Текст книги "Справочник по инфекционным болезням у детей"

Вирусный гепатит С

Шифр МКБ-10. В17.1 – острый вирусный гепатит С.

Определение. Вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с парентеральным механизмом передаче, имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцелюлярной карциномой.

Эпидемиология. ВГС – широко распространенное в мире заболевание, носителями вируса являются 10 % жителей планеты, а среди умерших от хронических заболеваний печени 70 % составляют больные ВГС. Относится к антропонозным не трансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Источник – больные всеми формами острого и хронического ВГС. Механизм заражения – гемоконтактный с множественными, как искусственными (ведущими), так и естественными, путями передачи инфекции. Одну из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска инфицирования HСV представляют наркоманы, высок риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других, получающих препараты крови. Вероятность инфицирования при половых или бытовых контактах с лицами, инфицированными HСV, существенно ниже, чем при ВГВ. Однако, по данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7 %, детей, рожденных от матерей, больных ВГС – 2 – 10 %, но грудное вскрамливание не влияет на частоту их инфицирования.

Этиология. Вирус гепатита С (HCV) – РНК-содержащий вирус, относится к семейству флавивирусов, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 °С инактивируется в течение 10 ч., при кипячении – в течение 2 мин. Геном HСV кодирует структурные (С-core protein и гликопротеины оболочки) и неструктурные (NS-2 – NS-5) белки. К каждому из них вырабатываются Ат, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является его способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов, что создает большие трудности в разработке вакцины против ВГС. Выделяют 7 генотипов вируса, из которых наибольшее значение имеют 5. Каждый из генотипов имеет несколько подтипов и преимущественное распространение в том или ином регионе Земного шара. Генотипы 1в, 2а и 2в регистрируются преимущественно в Японии, 1а – в США и Южной Европе, 1в, 3а и 2а – в России.

Патогенез. Вирус с инфицированной кровью проникает в гепатоциты, где происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. НСV подавляет активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию γ-IFN и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Так же получены данные и о возможности самого вируса оказывать модулирующее действие на иммунный ответ и ускользать от него. Возможность репликации вируса в иммунопривилигированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее, чем при ВГВ, о чем свидетельствует менее интенсивное антителообразование: анти-HCV IgМ появляются только через 8 – 16 нед. от момента инфицирования и в острую стадию вируснейтрализующее действие их слабее, в сравнении с анти-HCV IgG. Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы, что дает основание рассматривать HCV-инфекцию как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам, о чем свидетельствуют различия в частоте выявления ХГ С в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ВГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ.

Симптомы и течение. Острые формы ВГС составляют 9 – 20 %. ИП – 28 – 56 дней. Клиническая симптоматика характеризуется слабо выраженной интоксикацией, у большинства больных самочувствие удовлетворительное, умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье обнаруживаются только при активном сборе анамнеза. Объективно отмечается гепатомегалия без сочетанного увеличения селезенки. Желтуха нерезкая и непродолжительная. Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер, длительная умеренная гиперферментемия, как правило, сохраняется и после выписки больного, т. е. истинная реконвалесценция не наступает. Безжелтушные и субклинические формы инфекции ввиду скудности симптоматики и легкости течения часто не диагностируются и больные выявляются уже на стадии ХГ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика острого ВГС основана на данных эпиданамнеза, свидетельствующих о наличии парентеральных вмешательств, либо сексуального контакта с больным ВГС, и клинико-биохимических симптомах гепатита. Основу биохимической диагностики при ВГС, как и при других гепатитах, составляют энзимологические методы. С конца ИП и в течение всего периода заболевания выявляется повышенный уровень АлАТ, АсАТ, реже – гипербилирубинемия; изменения коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечается. Решающим в диагностике будет выявление специфических Ат HСV классаМиGметодом ИФА и РНК методом ПЦР. Сроки появления Ат, по сравнению со сроками повышения АлАТ, запаздывают на 4 – 8 нед., РНК выявляется через 1 – 2 нед. после заражения.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, что и при ВГА, и ВГВ.

Лечение. Больные подлежат госпитализации для уточнения диагноза, фазы процесса и лечения. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводится аналогично ВГА и ВГВ в соответствии с формой тяжести заболевания. По данным ряда исследователей, назначение α-интерферона в острую фазу болезни способствует выздоровлению в 60 % случаев. Факторами, повышающими эффективность интерферонов являются: а) инфицирование генотипом 2 или 3; б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HСV в сыворотке и повышение АлАТ более, чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы; г) молодой возраст. Схема интерферонотерапии может ограничиваться в острую фазу ВГС 4-недельным курсом и дозой 3 млн МЕ препарата, который вводится первые три дня ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю. При назначении α-интерферона спустя 2 – 3 мес. после заражения – курс следует продлить до 3 мес.

Прогноз. Острый желтушный ВГС, как правило, заканчивается выздоровлением, безжелтушный – переходом в латентную фазу ХГ (хроническое носительство вируса), продолжительностью 10 – 20 лет, далее наступает реактивация (прогрессирование) с формированием ЦП в 25 – 30 % случаев, возможно развитие гепатокарциномы.

Профилактика и мероприятия в очаге. Мероприятия в очаге аналогичны при ВГВ. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГС могут обеспечить положительные результаты в профилактике этого заболевания.

Специфической профилактики в настоящее время нет.

Правила выписки пациентов. Больной ВГC выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и активности АлАТ и АсАТ (через 2 – 3 нед. от поступления). Допускается сохранение умеренной гиперферментемии (до 1,5 – 2 норм), гепатомегалии и маркеров вируса (анти-HCV, РНК HCV). После выписки осмотр и контроль биохимических показателей через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. При длительном сохранении или нарастании клинико-лабораторных изменений показана повторная госпитализация или углубленное обследование в амбулаторных условиях для исключения хронического течения процесса и выбора тактики терапии. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 мес. от начала болезни при наличии в двух очередных обследованиях нормальных клинико-биохимических показателей и отсутствии анти-НСV.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Вирусный гепатит D

Шифр МКБ-10. B16.0 – острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; B17.0 – острая дельта-(супер) – инфекция вирусоносителя гепатита B.

Определение. Вирусный гепатит D (гепатит дельта) (ВГD) – инфекционное заболевание, протекающее с поражением печени, вызываемое вирусом, требующим для свой репликации присутствия вируса гепатита В, нередко является причиной развития фульминантной формы и хронического активного гепатита.

Эпидемиология. BГD антропонозная инфекция, распространена, как и ВГВ, повсеместно, но о частоте судить сложно из-за отсутствия регистрации, предположительно составляет 5 – 15 %. среди больных ВГВ.

Механизм передачи инфекции парентеральный (гемоконтактный). Пути передачи – гемо-, плазотрансфузии инфицированной крови и ее препаратов, использование медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью. Наиболее поражаемые группы – больные гематологических, онкологических стационаров, ожоговых центров, отделений гемодиализа, наркоманы. Вопрос перинатальной передачи вируса от больной матери ребенку изучен не достаточно. Однако в литературе имеются единичные данные о возможности реализации этого пути. Инфицирование ребенка чаще всего происходит в интра– и постнатальном периодах.

Этиология. Вирус гепатита D (HDV) – это сферическая частица размером 30 – 37 нм, наружной оболочкой которой является HBsAg, а нуклеокапсид содержит РНК и антиген HDAg. HBV по отношению к HDV является хелперным (вспомогательным) вирусом, необходимым ему для проникновения в клетку и размножения. Экспериментально доказано, что функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae. В настоящее время D-агент считают вирусом, но не относят его ни к одному из семейств, сделав единственным представителем нового рода — Deltavirus. Выделяют 3 генотипа HDV, все они относятся к одному серотипу. Самым распространенным в Европейской части и в России является генотип 1.

Патогенез. В основе развития заболевания, которое может протекать в виде ко– и суперинфекции, лежит одновременное поражение печени двумя вирусами, приводящее, как правило, к более тяжелому поражению печени. HDV проникает в организм с инфицированной кровью парентерально или гемоконтактноистоком крови попадает в печень, а далее в гепатоциты. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием, что по механизму воздействия на печень и клинической характеристике сближает его с HAV. Однако HD-Ag, так же как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, что дает основание рассматривать его как один из факторов развития аутоиммунного компонента и аутоиммунного гепатита. HDV по отношению к HBV обладает иммуносупрессивным действием и приводит, как правило, к подавлению его репликации, что подтверждается прекращением циркуляции HBeAg, а у части больных в момент реактивации HD-инфекции и HBsAg. Аналогично HBV сила иммунного ответа при ВГD имеет определенную генетическую предрасположенность и связана с антигенами HLA, особенно с А8, В35, DR2.

Симптомы и течение. BГD может проявляться в виде коинфекции (инфицирование сразу двумя вирусами), либо в виде суперинфекци (инфицирование HDV больного острым или хроническим ВГВ). ИП от 1 до 6 мес. Коинфекция характеризуется острым началом, интоксикацией, высокой температурой, частыми болями в суставах, животе, желтухой. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА, но в дальнейшем напоминает ВГВ: с появлением и усилением желтухи нарастает интоксикация, сохраняется длительный субфебрилитет, самочувствие больного ухудшается. При суперинфецировании регистрируется более короткий ИП и продромальный период. Особенность BГD заключается в волнообразном течении с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2 – 3 нед., которые по тяжести могут быть более выраженными, чем начальные проявления. Нередко тяжелые формы ВГD трансформируются в фульминантный гепатит. Чаще он развивается при суперинфекции, но может быть и при коинфекции. Клинические проявления такие же, как и при ВГВ, однако для ВГD более характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Как правило, период выраженных симптомов интоксикации – длительный, а коматозный – не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки – на 2 – 3-й нед., но геморрагический синдром выражен и постоянен. Каких-либо биохимических отличий не имеется, при серологическом исследовании удается выявить РНК-HDV. Безжелтушные и субклинические формы также имеют место, но диагностика их затруднена из-за недостаточного объема проводимых обследований. Как правило, эти формы выявляются случайно при обследовании носителей HBsAg или больных ХГ и большая часть таких больных регистрируется в гиперэндемичных зонах по ВГВ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными признаками являются данные о парентеральных вмешательствах, необычно тяжелое течение болезни, двухволновый характер гиперферментемии, желтушные обострения или изменение характера течения болезни у больных ХГ В и носителей HBsAg, а решающими – определении серологических маркеров ВГD анти-HDV IgM, IgG методом ИФА и РНК – ПЦР. При коинфекции активная репликация HBV сменяется его супрессией и активацией HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечается высокий уровень репликативной активности HDV и низкий – HBV (положительные РНК-HDV, HDAg, HBsAg и отрицательные – ДНК-HBV, HBeAg, анти-НВс IgM). Длительное персистирование анти-НD IgM и G свидетельствует о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV (ДНК-HBV(+), HBeAg(+), анти-НВс IgM(+) на фоне умеренной гиперферментемии) указывает на хроническое течение микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатитов В, С и D, чаще регистрируемое у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о том, что HDV может подавлять не только НВV, но и HCV. Однако могут существовать и варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С,ВиD,DиС).

Дифференциальная диагностика ВГD проводится аналогично ВГВ и ВГС (с вирусными, токсическими, лекарственными и реактивными гепатитами, с гемолитическими и механическими желтухами, а также с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе, гиперферментемией).

Лечение. Госпитализация больных обязательна. Проводимая базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия едина для всех вирусных гепатитов (см. ВГА и ВГВ). При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с особой осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, которая в некоторых случаях может усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.

Прогноз. При коинфекции течение, как правило, среднетяжелое, циклическое, заканчивается выздоровлением в 90 – 94 % случаев. При суперинфекции в 40 – 60 % случаев регистрируется прогредиентное затяжное течение, заканчивающееся ХГ. Фульминантные формы регистрируются чаще, чем при ВГВ в2 – 5 % (²/₃ фульмитантных гепатитов этиологически связаны с D-инфекцией), летальность при них до 20 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Самым важным в предупреждении ВГD – профилактика заражения ВГ. B настоящее время идет разработка, а в перспективе – создание сочетанной вакцины против ВГВ и ВГD. Карантин в очаге, где выявлен больной ВГD, не накладывается; противоэпидемические мероприятия проводятся те же, что и при HBV-инфекции.

Правила выписки пациентов. Больной ВГD также, как и больной ВГВ и ВГС выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и снижении гиперферментемии до 1,5 – 2 норм. Контроль биохимических показателей и осмотр после выписки проводится через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 мес. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 месяцев от начала болезни при отсутствии клинических и биохимических симптомов болезни , а также при отсутствии маркеров НВV и HDV в двух анализах крови, проведенных с интервалом не менее 1 мес.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям».

Приложение 3 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О тактике иммунизации против гепатита В при нарушении интервалов между прививками № 0100/5207-06-32 от 10.05.2006 г.

Распоряжение КЗ правительства Санкт-Петербурга от 10.01.2007 г. «О проведении дополнительной иммунизации населения Санкт-Петербурга в 2007 г.»

Приказ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229».

Вирусный гепатит G

Шифр МКБ-10. B17.8 – другие уточненные острые вирусные гепатиты.

Эпидемиология. Вирусный гепатит G (ВГG) – в настоящее время официально признанное заболевание. Вызывается вирусом с парентеральным механизмом. Источниками его распространения являются больные острым, хроническим гепатитом G и носители HGV. Вирус обнаруживается в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. Группами риска по заражению ВГG, в которых высока частота выявления РНК GBV-C, являются больные гемофилией (24 – 57,1 %), пациенты с пересаженными почками, печенью, сердцем (43 %) наркоманы (33 – 35 %). Среди доноров РНК GBV-C выявляется в 1,4 – 7,4 %, а Ат анти-Е2 к HGV в 2 – 3 раза выше – 4,4 – 14,2 %. Получены неопровержимые доказательства о возможности реализации полового и перинатального пути инфицирования ВГG. Обнаружение в сыворотке анти-Е2 подтверждает этот факт и демонстрирует еще большую распространенность вируса. Исследования, касающиеся детей, рожденных от матерей с HGV, единичные и отчетливой статистики нет, но среди гомосексуалистов и проституток Ат выявляются в 23 – 26 % случаев. К группе риска следует отнести и медработников, у которых частота их выявления – 16,8 %.

Этиология. Вирус гепатита G (HGV) относится к семейству Flaviviridae.Геном его представлен одноцепочечной РНК, структурные геномы расположены у5′-области генома, а неструктурные – у3′-конца. Низкая вариабельность NS-3 фрагментов и фрагментов предполагаемого core-белка свидетельствуют о гораздо меньшей вариабельности HGV по сравнению с HCV. У GBV имеется липидная оболочка, что является препятствием к образованию иммунных комплексов «Аг – Ат» во время персистенции вируса. В настоящее время предполагают наличие не менее 5 генотипов и нескольких субтипов GBV. В европейских странах, Северной Америке и России установлено преобладание генотипа 2.

Патогенез не до конца изучен. Попадая гемоконтактным путем в организм, HGV не всегда приводит к развитию заболевания, что связано с отсутствием у него первичной гепатотропности, т. е. гепатоциты не являются первичным местом его репликации. Обладая лимфотропностью, HGV, вероятно, инфицирует гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень с помощью других факторов поражения печени.

Симптомы и течение. Одной из характерных особенностей ВГG можно считать его редкое выявление в качестве моноинфекции. Чаще всего коинфекцию ВГG регистрируют с острым ВГВ, ВГС, ВГD (24,5 – 37 %), с ХГВиС (9,7 – 16,7 %,)исХГD(39,8 %). Острый ВГG может протекать в манифестной и бессимптомной форме. Клинические признаки обычно выражены более умеренно, чем при других видах гепатитов. У 30 – 50 % больных, инфицированных HGV, отмечается только незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз, а у остальных эти показатели остаются на уровне нормы. При сочетанной HCV– и HGV-инфекции лидирующая роль принадлежит НС-вирусу. Установлено, что среди больных фульминантными гепатитами часто регистрируются пациенты, имеющие в сыворотке крови РНК GBV-C (HGV). Несмотря на это, однозначно ответить на вопрос об этиологической роли GBV в развитии фульминантного гепатита ни А, ни Е нельзя, из-за малого числа наблюдений и отсутствия информации о наличии этого вируса до развития острой печеночной недостаточности. Внепеченочные проявления ВГG не зарегистрированы, но не исключено, что он может играть триггерную роль в развитии аутоиммунных заболеваний. Малочисленность наблюдений не позволяет получить достаточно четкий ответ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВГG проводится по схеме, аналогичной той, что и при вирусных гепатитах другой этиологии. Основным маркером ВГG является РНК GBV-C/HGV, обнаруживаемая методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR). В настоящее время уже выпускается коммерческая тест-система для выявления специфических Ат класса IgG к белку оболочки Е2 GBV-C/HGV. Метод обнаружения специфических анти-Е2 антител может быть использован как диагностический маркер реконвалесценции при ГG.

Лечение. Принципы терапии в стадии разработки. Однако уже известно, что GBV-C/HGV чувствителен к интерферону. После завершения курса интерферона (3 – 6 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 6 – 12 мес.) у пациентов с ХГ G регистрируется нормализация АлАТ и исчезновение РНК GBV-C/HGV в 17 – 20 %. Получены данные, что наличие НGV не оказывает какого-либо влияния на лечение ВГВ. Однако у больных с коинфекцией ВГG и ВГС эффективность этого лечения ниже, чем при моно-HCV-инфекции.

Прогноз. Частота перехода острого ВГG в хроническую форму колеблется от 2 до 9 %. Сегодня нет доказательств влияния коинфекции ВГG на течение хронических гепатитов. Установлено, что коинфицирование HCV/HGV повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия аналогичны тем, что проводятся при ВГС.