Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Глава 2
Анализ полноты и качества законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан

2.1. Организационно-правовые основы оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санаторно-курортного обслуживания

Попытки реформирования национальных систем здравоохранения предпринимаются во всем мире с 80-х годов прошлого века[136]136
  Пищита А.Н. Реформа законодательства о здравоохранении в РФ: основные тренды развития российского здравоохранения // Вестник Росздравнадзора. 2015. № 2. С. 12.


[Закрыть], и Россия в этом смысле – не исключение.

В силу ряда различных причин система здравоохранения, в общем, и система медицинского обслуживания, в частности, в России при переходе на рыночные механизмы была подвергнута значительным преобразованиям, которые не лучшим образом сказались на здоровье населения. Финансирование здравоохранения резко сократилось, поэтому медицинское обслуживание перестало быть доступным всем слоям населения, снизилось влияние государственных органов в этом отношении, и, как следствие, снизился уровень жизни и основные важнейшие показатели здоровья значительных групп населения. Финансирование системы здравоохранения происходило по так называемому «остаточному принципу».

В настоящее время в сфере здравоохранения имеются такие проблемы, как: экстенсивное развитие отрасли; неэффективное использование ресурсов системы здравоохранения; отсутствие экономической мотивации у медицинских работников в оказании качественных услуг; увеличение доли участия пациентов в оплате медицинской помощи; распространение теневой оплаты медицинских услуг; неэффективная система управления отраслью; неэффективная система оказания медицинской помощи.

Итак, задачей реформирования системы здравоохранения в России является обеспечение доступа населения к высококачественным медицинским услугам при условии расширения ресурсных возможностей отрасли, а также повышения мотивации медицинских работников в оказании качественных услуг.

К системе государственных органов в сфере охраны здоровья относятся: Президент РФ, Правительство РФ, Министерство здравоохранения РФ, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологическое агентство, Департаменты здравоохранения субъектов РФ.

Основным объектом принятия решений в данной области, в свою очередь, является система здравоохранения России. Решения государственных органов затрагивают, в первую очередь, интересы различных медицинских учреждений и организаций, медицинских работников, граждан РФ.

В части 2 ст. 41 Конституции РФ указывается на обязанность государства финансировать федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения. Принимать меры по развитию государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения. Государство должно поощрять деятельность, способствующую укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта. Экологическому и санитарно-биологическому благополучию. Тем самым закладываются законодательные основы для соответствующей деятельности государственных органов и создания материальных гарантий права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Конституция Российской Федерации закладывает основы правового регулирования здравоохранения и медицинского страхования. Так, ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждому человеку гарантировано право на медицинскую помощь и охрану здоровья[137]137
  Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // Собрание законодательства РФ. – 04.08.2014. – № 31. – Ст. 4398.


[Закрыть].

Оказание медицинской помощи в контексте обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования

Медицинское страхование в России существует в двух формах: обязательное и добровольное медицинское страхование. В Российской Федерации в условиях бесплатного здравоохранения медицинское страхование получило широкое развитие в своей обязательной форме как часть социальной защиты населения, обеспечивающей всем гражданам равные возможности получения медицинской помощи. Закон об ОМС определяет правовые основы обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и обязанности, а также юридическую ответственность. Согласно данному закону обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, который представляет собой систему создаваемых государством организационных, экономических и правовых мер, которые направлены при наступлении страхового случая на обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования[138]138
  Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. – № 274. – 03.12.2010.


[Закрыть].

Глава 48 ГК РФ закрепляет основы правового регулирования договорных отношений в сфере страхования. Деятельность страховых организаций в сфере медицинского страхования также регулируется Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон об организации страхового дела).

Правоотношения по медицинскому страхованию граждан оформляются с помощью договоров медицинского страхования. Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС – Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования. Данные Правила устанавливают требования к полису обязательного медицинского страхования, порядок его выдачи, порядок ведения реестров страховых медицинских организаций и медицинских организаций, порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, порядок заключения и исполнения договоров в сфере ОМС и т. д.[139]139
  Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» // СПС Консультант Плюс.


[Закрыть]

Одним из основных прав застрахованных лиц является право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Объем ее оказания гражданам государственными и муниципальными медицинскими учреждениями устанавливается федеральными и территориальными программами государственных гарантий, которые разрабатываются на каждый календарный год Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной власти субъектов РФ – на региональном уровне соответственно. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

В соответствии с данной программой медицинскими организациями оказываются на бесплатной основе:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь[140]140
  Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» // Собрание законодательства РФ. – 28.12.2015. – № 52. – Ст. 7607.


[Закрыть].

На данный момент в нашей стране создана и функционирует система организации медицинского страхования, которая включает в себя обязательное и добровольное медицинское страхование, параллельно существующие и дополняющие друг друга. Несмотря на всеобщее обязательное медицинское страхование, на рынке страховых услуг развивается и добровольное медицинское страхование, потому что среди населения существует спрос на дополнительные или более качественные медицинские услуги. В связи с этим вопрос формирования и развития системы ДМС становится еще более актуальным.

На основании Закона об ОМС гражданам было представлено право выбирать страховую медицинскую компанию, получить медицинский полис единого образца, действующего на всей территории России, выбирать поликлинику и лечащего врача в рамках страховых средств федерального или территориальных фондов.

При реализации программы ОМС одним из направлений стало развитие и модернизация здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Уровень здравоохранения отдельных субъектов Российской Федерации (в частности, Москвы и Санкт-Петербурга) значительно превышал соответствующий уровень в отдаленных субъектах Российской Федерации, что являлось причиной значительного притока граждан в мегаполисы для получения высокотехнологичной помощи.

Другое направление – внедрение на конкурентной основе частных медицинских учреждений в систему ОМС, готовых осуществлять бесплатные или высокотехнологичные медицинские услуги за счет средств фондов ОМС.

Реализация законодательства в сфере охраны здоровья граждан существенно различается в различных регионах. В то время, как в успешно развивающихся субъектах Российской Федерации начали сокращение медицинских учреждений для оптимизации выделения бюджетных средств и увеличения эффективности работы учреждений, то в иных субъектах РФ еще не приступили к созданию основных условий для реализации прав граждан на получение хотя бы базовой медицинской помощи.

ОМС закрепило за гражданами право выбора медицинского учреждения, но если говорить о пенсионерах и маломобильных группах граждан, то приоритетом при выборе медицинского учреждения для них является близость расположения к месту жительства. О каком выборе можно говорить, если в отдельных регионах на несколько сел и деревень приходится одно медицинское учреждение?! А если говорить о Москве, то при укрупнении медицинских учреждений в некоторых районах граждане лишены привычного доступа к ближайшим медицинским учреждениям.

Право гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено ст. 41 Конституции Российской Федерации, которая прописывает, что «…помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»[141]141
  Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. [Электронный ресурс] Гарант-Сервис: информационно-правовое обеспечение. URL: http://constitution.garant.ru/ (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть]. То есть «здоровье нации» является высшим конституционным правом и гарантировано в обеспечении государством.

Согласно ст.19 Закона об основах охраны здоровья каждый (застрахованный в системе ОМС) имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

При первичном обращении за медицинской помощью пациенту оказывается первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь (далее – СМП) (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи). При невозможности решения вопроса при первичном обращении в оказании необходимой медицинской помощи, пациенту оказывается преимущественно специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь представляет собой часть специализированной медицинской помощи. Она включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 3 ст. 34 Закона об основах охраны здоровья).

Данный вид медицинской помощи оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. К примеру, согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предусмотрены:

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС;

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов согласно федеральному закону о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и на плановый период.

Порядок направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи регламентируется Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

С появлением Закона об основах охраны здоровья впервые в российском здравоохранительном законодательстве появилась специальная норма, посвященная паллиативной медицинской помощи – это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Данный вид медицинской помощи может оказываться неизлечимо больным лицам как амбулаторно, так и стационарно.

Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки. Паллиативная помощь направлена на ослабление боли и других мучительных симптомов. Приказами Минздрава от 14.04.2015 г. утверждены Порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям[142]142
  Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»; Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям».


[Закрыть].

В свою очередь, главным образом, для профилактических целей своевременного выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, периодически проводится диспансерное наблюдение определенных групп населения[143]143
  См., например: Приказ Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»; Приказ Минздрава России от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».


[Закрыть]. В соответствии с ч. 4 ст. 46 Закона об основах охраны здоровья, диспансеризация как комплекс мероприятий включает профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований.

Источниками финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а они, как известно, не в избытке. И если каждый гражданин будет проходить высоко затратное обследование, то это потребует громадных финансовых ресурсов. При этом денежные средства, которые могли быть направлены на оказание помощи именно тем, кто в ней нуждается, были бы распределены на тех, кому такая помощь менее всего необходима.

Для экономии бюджетных средств предполагается реализация трех уровней организации медицинской помощи (письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»):

первый уровень – оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи;

второй уровень – оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной), медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;

третий уровень – оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.

В идеале все звенья должны быть скоординированными, чтобы система моментально откликалась на потребности в том или ином виде медицинской помощи. Время оказания помощи от уровня к уровню должно быть при этом минимальным. Таким образом достигается всеобщий охват медицинскими услугами в зависимости от реальной востребованности в них.

Важно подчеркнуть, что на основании п.1 ч.4 ст.32 Закона об основах охраны здоровья, все люди, находящиеся на территории России, вправе получить неотложную медицинскую помощь. Так, в случае, когда человеку внезапно стало плохо, он может вызвать скорую медицинскую помощь и врачи обязаны помочь независимо от того, есть ли у обращающегося полис ОМС. Это значит, что даже при отсутствии полиса гражданину не могут отказать в оказании медицинской помощи, особенно, если она оказывается в экстренной форме[144]144
  Шишкалов С.В., Кичалюк О.Н Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь: проблемы реализации. – М., 2015 // URL: http:|\sibac.info16336 (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть], т. е. при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни (п.1 ч.4.ст.32 Закона об основах охраны здоровья).

Кроме того, согласно п. 6 Приказа Минздравсоцразвития России от 01. 02.2011 г. № 73-н, медицинские работники не имеют права отказать в оказании медицинской помощи ребенку первого года жизни, а также беременным женщинам.

Отметим, что в соответствии с п. 9 письма Минздрава России от 25.12.2012 г. не застрахованные и не идентифицированные в системе ОМС граждане вправе получить скорую (СМ), в том числе скорую специализированную помощь, за счет бюджетных средств регионов. При этом, если медработник отказывается исполнять свои прямые обязанности, а именно отказывается оказать помощь нуждающемуся в лечении, то в отношении него может быть возбуждено уголовное дело на основании ст. 124 и 125 УК РФ («Неоказание помощи больному» и «Оставление в опасности»).

Однако на практике исполнение вышеуказанных норм не всегда обязательно для работников медицинских учреждений. При обращении за помощью нередко можно услышать отрицательный ответ по причине отсутствия у гражданина прописки по фактическому месту проживания или потому, что он «приписан к другому лечебному заведению на территории города»[145]145
  Там же. (см.5).


[Закрыть]. Между тем Конституция РФ гласит, что нарушение этих норм и требование денежных средств за то, что положено по праву, незаконно. Несмотря на это, большинство Россиян продолжают платить за бесплатные процедуры. Налицо проблема несоответствия норм различных НПА положениям Основного закона страны.

Добавим, что в п.3 ст.16 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» указан запрет замены бесплатной помощи платными услугами. Тем не менее данная норма нарушается повсеместно. Следовательно, практика, когда пациенты вынуждены «платить за вполне рядовое лечение, закрепляется в России все больше»[146]146
  Никитчук И.И. Бесплатная медицина в РФ: миф и реальность. – М., 2014 // URL.: http: \kprf.ruactivityhealthcare136416.html (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

Проблемой является неоднозначное толкование положений законов, в которых упоминается об оказании бесплатной медицинской помощи. Так, на основании п.1 ст.84 Закона об основах охраны здоровья, граждане вправе получить платные медицинские услуги, предоставляющиеся по их желанию при оказании им медицинской помощи. Однако право – это не обязанность. Значит, захотел – оплатил медицинскую услугу, захотел – не оплатил. Между тем, согласно ч.1 ст.779 ГК РФ, заплатить – это не право, а обязанность. Таким образом, в данном законе присутствует подмена обязанности – правом. Далее, в Законе об ОМС есть норма о приоритетности бесплатных услуг. Другими словами, если имеется очередь граждан, которым медицинская услуга полагается бесплатно в рамках системы ОМС, нельзя без очереди пропустить платного пациента. Тем не менее нарушения этой нормы встречаются практически повсеместно.

Еще в 2014 году началось глобальное реформирование здравоохранения, которое продолжается и по сей день. Любая система здравоохранения имеет цель – оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Предполагалось, что больницы будут не закрывать, а преобразовывать и укрупнять, а мелкие клиники просто присоединят к многопрофильным центрам. В результате реформы должны были остаться только многопрофильные больницы в сокращенном количестве, которые смогут оказывать квалифицированные услуги всем обратившимся за помощью. Очереди на пребывание в стационаре в результате реформы должны исчезнуть в связи с увеличением эффективности диагностики и лечения. Коечный фонд планировалось сократить на 30 %, а сроки пребывания в стационаре – примерно в три раза. Оптимизация должна была увеличить эффективность финансирования медицинской отрасли.

Однако на практике получилось не совсем так. Уже при первом обращении к врачу мы можем столкнуться со следующими проблемами.

1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования – это документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ по программе обязательного медицинского страхования. Но ведь мы не всегда имеем при себе документы, а недомогание может возникнуть внезапно при любых обстоятельствах. В таком случае врач обязан осмотреть пациента, даже если у нуждающегося в помощи нет на руках полиса. По результатам осмотра врач определит, отправить ли больного в стационар и оказать помощь в экстренном порядке, либо если состояние лица стабильное, передать информацию в поликлинику по месту жительства. При отсутствии полиса ОМС нам могут оказать только экстренную помощь, т. е. помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни. (По факту это звучит так: «вызывайте скорую неотложную помощь»).

2. Наличие прописки по фактическому месту проживания. Согласно ст. 21 Закона об охране здоровья для получения медико-санитарной помощи гражданин должен быть «прикреплен» к медицинскому учреждению. Порядок прикрепления к медицинской организации определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. № 406 н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Изменение лечебно-профилактического учреждения (далее – ЛПУ) возможно не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Таким образом, при обычном желании проконсультироваться у врача в выбранной нами поликлинике нам вполне могут отказать, не говоря уже о высокотехнологичном медицинском обследовании.

3. Наличие в ЛПУ дежурного врача либо свободного времени у врача на приеме. Зачастую в поликлиниках нет ни того, ни другого. Тот факт, что запись на прием к врачу возможна только через 2–3 недели, сегодня далеко не редкость. Врачей на приеме в поликлиниках поставили в жесткие временные рамки: на одного пациента полагается от 10 до 12 минут. За это время врач не успевает даже просто осмотреть пациента, не говоря уже о записи в амбулаторную карту и выписке необходимых анализов.

4. В больницах пациентов после сложнейших операций с большой кровопотерей выписывают на 7-й – 10-й день, после родов – на 3-й, после кесарева сечения – на 5-й день.

5. Коррупционная составляющая. Основными причинами и условиями, порождающими коррупционные преступления в сфере здравоохранения, являются:

низкий уровень доходов и социальной защиты сотрудников сферы здравоохранения;

корпоративная солидарность медицинских работников в сокрытии фактов коррупции в сфере здравоохранения.

Лекарственное обеспечение

Ключевое значение имеет Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – Закон об обращении лекарственных средств), который регулирует отношения, возникающие в связи с обращением – разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом в Российскую Федерацию, вывозом из нее, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

Как справедливо отмечает Челнокова Г.Б., одной из гарантий права граждан на медицинскую помощь выступает развитие лекарственной помощи[147]147
  Челнокова Г.Б. Социальное законодательство, направленное на защиту от бедности в России: Научно-практическое пособие. – М.: Проспект, 2009. – С. 81.


[Закрыть]. Поэтому первостепенное значение имеют, во-первых, система закрепленных в законодательстве льгот, которые касаются обеспечения населения лекарственными средствами и препаратами, и, во-вторых, реализация этих льгот на практике, т. е. исполнение соответствующих правовых предписаний. Несмотря на то, что льготное лекарственное обеспечение – одна из наиболее важных и одновременно дорогостоящих социальных программ[148]148
  Васильев А.Ю., Крылов А.А., Майдыков А.А. и др. под ред. Максимова С.В. Фальсификация лекарственных средств в России. – М.: Юрайт, 2008. – С. 87.


[Закрыть], в реализации льгот на практике есть существенные сбои[149]149
  Челнокова Г.Б. Указ. соч. – С. 83.


[Закрыть]. Например, при наличии медицинских показаний допускаются отказы в выписке рецептов на льготные лекарственные препараты, в то время как они списываются по причине истечения срока годности[150]150
  Росздравнадзор выявил в Мурманской области ряд нарушений законодательства в сфере здравоохранения // Мобильное приложение «Фармвестник». – 18.03.2014.


[Закрыть].

Бесплатное лекарственное обеспечение в Российской Федерации реализуется на основе Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Закон о государственной социальной помощи), гарантирующего обеспечение по рецептам в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов[151]151
  П. 1 ч. 1 ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // «Российская газета», № 142, 23.07.1999.


[Закрыть]. Право на получение государственной социальной помощи в таком виде распространяется на следующие категории граждан[152]152
  Ст. 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // «Российская газета», № 142, 23.07.1999.


[Закрыть]:

1) инвалиды войны;

2) участники Великой Отечественной войны;

3) некоторые категории ветеранов боевых действий (подробнее см. подп. 1–4 п. 1 ст. 3 Федерального закона «О ветеранах»[153]153
  Федеральный закон от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» // «Российская газета», № 19, 25.01.1995.


[Закрыть]);

4) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

6) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

8) инвалиды;

9) дети-инвалиды.

В целях реализации приведенных выше норм и обеспечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми лекарственными средствами[154]154
  Ст. 6.2, Белянинова Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (постатейный) // СПС КонсультантПлюс, 2009.


[Закрыть] Министерство здравоохранения и социального развития утвердило Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи[155]155
  Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.09.2006 № 8322) // «Российская газета», № 220, 03.10.2006.


[Закрыть] (далее – Перечень 2006 года). В настоящее время Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России N427н, Минтруда России N443н от 08.07.2015. Применяется новый перечень лекарственных препаратов, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Также применяется Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств». С 1 января 2016 г. в интересах, прежде всего, тяжелобольных граждан продлен срок действия рецептов.

Особо следует остановиться на гомеопатических лекарственных препаратах. Применение метода гомеопатии регламентируется Приказом Минздравмедпрома РФ от 29.11.1995 № 335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». В настоящее время общественный резонанс получила дискуссия в связи с принятием меморандума Комиссией по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН, опубликованного 7 февраля 2017 г. В нем указывалось, что лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований, а гомеопатия называлась лженаукой. При этом Министерству здравоохранения РФ было предложено исключить медицинское использование гомеопатии в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, а аптекам – не продавать гомеопатические и лекарственные препараты совместно. Однако гомеопатическая медицина успешно развивается в Европе (в Германии, Франции, Великобритании, Италии) и Азии (Индии, Пакистане). Характеризуя гомеопатию как альтернативу ортодоксальной медицине, отметим, что по данным DSM Group, в 2016 году объем рынка гомеопатических препаратов в России составил 8 млн рублей (было продано 20 млн упаковок)[156]156
  https://www.edas.ru/press-center/news/minzdrav-vystupil-protiv-zapreta-gomeopatii/


[Закрыть].

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов урегулирован отдельной Инструкцией от 2007 г., устанавливающей, в частности, срок действия рецептов на лекарственные средства для пенсионеров по возрасту из числа лиц, перечисленных ранее, в три месяца (в отличие от общего срока в 1 месяц), что на практике не всегда соблюдается аптечными учреждениями. По всей видимости, объяснить это можно тем, что аналогичное правило о трех месяцах отсутствует в Порядке отпуска лекарственных средств, регулирующем отпуск всех лекарств.