Текст книги "Заболевания сердца и сосудов. Профилактика и лечение"

Составьте для себя ту диету, которую сможете соблюдать в течение всей жизни. Как правило, слишком строгая диета невыполнима даже для очень волевых людей. Лучше позволять себе то, что и всегда, но в меньших количествах. Если чувство голода в первые дни соблюдения диеты слишком сильно, выберите для себя какой-нибудь любимый вами, но низкокалорийный продукт (например, яблоки, персики, ананасы) и ешьте его без ограничений.

Не расстраивайтесь, если процесс похудения идет медленнее, чем вы хотите. Неудачи и срывы могут быть (и обязательно бывают!) у каждого. Главное – не отступать от своего решения. Помните, обратного пути нет. Вернувшись к прежнему образу жизни, вы подвергаете свой организм еще большей опасности, чем если бы не соблюдали диету никогда. После прекращения соблюдения диеты вес восстановится, а затем и увеличится.

Не пытайтесь следовать несбалансированным диетам, таким, как кремлевская, голливудская и т. д. Они действительно могут помочь «сбросить вес к лету», но совершенно неприемлемы для пожизненного применения. Наша задача – не просто сбросить вес, но и улучшить этим состояние здоровья. Следуя несбалансированным диетам, человек худеет, но при этом разрушает свой организм и подвергает его еще большей опасности, чем ожирение.

Известно, что обычно люди, страдающие ожирением, едят быстро. Сигнал от желудка о насыщении поступает в мозг не ранее, чем через 20 минут, а за это время можно успеть съесть гораздо больше еды, чем необходимо. Поэтому старайтесь есть медленно, и после еды сразу вставайте из-за стола, чтобы незаметно для себя не съесть вторую порцию. Найдите для себя какое-то дело после еды, чтобы отвлечься от чувства голода. Если же оно все-таки напоминает о себе, съешьте яблоко или апельсин.

Измените свой образ жизни, начиная с магазина. Покупайте низкокалорийные продукты. Если вы выберете овощи и зелень вместо сыра, колбасы и шоколада, ваш бюджет только выиграет. Полезные продукты выгодны для вас, это дополнительный стимул к похудению.

Избегайте больших перерывов между приемами пищи. Длительное голодание может вызвать тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта. Если вы решите устроить разгрузочный день, то что-то есть все равно надо, например, фрукты, кефир, овощи. Дневной рацион распределите на 5–6 порций. Обычно разгрузочные дни вызывают потерю веса до 1 кг в день, но не стоить планировать больше одного такого дня в неделю.

Постарайтесь привыкнуть к употреблению в пищу отрубей. В настоящее время они есть в аптеках в широком ассортименте с различными вкусовыми добавками. Отруби – один из самых полезных продуктов. Они практически не имеют противопоказаний (надо лишь избегать их приема в период обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Принимаются они за 30 минут до ужина с большим количеством воды, сока или нежирного кефира. В желудке они разбухают и создают ощущение сытости. На этом их положительное действие не заканчивается. Перемещаясь по кишечнику, они впитывают в себя вредные для организма вещества, в том числе холестерин, и стимулируют нормальную работу кишечника, предотвращая запоры. Опыт назначения пищевых отрубей показывает, что через некоторое время они надоедают. Что ж, сделать перерыв в их употреблении даже полезно. Обычно за месяцем приема отрубей следует перерыв примерно такой же продолжительности. Перерывы позволяют преодолеть привыкание к этому продукту, а также избежать гиповитаминоза.

Откажитесь от употребления алкоголя. Алкоголь – это источник легко доступной энергии. Один грамм алкоголя содержит 7,1 ккал (250 г водки дает примерно столько же энергии, как 100 г сливочного масла). Всасываясь в кровь, он дает организму «пустые» калории, замедляет обмен других питательных веществ, способствуя их превращению в жировые отложения и ускоряя формирование атеросклеротических бляшек. Кроме того, алкоголь обладает растормаживающим эффектом – возбуждает аппетит и способствует перееданию. Поэтому алкоголь должен быть полностью исключен из рациона.

Не забывайте подсчитывать калорийность пищи, съеденной за день. Известны случаи, когда трезвый взгляд на свои пищевые привычки позволял их полностью переосмыслить.

Один пациент обратился к хирургу с целью решения вопроса об оперативном лечении ожирения. Никакие диеты не помогали, ИМТ превышал 40. Этот больной работал поваром в ресторане, и в процессе приготовления пищи был вынужден пробовать каждое блюдо. На первый взгляд, количество пищи, взятой на пробу, было незначительным. Но когда по рекомендации хирурга пациент начал складывать в отдельную кастрюлю кусочки, соответствующие по размеру тем, которые он съедал, результат получился ошеломляющим. За день набралась 2-литровая кастрюля высококалорийной пищи. Поручив дегустацию еды своим помощникам, пациент сумел относительно быстро уменьшить свой вес, а оперативное лечение не понадобилось.

Опасайтесь рекламы средств и методов, которые позволяют похудеть «быстро и навсегда». Помните – только навсегда изменив свой рацион питания, вы добьетесь успеха. Тщательное соблюдение диеты требует больших затрат сил, но это единственный способ, другого просто не существует.

В медицинских периодических изданиях в последние годы неоднократно публиковались статьи о печальных последствиях так называемых «чаев для похудения». Компонентом некоторых из них является аристолохия канадская. В больших дозах (а для особо чувствительных людей достаточно и небольшого ее количества) она вызывает поражение почек, приводя к хронической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных сеансов гемодиализа. В среде врачей даже появился термин «аристолоховая почка», обозначающий состояние почек после воздействия на них этой травы.

23-летняя пациентка с целью снижения веса начала употреблять чай для похудения, подаренный ей сотрудниками по работе на 8 Марта. Через неделю после начала его приема в моче начала появляться кровь, затем постепенно уменьшилось суточное количество мочи. Появились отеки. Несмотря на то что прием чая был прекращен, эти симптомы прогрессировали. Больная была госпитализирована, но лечение не принесло желаемого результата – наступило необратимое поражение почек, хроническая почечная недостаточность. Жизнь удается поддерживать лишь с помощью гемодиализа, производимого 3 раза в неделю.

Подумайте – стоит ли рисковать своим здоровьем ради сомнительного удовольствия проверить на себе действие неизвестного препарата, ведь состав чаев никогда не сообщают. Кстати, нередки случаи обнаружения в чаях обезболивающего действия обычного анальгина, а в снотворных чаях – реланиума или других транквилизаторов. Пациенты думают, что лечатся «безопасными травками», а на деле они принимают те же препараты, что могли бы купить в обычной аптеке по гораздо меньшей цене.

Не используйте клизмы с целью похудения. До сих

пор приходится видеть, что некоторые пациенты «для оздоровления организма» ставят себе клизмы, надеясь освободить организм от шлаков. Частые клизмы могут привести к хроническим запорам, колитам, дисбактериозу. К чему угодно, только не к похудению. Здоровый кишечник в клизме не нуждается. Мне приходилось видеть больных, которые после длительного «лечения» с помощью клизм доводили себя до такого состояния, что кишечник переставал работать. Пяти-шестидневные запоры можно было прервать только очередной клизмой. А что касается шлаков, которые якобы заполняют весь кишечник, если его периодически не очищать… Присутствуя на вскрытиях, я их ни разу не видел.

Опыт показывает, что процесс похудения идет значительно легче, если диета составлена с учетом так называемого индекса гликогенности продуктов.

Гликогенность – это способность повышать уровень сахара в крови по сравнению с глюкозой (при этом ее гликемический индекс принят за 100). По этому признаку все углеводы делят на «плохие», их гликемический индекс более 50, и «хорошие», с гликемическим индексом менее 50.

Посмотрите на приведенную ниже таблицу. Наверное, она может вызвать некоторое удивление. Действительно, кто бы мог подумать, что малокалорийная морковка оказывается вредна (ее индекс 85), а горький шоколад не так уж и опасен. «Диетические» мюсли способствуют повышению веса, а макароны – наоборот. Вместо сахара (индекс гликогенности 75) лучше использовать фруктозу, которая хоть и немного менее сладкая, но всасывается медленно и не вызывает ожирения.

Необходимость подсчета калорий все равно сохраняется. Нельзя, например, есть много хлеба с отрубями только потому, что он имеет низкий индекс гликогенности.

Гликемические индексы различных продуктов[6]6
  Цит. по: Ожирение / Под ред. Н. А. Белякова, В. И. Мазурова. СПб.: ИДМАПО, 2003.


[Закрыть]

Напоследок коснемся вопроса о медикаментозном лечении ожирения. Лекарства можно рассматривать как вспомогательные средства, которые могут лишь дополнять диету и физические упражнения. Они никогда не должны приниматься самостоятельно, обычно их назначает врач-эндокринолог.

В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для лечения ожирения. Это ксеникал и меридиа. Ксеникал препятствует расщеплению и всасыванию жиров, поступающих с пищей. Отсюда и главный побочный эффект препарата – жидкий маслянистый стул. Препарат применяется только одновременно со строгим соблюдением низкокалорийной диеты и систематическими занятиями физкультурой.

Меридиа – препарат, увеличивающий чувство насыщения и повышающий расход энергии за счет увеличения термогенеза. Принимают его обычно под строгим контролем врача, одновременно меняя пищевые привычки и увеличивая физическую активность. Его прием позволяет легче привыкнуть к новому образу жизни. Курс лечения составляет обычно 3–6 месяцев. Препарат противопоказан при тяжелых нарушениях функции сердечно-сосудистой системы (сердечной недостаточности), нарушениях сердечного ритма, неконтролируемой гипертонии.

РЕЗЮМЕ

Ожирение повышает риск инфаркта, сахарного диабета, артритов и других заболеваний.

При отсутствии эндокринной патологии (она встречается очень редко) единственная причина ожирения – переедание.

Объективным показателем, позволяющим диагностировать степень ожирения, является индекс массы тела.

Для расчета суточной калорийности пищи учитывается не имеющаяся масса тела, а нормальная для данного роста, возраста и пола.

Диету надо соблюдать всю жизнь!

Медикаментозное лечение ожирения имеет лишь вспомогательное значение.

Глава 12. Первая помощь при клинической смерти

Внезапная остановка кровообращения – основная причина смерти в развитых странах. В большинстве случаев она обусловлена фибрилляцией желудочков, реже – прекращением электрической активности сердца (асистолией). Наступление внезапной смерти тесно связано с заболеванием инфарктом миокарда, причем особенно часто она возникает в дебюте заболевания. Из общего числа заболевших 20 % погибает в течение первого часа. В подавляющем большинстве случаев это происходит вне стационара. Вот почему каждый человек должен уметь диагностировать клиническую смерть и обладать навыками реанимационных мероприятий. Правильные и своевременные действия могут спасти жизнь!

Перечислим признаки, позволяющие диагностировать клиническую смерть.

1. Отсутствие сознания.

2. Отсутствие пульса на сонных артериях.

3. Прекращение дыхания (наступает несколько позже, чем первые два признака).

Как правило, непосредственно перед возникновением этих симптомов человек жалуется на загрудинную боль, одышку или головокружение. Примерно через 30 секунд после потери сознания могут развиться судороги, затем начинают расширяться зрачки. Дыхание урежается, становится менее глубоким и на второй минуте клинической смерти полностью прекращается.

Итак, порядок действий при подозрении на клиническую смерть.

1. Убедиться в отсутствии сознания.

2. Убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях. Для этого необходимо в течение 5-10 секунд проверять его на передней поверхности шеи между углом нижней челюсти и кивательной мышцей.

Техника определения пульса очень проста, но необходима небольшая тренировка. Поэтому нужно научиться этому на себе и близких в спокойной обстановке, чтобы затем без труда сделать это в критической ситуации.

3. Если пульс не определяется, а сознание отсутствует, необходимо нанести прекордиальный удар – однократный сильный удар кулаком по грудине. Эта мера иногда (правда, очень редко) позволяет прервать фибрилляцию желудочков.

4. Вызвать «скорую помощь». Для этого надо позвонить по телефону 03, четко назвать адрес и сказать, что у больного клиническая смерть и проводятся реанимационные мероприятия. Если вы правильно объясните суть вызова, диспетчер пошлет на вызов специализированную бригаду, что увеличит шансы на успешную реанимацию. Помните, что в подавляющем большинстве случаев без квалифицированной врачебной помощи вернуть больного к жизни не удастся, ваша задача состоит только в том, чтобы поддержать его жизнь до приезда «скорой помощи». Проведение реанимационных мероприятий без вызова «скорой помощи» бессмысленно!

5. Если удар кулаком по грудине не дал эффекта и признаки клинической смерти сохраняются, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Для этого необходимо следующее.

• Положить больного на твердую ровную поверхность (лучше на пол). Большой ошибкой является проведение массажа сердца на мягкой кровати. Это делает неэффективными все дальнейшие усилия.

• Выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого положить свою ладонь на лоб реанимируемого, запрокинуть голову, одновременно приподняв подбородок.

• Удалить съемные зубные протезы и другие инородные предметы.

• В случае отсутствия самостоятельного дыхания плотно зажмите нос больного и производите вдувания воздуха изо рта в рот с частотой 10–12 дыханий в минуту. Критерием эффективности вентиляции легких являются движения грудной клетки (она приподнимается при вдохе и опускается при пассивном выдохе). Наиболее распространенной ошибкой на этом этапе является слишком быстрое вдувание воздуха, что приводит к попаданию его в желудок и вызывает рвоту у больного. При недостаточно плотном зажатии носа у реанимируемого воздух не попадает в легкие!

• Начать закрытый массаж сердца. Для этого одну руку положить выступом ладони на нижнюю треть грудины, а вторую выступом ладони на тыльную поверхность первой. При надавливании плечи должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не сгибать. Грудную стенку вдавливают на 3,5–5 см с частотой 80-100 в минуту. Критерием эффективности массажа сердца является появление пульса на сонных артериях с частотой массажных движений (проверять не обязательно!). Если реанимационные мероприятия проводятся в одиночку, то частота надавливаний к дыханию должна составлять 15:2, а если реаниматоров двое, то 5:1. Необходимо помнить, что вдувать воздух в момент сдавления грудной клетки нельзя.

Правильные реанимационные мероприятия быстро приводят к улучшению состояния больного – появляется самостоятельное дыхание (что не является поводом для прекращения массажа сердца!), розовеют кожные покровы, сужаются зрачки. Помните, что только при тщательном соблюдении всех приведенных здесь правил вы можете рассчитывать на успех в своих действиях.

Об эффективности реанимационных мероприятий, проводимых неспециалистами, говорит опыт американского города Сиэтл. В этом городе каждый второй житель прошел обучение навыкам реанимационного пособия (3-часовая программа). В течение 6 лет благодаря лицам немедицинских профессий удалось возвратить к жизни 346 человек, у которых клиническая смерть возникла вне медицинских учреждений.

Завершая разговор о сердечно-легочной реанимации, необходимо затронуть еще одну тему, которая, на мой взгляд, достаточно актуальна. Это проведение реанимационных мероприятий людям, которым они не показаны, особенно без соблюдения правил их осуществления. Запомните, что реанимация не проводится:

• людям, находящимся в сознании;

• людям, находящимся в обмороке, когда есть признаки эффективной сердечной деятельности (пульс на сонных артериях);

• людям, находящимся в терминальной стадии неизлечимого заболевания (например, онкологического);

• если с момента остановки сердечной деятельности прошло более 30 минут или есть явные признаки биологической смерти – холодность кожных покровов, наличие трупных пятен и трупного окоченения, подсыхание роговицы глаза.

Однажды я во время дежурства на «скорой помощи» получил срочный вызов: клиническая смерть. Прибыв к месту, я увидел корчащегося от боли мужчину средних лет и стоящих вокруг трех его друзей. Они рассказали, что их друг начал жаловаться на боли в сердце, по совету одного из них он принял под язык две таблетки нитроглицерина (впервые в жизни), после чего побледнел и пожаловался на слабость. Сознание не терял. Ему начали проводить «реанимацию» – сильные нажатия на грудную клетку слева от грудины. После первого же толчка послышался хруст, больной закричал от боли и начал активно сопротивляться попыткам его «спасти».

На ЭКГ, снятой на месте, признаков какого-либо заболевания сердца обнаружено не было. Зато в травмпункте, куда я отвез больного, были обнаружены переломы нескольких ребер. В данном случае все закончилось относительно благополучно. Но мне известны случаи смерти, наступившие в результате непоказанных реанимационных мероприятий.

И еще. Если вы проводили сердечно-легочную реанимацию кому-то из своих близких, но усилия не увенчались успехом, не вините себя. Даже профессиональные реаниматологи, работая в условиях стационара, оснащенного лекарствами, дыхательной аппаратурой и дефибриллятором, нередко терпят неудачу. Успешная реанимация – это всегда небольшое чудо.

Глава 13. Инструментальные методы исследования. Электрокардиография

Как известно, сердце – это орган, обладающий собственной электрической активностью. Оно регулярно сокращается, при этом меняя свой электрический заряд с положительного на отрицательный, и наоборот. Электрический заряд распространяется через все ткани организма и может быть зафиксирован электрокардиографом.

С помощью ЭКГ можно выявить:

• нарушения сердечного ритма;

• нарушения прохождения импульса по проводящей системе сердца;

• нарушения равномерности распространения электрического возбуждения по мышце сердца, что позволяет судить об остром поражении сердца (инфаркт) или хронических его заболеваниях или наличии рубцов.

Электрокардиография существует почти 100 лет, и за это время успела себя зарекомендовать как весьма удобный, информативный и надежный метод исследования. Диагностика нарушений сердечного ритма, а также проявлений ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда, немыслима без ЭКГ.

Но не стоит преувеличивать значение этого метода. Не всегда можно поставить диагноз по одной лишь ЭКГ. На результаты этого исследования могут повлиять такие факторы, как конституция человека, строение грудной клетки, прием медикаментов и некоторые другие факторы.

При разных заболеваниях ЭКГ может меняться одинаково. Классический пример – хроническая аневризма сердца. Если рассматривать только ленты, не вникая в историю болезни, это состояние можно принять за острую стадию инфаркта. Нарушения проводимости тоже могут помешать правильной диагностике и снизить информативность исследования. В частности, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса достоверная диагностика практически невозможна.

Однажды мне позвонил встревоженный пациент. Он обратился в районную поликлинику, где ему была снята ЭКГ. В расшифровке была запись «рубцовые изменения в области нижней стенки». «Когда же я перенес инфаркт? Неужели на ногах?» – недоумевал больной. С трудом мне удалось его убедить, что никакого инфаркта нет, что нарушения внутрижелудочковой проводимости, которые имеются у него уже много лет, дают такую же картину, как и рубец. Проведенное через несколько дней эхокардиографическое исследование не выявило нарушений сократимости сердца, что сняло всякие подозрения на наличие рубца.

В некоторых случаях даже обширный инфаркт миокарда может быть не диагностирован на ЭКГ. По статистике инфаркт миокарда передней локализации выявляется примерно в 75 % случаев, а нижней локализации – в 80 % случаев. Еще более затруднена диагностика так называемого циркулярного инфаркта, который поражает все стенки миокарда.

В отделение кардиореанимации был доставлен больной с крайне выраженными болями за грудиной и явлениями кардиогенного шока (бледность, одышка, снижение артериального давления, отсутствие мочи). На ЭКГ не было выявлено никаких признаков патологии. Несмотря на проводимое лечение, больной скончался, на вскрытии обнаружен циркулярный инфаркт миокарда.

Среди пациентов бытует мнение, что проверить состояние сердца можно, сняв ЭКГ. На самом деле это не совсем так. Нормальная ЭКГ, как вы уже поняли, не всегда свидетельствует о том, что патологии нет. С помощью этого метода нельзя оценить состояние коронарных сосудов, клапанов, сократимость сердца. Хотя, конечно, отсутствие патологии на ЭКГ обнадеживает, и даже, как шутят врачи, производит лечебный эффект.

РЕЗЮМЕ

ЭКГ – основной метод, позволяющий диагностировать инфаркт и выявить его последствия, проявляющиеся в виде рубцов.

ЭКГ оценивается только в совокупности с клинической картиной заболевания.

Нормальная ЭКГ не всегда означает, что пациент здоров.

Эхокардиография

Это ультразвуковой метод, позволяющий получить изображение сердца на экране монитора. С его помощью оценивают состояние клапанов и сократимость сердечной мышцы. Эхокардиография безвредна и не имеет противопоказаний. Она используется для выявления пороков сердца и для оценки степени поражения сердечной мышцы после инфаркта. Метод также может быть использован для выявления тромбов в полостях сердца.

Стресс-эхокардиография – тот же метод, но в сочетании с физическими нагрузками или лекарственными тестами. При наличии коронарного атеросклероза во время теста происходит ухудшение сократимости участков сердечной мышцы, снабжаемых пораженными сосудами.

Суточное мониторирование ЭКГ

Как уже упоминалось, ЭКГ, снятая в покое, может не выявить никаких изменений даже при далеко зашедшем атеросклерозе коронарных сосудов. Суточное мониторирование позволяет выявить реакцию сердечнососудистой системы на физическую и эмоциональную нагрузку. Во время болевого приступа на ЭКГ появляются характерные изменения, позволяющие диагностировать ишемическую болезнь.

Больному присоединяют на грудную клетку электроды, которые круглосуточно (а иногда и до 3 суток подряд) передают импульсы на записывающее устройство, укрепленное на поясе. В течение суток больной испытывает определенную нагрузку – ходит по лестнице или быстро передвигается по ровной поверхности. Если в этот момент возникают эпизоды нарушения коронарного кровообращения, они могут быть видны на ЭКГ. Для облегчения интерпретации результатов мониторирования больной ведет дневник, где указывает все ощущения (сердцебиение, боль в груди, одышка), которые возникают за период проведения исследования.

Суточное мониторирование применяется и для выявления нарушений сердечного ритма, особенно таких, которые имеют эпизодический характер.

Одна из моих пациенток неоднократно попадала в неврологическое отделение в связи с приступами головокружения и обмороками, возникавшими регулярно раз в 1–2 месяца на протяжении 2 лет. При оценке результатов суточного мониторирования выявлены эпизоды резкого урежения ритма сердца, которые и явились причиной обмороков. Вскоре больной был установлен постоянный кардиостимулятор, после чего эпизодов потери сознания не было ни разу.

Суточное мониторирование артериального давления

Суть метода заключается в круглосуточном измерении АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут во время сна. Он позволяет выявить артериальную гипертензию на начальной стадии и оценить эффективность лечения. Только это исследование позволяет получить данные о среднедневном и средненочном уровне АД, что может иметь значение для подбора противогипертензивных препаратов.

Нагрузочные пробы

Суть нагрузочных проб – регистрация ЭКГ во время физической нагрузки. Пробу проводят на тредмиле (беговая дорожка) или велоэргометре. Этот метод более достоверен, чем суточное мониторирование, но, как и при суточном мониторировании, возможность ложноположительных (регистрация отклонений от нормы у здорового человека) или ложноотрицательных (отсутствие изменений у больного) результатов высока.

44-летний пациент проходил обследование в поликлинике по поводу болей в грудной клетке, характер которых не позволял достоверно поставить диагноз. При суточном мониторировании не было выявлено ишемических эпизодов. Больной был госпитализирован для дообследования в НИИ скорой помощи. Проведена нагрузочная проба на тредмиле. Она выявила ишемические эпизоды, появившиеся уже при небольшой нагрузке. На выполненной через день коронарографии выявлены два участка сужения коронарных артерий, что позволило со стопроцентной достоверностью диагностировать ишемическую болезнь сердца.

Коронарография

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза является коронарография. Это наиболее точный способ выявления сосудистых изменений. Для ее проведения в бедренную или лучевую артерию вводится тонкая трубка, которая продвигается по сосудам до коронарных артерий. В них вводится рентгеноконтрастная жидкость.

На полученных рентгеновских снимках видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом. Это исследование не причиняет сильной боли, неприятен лишь первый момент исследования, когда в пространство вокруг артерии вводят местно анестезирующее вещество (обычно лидокаин).

Метод является безопасным и малотравматичным. Как правило, его можно осуществить даже без продолжительной госпитализации. Пациент выписывается в день проведения процедуры и получает на руки заключение, в котором указано состояние сосудов. Выдается также компакт-диск с записью исследования.