конъюнктивы глазных яблок и век выявляется более чем у 90 % больных, ее можно выявить сразу после начала лихорадки. Инъецированность обычно не сопровождается гнойным отделяемым, безболезненна, отмечается светобоязнь. При исследовании на щелевой лампе можно выявить легкий иридоциклит или передний увеит. Изменения слизистых оболочек губ и полости рта являются ярко выраженными (эритема, трещины губ, кровотечения из трещин, «клубничный язык» с выступающими сосочками, распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки) и сохраняются в течение 7 – 14 дней. Экзантема обычно появляется на 5-й день от начала лихорадки, наиболее часто встречается диффузная макулопапулезная эритема. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи, уртикарных элементов, различных типов эритемы. Высыпания обычно располагаются на туловище и конечностях со сгущением в области промежности, где рано начинается шелушение. Характерны симптомы со стороны конечностей: в острую фазу отмечается эритема и индурация ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое пластинчатое шелушение пальцев рук и ног, которое может распространяться на ладони и подошвы; кроме этого через 1 – 2 мес. от начала лихорадки на ногтевых пластинках можно обнаружить глубокие поперечные бороздки (линии Бо), которые сохраняются до полной замены ногтевой пластинки. Односторонняя шейная лимфоаденопатия является также характерным признаком болезни Кавасаки, чаще увеличивается несколько лимфатических узлов до 1,5 см и более, нагноения обычно не бывает, кожа над лимфоузлом не изменена.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы является характерным признаком болезни Кавасаки, основной причиной длительного течения болезни и летальных исходов. Чаще всего возникают аневризмы коронарных артерий – в 20 – 25 % случаев без проведения адекватной терапии и только в4 % – привведении иммуноглобулинов и приеме ацетилсалициловой кислоты. Согласно классификации Американской ассоциации сердца, аневризмы разделяют на три класса: малые (внутренний диаметр менее 5 мм), средние (внутренний диаметр от 5 до 8 мм), гигантские (внутренний диаметр более 8 мм). К другим поражениям сердца при болезни Кавасаки относятся: миокардит, пролапс митрального клапана, артериит без образования аневризм, выпотной перикардит, вальвулит. Наиболее часто встречается миокардит, его степень тяжести не коррелирует с наличием или отсутствием риска развития аневризм коронарных артерий. Сократительная способность миокарда быстро восстанавливается после внутривенного введения g-глобулина. Возникновение пролапса клапанов (митрального или аортального) после купирования острой фазы болезни является следствием ишемии миокарда. Описаны случаи позднего развития вальвулитов, не связанных с ишемией.

В первую неделю лихорадки часто встречаются артриты и артралгии, вовлекается большое число суставов, но преимущественно мелких (межфаланговые и т. д.), а при развитии артритов после 10 дня болезни в процесс чаще вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные). Часто (15 – 20 %) в течение первых 2 нед. болезни выявляются симптомы вовлечения в патологический процесс ЖКТ: рвота, диарея, болевой абдоминальный синдром, гепатомегалия, гипертрансфераземия, желтуха, острый некалькулезный холецистит.

Асептический менингит возникает обычно в течение первых 10 дней лихорадки в 10 – 53 % случаев. Среди неврологических проявлений могут встречаться явления церебрального васкулита и пирамидные расстройства в виде нарушений походки, которые исчезают спонтанно в течение месяца без последствий. У пациентов можно наблюдать транзиторную потерю слуха.

Изменения лабораторных показателей при болезни Кавасаки неспецифичны, однако разработаны лабораторные диагностические признаки болезни Кавасаки, к ним относятся: лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышение уровня СРБ более 3,0 мг/дл, ускорение СОЭ более 40 мм/ч, после 7-го дня лихорадки – тромбоцитоз более 450 × 10⁶/л; нормоцитарная нормохромная анемия; гипоальбуминемия (менее 3,0 г/дл); стерильная лейкоцитурия, связанная с развитием уретрита; гипертрансфераземия, плеоцитоз с преобладанием мононуклеаров в цереброспинальной жидкости. Нормализация СОЭ и СРБ происходит к 6 – 10 недели болезни, число тромбоцитов начинает нарастать на второй неделе болезни, достигает своего максимума на 3-й нед. и приходит к норме к 7 – 8 нед. болезни.

Кроме этого, может выявляться дислипидемия со снижением уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и повышением концентрации триглицеридов и липопротеинов низкой плотности; гипербилирубинемия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Не существует методов диагностики, специфических для болезни Кавасаки. Диагноз основывается на обнаружении у больного патогномоничных диагностических и лабораторных критериев болезни Кавасаки. К ним относятся лихорадка в течение 5 дней или более в присутствии хотя бы четырех из пяти следующих критериев:

1) двусторонний конъюнктивит;

2) один или более признаков изменений слизистых оболочек респираторного тракта, включая фарингит, сухие, красные и потрескавшиеся губы, «земляничный» язык;

3) один или более признаков со стороны кожи конечностей, включая периферический отек, десквамацию вокруг кожи ногтей, а также на ладонях и стопах, сыпь преимущественно на туловище;

4) шейный лимфаденит;

5) отсутствие другой известной болезни подтвержденной этиологии, которая вызвала бы появление этих симптомов.

Дифференциальная диагностика болезни Кавасаки проводится с широким кругом инфекционных и неинфекционных заболеваний: стрептококковой инфекцией, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, лептоспирозом, клещевым системным боррелиозом, пятнистой лихорадкой скалистых гор и другими риккетсиозами, энтеровирусной инфекцией, корью, токсокарозом, синдромом Стивенса – Джонсона, ЮХА, узелковым периартериитом, сепсисом различной этиологии. Необходимо дифференцировать с болезнями, сопровождающимися коронаритами: синдромом Рейтера, узелковым периартериитом, гигантоклеточным артериитом, артериитом Такаясу, болезнью Бехчета, синдромом Когана, саркоидозом, сифилисом, HLA-B27 ассоциированной спондилоартропатией, атеросклерозом, сифилисом, антифосфолипидным синдромом, синдромом

Эллерса – Данлоса, синдромом Марфана, гомоцистинурией, болезнью Бюргера, фибромышечной дисплазией.

Осложнения. Кардиоваскулярные осложнения болезни Кавасаки: ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда возникает в результате тромбо-эмболической окклюзии аневризмы либо стеноза коронарной артерии; дилатационная кардиомиопатия; сердечная недостаточность; аневризма левого желудочка; стойкие нарушения ритма сердца и проводимости; внезапная сердечная смерть. Болезнь Кавасаки является основной причиной возникновения приобретенных пороков сердца в Японии и США. Внесердечные осложнения: водянка желчного пузыря, острый холецистит; болезнь Пертеса; острая кишечная непроходимость; гангрена пальцев; аневризмы периферических артерий.

Лечение. Терапию болезни Кавасаки проводят в условиях стационара. Препаратами выбора являются внутривенные иммуноглобулины в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Внутривенно иммуноглобулин (g-глобулин) должен быть введен пациенту в течение 12 ч после установления диагноза в дозе 2 г/кг массы тела однократно в течение 10 – 12 ч. Для получения максимального клинического эффекта введение внутривенных иммуноглобулинов должно быть произведено не позднее 10 дня болезни, эффективность препарат после 10 дня болезни или при уже сформировавшихся аневризмах не установлена. При отсутствии эффекта от стартовой терапии иммуноглобулином, введение препарата повторяют в той же дозе через 36 – 48 ч. Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное и противотромботическое действие, в острую фазу заболевания ее назначают в дозе 80 – 100 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема, при отсутствии лихорадки в течение 72 – 120 ч дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 3 – 5 мг/кг массы тела в сутки (антиагрегантный эффект) в один прием. Длительность назначения аспирина 6 – 8 нед., если не выявлен аневризм коронарных артерий, при их наличии прием аспирина продолжают длительно, в этом случае может быть использованы нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, дипиридамол, клопидогрел. В случае тромбоза коронарных артерий лечение проводят согласно алгоритму терапии острого коронарного синдрома у взрослых (стрептокиназа, урокиназа, фактор активации тканевого плазминогена, ингибитор гликопротеинов IIb/IIIa (абциксимаб)). Эффективность ГКС при болезни Кавасаки дискутабельна. Отдельные авторы считают, что их эффективность не доказана при данном заболевании, а применение ГКС в острую фазу болезни полностью противопоказано, так как они способствуют развитию аневризм и возникновению тромбозов. Другие исследователи сообщают об их эффективности у пациентов клинически и лабораторно «не отвечающих» на повторное введение внутривенных иммуноглобулинов, и рекомендуют в этих случаях проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг массы тела в течение 2 – 3 ч 1 раз в сутки в течение 2 – 3 дней. Доказана эффективность блокаторов ФНО-a (инфликсимаба) как препаратов стартовой терапии в сочетании с иммуноглобулинами, так и в виде монотерапии, имеются сообщения об эффективности блокаторов ФНО-a при резистентных к традиционной терапии формах болезни Кавасаки. Отдельные авторы рекомендуют включать в комплекс терапии трентал в дозе 10 – 15 мг/кг/сут, так как он блокирует выработку ФНО-a, курс трентала обычно составляет 1,5 мес. Хорошие клинические результаты получены при проведении плазмофереза. Значительная степень окклюзии левой главной коронарной артерии, либо более чем одной из коронарных ветвей; значительная окклюзия проксимального участка левой передней нисходящей артерии и плохой коллатеральный кровоток являются показаниями к проведению аорто-коронарного шунтирования.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Летальность при болезни Кавасаки без применения внутривенных иммуноглобулинов составляла 2 – 3 %, а при их применении летальность снизилась до 0,02 – 0,1 %. Установлено, что 2-я и 3-я нед. заболевания являются наиболее опасными ввиду самого высокого риска коронарного тромбоза, инфаркта миокарда и летального исхода.

Профилактика и мероприятия в очаге не разработаны.

Правила выписки пациентов. Пациенты могут быть выписаны из стационара не ранее 21 дня при условии проведения адекватной терапии и отсутствии осложнений. Во всех остальных случаях длительность госпитализации определяется индивидуально.

Диспансеризация. Пациенты, перенесшие болезнь Кавасаки, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и кардиоревматолога. Выполняют ЭКГ, эхокардиографию в динамике, при необходимости проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарографию.

Перечень действующих документов. Не существует.