Текст книги "Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации"

Порядок отпуска лекарственных средств, в свою очередь, установил некоторые важные моменты:

в случае отсутствия в аптечном учреждении выписанного врачом лекарственного средства работник аптечного учреждения может по разрешению врача[157]157
  П. 2.7 Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» // «Российская газета», № 100, 15.05.2007.


[Закрыть] осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента, а в отношении лекарственного средства, включенного в Перечень 2006 года, а также иного лекарственного средства, отпускаемого бесплатно или со скидкой, согласия не требуется[158]158
  П. 2.11 Порядка отпуска лекарственных средств. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств» // «Российская газета», № 10, 20.01.2006.


[Закрыть]. Основанная на данном положении судебная практика свидетельствует о том, что аптечное учреждение не привлекается к ответственности в случае отсутствия лекарства из минимального ассортимента, который должен быть во всех аптечных учреждениях, если при этом есть возможность замены отсутствующего лекарства на аналогичное[159]159
  Постановление ФАС Поволжского округа от 13.07.2010 по делу №А65-35695/2009.


[Закрыть];

установлен максимальный срок отпуска лекарств по рецепту (в рабочих днях со дня обращения в аптечное учреждение) [160]160
  П. 2.12 Порядка отпуска лекарственных средств. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 № 785 «О Порядке отпуска лекарственных средств» // «Российская газета», № 10, 20.01.2006.


[Закрыть]: с пометкой «statim» (немедленно) – 1; с пометкой «cito» (срочно) – 2; из минимального ассортимента – 5; из Перечня 2006 года – 10; назначаемых по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом лечебно-профилактического учреждения – 15.

В соответствии с действующим законодательством, при наличии показаний, гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, назначаются лекарственные препараты и выписываются рецепты на них. Решение о назначении препаратов принимается врачом самостоятельно, исходя из характера заболевания.

Препараты для бесплатного обеспечения льготных категорий граждан закупаются департаментом здравоохранения дважды в год. Потребность в закупках определяется заявками медучреждений, статистическими данными видов и характера заболеваний, а также теми остатками, которые есть на аптечном складе, но с учетом выделенного финансирования. Лекарства ежедневно поступают на аптечные склады, откуда распределяются по аптекам. Если выписанного врачом препарата нет на складе, то рецепт переходит в категорию отсроченных. На оборотной стороне рецепта ставится отметка о постановке на отсроченной обслуживание с указанием даты постановки, даты выдачи лекарства и номера аптеки. После чего рецепт возвращают пациенту.

В установленный 10-дневный срок аптека будет искать нужный препарат. Если поиски не увенчаются успехом, то врач должен будет выписать другой рецепт на иной препарат из Перечня. Однако во время поиска препарата лечения пациент так и не будет получать. Зачастую пациент не в силах ждать (по причине характера и симптомов заболевания), поэтому вынужден покупать лекарство без льготы. Соответственно, фармацевт предложит на выбор имеющиеся в наличии варианты лекарственных препаратов.

В случае отказа ФФОМС указывает на право гражданина обратиться за восстановлением нарушенного права в страховую медицинскую организацию или суд[161]161
  Методические рекомендации по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (утв. ФФОМС 30.12.2004 № 4742/40) // «Обязательное медицинское страхование в РФ», сборник законодательных актов и нормативных документов. – Т. 20. – 2005.


[Закрыть]. Имеется и судебная практика, в соответствии с которой ответственность за обеспечение лекарственным препаратом пациента, оставившего рецепт в аптеке, лежит на аптечном учреждении[162]162
  Информационный бюллетень кассационной и надзорной практики по гражданским делам Архангельского областного суда за третий квартал 2007 года // СПС КонсультантПлюс.


[Закрыть]. Надо отметить, что на практике граждане зачастую получают именно отказ, рецепт остается у них на руках, истекает срок его действия, и приходится заново обращаться за выпиской рецепта на то же лекарственное средство.

Помимо Перечня 2006 года с указанием на лекарственные средства, отпускаемые бесплатно аптечными учреждениями для отдельных категорий населения, существуют и другие льготы. Так, Правительством Российской Федерации в 1994 году были утверждены[163]163
  Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» // «Собрание законодательства РФ», 08.08.1994, № 15, ст. 1791.


[Закрыть]:

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (далее – Перечень 1994 года);

Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50 %-ной скидкой.

В Перечне 1994 года названы СПИД, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет и др.

Помимо двух критериев (категория заболевания и группа населения), бесплатное лекарственное обеспечение также предполагается при лечении в стационарных условиях (больницах, клиниках, госпиталях, диспансерах и т. п.), вне зависимости от вида заболевания, продолжительности лечения и каких-либо иных обстоятельств[164]164
  Челнокова Г.Б. Указ. соч. – С. 85.


[Закрыть].

Следует отметить, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.09.2010 № 805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи» утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России № 427н, Минтруда России № 443н от 08.07.2015.

Государственные гарантии доступности медицинской (в данном случае – лекарственной) помощи отражены и в Распоряжении Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». В отношении жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств государством осуществляется регулирование максимальных отпускных цен.

Повышению доступности лекарственной помощи (в первую очередь – онкологическим больным[165]165
  Минздрав направил в регионы рекомендации по обезболиванию // Мобильное приложение «Фармвестник». – 07.03.2014.


[Закрыть]) способствуют недавние рекомендации Минздрава по обезболиванию, в которых руководителям органов управления здравоохранением в регионах рекомендовано[166]166
  Письмо Минздрава России от 27.02.2014 № 25-4/10/2-1277 «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказания им медицинской помощи».


[Закрыть]:

разъяснить необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам-специалистам, так и участковым терапевтам (педиатрам)) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов;

разъяснить необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае принятия решения руководителем медицинской организации о согласовании назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов с врачебной комиссией);

организовать постоянное наличие в уполномоченной организации, осуществляющей распределение наркотических и психотропных лекарственных средств, аптечных и медицинских организациях неинвазивных лекарственных форм наркотических препаратов для обезболивания пациентов (таблетки пролонгированного действия, трансдермальные терапевтические системы, таблетки подъязычные или защечные);

исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство.

Если же мы обратимся к судебной практике, то найдем множество дел, в которых уполномоченные органы отказывались обеспечивать граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами со ссылкой на то, что они не входят в Перечень 2006 года. При этом во всех делах судебное решение выносилось в пользу граждан. Так, согласно апелляционному определению Волгоградского областного суда от 28.08.2013, судом обоснованно был отклонен довод Министерства здравоохранения Волгоградской области о том, что оно не несет обязательства по обеспечению граждан лекарственными препаратами, не входящими в Перечень 2006 года. Суд указал, что это не единственный перечень, устанавливающий льготное лекарственное обеспечение, и согласился с судом первой инстанции, обязавшим в силу Перечня 1994 года обеспечить лекарством инвалида I группы[167]167
  Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 28.08.2013 по делу № 33-9402/2013.


[Закрыть].

В аналогичном деле (истцом был ребенок-инвалид, интересы которого представлял его родитель) суд указал, что не включение лекарственного препарата в Перечень 2006 года не может исключать права несовершеннолетней на бесплатное обеспечение лекарственным препаратом, поскольку это противоречит нормам Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающего принцип приоритета охраны здоровья детей, а вышеуказанный Перечень фактически сужает объем прав детей-инвалидов[168]168
  Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 11.09.2012 по делу № 33-6186.


[Закрыть]. Однако, надо также учитывать, что требовать бесплатного лекарственного обеспечения препаратами, не входящими ни в Перечень 2006 года, ни в стандарты медицинской помощи, можно только в случае его назначения лечащим врачом или врачебной комиссией в установленном порядке[169]169
  Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 18.09.2013 по делу № 33-7830/2013.


[Закрыть]. Кроме того, судами не признается допустимость взыскания средств за лекарственные препараты, приобретенные самостоятельно в отсутствие соответствующих предписаний[170]170
  Апелляционное определение Курского областного суда от 13.08.2013 по делу № 33-1710-2013.


[Закрыть].

Таким образом, в случаях отказа в обеспечении лекарственными средствами судом хоть и восстанавливается нарушенное право, позитивным данный момент считать нельзя. Во-первых, далеко не все граждане, имеющие право на социальную помощь в виде бесплатного обеспечения лекарствами, которым отказывают в этом праве, имеют представление о том, что их права нарушены. Во-вторых, даже те из них, которые знают о нарушении своих прав, часто не готовы обращаться в суд за их защитой. Поэтому решение данной проблемы должно быть найдено не через восстановление нарушенных прав судами в каждом случае, а нужно, во-первых, устранить бессистемность нормативно-правовых актов, во-вторых, изменить практику предоставления льгот в сторону обеспечения ими граждан в каждом случае, когда они имеют на это право (а не только тогда, когда это право будет доказано ими в суде).

Санаторно-курортное обслуживание

Опыт отечественной курортологии составляет почти 300 лет, однако в настоящее время объемы и качество санаторно-курортного обслуживания и лечения существенно снизилось за счет уменьшения бюджетных ассигнований на здравоохранение и размеров средств, выделяемых ФСС на эти цели.

Льготы на санаторно-курортное лечение установлены законодательством РФ как мера дополнительной медико-социальной помощи населению. Субсидии для льготного пребывания в санатории полагаются определенным группам граждан, признанным нуждающимися в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям.

Основополагающей нормативно-правовой базой, устанавливающей порядок предоставления данного вида субсидий, является:

Закон о государственной социальной помощи;

Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2004 г. № 328 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».

Выдача льготных путевок в санаторий – процесс заявительный, т. е. человек сам должен изъявить желание и запросить предоставление путевки. Порой лечащий врач рекомендует прохождение санаторного лечения, но это не является обязательным и достаточным условием.

Для того чтобы получить субсидированную путевку в санаторий нужно, чтобы заявитель одновременно отвечал двум требованиям:

относился к группе лиц, имеющих право на такую субсидию по закону;

имел медицинские показания.

Важно отметить, что советское законодательство об охране здоровья предусматривало обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение всех работников государственных предприятий с целью профилактики и предотвращения общих и профессиональных заболеваний, для поддержания их нормальной физической активности и работоспособности. Однако переход к рыночным отношениям, с появившимся разнообразием видов предприятий различных форм собственности, кардинально сократил возможность предоставления такого вида оздоровления для работников.

В ходе проведенного анализа удалось выявить общие тенденции в сфере медицинской помощи и лечения, некоторые проблемы правового регулирования, а также предложить решение этих проблем.

1. Государством за счет бюджетных средств и за счет средств ОМС гарантируется бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. При этом оплата медицинской помощи по системе ОМС происходит заранее, на год вперед, что не всегда соответствует фактической потребности граждан в лечении. С целью устранения этой проблемы территориальным фондам обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) дано полномочие принимать решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС при наличии такой возможности. Реализация данного полномочия подкрепляется соответствующей судебной практикой. Также в сфере ОМС проблемы выявлены в применении норм права: несвоевременные расчеты между ТФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной гражданину вне субъекта Российской Федерации, на территории которого был получен полис ОМС. Помимо этого, зачастую оказывается платная медицинская помощь даже тогда, когда у медицинской организации есть возможности оказать тот же самый вид медицинской помощи и в том же объеме на бесплатной основе в рамках Программы государственных гарантий. Для устранения такой негативной тенденции предлагается усиление контроля по соблюдению правил оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Крайне важным в контексте права на лечение является недопустимость отказа в оказании бесплатной экстренной и скорой медицинской помощи ни при каких обстоятельствах, в том числе при отсутствии полиса ОМС, что гарантируется ее финансовым обеспечением за счет бюджетных средств. Тем не менее и здесь есть противоречия, так как для того, чтобы понять, требует ли состояние больного экстренного медицинского вмешательства, необходимо провести осмотр, что уже само по себе является медицинской помощью. Именно такое двусмысленное регулирование оставляет свободу медицинским работникам для отказов в лечении. Предлагается решить данное противоречие на законодательном уровне, установив также ответственность медицинского работника при таком отказе.

2. Были рассмотрены отдельные виды, формы и условия медицинской помощи. На основе соотнесения понятий лечения и медицинской помощи был сделан вывод о том, что при действующих формулировках паллиативная медицинская помощь не подпадает под общее понятие медицинской помощи, в то время как лечение охватывает более широкий круг целей и задач. Поэтому законодателю предложено установить не виды, формы и условия медицинской помощи, а виды, формы и условия лечения, либо изменить изначальные определения этих терминов.

3. Недопустимо, чтобы государство перекладывало обязанности по обеспечению населения качественной медицинской помощью на самих граждан, что противоречит положениям Конституции РФ.

4. В контексте лекарственного обеспечения громоздкость и бессистемность правового регулирования (существование множества перечней льгот по разным основаниям) породила острую проблему по реализации бесплатного и льготного обеспечения лекарственными препаратами отдельных категорий населения. На практике наблюдаются нарушения и со стороны аптечных учреждений, и со стороны государственных (в том числе региональных) органов, осуществляющих управление бюджетными средствами, за счет которых должно производиться лекарственное обеспечение. Поэтому предлагается, во-первых, устранить бессистемность нормативно-правовых актов в данной сфере, во-вторых, изменить практику предоставления льгот в сторону обеспечения ими граждан в каждом случае, когда они имеют на это право (а не только тогда, когда это право будет доказано в суде).

5. Рассматривая проблемы санаторно-курортного обслуживания в современной России, следует отметить:

особенно остро потребность в формировании самостоятельного профилактического направления в виде восстановительной медицины (далее – ВМ) проявилась в России на фоне разразившегося социально-экономического кризиса, затронувшего все сферы жизни общества, в том числе и систему здравоохранения. Немаловажное значение при этом имели такие факторы, как:

а) нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины;

б) направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни;

в) отсутствие цельной инфраструктуры профилактических медицинских организаций, системы подготовки соответствующих специалистов.

В процессе развития ВМ как отрасли медицины, постепенно, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных профилактических технологий, сфера компетенции этого нового направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики.

Под восстановительной медициной в настоящее время понимается система научных знаний и практическая деятельность, направленные на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности, или в результате болезни – на этапе выздоровления (ремиссии).

С учетом нормативных положений Федерального закона от 29.12.2006 № 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» (далее – Закон о дополнительных мерах поддержки семей) представляются востребованными предложения по расширению перечня мер поддержки семей, имеющих двух и более детей, или о принятии новой программы социальной поддержки граждан, имеющих детей, которая предусматривает выдачу сертификата при рождении ребенка, его можно будет использовать только на получение медицинской помощи (сверх предусмотренного стандартом) как самим ребенком, так и его родителями в последующем. Таким образом, государство сможет гарантировать обеспечение права на защиту семьи, ее здоровья и благополучия.

2.2. Правовое регулирование контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Правовые основы организации контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию закладывают Закон об основах охраны здоровья и Закон об ОМС. Целями проведения такого контроля являются обеспечение предоставления застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи, предупреждение недостатков оказания медицинской помощи, защита прав застрахованного лица, оптимизация расходов по оплате медицинской помощи, проверка исполнения обязательств по оплате и бесплатному оказанию медицинской помощи и др.

Порядок организации и проведения государственного контроля в сфере здравоохранения установлен постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»[171]171
  Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» // Российская газета. – № 265. – 16.11.2012.


[Закрыть]. Пунктом 5.1.3 постановления Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» полномочия по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности отнесены к компетенции Росздравнадзора[172]172
  Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» // Российская газета. – № 144. – 08.07.2004.


[Закрыть].

Ведомственный контроль осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в соответствии с предоставленными им полномочиями. Порядок организации и проведения ведомственного контроля регламентирован приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»[173]173
  Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // Российская газета. – № 136. – 26.06.2013.


[Закрыть]. Среди недостатков правового регулирования организации контроля в сфере предоставления медицинской помощи вплоть до 2017 г. было отсутствие определения понятия «безопасность медицинской деятельности». В статье 2 Закона об основах охраны здоровья граждан раскрывается лишь понятие «качество медицинской помощи», под которым понимается совокупность характеристик, которые отражают правильный выбор способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи, своевременность оказания медицинской помощи, а также степень достижения запланированного результата.

Согласно постановлению Правительства РФ от 05.07.2017 № 801 «О внесении изменений в Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осуществляет государственный контроль с применением риск – ориентированного подхода, за исключением лицензирования медицинской деятельности. При осуществлении государственного контроля отнесение деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, к определенной категории риска осуществляется в соответствии с критериями тяжести потенциальных негативных последствий возможного несоблюдения обязательных требований и с учетом их критериев. Периодичность проведения плановых проверок определяется категорией риска:

один раз в календарном году – для категории чрезвычайно высокого риска;

один раз в 2 года – для категории высокого риска;

один раз в 3 года – для категории значительного риска;

не чаще чем один раз в 5 лет – для категории среднего риска;

не чаще чем один раз в 6 лет – для категории умеренного риска.

Среди подзаконных нормативных актов, регламентирующих порядок организации контроля в сфере оказания медицинской помощи, следует назвать Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности с помощью проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность индивидуальными предпринимателями и организациями стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи – утвержден Приказом Минздрава России от 23.01.2015 № 12н[174]174
  Приказ Минздрава России от 23.01.2015 № 12н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» // СПС Консультант Плюс.


[Закрыть].

Глава 9 Закона об ОМС регламентирует порядок организации контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи, порядок применения к медицинским организациям санкций за нарушения, которые выявлены при проведении данного контроля, а также процедуру обжалования актов страховой медицинской организации по оценке проведенного контроля[175]175
  Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. – № 274. – 03.12.2010.


[Закрыть].

В соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 6 Закона об основах охраны здоровья граждан установление порядка осуществления контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Данный Порядок утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230[176]176
  Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета. – № 20. – 02.02.2011.


[Закрыть]. Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н[177]177
  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // http://www.pravo.gov.ru (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

Как следует из ст. 40 Закона об ОМС полномочия по осуществлению контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи принадлежат фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям. Указанный контроль включает в себя проведение следующих контрольных мероприятий: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

1. Медико-экономический контроль – это определение соответствия территориальной программе ОМС, условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, тарифам на оплату медицинской помощи и способам оплаты – сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в реестрах счетов, предоставленных медицинской организацией к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляется соответствующими специалистами и проводится во всех случаях оказания медицинской помощи. По результатам проведения указанного контроля составляется акт, форма которого утверждена Приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Акт медико-экономического контроля является основанием для применения санкций к медицинским организациям, организации и проведения в дальнейшем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также проведения повторных контрольных мероприятий.

2. Медико-экономическая экспертиза представляет собой определение соответствия реальных сроков предоставления медицинской помощи, объема медицинских услуг, которые предъявлены к оплате, записям в учетно-отчетной документации и первичной медицинской документации медицинской организации.

Согласно ч. 5 ст. 40 Закона об ОМС к специалисту-эксперту, осуществляющему медико-экономическую экспертизу, предъявляются следующие требования: стаж работы по врачебной деятельности не менее 5 лет, а также прохождение соответствующей подготовки. В пункте 80 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 среди основных функций специалиста-эксперта выделены: проведение выборочного контроля в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными соответствующими актами Министерства здравоохранения РФ, ознакомление руководства медицинской организации с результатами экспертизы, подготовка предложений по применению санкций и предъявлению исков к медицинской организации, обобщение и анализ результатов контроля и др.

Существуют два вида медико-экономической экспертизы: целевая и плановая. Целевая экспертиза проводится в случаях, предусмотренных п. 14 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, – получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи, а также повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней – при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой медицинской помощи (новелла 2017 г.).

В свою очередь, плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную медицинскую помощь. Следует отметить, что установлен минимальный объем ежемесячных медико-экономических экспертиз.

3. Экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора способов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, своевременности оказания медицинской помощи, а также уровня достижения запланированного результата.

Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, который имеет высшее образование, сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации, стаж работы по определенной врачебной специальности не менее 10 лет, и который прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Сведения об экспертах качества медицинской помощи включены в специальный территориальный реестр, порядок ведения которого утвержден приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230[178]178
  Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»» // Российская газета. – № 35. – 17.02.2012.


[Закрыть].

Экспертиза качества медицинской помощи так же бывает целевой и плановой. Согласно п. 25 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 случаи проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи следующие: летальные исходы, получение жалоб от застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, осложнение болезни и внутрибольничное инфицирование, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания и др.

Для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей установлены специальные правила: во-первых, проведение такой экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи; во-вторых, она осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и другими нормативными правовыми актами. Этим законом закрепляется право граждан обращаться в государственные органы, органы местного самоуправления, в различные организации, которые осуществляют публично значимые функции, а также к их должностным лицам[179]179
  Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» // Российская газета. – № 95. – 05.05.2006.


[Закрыть].

Плановая экспертиза проводится для определения соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, которые разделены по заболеванию или группе заболеваний, возрасту, этапу медицинской помощи и иным условиям, которые предусмотрены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 также регламентирован такой вид экспертизы качества медицинской помощи, как очная экспертиза, которая проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Целью проведения указанной экспертизы является минимизация и недопущение негативного воздействия на состояние здоровья застрахованного лица различных дефектов медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан рассматриваемая экспертиза проводится в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи. Критерии, которые применяются при предоставлении медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях определены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»[180]180
  Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // http://www.pravo.gov.ru (Дата обращения: 07.06.2017 г.).


[Закрыть].

В некоторых случаях возможно проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы (реэкспертиза). Согласно п. 39 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 реэкспертиза – это проводимая другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи или другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза для проверки достоверности и обоснованности решений по ранее принятым заключениям, которые были сделаны экспертом качества медицинской помощи или специалистом-экспертом, который первично проводил экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу.

Реэкспертиза преследует следующие задачи: во-первых, проверка достоверности и обоснованности заключения эксперта качества медицинской помощи или специалиста-эксперта, который первично проводил экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу; во-вторых, контроль деятельности тех или иных экспертов качества медицинской помощи/специалистов-экспертов.

Реэкспертиза проводится в установленных случаях:

1) обнаружения нарушений в организации контроля страховой медицинской организацией;

2) недостоверности или необоснованности заключения эксперта качества медицинской помощи;

3) наличия жалобы на качество медицинской помощи от застрахованного лица или его представителя;