Текст книги "Справочник по инфекционным болезням у детей"

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Шифр МКБ-10. A28.1 – болезнь кошачьей царапины (лихорадка от кошачьих царапин).

Определение. Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз) – инфекционное заболевание, передающееся от кошек и характеризующееся первичным аффектом, воспалением регионарных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, реже – поражением глаз и нервной системы.

Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки (преимущественно котята), в слюне, моче, на лапах и когтях которых содержится возбудитель. Заражение происходит при прямом контакте с инфицированными животными, при повреждении ими кожного покрова (укус, царапина) или через слизистые оболочки. Описывают единичные случаи развития заболевания после контакта с другими животными (собаками, морскими свинками, обезьянами). Кошек считают пассивными переносчиками инфекции, так как у кошек микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и животные не болеют, носительство длится до нескольких месяцев. Блохи являются переносчиками микроорганизмов между кошками. Подтверждены факты заражения человека при укусах блох, хозяевами которых были домашние кошки. Природный резервуар инфекции – птицы, грызуны и другие дикие животные. Восприимчивость к БКЦ всеобщая, но преимущественно заболевают дети и лица моложе 20 лет. Заболеваемость спорадическая, но чаще регистрируется осенью и зимой. Могут наблюдаться семейные вспышки, причем члены семьи заболевают в течение 2 – 3 нед. От человека к человеку болезнь не передается.

Этиология. Возбудитель БКЦ это аэробная грамотрицательная палочка, относящаяся к семейству Bartonellacea, роду Bartonella. Ранее возбудитель носил названия Afipia felis, Rochalimaea henselae. БКЦ наряду с рядом менее известных заболеваний человека – лихорадкой Оройя, перувианской бородавкой, траншейной (волынской) лихорадкой, бациллярным ангиоматозом, пурпурным (пелиозным) гепатитом и спленитом, хронической лимфаденопатией, бактериемическими состояниями и эндокардитом, вызываемыми другими видами бартонелл – составляют группу бартонеллеза.

Патогенез. Входными воротами является поврежденная кожа конечностей, реже головы, шеи или слизистая оболочка ВДП, конъюнктива глаз. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительная реакция с развитием первичного аффекта, откуда микроорганизмы лимфогенно попадают в регионарные лимфатические узлы. В лимфоузлах происходит размножение возбудителя с образованием токсина с развитием гиперплазии регионарного месту внедрения возбудителя лимфоузла. В центре лимфоузла развивается некроз с гигантскими клетками, расположенными по его периферии. Объединение участков некроза может приводить к образованию абсцесса. При гнойном расплавлении капсулы лимфоузла гной проникает в окружающие ткани, и пораженный лимфоузел замещается соединительной тканью. Гистологические изменения в лимфоузлах напоминают таковые при туляремии, сифилитической, грибковых и микобактериальных инфекциях. Таким образом, гистологическое исследование лимфоузлов не является решающим в диагностике. Подобные гранулемы могут быть обнаружены также в печени, костях и других органах. В одних случаях заболевание проявляется регионарной лимфаденопатией, в других, в том числе у лиц, не имевших проявлений иммунодефицита – гематогенной диссеминированной инфекцией, которая проявляется ретинитом и поражением висцеральных органов. Диссеминации возбудителя способствует его размножение в эндотелии сосудов и эритроцитах. После перенесенного заболевания образуется стойкий пожизненный иммунитет.

Симптомы и течение. ИП длится от 3 до 20 дней (чаще 7 – 14 дней), редко удлиняется до 2 месяцев. По клиническим проявлениям выделяют типичные формы, проявляющиеся в сочетании первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные, которые включают: а) глазные формы; б) поражение ЦНС; в) поражение других внутренних органов (абдоминальная, легочная формы); г) БКЦ у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного кожного аффекта в месте внедрения инфекции обычно спустя 3 – 10 дней и проявляется везикулярной, эритематозной и папулезной стадиями местных кожных высыпаний. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях. Общее состояние остается удовлетворительным. Длительность существования первичного аффекта составляет от 1 до 3 нед. Первичный аффект может располагаться в межпальцевых промежутках, кожные складках, на конъюнктиве и даже в полости рта. Кожные поражения обычно не причиняют беспокойства больному и заживают без образования рубца. Через 3 – 50 сут (чаще 15 – 30 дней) после заражения развивается региональный лимфаденит – наиболее постоянный и характерный симптом болезни. Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. Чаще встречается увеличение одного лимфатического узла, реже – нескольких, в том числе и в других регионарных областях. Генерализованная лимфаденопатия встречается исключительно редко. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах от 3 до 5 см, но могут достигать 8 – 10 см. Узлы, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность лимфаденопатии сотавляет от 2 нед. до 1 года (в среднем около 3 мес.). В ряде случаев появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1 – 2 нед. исчезает. Повышение температуры тела до фебрильных цифр (от 38,3 до 41 °C) отмечается лишь у трети больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия и др.). Продолжительность лихорадки составляет 1 – 4 нед., хотя у некоторых больных она может быть более длительной. Слабость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1 – 2 нед. Характерной чертой лихорадки при БКЦ является потеря массы тела больными детьми.

Типичным проявлением БКЦ является вовлечение в патологический процесс печени и селезенки. Характерна умеренная болезненность при пальпации печени. УЗИ выявляет неравномерность эхогенной структуры печени и селезенки, что соответствует формированию гранулем в этих органах. Длительность гепатоспленомегалии составляет около 2 нед., иногда более. Поражение глаз наблюдается редко (у 4 – 7 % больных). Развивается глазная форма в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более). Лимфатический узел часто нагнаивается, длительность лимфаденопатии достигает 3 – 4 мес. После нагноения и образования свищей остаются рубцовые изменения кожи. Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Для острого периода болезни характерна выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1 – 2 нед., а общая длительность глазогландулярной формы БКЦ колеблется от 1 до 28 нед.

Проявлениями тяжелой генерализованной формы БКЦ являются специфические энцефалиты, энцефаломиелиты и реже радикулиты, полиневриты, миелиты с параплегией (у 1 – 3 % больных). Неврологические проявления также рассматривают как специфические осложнения БКЦ. Вовлечение ЦНС в патологический процесс характеризуется острым появлением неврологической симптоматики, которая длится 1 – 6 нед. с момента появления лимфаденопатии, сопровождается лихорадкой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения. Может быть кратковременное расстройство сознания. Описаны случаи коматозного состояния. Поражение нервной системы развивается на фоне классических клинических проявлений БКЦ. Тяжелые формы заболевания с комой могут продолжаться до нескольких недель с постепенной редукцией симптомов и восстановительным периодом до 1 – 6 мес. ЦСЖ не изменена, реже обнаруживается незначительный (< 50 клеток/мл) мононуклеарный плеоцитоз и/или повышение белка.

Осложнения включают развитие менингита, энцефалит, энцефаломиелита, радикулита, полиневрита, тромбоцитопенической пурпуры, первичной атипичной пневмонии, абсцесса селезенки, миокардита, остеомиелита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз БКЦ может быть заподозрен у больных с медленно развивающейся (в течение 2 – 3 нед.) лимфаденопатией при условии, что они контактировали с кошкой и были исцарапаны. Диагноз подтверждается в типичных случаях наличием как минимум 3 из следующих четырех критериев: 1) анамнез заболевания: контакт с кошкой и/или блохами, наличие царапин или укусов, развитие в этом месте первичных кожных или глазных изменений; 2) получение «стерильного» (без гноеродных бактерий) гноя из лимфоузла, негативные серологические тесты, исключающие ВИЧ-инфекцию, ЦМВ, ВЭБ, микобактериозы, токсоплазмоз и инвазии патогенными грибками, а также отсутствие в лимфоузле злокачественных опухолевых клеток; 3) положительная ПЦР с рибосомальными фрагментами B. Henselae, выявление специфических бактериальных телец окраской тканей биоптата серебром по методу Warthin – Starry, получение титра специфических Ат более1:64 или четырехкратное нарастание титра в динамике методом ИФА или иммунофлюоресценции; 4) обнаружение при УЗИ высокого разрешения или КТ печени или селезенки изменений, характерных для гранулем. Диагноз подтверждается микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также обнаружением ДНК возбудителя из биоптата больного методом ПЦР. В практическом здравоохранении трудности организации этиологической диагностики обусловлены спорадическим характером заболеваемости.

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и лихорадкой: кожно-бубонная форма туляремии, туберкулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз, бактериальные лимфадениты.

Лечение. Этиотропное лечение включает проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются: азитромицин, кларитромицин, рифампин, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин в обычных терапевтических дозах в течение 10 – 14 дней. При легком и среднетяжелом течении заболевания предпочтительным препаратом является азитромицин в виде 5-дневного курса. Взрослым пациентам и детям массой 50 кг и более в первый день назначается 500 мг препарата в один прием, в последующие дни – 250 мг. Детям массой до 50 кг азитромицин назначают из расчета 10 мг/кг в первый день, 5 мг/кг в последующие. При лечении пациентов с гепатоспленомегалией или генерализованными формами БКЦ рекомендуются азитромицин или комбинация рифампина с гентамицином. При лечении ретинита и поражений ЦНС при БКЦ терапией выбора является комбинация доксициклина (100 мг) с рифампином (300 мг) дважды в день, а у детей младше 9 лет – рифампин (10 мг/кг каждые 12 ч, но не более 600 мг/сут) вместе с триметопримом-сульфаметоксазолом (8 мг/кг по триметоприму в сутки в два приема). Лечение поражений глаз должно продолжаться от 4 до 6 нед. при постоянном наблюдении динамики процесса офтальмологом. При возникновении нагноения может быть проведена аспирация гноя для снижения интенсивности боли и более быстрого выздоровления. Аспирация гноя должна выполняться иглой № 18 или 19, а не рассечением. При наличии глазной гранулемы ее удаление не является обязательным.

Прогноз. Лица с локализованной формой БКЦ обычно имеют доброкачественное течение заболевания, в то время как диссеминированные формы опасны жизнеугрожающими осложнениями.

Профилактика и мероприятия в очаге. Пациент с БКЦ не требует изоляции и соблюдения предосторожностей по отношению к нему. Определенную осторожность следует соблюдать при контакте с кошками. Необходимо незамедлительно бороться с блохами, если они появляются у домашних животных. В семьях, где есть кошки, необходимо промывать любые ссадины и повреждения кожи, причиняемые животными, с мылом и щеткой. Участки кожи со следами царапин и укусов обрабатывать антисептиками (5 % раствором йода или 1 % раствором бриллиантового зеленого). Повторные случаи заболевания в семьях очень редки, поэтому рекомендации избавиться от котенка обычно не даются. Бактериемия, вызванная B. henselae, сохраняется у котят неделями и месяцами даже при назначении специфических антибактериальных препаратов. У большинства взрослых кошек развивается защитный иммунный ответ. Вакцинация, терапия кошек, а также их плановое обследование считают нерациональными.

Правила выписки пациентов. Выписка пациентов осуществляется по клиническому выздоровлению.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие осложненные генерализованные формы БКЦ неврологом, кардиологом, окулистом (по показаниям).

Перечень действующих документов. СП 3.1/3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

БОЛЕЗНЬ УИПЛА

Шифр МКБ-10. К90.8 – другие нарушения всасывания в кишечнике; М 14.8 – артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Определение. Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия, липофагический кишечный гранулематоз) – редкое заболевание системного характера, основным клиническим проявлением которого является прогрессирующее поражение тонкой кишки с синдромом мальабсорбции и развитием белково-калорийной недостаточности, часто возникают артриты, реже поражения других органов и систем. Считают, что данное заболевание возникает у лиц с нарушением в Т-клеточном звене иммунитета и патологией макрофагов.

Эпидемиология. Впервые заболевание описано американским патологоанатом Джорджем Уипплом в 1907 г., наблюдавшим в выраженное в сочетании с воспалением серозных оболочек. При гистологическом исследовании кишечника и лимфоузлов им были выявлены множественные отложения липидов и большое количество макрофагов, содержащих аргирофильные палочкообразные структуры. Д. Уиппл предположил, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма жира, поэтому оно и получило название «интестинальная липодистрофия».

Возбудитель болезни Уиппла — Tropheryma whipplei – достаточно широко распространен в окружающей среде, но источник и пути передачи не установлены. Имеются сообщения о наличии ассоциации между болезнью Уиппла и обнаружением Giardia lamblia. Поскольку G. lamblia также широко распространена в окружающей среде, полагают, что оба микроорганизма имеют одну и ту же экологическую нишу. Вследствие этого считают, что механизм передачи Tropheryma whipplei – фекально-оральный. Еще предстоит установить источник инфекции T. whipplei и пути ее передачи, эпидемиологическое значение асимптомных носителей возбудителя.

Начинается заболевание обычно в возрасте 30 – 60 лет, однако оно не исключается и в других возрастных категориях, причем встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Распространена болезнь в основном среди представителей белой расы. Болезнь Уиппла часто ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27 (до 30 %).

Этиология. В последние годы доказано, что причиной болезни Уиппла служит генерализованная бактериальная инфекция, до этого инфекционная природа этого заболевания оспаривалась. В 1949 г. было установлено, что в из лимфатических узлов и содержатся PAS-позитивные (англ. PAS — periodic acid Schiff) с включениями, похожими на продукты распада бактерий. Возбудителями болезни объявлялись многие бактерии, выделявшиеся в культуре из биоптата (коринебактерии, бруцеллоподобные микроорганизмы, L-форма стрептококка и др.) В 1991 г. R. Wilson, а затем в 1992 г. D. Realman с помощью ПЦР выделили генетический материал Tropheryma whippelii из материала инфицированных тканей больного. В пользу инфекционного генеза болезни Уиппла свидетельствует положительный эффект антибактериальной терапии и отсутствие обнаружения возбудителя после этиотропной терапии.

Заболевание вызывает Tropheryma whippelii (гр. trophe – питание, eryma – барьер, Whippeli – Уиппл) – грамположительная бактерия, которая обнаруживается в цитоплазме макрофагов и внеклеточно в собственной пластинке слизистой оболочки или подслизистом слое тонкой кишки, синовиальной оболочке суставов и других пораженных органах в виде мелких (2 × 0,2 мкм) стержневидных PAS-положительных бацилл (актиномицетов). На основании схожести 165 последовательностей, установлено ее родство с группы Б (семейство Cellulomonadaceaea ).

Возбудитель хорошо выявляется при электронной микроскопии. Бактерия имеет трехслойную клеточную оболочку, единственную круговую хромосому и небольшой размер генома. Полагают, что патогенными могут быть не все, а строго определенные штаммы возбудителя. Tropheryma whippelii была культивирована в клеточной среде человеческих фагоцитов, дезактивированных интерлейкином (ИЛ-4, ИЛ-10) и дексаметазоном (Schoedon G. [et al.], 1997).

Патогенез болезни Уиппла окончательно не ясен. При болезни Уиппла вначале происходит поражение бактериями эпителия тонкой кишки, в последующем возникают воспалительная инфильтрация макрофагами собственной пластинки слизистой оболочки, инфицирование брыжеечных лимфатических узлов, далее происходит блокада лимфатического аппарата PAS-позитивными макрофагами, вследствие этого развивается нарушение транспорта нутриентов в кровеносные и лимфатические сосуды, что проявляется диареей и синдромом нарушенного всасывания. В слизистой оболочке тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах присутствуют многоядерные зернитые пенистые клетки и макрофаги, содержащие гликопротеиновые гранулы, происхождение которых объясняют утратой способности макрофагов лизировать возбудителя. О системном характере болезни Уиппла свидельствует наличие PAS-позитивных макрофагов в тканей и органов – в лимфатических узлах, ЦНС, ЦСЖ, сердце, желудке, кишечнике, печени, мышцах, легких, синовиальной оболочке, костном мозге. Значительную роль в патогенезе Уиппла играют изменения иммунного ответа. Имеются данные о количественных и качественных нарушениях продукции лимфоцитов: уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение активности лимфоцитарной реакции на митогены, изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, нарушается и функция макрофагов.

Симптомы и течение. ИП неизвестен. Классификация отсутствует. Клиническая картина болезни Уиппла зависит от стадии заболевания и локализации патологического процесса. В течении заболевания выделяют четыре стадии: I – продромальный период (); II – внекишечные симптомы – олигоартриты и полиартриты; III – потеря массы тела, синдром мальабсорбции; IV – системные проявления (неврологическая симптоматика, панкардит, полисерозит).

Задолго до появления признаков поражения кишечника возможны продромальные симптомы: лихорадка, иногда сопровождающаяся ознобами и потливостью, быстрое и значительное снижение массы тела, не связанное с диареей и анорексией, увеличение периферических лимфатических узлов, печени, реже селезенки. У некоторых больных наблюдаются симптомы, сходные с признаками болезни Аддисона: бурая гиперпигментация кожи, гипотония, адинамия, астения. Переход продромальной стадии в стабильную занимает около 6 лет.

Из внекишечных проявлений болезни Уиппла наиболее характерен интермиттирующий (рецидивирующий) мигрирующий олиго– или полиартрит, который обычно начинается остро и сопровождается лихорадкойив60%случаев предшествует поражению кишечника. Поражаются преимущественно крупные суставы, однако не исключено вовлечение в патологический процесс также мелких суставов кистей и стоп. Нередки также сакроилеит и спондилоартрит, особенно в тех случаях, когда у больных обнаруживается антиген гистосовместимости HLA-B27. Если происходит выпот в полость пораженных суставов, он носит серозный характер и в нем имеется значительное содержание макрофагов и лимфоцитов.

В анализах крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, тогда как ревматоидный фактор, LE-клетки и антинуклеарные Ат отсутствуют. Обычно через несколько недель или месяцев артрит исчезает без каких-либо остаточных изменений в пораженных суставах. По данным некоторых авторов, для начального периода заболевания типичны короткие (от нескольких часов до нескольких дней) атаки, напоминающие палиндромный ревматизм. При длительном рецидивирующем течении артрита воспалительные изменения в суставах у некоторых больных сохраняются в течение продолжительного времени. В тех редких случаях, когда артрит принимает хронический персистирующий характер, возможно появление костных эрозий суставных поверхностей.

Позже присоединяется прогрессирующее поражение тонкой кишки, которое характеризуется хронической обильной водянистой диареей до 10 раз и более в сутки, абдоминальными болями, вздутием живота, стеатореей и синдромом мальабсорбции в виде гипопротеинемии, безбелковых отеков, признаков гиповитаминоза с различными кожно-слизистыми проявлениями, гипохромной железодефицитной анемией, остеопорозом и др. Характерно выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии. Иногда наблюдается мелена или скрытая кровь в кале. Может развиться асцит.

При эндоскопическом исследовании отмечают бледную, с желтоватым оттенком ворсинчатую слизистую оболочку постбульбурной части двенадцатиперстной и тощей кишки.

При болезни Уиппла возможно также развитие миокардита, коронарита с коронарной недостаточностью, перикардита, эндокардита с деформацией клапанов, полисерозита, поражения центральной нервной системы, периферические невриты, деменция. Возможны симптомы надпочечниковой недостаточности – низкое АД, пигментация кожи, , гипонатриемия, гипогликемия. Изредка наблюдается артрит и поражение различных органов без диареи. Например, заболевание может проявляться необъяснимой лихорадкой, увеличением периферических лимфатических узлов, увеитом (ретинитом, ом), асцитом, поражением сердца и ЦНС.

В анализе крови отмечается появление белков острой фазы, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, возможна эозинофилия; гипопротеинемия, гипоальбуминемия. В копрологическом анализе – признаки мальабсорбции, в первую очередь стеаторея – потеря жира может достигать 50 г/сут.

Отмечаются положительные результаты функциональных абсорбционных тестов с D-ксилозой, йод-калиевой пробы, пробы с нагрузкой глюкозой и др. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, с утолщенными складками. Рельеф слизистой оболочки неровный из-за многочисленных слегка возвышающихся образований светло-желтого цвета.

При рентгенологическом исследовании, особенно при КТ, могут обнаруживаться увеличенные забрюшинные, медиастинальные лимфатические узлы, асцит, плевральный или перикардиальный выпот.

Осложнения. К осложнениям болезни Уиппла относятся: синдром мальабсорбции, кахексия, амилоидоз, сердечная недостаточность.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Предположить болезнь Уиппла следует при сочетании артрита (особенно протекающего в виде рецидивов кратковременных атак по типу палиндромного ревматизма) с тяжелой диареей, явным исхуданием и поражением нервной системы, причем заболевание протекает годами.

В основе диагностики болезни Уиппла лежит обнаружение возбудителя заболевания методом электронной микроскопии в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (из постбульбарного отдела) и синовиальной оболочки, полученных при эндоскопическом исследовании или во время артроскопии. При электронной микроскопии выявляется большое количество мелких грамположительных бактерий, стенка клетки которых характеризуется трехслойностью.

Классическим способом диагностики болезни Уиппла является PAS-реакция биоптатов тонкой кишки, которая при световой микроскопии выявляет окрашенные фуксином макрофаги lamina propria. Биоптаты следует брать из разных мест, поскольку изменения могут быть как фокальными, так и рассеянными. Однако положительная PAS-реакция может отмечаться и у больных, инфицированных Мусоbacterium avium. Окраска препаратов по Цилю – Нильсену может быть использована для дифференциальной диагностики: она положительна у инфицированных М. avium и отрицательна у пациентов с болезнью Уиппла. В последние годы разработан иммуногистоцитохимический метод выявления антител к T. whipplei в различных тканях и жидкостях организма, что позволяет визуально определять возбудителя. Эта методика более чувствительна и специфична, чем PAS-реакция.

Из-за трудностей культивирования Т. whipplei in vitro диагностика осуществляется при помощи ПЦР, позволяющей определить амплификацию ДНК Т. whipplei в биоптатах тонкой кишки и лимфоузлов, а также пробах ликвора.

Немаловажное значение имеет обнаружение в слизистой оболочке тонкой кишки характерных гистологических изменений. При обнаружении лимфостаза, выявлении в биоптате внутриклеточно расположенных коринебактерий, близко расположенных к кровеносным сосудам, снижения количества органелл в энтероцитах по сравнению с нормой, деструкции митохондрий, неравномерного отека экстрацеллюлярного матрикса и поперечной исчерченности коллагеновых фибрилл, а также расположенных у основания ворсинок крупных полигональных макрофагов, содержащих плотные включения, можно заподозрить болезнь Уиппла.

Разрабатываются методы определения Ат к возбудителю, что позволит улучшить диагностику, а, возможно, и снизить смертность от этой болезни.

Дифференциальный диагноз болезни Уиппла необходимо проводить с различными заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции (целиакией, экссудативной энтеропатией), болезнью Крона, опухолями тонкой кишки, туберкулезом кишечника, амилоидозом, первичными иммунодефицитами, гранулематозом Вегенера, паразитозами с поражением ЖКТ, иерсиниозами, системными заболеваниями, особенно сопровождающимися полиартралгиями.

Лечение. В период обострений терапию пациентов с болезнью Уиппла проводят в условиях стационара. Основным методом терапии является длительная антимикробная терапия. Современные рекомендации по лечению основаны на эмпирических наблюдениях, а не на клинических исследованиях или определении чувствительности T. whipplei к различным антимикробным агентам. Доказана эффективность препаратов тетрациклинового ряда, пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, метронидазола, триметоприм-сульфаметоксазола. Антимикробную терапию проводят непрерывно в течение 4 – 6 мес. (и до 10 – 12) со сменой антибиотиков под контролем гистологических данных (биоптат слизистой оболочки тонкой кишки), морфологическим признаком положительного эффекта терапии служит исчезновение макрофагов.

При установлении диагноза стартовая терапия начинается с назначения пенициллина (1 – 2 млн) и стрептомицина (1,0 г) в течение 14 дней с последующим приемом на протяжении года тетрациклина (0,5 – 1,0 г/сут) или миноциклина (по 100 мг 2 раза в сутки). Лечение должно включать бактерицидные , хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), например или его аналоги (, метациклин, тайгециклин) в течение 2 – 5 мес. Затем для поддержания ремиссии следует перейти на интермиттирующую (до 9 – 12 мес.) терапию с приемом препарата через 1 день или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня.

Альтернативная схема этиотропной терапии включает: внутривенное введение цефтриаксона в течение 2 нед. и последующий прием триметоприм-сульфаметоксазола на протяжении года.

При церебральных поражениях рекомендуется следующая схема терапии: в сочетании со стрептомицином парентерально ежедневно в течение 2 нед. с последующим назначением триметоприм-сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1 – 2 лет до отрицательного результата ПЦР и исчезновения T. whipplii в биоптатах двенадцатиперстной кишки. К препаратам резерва при поражении ЦНС относятся рифампицин и хлорамфеникол. Имеются сообщения об эффективности g-интерферона в случаях формирования антибиотикорезистентности.

Длительная, в течение 1 – 2 лет, поддерживающая терапия триметоприм-сульфаметоксазолом считается наиболее успешной в плане профилактики развития неврологической симптоматики.

Большое значение имеет патогенетическая терапия, в первую очередь, коррекция синдромов мальдигестии, мальабсорбции и мальнутриции. При невозможности энтерального питания используют парентеральное питание, инфузионную терапию с целью коррекции вводно-электролитных расстройств, нарушений белкового обмена (альбумин, плазма). Для энтерального питания используют лечебные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды (пептамен, импакт, нутриен, нутризон, нутрини и т. д.). Кроме этого, в терапии используют сорбенты, антидиарейные препараты, ферменты, желчегонные препараты и гепатопротекторы, витаминно-минеральные комплексы. По показаниям используют НПВС.

Прогноз. При своевременном и активном лечении исход заболевания благоприятный, возможно достижение стойкой ремиссии продолжительностью не менее 10 лет. Без лечения болезнь имеет неизбежный фатальный исход. Прогноз при наличии симптомов со стороны ЦНС остается серьезным – более 25 % больных умирают в первые 4 года от начала болезни.

Рецидивы даже после правильно проведенного лечения встречаются в 8 – 35 % случаев. Отдаленный прогноз – неизвестен.

Профилактика и мероприятия в очаге. Не разработаны.

Правила выписки пациентов. Не регламентированы.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение длительное, осуществляется терапевтом, гастроэнтерологом, при необходимости ревматологом.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. Не разработаны.