Текст книги "Все об аллергии. Полный справочник"

АНОМАЛИЯ МЕЯ – ХЕНЛИНА

Выражается сниженным количеством тромбоцитов, причем типичны гигантские тромбоциты. Ретракция сгустка ниже нормы. Заболевание передается доминантно с поражением обоих полов. Диагноз ставится при обнаружении гигантских размеров кровяных пластинок (больше 6 – 7 мкм в диаметре), тромбоцитопении (так как снижена продукция тромбоцитов в костном мозге и нарушена фрагментация мегалокариоцитов), аномалии гранулоцитов (в цитоплазме лейкоцитов имеют место тельца Деле – базофильные глыбчатые включения), а также нарушении коллаген-агрегации тромбоцитов.

Синдром Альпорта аналогичен аномалии Мея – Хеглина в сочетании с врожденным нефритом и глухотой.

Синдром Хергиманского – Пудлака представляет собой сочетание геморрагического диатеза с альбинизмом (нарушением пигментного обмена). Характерно аутосомно-доминантное наследование. В кроветворных клетках костного мозга при данной патологии накапливается так называемый цероидоподобный пигмент. Иногда заболевание выявляется и не у альбиносов. Лечение проагрегантами (АДФ).

Тромбоцитодистрофия макроцитарная Бернара – Сулье, причиной возникновения которой является первичная аномалия тромбоцитов и мегакариоцитов. Заболевание обусловлено отсутствием тромбоцитарного фактора III. Проявляется гигантскими тромбоцитами (до 6 – 8 мкм в диаметре), отсутствием в их цитоплазматической мембране гликопротеина I, умеренной тромбоцитопенией. Кроме того, в мембране кровяных пластинок снижены электрический заряд и содержание сиаловых кислот. Адгезия тромбоцитов к коллагену и стеклу нарушена. Ретракция сгустка крови в пределах нормы. Клинические проявления обнаруживаются уже в первые месяцы жизни ребенка в виде кровоподтеков и петехий, кровоизлияний в слизистые оболочки.

Синдром Ландольта (алигакариоцитоз) – врожденное заболевание, характеризующееся дефицитом плотных гранул кровяных пластинок. В первые недели жизни появляется повышенная кровоточивость. Тромбоцитопения обусловлена резким снижением или отсутствием мегакариоцитов в костном мозге. Часто сочетается с пороками развития внутренних органов и скелета.

Конституционная тромбоцитопатия Виллебранда – Юргенса впервые обнаружена на Аландских островах. Передается по доминантному типу. Не исключены спорадические случаи. Женщины болеют чаще. Число тромбоцитов на нормальном уровне, однако они имеют гигантские размеры. Для диагностики важен положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского и замедление агрегационной способности тромбоцитов.

Диацинлотромбопатия Револа – заболевание, характеризующееся исключительной дисформией кровяных пластинок, которые совсем потеряли способность к агрегации и адгезии. По клиническим проявлениям близка к тромбостении Глануманна. В анализах при исследовании отсутствует ретракция сгустка крови.

Гранулоцитопеническая тромбоцитопатия Фонио. Отличается тем, что геморрагии имеются только в слизистые оболочки. В тромбоцитах имеет место слабо гранулированная протоплазма. Ретракция сгустка в пределах нормы, время кровотечения также в норме.

Гемофилоподобная тромбоцитопатия появляется на фоне дефицита тромбоцитарного IV фактора. Клиника напоминает легкую форму гемофилии. Факторы VIII и IX в крови соответствуют нормальным величинам.

Врожденная мегакариоцитно-тромбоцитарная дистрофия. Характерны тромбоцитопения и продленное время кровотечения. Тромбоциты гигантские (как лимфоциты) и разрознены между собой. Ретракция сгустка в норме, адгезивная способность снижена.

Наследственные тромбоцитопатии для удобства были выведены в следующую классификацию.

I. Наследственные дезагрегационные тромбоцитопатии:

1) развернутые формы без существенных нарушений реакции освобождения:

а) тромбостения Гануманна;

б) эссенциальная атромбия;

в) тромбопатическая тромбостения;

2) парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции освобождения:

а) тромбоцитопатия с изолированным нарушением коллаген-агрегации;

б) тромбоцитопатии с изолированным нарушением АДФ и тромбинагрегации;

в) аномалия Мея – Хеглина;

г) врожденные афибриногенемии;

д) аномалия тромбоцитов Пирсона – Стоба;

3) дезагрегационные тромбоцитопатии с нарушением реакции освобождения;

4) болезни и синдромы недостаточного пула накопления и хранения.

1. Болезни, обусловленные недостаточностью гранул I типа:

1) формы без альбинизма;

2) формы с альбинизмом;

3) синдром Чидиакак – Хигаси;

4) ТАР-синдром (отсутствие лучевой кости).

2. Болезни, обусловленные недостатком плотных телец II типа:

1) тромбоцитопатии с нарушением адгезивности ристацетин-агрегации;

2) наследственные формы плазменного генеза (болезнь Виллебранда);

3) наследственные формы тромбоцитарного генеза (макроцитотромбоцитодистрофия).

К приобретенным тромбоцитопатиям относится болезнь Меллера – Барлоу (или авитаминоз С). В настоящее время встречается очень редко. У детей и взрослых авитаминоз С обозначается «скорбутом». Витамин С (аскорбиновая кислота) играет существенную роль в образовании коллагена, в окислении тирозина, в мобилизации и выведении холестерина, в превращении триптофана в серотонин, в образовании дентина, в продукции гормонов надпочечников. Витамин С участвует во многих метаболических процессах, он является мощным антиоксидантом (нейтрализует свободные радикалы, которые ведут человека к болезням и старению). Витамин С поддерживает прочность кровеносных сосудов, повышает устойчивость организма к инфекциям и другим внешним патологическим воздействиям, способствует нормальному усвоению железа и кроветворению. Этот витамин должен поступать в наш организм каждый день в среднем в количестве 70 мг. Дозы суточные увеличиваются (до 100 – 150 мг) в случаях очень тяжелых физических нагрузок, беременности, кормления грудью, а также при различных заболеваниях, в частности анемиях, ревматизме, обширных ожогах, травмах, заболеваниях пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Одно из самых важных свойств аскорбиновой кислоты – способность предупреждать цингу, характеризующуюся воспалением десен, выпадением зубов и снижением иммунного статуса человека. Витамин С в больших количествах (100 мг и более в 100 г съедобной части продуктов) содержится в черной смородине, петрушке, укропе, сладком перце, шиповнике. Большое количество (40 – 90 мг) – в клубнике, лимонах, белой смородине, шпинате, щавеле, капусте, рябине, апельсине. Умеренное количество витамина С (15 – 39 мг) содержится в вишне, красной смородине, квашеной капусте, редисе, молодом картофеле, малине, черешне, кабачках, дыне, крыжовнике, мандаринах, печени, зеленом луке, салате, клюкве, айве. Малое количество (5 – 14 мг) – в томатном соке, яблоках, грушах, моркови, абрикосах, зеленом горошке, сливе, винограде, тыкве, кабачковой икре, баклажанах, арбузе. Очень малое (1 – 4 мг) – в инжире, в сыре, сливовом варенье, урюке, черносливе, компоте из яблок. Менее 1 мг витамина С содержится в твороге, изюме, сметане, кефире. Таким образом, главные источники – овощи, ягоды и фрукты. Необходимо помнить, что данный витамин, к сожалению, подвержен разрушению при воздействии кислорода воздуха и солнечного света, при нагревании, длительном хранении фруктов и овощей на свету или в тепле. Поэтому правильная кулинарная обработка продуктов обеспечивает сохранность витамина С, а именно: овощи и фрукты не рекомендуется оставлять на воздухе разрезанными или очищенными; заранее заправлять салаты; при варке овощи закладывать в кипящую воду сразу после их очистки; для разморозки овощей лучше их опустить в горячую воду, так как оттаивание на воздухе увеличивает потерю витамина. Кроме перечисленных функций, необходимо добавить, что витамин С улучшает резорбцию кальция и некоторых других витаминов, а также стимулирует превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, влияя тем самым на эритроцитарный обмен.

При дефиците аскорбиновой кислоты наблюдаются нарушения в образовании костной, хрящевой, соединительной ткани и зубов, так как в данном случае резко понижен синтез мукополисахаридов и оксипролина. В связи с нарушением обмена железа и снижением образования фолиевой кислоты, которые также возникают при дефиците витамина С, наблюдается патология эритропоэза. Недостаточность поступления витамина С в организм может обусловливать замедление роста и отставание роста у детей в связи с возникшими нарушениями обмена нуклеиновых кислот и аминокислот. Из-за дефекта коллагена, который отмечается на фоне дефицита витамина С, могут возникать кровоизлияния, обусловленные дилатацией (расширением) мелких артериол, венул, прекапилляров с замедлением тока крови. Все это способствует повышенной проницаемости и ломкости сосудов, которые становятся очень чувствительными к травматическим воздействиям.

Примечательно, что кровоизлияния наблюдаются в хорошо васкуляризированных частях скелета. Это зоны роста, в которых нарушена деятельность остеобластов и остеоклассов, вследствие чего эпифиз отделяется одновременно с хрящевой частью, включая и зону предварительной кальцификации. Такие явления преимущественно превалируют в детской практике. У взрослых же авитаминоз С характеризуется кровоизлияниями со стороны кожи и десен. Легкие состояния дефицита С могут встречаться у детей, вскармливаемых невитаминизированными молочными смесями, коровьим молоком или сцеженным женским молоком, в котором аскорбиновая кислота очень быстро окисляется и разрушается. Эти факты еще раз доказывают преимущество естественного грудного вскармливания с обязательным условием, что кормящая мать получает достаточное количество витамина С с пищей.

Болезнь Меллера – Барлоу проявляется после долгого латентного периода в течение второго полугодия жизни у искусственно вскармливаемых детей. В латентном периоде может быть снижение аппетита, повышенная раздражительность, отставание в массе тела, анемии, позднее зарастание ран. Далее могут беспокоить гингивиты, гиперкератоз фолликулярный, микрогематурия, носовые кровотечения. Визуально отмечаются петехии на плечах, шее, грудной клетке. Изменения со стороны костного скелета в виде субпериостальных кровоизлияний и кровоизлияний между костью и хрящом, которые очень болезненны и являются причиной «псевдопаралича» (неподвижности) нижних конечностей. Характерна так называемая «поза лягушки»: ноги согнуты в коленях с ротированными кнаружи стопами. Хрящевая часть ребер отечна, стернальный край вытянут, придавая форму штыка. Кожа в области большеберцовых костей также отечна, с синюшным оттенком, блестит. По данным рентгенографии скелета обнаруживаются характерные признаки данного заболевания в виде остеопороза и тонко очерченного кортикального слоя. Для поздних стадий – расширенный и утолщенный метафиз, имеющий неравномерную структуру у ясно очерченных ядер эпифиза. Патогномоничным является островерхое выпячивание метафизов с образованием так называемой «шпоры», которая образуется после отделения эпифиза малоберцовой кости и перемещения его в сторону под действием мышечной силы. В дальнейшем отмечается потеря ясной очерченности метафиза и его отграниченность от хряща с образованием фрактур. Из-за внутреннего кровоизлияния может иметь место отслоение надкостницы и отграничение кортикального слоя становится неясным. В надкостнице начинает откладываться кальций, что приводит к появлению кальцинированных гематом, из которых часто образуются картикальные гиперстозы с причудливыми очертаниями. Латентный авитаминоз С можно заподозрить, если в сыворотке крови аскорбиновой кислоты менее 0,2 мг/100 мг. Насыщение тканей витамином С также можно обнаружить по экскреции (выведению) его с мочой после парентеральной тест-дозы. В норме выводится 80% аскорбиновой кислоты через 3 – 5 ч. При дефицитах этот показатель уменьшен из-за задержки витамина в тканях.

В целях профилактики и лечения достаточно 10 мг аскорбиновой кислоты в сутки. В меню ребенка должны быть включены фрукты, овощи и соки в достаточном количестве. Синтетический витамин С добавляют детям, находящимся на искусственном вскармливании смесями, не обогащенными данным витамином. В зимне-весенний период больным рекомендуется давать обезжиренное сухое молоко Виталакт-1, Виталакт-2, содержащие витамин С в количестве, достаточном для предотвращения скорбута. Для лечения данной патологии рекомендовано внутримышечное или внутривенное введение аскорбиновой кислоты от 200 до 500 мг в сутки. В данном случае о передозировке беспокоиться не следует, так как все излишки витамина С хорошо выводятся с мочой.

II. Тромбоцитемии.

Это группа геморрагических заболеваний, обусловленная увеличенным количеством тромбоцитов.

1. Первичная острая тромбоцитемия (мегакариоцитарный лейкоз) возникает в результате пролиферации (разрастания) миелоидного, эритробластного и мегакариоцитарного рядов крови. Проявляется геморрагиями в кожу и слизистые, реже – гемартрозами. Характеризуется васкулярными тромбозами внутренних органов. В анализах обнаруживаются тромбоциты, собранные в кучки, дистрофические, количество их увеличено. В костном мозге выраженная пролиферация мегакариоцитов.

2. Симптоматические (вторичные) тромбоцитемии преимущественно встречаются у детей после перенесенных инфекций, травм, кровопотерь, лимфогранулематозе, тромбозе селезеночной вены, хроническом миелоидном лейкозе и др.

ДВС-СИНДРОМ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) представляет собой коауглопатию потребления в виде декомпенсации гемостаза, обусловленной повышенным тромбообразованием, блокадой кровеносных сосудов, развитием геморрагического синдрома. Причиной этому может явиться генерализованная инфекция, любой экстремальный фактор (ожоговый, анафилактический, травматический шок), состояние после операций, акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия околоплодными водами), тяжелые заболевания легких, почек, печени и других органов, протекающие с деструкцией тканей. ДВС– синдром может сопровождать злокачественные новообразования, острые и хронические лейкозы в терминальной стадии. Осложняться развитием ДВС-синдрома могут:

1) массивные гемотрансфузии;

2) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича);

3) применение препаратов крови и кровезаменителей;

4) введение рентгеноконтрастных веществ;

5) передозировка препаратов кальция, витамина В12, адреналина, викасола, Е-аминокапроновой кислоты, ристомицина;

6) укусы ядовитых змей;

7) тепловой удар.

Механизм ДВС-синдрома сложный и многозвеньевой, часто нельзя точно определить, что явилось запуском его возникновения. В любом случае данное нарушение функции свертывающей системы обусловлено чрезмерной активацией тромбина, что ведет к повышенному превращению фибриногена в фибрин. Процесс, как правило, протекает молниеносно с резким снижением в крови уровня тромбоцитов и прокоагулянтных факторов. Прокоагулянтные (предсвертывающие) субстанции вступают в контакт с белками, которые циркулируют в крови, в результате чего активируется внешний и внутренний пути коагуляции (свертывания крови). Основное значение имеет тканевой фактор, строма (основа) поврежденных эндотелиальных клеток и лизированных эритроцитов. Ангио спазм, венозный застой и замедление кровотока обусловливают агрегацию и контакт тромбоцитов и эритроцитов с сосудистым эндотелием.

Важная роль отводится биохимическим, морфологическим, электростатическим изменениям внутренней поверхности сосудов, которые индуцируют каскад реакций свертывания крови, приводящих к отложению фибрина и тромбообразованию. В результате возникает повышенная активность свертывающей и снижение фибринолитической активности плазмы.

Выделяют четыре гемостазиологические стадии ДВС-синдрома:

1) гиперкоагуляционно-тромбоцитопатическая;

2) гипернормо-коагуляционная с прогрессирующей тромбоцитопенией и тромбоцитопатией – коагулопатия I степени;

3) гипокоагуляционная – коагулопатия II степени;

4) нормогипергипокоагуляционная.

Надо отметить, что 1 и 2 стадии протекают мгновенно и сразу переходят в третью, характеризующуюся гиперфибринолизом, афибриногенемией, тромбоцитопенией и патией . 1 стадия часто осложняется гемокоагуляционным шоком. Острую легочную недостаточность с выраженной одышкой, инфарктом, отеком легких, цианозом может спровоцировать легочная тромбоэмболия. Вторичный гемолиз и уремическая кома могут быть обусловлены отложением в капиллярах почек фибрина и «поломкой» эритроцитов.

2 стадия проявляется, как правило, массивными кровотечениями. Усиленная коагуляция провоцирует многокомпонентную антикоагуляцию. В результате фибринолиза фибрин расщепляется на продукты деградации (ПДФ) под действием компонентов комплемента С3, системы плазмина, лейкоцитарных и лизосомальных факторов.

К 3 стадии исчерпывается запас физиологических антикоагулянтов и плазминогена. За счет накопления продуктов протеолиза, факторов свертывания, продуктов фибрина, фибриногена в эту стадию происходит еще большее усиление гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.

В 4-й стадии наступает восстановительный период. Тесты диагностического поиска включают:

1) количество тромбоцитов;

2) фибриноген;

3) тромбиновое время;

4) плазминоген;

5) антитромбин III;

6) фибринолиз;

7) коалин-кефалиновое время;

8) РКМФ (растворимые комплексы фибринмономеров);

9) ПДФ (продукты деградации фибриногена).

Н. С. Иванова и Е. П. Иванов (1987 г.) предложили следующую таблицу гемостаза при различных гемостазиологических стадиях ДВС

Таблица 1

Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать основные типы коагулограмм:

1) коагулограмма первого типа может быть у родильниц с гипертонической болезнью, флеботромбозом, ишемической болезнью сердца, у больных старше 75 лет в первую неделю послеоперационного периода или при гнойно-септических осложнениях (характерно снижение каолин-кефалинового времени, тромбинового времени, антитромбина III, а также понижена толерантность плазмы к гепарину);

2) коуголограмма второго типа может быть при гемофилиях и состояниях, при которых ведется лечение гепарином (толерантность плазмы к гепарину повышена, в посткоагуляционной фазе снижение уровня фибриназы);

3) коагулограмма третьего типа. Заболевания, сопровождающиеся депрессией фибринолиза, развивающейся тромбонемией на фоне умеренной гиперфибриногенемии (имеет место резкое снижение спонтанного фибринолиза и повышение эуглобулинового фибринолиза в четвертую фазу посткоагуляционную);

4) коагулограмма четвертого типа. Острая приобретенная гипофибриногенемия с полным расстройством фаз свертывания крови при ДВС-синдроме (снижение протромбинового индекса во вторую фазу, снижение фибриногена А, антитромбина III в третью фазу – фибринообразование. Толерантность плазмы к гепарину повышена. В четвертой фазе имеет место снижение ретракции кровяного сгустка);

5) коагулограмма пятого типа. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома с признаками гиперкоагуляции в первой фазе, где снижено каолин-кефалиновое время. В третьей фазе уровень фибриногена А также снижен;

6) коагулограмма шестого типа. Предтромбозы и развивающиеся тромбозы у больных с инфарктом миокарда, тромболией легочной артерии, острым артериальным тромбозом нижних конечностей характеризуются снижением времени свертываемости по Ли – Уайту в первой фазе, снижением каолин-кефалинового времени. Во второй фазе отмечается снижение тромбинового времени, антитромбина III и толерантности плазмы к гепарину. Спонтанный фибринолиз резко снижен до нуля, а эуглобулиновый фибринолиз, напротив, повышен. Повышены также фибриназа и ретракция кровяного сгустка в четвертой фазе (посткоагуляционной);

7) коагулограмма седьмого типа. При врожденном дефиците факторов свертывания крови II, V, VII, Х, при гиповитаминозе К, при паренхиматозных поражениях печени имеет место повышение каолин-кефалинового времени в первой фазе, во второй фазе – резкое снижение протромбинового индекса, в третьей фазе – повышение тромбинового времени. Остальные гемостазиологические показатели соответствуют норме;

8) коагулограмма восьмого типа. Гипокоагуляция вследствие нарушения ретракции сгустка из-за снижения в нем количества тромбоцитов или их функциональной неполноценности (врожденные тромбоцитопении, врожденные и приобретенные тромбоцитопатии) характеризуется повышенным тромбиновым временем толерантности плазмы к гепарину в третьей фазе, в четвертой фазе отмечается резкое снижение ретракции кровяного сгустка;

9) коагулограмма девятого типа характерна для гипокоагуляции с выраженной активацией фибринолиза, которые могут сопровождать шок, заболевания крови, лечение фибринолитическими препаратами. Данная коагулограмма выражается повышением тромбинового времени в третьей фазе фибринобразования, спонтанный фибринолиз при этом резко повышен, а эуглобулиновый фибринолиз, напротив, резко снижен. Остальные гемостезиологические показатели наблюдаются без изменений.

В первой фазе (гиперкоагуляционной) время свертывания крови укорочено, уровень фибриногена повышен, снижено количество антитромбина III, появляется фибриноген Б, увеличена толерантность к гепарину. Также отмечается усиление агрегации и адгезии тромбоцитов, количество их соответствует норме, фибринолиз не угнетен.

Вторая стадия (промежуточная) характеризуется снижением фибриногена, укорочением времени свертываемости, уменьшением количества тромбоцитов. При этом фибринолиз может быть заторможен или, наоборот, активирован. Содержание антитромбина III снижено.

Третья стадия (гипокоагуляционная) выражается в резком снижении уровня фибриногена, тромбоцитов. Отмечается удлинение времени свертываемости и кровотечения, толерантность плазмы к гепарину. В сыворотке крови повышается содержание непрямого билирубина.

Лечение ДВС-синдрома и в настоящее время является трудной задачей. Показанием к восполнению факторов свертывания служат лабораторные анализы, в которых наблюдается число тромбоцитов менее 20,0 – 50,0 x 109/л или уровень фибриногена ниже 500 – 700 мг/л, а также увеличение ПВ и ЧТВ. Вливание тромбоцитов из расчета 10 см3/кг повышает количество тромбоцитов у больного примерно на 50,0 – 70,0 x 109/л. В добавление к этому вводится приопреципитат для возмещения фактора VIII и фибриногена. Чтобы повысить уровень фибриногена до 2 г/л, необходимо 100 мг/кг или одна упаковка криопреципитата на 3 кг. В дальнейшем лечении используется одна упаковка криопреципитата на 10 – 15 кг массы тела. Поддерживающая инфузионная терапия должна проводиться каждые 12 – 24 ч, в связи с тем что период полураспада фактора III составляет примерно 12 ч.

Гепаринизация проводится с обязательным предварительным лабораторным исследованием для исключения кровотечения в области почек, пищеварительного тракта и центральной нервной системы. Гепарин вводят внутривенно. Признаком того, что гепарин замедлил потребление факторов свертывания, является повышенное содержание фибриногена. Детям с тромбозом необходимо предупредить распространение тромбов, назначив варфарин (кумадин). Нужно помнить, что гепарин очень быстро выводится из кровяного русла, поэтому даже кратковременное прекращение его введения может привести к его снижению до субтерапевтического уровня. Если гепаринизацию требуется прекратить (например, при массивных кровотечениях или срочных хирургических вмешательствах), то больному следует ввести сульфат протамина, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина. Показано также введение внутривенно капельно раствора реополиглюкина при дыхательной недостаточности 100 – 150 мл, в остальных случаях дозу можно увеличивать до 600 м. Необходимо учитывать, что реополиглюкин способен потенцировать действие гепарина, вследст вие чего доза гепарина должна быть снижена на 30 – 50%. Контроль за такими показателями, как гепарин-тромбиновое время, проводится постоянно, в связи с тем что из-за низкого содержания антитромбина III в плазме может не наблюдаться ожидаемого эффекта от гепаринизации. В случаях шокового состояния рекомендуется применение 2,5 – 5 мг внутривенно раствора дроперидола. На первых стадиях ДВС-синдрома эффективны альфа-адреноблокаторы, которые способствуют снижению агрегации тромбоцитов, их количества в кровотоке. Альфа-адреноблокаторы улучшают микроциркуляцию в органах и тканях, препятствуют тромбированию сосудов. Также благоприятное действие оказывает комплексное применение курантила и трентала. Широко используют тиклопедин в качестве ингибитора тромбообразования и антиагрегатора. Терапия такими дезагрегантами, как 2%-ный раствор папаверина 6 – 10 мл, 2,4%-ный 10 мл эуфиллина, анутрана и др., в основном показаны для второй стадии ДВС-синдрома. Для подавления фибринолиза (в третью стадию) применяют Е-аминокапроновую кислоту в дозе 10 г в сутки, а также протеазы широкого спектра действия (трасилола, контрикала). Одновременно следует проводить симптоматическое лечение, направленное на устранение того патологического процесса, который обусловил развитие внутрисосудистого дессиминированного свертывания.

Средства, влияющие на свертываемость крови

I. Средства, ингибирующие свертывание крови (противосвертывающие).

1. Антикоагулянты:

1) прямого действия (быстрого, кратковременного) – гепарин;

2) непрямого действия (длительного), например, неодикумарин, фенилин, синкумар, фепромарон и др.).

2. Фибринолитические средства:

1) прямого действия (непосредственно влияют на плазму, сгусток нитей фибрина (например, фибринолизин);

2) непрямого действия (активаторы фибринолиза – стрептокиназа), стрептан, стрептодеказа.

3. Антиагрегатные средства:

1) нестероидные противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота);

2) органические нитраты;

3) антагонисты ионов кальция;

4) производные пурина;

5) ангиопротекторы (кальция добезилат).

II. Антигеморрагические и гемостатические средства:

1) антагонисты гепарина (протамина сульфат);

2) ингибиторы фибринолиза (кислота аминокапроновая, амбен).

III. Гемостатические препараты из тканей животных (фибриноген, пленка фибринная изогенная, тромбин, губка гемостатическая коллагеновая, губка желатиновая, желпластиан, свечи антисептические биологические).

IV. Гемостастические средства растительного происхождения (листья крапивы, трава тысячелистника, кора калины, цветы арники, гемофиобин, трава горца перечного).

V. Тромбообразующие средства (децилат).

Гепарин является кислым мукополисахаридом, содержится в легких, печени, мышце сердца, селезенке. Добывается из легких крупного рогатого скота. Выпускается в виде порошка белого цвета с желтым оттенком растворимого в 0,9%-ном растворе физиологическом (с активностью не менее 120 ЕД в 1 мг). Входит в состав физиологической антисвертывающей системы. Это антикоагулянт прямого действия (действует на II, VII, IX, X, XI, XII факторы). Действие может проявляться как in vivo, так и in vitro. Блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Улучшает кровоток, угнетает гиалуронидазу, понижает в некоторой степени содержание бета-липопротеидов и холестерина в сыворотке крови. В литературных источниках имеются данные о наличии у гепарина иммуносупрессивных свойств (иногда используется при гемолитической анемии, гломерулонефритах и других аутоиммунных заболеваниях). Прибегают к гепарину также для предупреждения кризов отторжения при трансплантации почки у человека. Гепарин действует быстро и очень кратковременно. При подкожном введении эффект наступает через 40 – 60 мин и остается на 8 ч, при внутримышечном введении – через 15 – 30 мин и продолжается 6 часов, а при внутривенном – 4 – 5 ч. Часто назначают с ферментными фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, стрептодеказа). Дозы гепарина должны быть подобраны строго индивидуально, и за 1 – 3 дня перед окончанием его введения необходимо давать антикоагулянты непрямого действия, продолжая давать и после отмены гепарина. Действие гепарина контролируется путем определения такого показателя, как время свертывания крови (в течение первых семи суток лечения, не реже одного раза в два дня, а затем один раз в три дня). Препарат необходимо вводить в условиях стационара во избежание возможных геморрагий. Гепарин противопоказан при повышенной проницаемости сосудов, кровотечениях любой локализации, подостром бактериальном эндокардите, гипопластических и апластических анемиях, острых и хронических лейкозах, венозной гангрене, тяжелых нарушениях функции почек, печени. С осторожностью – при язвенных и опухолевых поражениях пищеварительной системы, кахексии, высоком артериальном давлении. Протамин сульфат является антагонистом гепарина.

Неодикумарин (пелентан) представляет собой белый порошок с желтоватым оттенком без запаха, плохо растворим в спирте и воде. Относится к антикоагулянтам непрямого действия, они не влияют на свертываемость при смешивании крови вне организма. Является также антагонистом витамина К. Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Необходимо применять с осторожностью. Неодикумарин быстро всасывается, эффект достигается через 2 – 3 ч. В плазме связывается с альбуминами. Этот препарат уменьшает содержание проконвертина, протромбина, толерантность плазмы к гепарину. Снижает уровень липидов крови. Показаниями к применению данного препарата являются тромбозы, тромбофлебиты, промбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда, эмболические инсульты (но не геморрагические). Высшие дозы неодикумарина для взрослых составляют 0,9 г в сутки и 0,3 г в день с постепенным снижением, увеличивая интервал между приемами. Следует помнить, что резкая отмена препарата может привести к повышению концентрации протромбина с опасностью тромбоза. Важно учитывать такие показатели, как фибриноген плазмы, протромбиновый индекс, время рекальцификации, толерантность к гепарину. Противопоказано введение препарата при исходном содержании протромбина ниже 70%, геморрагических диатезах, беременности, язвенных поражениях пищеварительного тракта, перикардитах.

Фибринолизин получают из профибринолизина плазмы человека при его активации трипсином. Этот белый гигроскопический порошок хорошо растворим в изотоническом растворе. В основе его действия лежит способность растворять нити фибрина как in vivo, так и in vitro. Показан в случаях свежего тромбоза. Суточная доза составляет 20 000 – 40 000 ЕД. Применяют под контролем показателей свертывающей системы крови. Нужно помнить, что фибринолизин является белком, обладая следовательно антигенными свойствами, в связи с этим его следует с большой осторожностью назначать людям с аллергической настроенностью. Противопоказаниями являются: нефрит, язвенная болезнь, геморрагические диатезы, открытые раны, туберкулез легких в острой форме, лучевая болезнь.