Текст книги "Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психическая травматизация и ее последствия. Учебник"

Были изучены различные аспекты травмы изнасилования в поисках их потенциального влияния на психопатологию. Проверка взаимосвязи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнасилования, которые находились под наблюдением Кризисного центра, показала, что имеются два значимых компонента сексуального насилия: 1) «внезапный случай изнасилования» – включает запугивание, которое использует нападающий, сопротивление, которое пытается оказать жертва, и физические травмы; 2) «факторы жертвы» – является сочетанием предшествующих изнасилованию жизненных стрессов и социальной поддержки. В развитии дистресса значительную роль играют предшествующие сексуальные оскорбления – жертвы, которые ранее подвергались сексуальному насилию, были более депрессивны и более тревожны после изнасилования, чем жертвы, у которых раньше не было таких проблем.

Результаты обследования 31 ребенка, которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному домогательству («сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребенок»), показали, что 15 детей (48,4 %) соответствовали критерию DSM-III-R для ПТСР на время обследования (McLeer S. V. et al., 1988, p. 65). Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено недавним исследованием (McMullan H. et al., 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6 % случаев.

Посттравматический стресс у онкологических больных. Задолго до внесения изменений в определение критерия «A» DSM-IV при диагностике ПТСР (травмирующее событие в анамнезе) исследователи фиксировали, что установление диагноза злокачественного новообразования является сильнейшим травматическим стрессором для каждого человека и сопровождается переживанием интенсивных эмоций: страха, чувства беспомощности, оцепенения. Во многих исследованиях показано наличие дистресса и симптомов ПТСР как среди пациентов с различными видами рака (рак молочной железы (РМЖ), трансплантация костного мозга и др.), проходящих лечение (включая детей), так и среди членов их семей.

Американскими учеными были проведены исследования, эмпирически подтверждающие возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров, после чего их внесли в список потенциальных стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson J. et al., 1991; Coopman J. et al., 2002; Green B. L. et al., 1998). Установлено, что угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, отличаются от обычных травматических событий тем, что относятся к «невидимым» стрессорам. Было замечено, что «угроза», связанная с раком, первоначально воспринимается как информация о том, что болезнь существует. Стрессором является понимание того, что эта болезнь может угрожать жизни. Такое воздействие опосредовано процессом когнитивной переработки информации, что зачастую не вызывает непосредственных эмоциональных реакций. В этом смысле диагноз «рак» сходен с воздействием радиационной или токсической угрозы; его влияние определяется рациональным знанием человека об угрозе жизни. Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стресса отличается от аналогичного механизма в случае событийного стресса. Основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой, – на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека (Тарабрина Н. В., 2006, 2009). Другое различие состоит в том, что опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека, в отличие от явно воспринимаемых видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее. Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу самой жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку оно становится хроническим. Соответственно, специфические симптомы ПТСР могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но они более ориентированы на будущее.

Кроме того, специфика угрожающих жизни болезней состоит в том, что угроза исходит не из внешней среды, как при других травмах, а изнутри организма – ее нельзя «отделить» от индивида. Эти факты качественно отличают переживания человека, у которого диагностировали онкологическое заболевание, от людей, перенесших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов развития посттравматических состояний. При этом некоторые аспекты лечения онкологических заболеваний также могут выступать в качестве событийного стресса (операция, прохождение постоперационной терапии) и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия.

В 1999 г. был опубликован обзор М. Смита (Smith М. Y. et al., 1999), посвященный анализу исследований ПТСР при заболевании раком. В нем рассматривались эмпирические основания для включения рака в перечень травматических стрессоров. В результате этого анализа было обнаружено девять опубликованных исследований по ПТСР при раковых заболеваниях. Исследования проводились преимущественно на малых (п < 100) выборках взрослых и детей, больных раком, а также родителей больных раком детей. Анализировались различия в типах и стадиях рака, а также в формах лечения. Всего лишь в трех исследованиях использовались валидизированные методики диагностики ПТСР. Основания для постановки диагноза ПТСР были обнаружены у взрослых больных и родителей больных детей во всех исследованиях, и у детей во всех исследованиях за исключением одного. Авторы полагают, что оценка симптоматики ПТСР дает важную клиническую информацию по поводу адаптации больных раком и членов их семей после прохождения терапии. Подробнее ПТСР у онкологических больных рассмотрен в гл. 5.

Под руководством Н. В. Тарабриной было предпринято исследование ПТС у больных РМЖ (n = 75). В исследуемой выборке у 65,3 % больных РМЖ присутствовали отдельные признаки ПТС, у 24 % дистресс достигал значимого уровня, соответствующего клинической картине ПТСР. Число женщин, у которых отмечены признаки ПТС, корреспондирующие с ПТСР, значительно не различались с данными, полученными другими исследованиями онкологических больных, а также с исследованиями распространенности ПТСР среди жертв других травматических событий (Тарабрина Н. В. и др., 2006).

Стресс радиационной угрозы и его последствия. Как уже говорилось в предыдущих разделах, к числу травматических относятся события, которые: 1) угрожают жизни человека или могут привести к серьезной физической травме или ранению; 2) связаны с восприятием ужасающих картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека; 3) связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом; 4) связаны с виной данного человека за смерть или тяжелую травму другого человека. В перечень травматических также входят ситуации, в которых человек находится (или находился) под воздействием вредоносных для организма факторов (радиация, отравляющие вещества и т. д.). Отличительной особенностью такого рода травматических ситуаций является то, что человек не воспринимает угрозу такого воздействия непосредственно, с помощью органов чувств (угроза радиационного поражения), когда и где он, однако, подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь, что послужило основанием для включения подобных ситуаций в перечень травматических.

Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным. В отечественной литературе, относящейся к изучению последствий аварии на ЧАЭС, представлены, в основном, исследования, касающиеся медико-биологических проблем влияния радиации на организм человека (Смирнов Ю. Н., Пескин А. В., 1992). В значительно меньшей степени исследователями затронуты психологические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиационной опасности, характер и влияние эмоциональных переживаний на их внутреннее благополучие после возвращения домой. Однако в некоторых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-психические и психосоматические расстройства нельзя связывать непосредственно и исключительно с воздействием ионизирующей радиации (Коханов В. П., Краснов В. Н., 2008).

В зарубежной литературе работ по этому вопросу также немного. В аналитическом обзоре Х. Винера (Viner Н. М., 1988) показано, что у лиц, подвергшихся радиационному облучению или воздействию других «невидимых» факторов среды, возникают ощущения «неопределенности», проблемы с адаптацией, повышенная бдительность, радиофобии и «травматический невроз». ПТСР были описаны у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС «Three Mile Island» (Dew M. S., Bromet E. J., 1993); а также у американских ветеранов Второй мировой войны (их еще называют «атомные» ветераны), которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz M. J. et al., 1979). В работе Д. Коллинса и А. Карвалахо (Collins D. L., Carvalho А., 1993) показано, что стресс, связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта радиационного облучения.

Авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. является самым значительным ядерным инцидентом за всю историю и, может быть, самым значительным источником «невидимой» травмы для ее участников. Согласно данным обследования, проводимого на базе Московского НИИ диагностики и хирургии и Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, основные клинически значимые нарушения или признаки социальной дезадаптации выявились в течение первых 6 месяцев лишь у 20,9 % обследуемых, у остальной части обследованных они проявились гораздо позже. Эти наблюдения позволяют предположить, что психологические последствия у людей, подвергшихся угрозе радиационного поражения, имеют свои особенности, определенные спецификой воздействия пережитого стресса, так как основным стрессогенным фактором в этом случае был информационный. Жертвами Чернобыля, безусловно, стали в первую очередь жители зараженных радиацией регионов (Александровский Ю. А. и др., 1991; Антонов В. П., 1987; Моляко В. А., 1992). Кроме того, угрозе радиационного поражения подвергалась большая часть (по разным источникам от 100 до 750 тыс. человек) принимавших участие в ликвидационных работах как на самой станции, так и в 30-километровой зоне так называемые «ликвидаторы» (Чернобыльский след, 1992; Edwards М., 1994).

Обследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС показало, что пребывание в ситуации, связанной с возможностью сильного радиационного облучения, с имеющимся и ожидаемым впоследствии ухудшением состояния здоровья, вызвало у значительной части ликвидаторов ПТСР (в соответствии с критериями ДСМ-3-Р). Частота встречаемости ПТСР среди ликвидаторов (19,7 % всех обследованных) соответствует частоте возникновения ПТС у жертв других травматических ситуаций (Тарабрина Н. В. и др., 1996).

В большинстве случаев участие в ликвидационных работах не было добровольным, ликвидаторы при этом не располагали возможностью получить адекватную информацию о существующей опасности. Как правило, они знали о том, что ситуация, в которой они оказались, была опасна, но не знали, насколько велика эта опасность. В оценке ситуации они полагались на субъективные представления о степени радиационного риска, которому подвергались. Эту роль могли выполнять как объективная информация о степени радиационного поражения, так и дефицит такой информации, что привело к постановке вопроса, насколько велика вероятность того, что относительно «кратковременное» пребывание этой категории лиц в зоне аварии может привести к развитию у части из них психической травмы и ПТСР, т. е. являлся ли сам факт пребывания в Чернобыле травматическим событием.

Результаты исследования показали, что переживание стресса радиационной угрозы в зоне аварии сопровождалось интенсивными отрицательными эмоциями. При этом уровень осознания травматичности действия угрозы радиационного поражения у большей части ликвидаторов был невысок и опосредован индивидуально-личностными особенностями. В постсобытийный период ликвидаторы подверглись воздействию информационного стресса, вызванного волной публикаций в СМИ (не всегда научно обоснованной) о действии радиации на организм человека. Для части ликвидаторов это воздействие стало вторичным стрессом и пусковым механизмом формирования симптомов ПТСР. Для ликвидаторов удаление из зоны радиации не становится гарантом безопасности для жизни. Знание об отсроченном характере воздействия радиации приводит к тому что ликвидаторы постоянно находятся в состоянии напряжения, ожидания неприятных последствий для своего здоровья. В течение прошедших после аварии полутора десятка лет они продолжают находиться в состоянии хронического стресса, что не может не отразиться пагубно на их психическом и физическом здоровье.

Обследуемые отмечали, что в ситуациях, напоминающих о прошлом или связанных с их деятельностью на станции, внезапно возникало ощущение возвращения в Чернобыль. Например, у одного из обследуемых «флэшбэк-эффект» возникал в момент приготовления пищи (в Чернобыле он работал поваром в столовой, находившейся на территории станции). В другом случае обследуемый, занимаясь уборкой мусора во дворе автобазы, временами внезапно чувствовал себя так, словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер. Подобное выпадение из реальности продолжалось приблизительно 1–2 минуты. Были случаи, когда «флэшбэк-эффект» не провоцировался внешними знаками. Обследуемый С., собирая ягоды в лесу, вдруг почувствовал, что находится в Зоне, это ощущение было очень реалистичным, продолжалось несколько минут, появились страх, чувство подавленности, к вечеру возникли сильные головные боли. В других случаях ощущение возвращения в Зону возникало в просоночном состоянии, при работе на огороде, строительстве дачи и т. д.

Многих ликвидаторов беспокоили постоянное возвращение в памяти к обстоятельствам аварии на ЧАЭС и возникающие при этих воспоминаниях тяжелые переживания. При этом наблюдались «флэшбэк-эффекты» (диссоциативные эпизоды, сопровождающиеся потерей чувства реальности) и постоянно повторяющиеся, навязчивые воспоминания о Чернобыле, возникающие в сознании неожиданно, помимо воли человека, даже тогда, когда ничего извне не напоминает о том периоде. Особенностью ПТСР у ликвидаторов, является высокий процент симптомов физиологической возбудимости, тревоги и депрессии, а также направленность, обращенность симптомов ПТСР в будущее. Исследование также показало, что такие симптомы, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность, свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии. Известно, что эмоции вовлечены в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, вследствие чего активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму и спровоцировать психосоматические расстройства.

В исследованиях Д. Килпатрик с соавт. показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой (Kilpatrick D. G. et al., 1985). Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй мировой войны, испытывали суицидальные мысли, а 7 % находившихся в немецком плену пытались совершить суициды (Miller T. W. et al., 1989). М. Сомасандерем (Somasundaram M., 1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы (160 ветеранов).

Суицидальное поведение и ПТСР. Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тыс. ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной (Solursh L. Р., 1989). В ретроспективных исследованиях Н. Фарбероу с соавт. обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах (Farberow N. L. et al., 1990). В последующих работах было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР (Hiley-Young В. et al., 1995). Т. Крамер с соавт. отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией наблюдается рост суицидального поведения по сравнению с пациентами, которые страдают только ПТСР или только депрессией (Kramer Т. L. et al., 1994).

М. Феррада-Ноли (Ferrada-Noli M., 1996) обнаружил, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, и умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР, чем среди остальных (Ferrada-Noli M., 1997).

Т. Крамер с соавт. (1994) и М. Феррада-Ноли с соавт. (1996), обнаружили, что среди пациентов с ПТСР у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируются как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии – увеличение частоты суицидальных попыток.

Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена также и среди гражданского населения. Дж. Лафри с соавт. изучали жителей Северных островов и показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди не имеющих таких симптомов (Loughrey G. C.; Curran PS., Bell P., 1992). В разных исследованиях показана значительная распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего», нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Показано, что в Швеции процент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине (Ferrada-Noli М., 1996; 1997). Данные исследования, выполненного на этих группах беженцев, выявили наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавт. (Kramer T. L. et al., 1994), который обнаружил увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Он предположил, что интенсивность проявления суицидального поведения связана с уровнем депрессивности. Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР) связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей. При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки, чаще встречаются среди тех беженцев, которые перенесли пытки.

Другие ведущие симптомы в группе пациентов с ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению, а именно: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости (Alley J., 1982).

Коморбидность и факторы риска ПТСР. В многочисленных исследованиях показано, что развившемуся у человека ПТСР, как правило, сопутствуют (коморбидны) такие психические расстройства как депрессия, дистимия, паническое расстройства и зависимость от психоактивных веществ. Коморбидность при ПТСР является, скорее, правилом, чем исключением. Данные коллективного исследовательского проекта ПТСР в США показывают, что 91 % ветеранов войны во Вьетнаме с диагнозом ПТСР по сравнению с 41 % группы ветеранов без ПТСР имеют кроме него по крайней мере еще одно психическое заболевание. Аналогичное исследование, проведенное среди населения, т. е. сравнение групп с ПТСР (другой этиологии, чем боевой стресс) и без ПТСР, подтверждает эти данные. Однако существенным ограничением этих исследований является то, что в них нельзя установить, наличествовали ли эти расстройства до возникновения ПТСР или они существовали у человека до момента травматизации. Но даже если коморбидные расстройства возникли после воздействия травматического события, то они своим возникновением усиливают вероятность развития ПТСР. Прояснить природу и причины психопатологических черт при ПТСР невозможно без решения проблемы причин коморбидности психопатологии.

Эта задача частично решается в исследованиях влияния генетических факторов на развитие ПТСР. В масштабном исследовании Р. Питмен с соавт. изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Вьетнаме. В результате обследования оказалось, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР по крайней мере в три раза выше, чем в группе без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали и значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них, кроме того, отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т. е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Можно предполагать, что наличие таких психических болезней, как депрессия, дистимия и паническое расстройство, представляет другие аспекты травматизации, приобретаемые индивидами под воздействием травматических ситуаций (Pitman R. J., 1997).

Гипотеза о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР подтверждается, например, исследованиями, в которых показано, что 30 % всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу и что тяжесть ПТСР выше у того, кто имел близнеца с ПТСР. Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов. В исследовании Р. Ехуда получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (Yehuda R., 1998). По меньшей мере, в четырех исследованиях показано, что у лиц с ПТСР наблюдается снижение размеров гиппокампа. Делается попытка объяснить этот феномен, основываясь на результатах исследований, выполненных на животных, в которых говорится о том, что стресс у животных вызывает нарушение мозговых структур. Однако необходимо помнить, что эти данные являются результатом корреляционных исследований. Существует как теоретическая, так и эмпирическая поддержка гипотез, что уменьшенный размер гиппокампа предсказывает травму у лиц с ПТСР (True R. W. et al, 1993).

Таким образом, есть все основания говорить о том, что среди факторов риска развития ПТСР биологические и генетические факторы обладают наибольшим «весом», т. е. являются лучшими предикторами возникновения ПТСР.

Характеристика психических функций при ПТСР. Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Дж. Шарко назвал их «паразитами разума» (Charcot J. M., 1887). Б. ван-дер Колк (van der Kolk В. et al., 1996) в качестве одной из главных психологических характеристик при ПТСР выделяет «драматическое нарушение способности к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни». Он также пишет о том, что травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающим ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени – что составляет природу психической травмы – жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.

В дальнейшем может происходить связывание первых навязчивых мыслей о травме с реакциями индивида на более широкий спектр стимулов, что укрепляет селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, таким образом, иррелевантные стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более типичными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как ситуация насилия для жертвы изнасилования или громкий звук треснувшей головни ассоциируется с выстрелом у ветерана войны.

Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости представляют собой сложные психологические и физиологические процессы, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы является причиной такого симптома, как, например, трудности с концентрацией внимания или в сужении круга внимания, которое концентрируется на источниках предполагаемой угрозы.

Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации, возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функции мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции – систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной и профессиональной деятельности и серьезно их нарушать. Одним из условий успешного социального функционирования человека является его способность к планированию своих действий, мысленному построению жизненного сценария с учетом имеющихся у него жизненных ресурсов (Pitman R., Orr S., 1990). Люди, страдающие ПТСР, по-видимому утрачивают эту способность, они испытывают трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали (Rieder С., Ciccheetti D., 1989; van der Kolk В., Ducey С., 1989), что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности (Психология посттравматического стресса…, 2007).