Текст книги "Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психическая травматизация и ее последствия. Учебник"

1. В чем сходство и различие психогенных расстройств, возникающих в катастрофических ситуациях, от психогенных, развивающихся в обычных условиях?

2. Назовите типичные непатологические (психофизиологические) реакции в условиях ЧС.

3. Какие непсихотические расстройства могут возникнуть в условиях ЧС?

4. Какие нарушения в различных психических сферах наблюдаются при психических нарушениях, развивающихся в ЧС?

5. Назовите две основные формы острых (острых шоковых или аффективных) реакций на стресс.

6. Какие их этиологических факторов развития психических нарушений при ЧС можно отнести к факторам «внутренних условий»?

7. Какие основные стадии психического состояния в ЧС вы знаете?

8. Какие из психогенных нарушений в ЧС являются наиболее частыми?

Александровский Ю. А., Лобастое О. С., Спивак Л. И., Щукин Б. П. Психогении в экстремальных ситуациях. М., 1991.

Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия. М., 2006.

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: учеб. пособие. 3-е изд. М., 2000.

Кристал Г. Травма и аффект. Электронный ресурс: http://www.psyinst.ru/library.php?part=articlekid=1723

Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Научные разработки и практический опыт ВЦМК «Защита» и НИИ психиатрии МЗ РФ. Электронный ресурс: http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=718

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.

Решетников М. М. Особенности состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, теракты). Электронный ресурс: http://library.by/portalus/modules/philosophy/readme.php?subaction=showfull&id=1108725875&archive=0212&start_from=&ucat=l&

3.2. Посттравматическое стрессовое расстройство

Человек на протяжении всей истории своего существования сталкивался и продолжает сталкиваться с многочисленными угрозами жизни: растет количество антропогенных и техногенных катастроф, террористических и криминальных актов, возникают «горячие точки» на планете и т. п. Соответственно, у обычного жителя планеты возрастает вероятность подвергнуться, помимо обычных, житейских, стрессоров, воздействию стрессоров высокой интенсивности, важнейшей характеристикой которых является непосредственная угроза жизни. Основная цель настоящего раздела состоит в том, чтобы изложить в краткой форме результаты многочисленных научных исследований, которые посвящены изучению психологических последствий сверхэкстремального психотравмирующего воздействия, вызывающего у некоторой части лиц одно из возможных последствий травматического стресса – посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу, и выделилась самостоятельная междисциплинарная область науки – психотравматология. Несмотря на возражения некоторых специалистов против выделения ПТСР в качестве нозологической единицы, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1998 по 2002 гг. с 7 до 39 (Figueira I., da Lus М., Braga R. J., Mauro M. C, Mendloowich V., 2007). Выявленная тенденция роста числа исследований в области ПТСР связана прежде всего с подъемом международной террористической активности.

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными специалистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается соотношений семантических полей понятий «травматический и посттравматический стресс» и зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model). Также остро дискутируются вопросы о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов, влиянии мозговых нарушений, эффекте стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влиянии социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство». В зарубежных исследованиях понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, а вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных исследованиях и научно-популярных изданиях чаще используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».

Описание военной психотравмы принадлежит историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Свидетели большого пожара в Лондоне, случившегося в XVII веке, рассказывали о нарушениях сна и ночных кошмарах, в которых они заново переживали ужас происшествия. Подобные состояния у солдат (боли в груди, тахикардия, затрудненное дыхание, неприятные сновидения и раздражительность) наблюдались во время Гражданской войны в Америке в 1871 г. и получили название «солдатское сердце» (Brady D., Rappoport L, 1974; Bentley S., 1991).

Анализ и обобщение теоретических подходов к изучению ПТСР и данных эмпирических исследований позволил Н. В. Тарабриной обосновать необходимость выделения термина «посттравматический стресс» (ПТС) как имеющего самостоятельное психологическое содержание, что дает возможность ввести его в научный дискурс психологической науки. Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают прежде всего нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально – когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию. Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным I дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно традиции отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина Н. В., 2009).

Дж. Эрихен в 1882 г. в Англии наблюдал реакции после железнодорожной катастрофы и, будучи приверженцем анатомического направления, предположил, что синдром возникает из-за молекулярных изменений в спинном мозге. Не все с ним согласились, предполагая, что, помимо физических повреждений, наличествуют и психологические причины. В итоге появился термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых усматривались в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Erichen J., 1882).

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX века, использовал термин «невроз пожара», чтобы обозначить клиническое состояние, включающее нервные и физические феномены, возникающие в результате эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность (Kraepelin E., 1899). В это же время Г. Оппенгейм вводит термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Oppenheim H., 1889).

Однако последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ). Диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и выражается широким континиумом разных форм психической дезадаптации.

Во время Первой мировой войны Ф. Мотт и Э. Соусард (1919) вели обширную документацию неврологических и психологических последствий военной травмы. Они опубликовали описание последствий пережитого солдатами военного стресса, которые выражались в навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также в повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Острая актуальность исследований проблем посттравматического стресса обусловлена прежде всего высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, а также потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях. Особой актуальностью отличается необходимость разработки научно-обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление хроническим военным неврозом. Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Он считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность, 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Kardiner A., 1941).

Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны и получили у авторов разные названия: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз». Дискуссия между органическим и психологическим подходом к выделенному разными авторами состоянию продолжалась вплоть до окончания Второй мировой войны, после ее окончания психологическое направление стало превалирующим. В общих чертах выделенные А. Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме. Анализ и обобщение тяжелых клинических и психологических последствий, наблюдавшихся у ветеранов войны во Вьетнаме, послужили обоснованием выделения посттравматического стрессового расстройства (posttraumatic stress disorder – PTSD) в отдельную нозологическую единицу в DSM. В МКБ-10 ПТСР было введено в 1991 г., с 1999 г. – в отечественную психиатрию, что подвигло отечественных клиницистов и психологов к его изучению, лечению, клинической и психологической диагностике. В отечественную литературу PTSD вошло в переводе как «стрессовое» расстройство, а в МКБ-10 оно обозначено как «стрессорное».

В 1945 г. Р. Гринкер и Дж. Шпигель перечислили симптомы «военного невроза»: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность (Grinker R., Spiegel J., 1945).

Обсуждался такой сложный вопрос, как симуляция симптомов травматического невроза. Как показал М. Тримбл в 1985 г., введение закона о компенсации привело к росту инвалидности после железнодорожных катастроф (Trimble M. R., 1985). В 1879 г. был даже предложен специальный термин «компенсационный невроз». Этому вопросу много внимания уделил Х. Миллер (Miller H., 1961), а Дж. Фейрбанк с соавт. даже разработали специальную методику для определения симуляции (Fairbank J. A. et al., 1985).

Существует много проблем, связанных с созданием классификаций психиатрических расстройств. Отмечено, что к настоящему моменту усиливаются интегративные тенденции при очередном их пересмотре. В настоящее время готовится пересмотр как МКБ-10, так и DSM-IV.

A. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

B. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

Г. Какое-либо из двух расстройств:

1) психогенная амнезия, либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

2) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднение концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии «Б», «В» и «Г» возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно) (МКБ-10, 1995).

A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

1) индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которое включает смерть, угрозу смерти, угрозу серьезных повреждений или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

2) реакция индивида включала интенсивный страх, беспомощность и ужас (у детей реакция может замещаться ажитированным или дезорганизованным поведением).

B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

1) повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания (у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы);

2) повторяющиеся тяжелые сны о событии (у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется);

3) действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк-эффекты», включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). У детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение;

4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;

5) физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и «numbing» – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) определяются по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:

1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

2) усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

4) заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

5) чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

6) сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);

7) чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы) определяются по наличию минимум двух из перечисленных ниже симптомов:

1) трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);

2) раздражительность или вспышки гнева;

3) затруднения с сосредоточением внимания;

4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

5) гипертрофированная реакция испуга.

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР (Психология посттравматического стресса, 2007).

К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях, природные и промышленные катастрофы, автомобильные катастрофы, ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.

Выделяются два типа травматических событий: 1) краткосрочное, неожиданное; 2) постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная или пролонгированная травматизация (например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия). Вначале травма переживается как тип 1, но по мере того, как травматическое событие повторяется, жертва переживает помимо негативных эмоций, вызванных ситуацией, также страх повторения травмы.

Выделяются разные виды ПТСР: устанавливается диагноз «острый ПТСР», когда продолжительность симптомов менее, чем 3 месяца.; «хронический ПТСР», когда симптомы длятся 3 месяца или более; «ПТСР с отсроченным началом», когда прошло по крайней мере 6 месяцев между травматическим событием и началом симптомов. ПТСР может развиваться в любом возрасте, включая детский. Обычно симптомы возникают в течение первых 3-х месяцев после травмы, хотя начало появления симптомов может быть отсрочено на месяцы или даже годы. Часто нарушение сразу совпадает с критериями острого стрессового расстройства (ОСР), возникающего непосредственно вслед за травмой, симптомы которого имеют место в течение 1 месяца после стрессового события.

Методы диагностики ПТСР. Основными методами, применяемыми в ходе обследования для диагностики посттравматических стрессовых расстройств, являются клиническое диагностическое интервью (SCID) и шкала CAPS. SCID включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

Шкала клинической диагностики CAPS (Clinical administered PTSD Scale), применяется, как правило, дополнительно к SCID для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Применение методики позволяет не только оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации (Психология…, 2007).

Одним из апробированных комплексов методов психодиагностического обследования лиц с ПТС, который может быть использован в экспертно-диагностической работе, являются русскоязычные версии следующих методик (см.: Психология…, 2007):

1. Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised – IOES-R) широко применяется в исследованиях ПТСР. Она основана на большом количестве наблюдений синдрома стрессовых реакций (опубликованных М. Хоровитц) и направлена на измерение трех основных сфер ответных реакций на травматический стресс: феномена навязчивых переживаний (вторжение), феномена избегания любых напоминаний о травме и феномена физиологической возбудимости. IOES-R позволяет выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней.

2. Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций – специально разработанная шкала для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию.

3. Опросник депрессивности Бека предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов, позволяет диагностировать состояние депрессивности у обследуемого на текущий период и показал свою диагностическую значимость при работе с лицами, принимавшими участие в боевых действиях и пережившими травматический стресс.

4. Опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса), состоящий из 90 утверждений, отражающих наличие определенных соматических и психологических проблем у обследуемого. Шкала SCL-90-R используется как инструмент для определения актуального, присутствующего на данный момент симптоматического статуса индивида, она хорошо дифференцирует пациентов с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство.

Эпидемиология. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы и т. п.

Р. Кесслер с соавт. изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом особенно у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению.

В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5 % для мужчин). Было установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин имели в течение жизни минимум одно травматическое событие. В работе Р. Кесслера с соавт. (табл. 3.2) приведены следующие статистические данные (Kessler R. C. et al, 1995).

Таблица 3.2. Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два и более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель суицидов или попыток самоубийства.

Н. Бреслау с соавт., изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R (Breslau N., 1991). Резник X. с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (с тяжелым акцентом на сексуальные и физические нападения); 69 % женщин подвергались каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни, а 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР (Resnick H. S. et al., 1993).

Результаты широкого обследования населения показали, что доля распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (ветеранов войны во Вьетнаме, пострадавших от землетрясения, криминального насилия и пр.) показало повышение норм распространенности диагноза от 3 до 58 %. В нашей стране не проводилось общенационального исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от ПТСР страдает не меньшая часть населения.

Ф. Норрис установила, что 69 % из обследованной ею выборки подвергались минимум одному травматическому воздействию на протяжении жизни, 21 % пережили подобные события за последний год, и что у 7 % лиц – средняя распространенность ПТСР. При этом мужчины-афроамериканцы чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР (Norris F. H., 1992).