Текст книги "Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психическая травматизация и ее последствия. Учебник"

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию, механизмы возникновения и развития ПТСР, хотя в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить психологические, психосоциальные, бихевиоральные и комплексные подходы.

Психологические модели были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации к нормальной жизни у жертв травмирующих событий. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния ПТС (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации.

Основой для разработки психодинамических моделей послужило представление о психической травме, начало исследований которой относят к работам Пьера Жанэ. Работая у Шарко в знаменитой клинике Сальпетриер, он обнаружил, что многие психопатологические симптомы пациентов связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях. Возникающие при этом психические состояния зачастую не поддаются интеграции и могут в крайних случаях вести к диссоциативным расстройствам (Жане П., 1973). Первоначальное убеждение Зигмунда Фрейда, который также работал в клинике Шарко, заключалось в том, что сексуальное соблазнение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежат в основе любого истерического невроза. Однако в последующем он пришел к другому – «энергетическому» – пониманию психической травмы, причиной которой служит чрезмерной силы стимул или раздражитель, пробивающий «стимульный барьер» или «щит». З. Фрейд предлагал различать случаи, когда травмирующая ситуация: 1) является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, вновь возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и др., можно понять как попытки отреагировать травму.

В современном психоаналитическом сообществе травма рассматривается как: 1) внешнее событие, субъективно воспринимаемое индивидом как травматическое; 2) психопатологические последствия травматического события, возникающие немедленно либо отсроченно; 3) усиление подверженности будущей травматизации вследствие пережитого травматического события; 4) причина любой психопатологии и, следовательно, фокус психотерапевтического воздействия (Sandler J., Dreher A. U., Drews S., 1991).

«Энергетическое» понимание травмы З. Фрейдом некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz М., 1986; Lazarus R., 1966). Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти. Успешность совладания с травмирующим воздействием зависит от оптимального соотношения между фиксацией на травмирующей ситуации и вытеснением ее из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно является наиболее адекватной острому периоду помогая преодолеть последствия внезапной травмы.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. В основе когнитивных концепций ПТСР лежит когнитивная модель реакции страха, которую описали А. Бек и Г. Эмери (Beck A., Emery J., 1985). Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее.

В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, воспринимающая только те признаки, которые ей соответствуют, т. е. люди воспринимают лишь то, что ожидают увидеть или услышать. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную информацию. В итоге работа схемы приводит к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

К когнитивным моделям ПТСР также относится концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман (Janoff-Bulman R., 1998). В ее интерпретации психическая травма представляет собой изменение базисных убеждений личности о доброжелательности – враждебности окружающего мира, его справедливости, а также о ценности и значимости собственного «Я». Базисные убеждения формируются у ребенка в раннем детстве, обеспечивая его чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости и стабильности. Имплицитная концепция окружающего мира и собственного «Я» у большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает, в основном, с теми, кто делает что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Данное утверждение легко подтверждается тем, что часто из уст жертв травматических ситуаций можно услышать: «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».

Согласно Р. Янофф-Бульман, базисные убеждения о доброжелательности и справедливости окружающего мира и значимости собственного «Я» подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым внешним миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью. Привычные комфортные убеждения рушатся, повергая человека в состояние дезинтеграции. Процесс совладания с травмой состоит в восстановлении базисных убеждений.

Авторы данной концепций травмы считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»). В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Психосоциальные модели. Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных (McFarlane А. С., 1988; Werner Е. Е., 1989).

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени (Green В. L. et al., 1983, Hobfoll S. E., 1995).

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращения ветеранов войны в Афганистане к мирной жизни. Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному военному опыту, стрессорами часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн и Вьетнама, и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов, как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей (Знаков В. В., 1990; Абдурахманов Р. А., 1992).

Бихевиоральные модели. До недавнего времени в качестве основной теоретической бихевиоральной концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР. Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому согласно этой теории другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что собственно и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно объяснить природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк-эффект», т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно условные стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Комплексные интегративные модели. Для объяснения упомянутых проявлений ПТСР Роджер Питмен предложил теорию патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Питера Ланга (Lang P. J., 1979). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний – «сеть», включает три компонента: 1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления; 2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции; 3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе ПТСР лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Р. Питменом, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось (Pitman R. К., 1988).

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным (интегративным) моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психологические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза Л. Колба (L. Kolb), который обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимула, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Содержательный анализ вышеизложенных теорий говорит о том, что каждая из них отражает одну из сторон развития и динамики ПТСР и, по сути, они дополняют друг друга. А. Мэркер предлагает этиологическую мультифакторную модель, с помощью которой он делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет. Он говорит о том, что можно выделить три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: 1) наличие самого факта травматического события в сочетании с интенсивностью травмы, ее неожиданностью и неконтролируемостью; 2) форма и сила защитных механизмов личности, способность к осмыслению ситуации и наличие социальной поддержки; 3) факторы риска – возраст к моменту травматизации, наличие травматических событий и психических расстройств в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень (Maercker А., 1998).

Таким образом, анализ современных концептуальных моделей, разработанных для изучения ПТСР, показывает, что ни одна из них полностью не объясняет симптоматику ПТСР. Каждая из вышеизложенных теоретических моделей может быть рассмотрена как моделирующее представление о детерминантах развития ПТСР. Очевидно, что создание адекватной теоретической теории ПТСР возможно на основе многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра (Холмогорова А. Б., 2002).

ПТСР у ветеранов боевых действий. В США установлено, что опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат. По данным статистики, к началу 1990-х годов около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама («Veteran Affairs Research Service»). Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, обобщен накопленный опыт по оказанию им психотерапевтической помощи (Card Т., 1987; Kulka R. et al, 1988 и др.).

Установлено, что доля ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee E., Lu F., 1989). Длительные наблюдения, описанные в данном исследовании, говорят о том, что долговременные эффекты травмы могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний.

В 1981 г. были завершены работы Эгендорфа с соавт. (Egendorf A. et al., 1981), а также Дж. Боуландера с соавт. (Boulander G. et al.,1986), посвященные в первом случае сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а во втором – изучению особенностей их отсроченной реакции на стресс.

В отечественной психологической науке интенсификация исследований ПТСР вызвана необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности. Одной из первых работ, посвященной анализу психологических причин непонимания афганских ветеранов в межличностном общении, было исследование В. В. Знакова (1990). За прошедшие два десятилетия отечественными исследователями, как психологами, так и психиатрами, выполнено большое количество работ, посвященных боевому (военному) стрессу, в рамках которых изучался ПТСР (Абдурахманов Р. А., 1992; Литвинцев С. В., 1994; Снедков Е. В., 1997 и др.). Н. В. Тарабриной и Р. Питменом (1997) проведено кросскультуральное исследование, посвященное изучению психологических стрессовых состояний у физически здоровых участников войн в Афганистане и Вьетнаме. Основным результатом этой работы было установление сходства психологической картины последствий пережитого во время участия в боевых действиях. Показано, у для большинства тех, кто вернулся из Афганистана, отмечаются хотя бы отдельные симптомы, входящие в критерии ПТСР и свидетельствующие о наличии психологического и эмоционального неблагополучия. При этом у 17 % афганских ветеранов (что согласуется с данными, опубликованными в зарубежной литературе) наблюдается состояние, которое классифицируется как ПТСР. Обследование участников боевых действий в Афганистане подтвердило существование установленной американскими исследователями положительной корреляции между параметрами военных действий (длительностью участия в боевых операциях, получением ранения, смерти и др.) и развитием впоследствии ПТСР у ветеранов Вьетнамской войны.

В. В. Знаков установил, что «адекватный психологический портрет» ветерана в сознании некоторой части населения подменяется набором негативных социальных стереотипов, которые препятствуют формированию психологических условий взаимопонимания «афганцев» с их невоевавшими партнерами по общению. По его мнению, главные социально-психологические корни стереотипов состоят в неумении отделить политические аспекты афганской войны от психологических, а также в искажениях представлений о нравственности, произошедшие в последнее время в общественном сознании.

Ветераны войны в Афганистане с диагнозом ПТСР наиболее сильно страдают от постоянного навязчивого вторжения в сознание неприятных воспоминаний, связанных с их военным травматическим опытом. Большое значение в структуре ПТСР афганских ветеранов занимает состояние субъективного переживания психологической изолированности, «отделенности» от остальных людей, возникшее у них после возвращения домой. Данный факт можно считать следствием той социальной ситуации, в которой оказались возвратившиеся с войны. В большинстве случаев они оставались один на один с приобретенным в Афганистане опытом, переживаниями и ощущениями, уникальный травматический характер которых отсутствует у большинства людей в окружающем ветеранов социуме.

Одной из основных проблем, связанных с эмпирическим изучением ПТСР, является высокий уровень субъективной представленности симптоматики расстройства: диагноз ПТСР ставится только на основании самоотчета пациента. Поэтому поиск объективных критериев при диагностике ПТСР явился для исследователей одной из первоочередных задач. Известно, что измерение динамики психофизиологической реактивности организма делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента. Известно также, что стрессовые реакции на травматическую ситуацию тесно связаны с изменениями физиологического статуса и реактивности субъекта травмы. А. Кардинер, когда ввел термин «физионевроз» (Kardiner А., 1941), имел в виду именно роль повышенной физиологической возбудимости в связанных с травмой стрессовых реакциях.

В своих исследованиях «операционального утомления» у летного персонала в период II мировой войны Р. Гринкер и Дж. Шпигель установили, что определенная часть тех, кто перенес «операциональное утомление» и вернулся в строй, продолжала страдать от хронической стимуляции симпатической нервной системы. У них отмечались учащенное дыхание, тремор, повышенная утомляемость и раздражительность, плохое качество сна. Эти люди выглядели тяжелобольными, временами все симптомы резко и внезапно усиливались, особенно в ответ на воздействие слабых слуховых или вербальных стимулов (Grinker R., Spiegel J., 1945).

Более современные исследования ПТСР, вызванного военной травмой, были посвящены сравнению физиологической реактивности на различные стимулы, связанные с боевым опытом у ветеранов войны, страдающих ПТСР и другими расстройствами. Исследование Р. Бланчард ясно подтвердило существование физиологической реактивности на связанные с боевой ситуацией стимулы у вьетнамских ветеранов с ПТСР (Blanchard Е. В., 1991). Последующее изучение психофизиологической реактивности при ПТСР стало проводиться на основе принципиально нового подхода, разработанного группой Р. Питмена, который в настоящее время является одним из наиболее признанных в этой области исследователем. Он предложил измерять психофизиологическую реактивность на образы, возникающие в воображении испытуемых в ассоциативной связи с воспоминаниями об их собственном прошлом военном травматическом опыте или о специально подобранных нейтральных ситуациях (Pitman R. К., 1988).

В исследовании Р. Бланчард сравнивалась группа ветеранов с ПТСР с контрольной группой лиц, не принимавших участия в боевых действиях и близких по возрасту. Регистрировались показатели уровня электрокожного сопротивления, АД, ЧСС, температуры кожи и электромиограммы (ЭМГ, лобное отведение) при решении в уме арифметических задач, прослушивании музыки и записей военных звуков. Выявлена тенденция к демонстрации более высокого уровня ЧСС в состоянии покоя в группе испытуемых с ПТСР по сравнению с контрольной. ЧСС и систолическое АД в равной степени возрастали в обеих группах во время арифметического счета в уме. Во время предъявления музыки и военных звуков испытуемые с ПТСР продемонстрировали значимо более выраженный, чем в контрольной группе, рост ЧСС и систолического АД. У испытуемых с ПТСР значительно возрастала ЧСС, систолическое кровяное давление и показатели ЭМГ при прослушивании военных звуков (по сравнению с музыкой). У испытуемых в контрольной группе подобных различий не наблюдалось. Кожное сопротивление, диастолическое АД и температура кожи в группах не различались, хотя уровень кожного сопротивления значимо изменялся в процессе эксперимента. В целом, по показателю ЧСС можно было правильно определить 91 % ветеранов с PTSD и 100 % контрольных испытуемых (Blanchard Е. В., 1991).

Методология исследования базировалась на теоретических разработках П. Ланга, предложившего для описания механизма формирования эмоциональных реакций модель ассоциативных сетевых процессов в памяти. В соответствии с данной моделью в случае ПТСР происходит замыкание патологической эмоциональной сети.

В исследовании Р. Питмена участвовало 18 ветеранов вьетнамской войны, страдающих ПТСР, и 15 психически здоровых ветеранов, которые не различались по возрасту, образованию или тяжелому военному опыту. До исследования для каждого испытуемого готовилось по 5 индивидуальных сюжетов, в основе которых лежали реальные ситуации из их прошлого боевого опыта. Результаты показали, что значимые различия в уровне физиологических показателей (ЧСС, КГР, ЭМГ) между группами были обнаружены только в процессе воображения испытуемыми сцен, связанных с их индивидуальным реальным военным травматическим опытом.

Использование психофизиологических методов и в дальнейшем может дать ценную информацию в области феноменологии, диагностики и лечения ПТСР. Эта методология исследования была применена в комплексном исследовании афганских ветеранов, которая проводилась в рамках российско-американского сотрудничества Лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН с Психофизиологической лабораторией Гарвардского университета, руководимой проф. Р. Питменом (США). В ходе исследования впервые получены характеристики индивидуальных особенностей психофизиологической реактивности у ветеранов Афганистана, подвергавшихся воздействию военного травматического стресса. Проведен сравнительный анализ как между группами «НОРМА» и «ПТСР», так и между группами испытуемых, различающихся по тяжести проявления посттравматической симптоматики. В результате данного исследования установлено, что наиболее информативным признаком психофизиологической реактивности у лиц, переживших военный травматический стресс, является показатель, отражающий рост электрокожной проводимости в процессе воспроизведения ими в воображении ситуаций, связанных с индивидуальным травматическим опытом. У тех, кто страдает ПТСР, наблюдается значимое увеличение электрической проводимости кожи, а специфические для ПТСР психофизиологические реакции наиболее выражены у тех испытуемых, которых характеризует значительная тяжесть симптоматики ПТСР (выше 60 баллов по шкале CAPS), что согласуется с данными зарубежных исследований (Холмогорова А. Б., 2002).

Поиск психофизиологических коррелятов, релевантных симптоматике ПТСР, относится к числу актуальных и дискуссионных вопросов психофизиологии, и данные, полученные в области изучения ПТСР, вносят свой существенный вклад в их решение. Подробнее последствия боевого стресса рассмотрены ниже в п. 3.3.

Л. Вейсет обследовал 13 норвежских моряков, которые подвергались пыткам в Ливии в течение 67-дневного заключения. Члены команды переносили оскорбительным насмешки, допросы, пытки, находились в условиях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, переболели кишечной инфекцией. Один моряк умер, забитый до смерти, перед смертью его привезли на корабль, чтобы показать товарищам. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями диагностики ПТСР (Weisaeth L, 1989).

Исследования последствий катастроф систематически начато в период 50–60-х годов прошлого века. Сформулировав гипотезу о том, что информация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки последствий военных травм, Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и подобные им травматические события. Например, Д. Блош с соавт. взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. (Blosh D., Silber Е., Perry S., 1956), и ясно продемонстрировали, что травмированные дети, как и взрослые, переживают ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по исследованиям ПТСР после катастроф немногочисленны. В качестве примера можно привести исследование Б. Грин с соавт. (1992), которые обследовали 120 взрослых жертв наводнения в Буффало Грик. Несмотря на то, что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 28, 3 % (34 человека) соответствовали критерию для диагноза актуального ПТСР.

В 1974 г. A. Барджес и Р. Холмстром опубликовали статью на тему «синдром травмы изнасилования», основанную на результатах ряда интервью со 146 жертвами насилия, проведенных за более чем годичный период. Авторы пришли к выводу, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризуется общей физической и сильной головной болью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной и генитальной области, страхом, гневом и чувством вины. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6 % опрошенных), страхами и сексуальной дисфункцией (Burgess A., Holmstrom R., 1974).

Исследования ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия. Д. Килпатрик с соавт. (Kilpatrick D. G. et al., 1985) оценивали представленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентативной группе женщин из Южной Калифорнии. Обследование 391 женщины показало, что 75 % респонденток когда-либо были жертвами преступлений. Из них 53 % стали жертвами сексуального насилия, 9,7 – грубого нападения, 5,6 – жертвы ограблений и 45,3 % подвергались краже со взломом. Установлено, что из всех жертв преступлений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты своей жизни, а 7,5 % – критериям актуального ПТСР. Наибольший процент ПТСР (57,1 %) на разных этапах жизни был обнаружен у жертв изнасилований. При этом 16,5 % этих женщин проявляли симптомы актуального ПТСР.

Килпатрик с соавт. (1985) провели сравнительный анализ психопатологических симптомов, возникших в периоды, следующие за изнасилованием. Были обследованы 2 группы: 46 женщин, подвергавшихся изнасилованию, и 35 женщин без такой травмы. Обследование проводилось на 6–10 день и через 1, 3, 6 месяцев после изнасилования. Анализ результатов показал, что уровень симтоматики жертв изнасилования (на 6–10-е дни и через месяц) значительно превосходили данные контрольной группы, в последующем различия были незначимы. Анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх стимулов, связанных с изнасилованием (страх незнакомцев, незнакомых помещений, обнаженного человека, страх находиться одному).

Параллельно работам, в которых изучался ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся изнасилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick D. G., Veronen L. J., Best С. L., 1985). Они установили, что жертвы изнасилований испытывают долговременные психологические проблемы: депрессию, страх, тревожность, психосоматические симптомы, сексуальную неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубляющиеся общей психопатологией.