Текст книги "Заболевания сердца и сосудов. Профилактика и лечение"

Глава 17. Хирургические методы лечения ИБС

Вы уже знаете, что основная причина ИБС – нарушение проходимости коронарных сосудов. Терапевтические методы (таблетки, инъекции, капельницы) могут лишь уменьшить выраженность симптомов, но не решить проблему радикально. Для восстановления коронарного кровотока используются оперативные методики – коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.

Процедура ангиопластики заключается в том, что в коронарную артерию вводят баллончик, который раздувают в месте сужения сосуда, в результате чего его просвет восстанавливается. Чтобы не произошло смыкания стенок, в это место артерии вводят стент – специальную пружинку, поддерживающую изнутри стенки сосуда наподобие каркаса. Ангиопластика может быть проведена непосредственно после коронарографии.

Процедура стентирования применяется в мире уже 20 лет (первый стент поставлен в 1987 году), а в России получила широкое распространение в последние 5–7 лет.

Сейчас этот метод уже считается рутинным, количество прооперированных пациентов прогрессивно увеличивается, а мастерство хирургов неуклонно растет. С помощью ангиопластики можно надолго, если не навсегда, вылечить стенокардию и не допустить развития инфаркта. В последние годы появились и стали доступны по цене стенты с лекарственным покрытием, которые менее подвержены повторному тромбозу, чем обычные. Непокрытые стенты тоже иногда могут выполнять свою функцию достаточно долго.

Мне известна пациентка, страдавшая тяжелой стенокардией, болевые приступы возникали при ходьбе менее чем на 50 метров. В 1995 году ей выполнено стентирование обычным стентом (стентов с лекарственным покрытием тогда еще не существовало). До нынешнего момента, то есть более 12 лет, больная чувствует себя хорошо, приступы не возобновлялись.

Надо отметить, что стентирование одного и того же сосуда возможно. При так называемом рестенозе – возникновении сужения в том же месте сосуда, которое уже было стентировано, новый стент можно поставить внутрь старого. При необходимости так делают неоднократно.

В марте 2006 года в нашу больницу поступила пациентка (88 лет) с сильными болями за грудиной и начинающимся отеком легких. Госпитализации предшествовали три недели нестабильной стенокардии – учащение и усиление «привычных» загрудинных болей. На ЭКГ регистрировались признаки переднеперегородочного инфаркта миокарда. Явления отека легких удалось снять, больной экстренно проведена коронарография. Обнаружено значительное сужение передней межжелудочковой ветви (сосуда, который снабжает кровью переднюю стенку и перегородку миокарда). Принято решение об экстренной ангиопластике по жизненным показаниям. Установлен непокрытый стент, после чего больная в течение полутора лет чувствовала себя хорошо, а на ЭКГ регистрировались минимально выраженные рубцовые изменения. Осенью 2007 года больная поступила вновь с возвратившимися симптомами стенокардии. Коронарография выявила рестеноз – стент перестал функционировать. Принято решение о повторном стентировании стентом с лекарственным покрытием. После успешно проведенной операции боли не возобновлялись. Наблюдение продолжается.

Как вы уже поняли из приведенного выше примера, возраст не является препятствием для проведения коронарной ангиопластики. Оно успешно применяется в любом возрасте.

Больные, перенесшие стентирование, должны пожизненно принимать аспирин. Кроме того, им назначают на 6-12 месяцев второй препарат для снижения вязкости крови – клопидогрель (торговые названия плавикс или зилт). Это необходимо для уменьшения риска образования тромбов внутри стентов.

Пребывание в стационаре после стентирования обычно продолжается одни сутки. После снятия повязки с места прокола сосуда больные могут вести обычный образ жизни и приступать к работе уже на следующий день. Следует лишь внимательнее относиться к своему здоровью – соблюдать диету, заниматься физическими упражнениями, по возможности устранить другие факторы риска атеросклероза.

Стентирование осуществляют обычно в тех случаях, когда атеросклерозом поражены один или два коронарных сосуда. Если бляшки сужают просвет трех и более сосудов, рассматривается вопрос об аортокоронарном шунтировании.

Аортокоронарное шунтирование – операция, в ходе которой к пораженным коронарным артериям ниже места их сужения подшивают сосуды, соединяющиеся с аортой, что дает дополнительные пути снабжения кровью сердечной мышцы. Обычно для этих целей используют вену голени оперируемого пациента.

Как правило, после такой операции приступы стенокардии перестают беспокоить больных. Однако шунты тоже подвержены опасности возникновения атероскле-ротических бляшек. Это значит, что если факторы риска не устранены, век новых сосудов не будет долгим. Известны случаи, когда уже через несколько месяцев после удачно проведенной операции у больных возобновлялись болевые приступы. Поэтому не стоит возлагать слишком больших надежд на хирургические методы. Правильный образ жизни обычно приносит больше пользы, чем нож хирурга. Можно, конечно, осуществить повторное АКШ, но риск такой операции очень велик.

РЕЗЮМЕ

Ангиопластика – это расширение просвета сосуда с помощью баллончика, после чего в его просвет устанавливается стент. Метод относительно безопасен и малотравматичен.

Стентирование предпочтительно в случае поражения одной или двух коронарных артерий.

Уже на следующий день после проведения ангиопластики можно вести обычный образ жизни.

Аортокоронарное шунтирование – это операция на открытом сердце, в процессе которой создаются дополнительные пути для кровоснабжения сердечной мышцы.

Хирургические методы не являются панацеей, но могут на некоторое время полностью устранить стенокардию.

Глава 18. Альтернативные методы лечения

Современная медицина не всесильна. До сих пор не найдено средств, позволяющих вылечить больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Можно облегчить состояние на более или менее длительный срок, но полное излечение пока остается только мечтой. Поэтому неудивительно, что многие пациенты, получающие медикаментозную терапию, ищут и другие способы решения проблемы. Здравомыслящий врач должен это приветствовать, ведь многие альтернативные способы лечения действительно работают. Не всегда это можно напрямую связать с их прямым оздоровительным действием, иногда более важен тот настрой, с которым пациент подходит к лечению.

В то же время следует учитывать, что некоторые виды альтернативного лечения могут принести вред. Прежде всего, это касается биологически активных добавок. Дело даже не в самом приеме этих веществ (обычно они безвредны), а в отсутствии систематического врачебного контроля за состоянием пациента.

Несколько лет назад ко мне амбулаторно обратился пациент 58 лет с жалобами на одышку и утомляемость в течение последних 7-10 дней. Диагноз удалось поставить за несколько минут. Причиной ухудшения состояния больного явился затянувшийся приступ мерцательной аритмии. Столь позднее обращение к врачу было связано с тем, что больной решил самостоятельно полечиться широко рекламируемой по телевизору пищевой добавкой. Время для лечения было упущено, и пришлось затратить много сил, чтобы восстановить сердечный ритм (что привело к нормализации состояния пациента).

Начиная самостоятельно принимать какой-либо «сердечный» препарат, помните: возможно, вы лишаете себя простого и быстрого метода излечения. Обратитесь к врачу, это никогда не помешает!

Второй недостаток биологически активных добавок – распространение их по системе многоуровневого маркетинга. При таком способе продажи человек, предлагающий вам лечиться каким-то средством, обычно не является врачом. Он прослушал несколько лекций и прочитал пару брошюр, в которых поверхностно, в общих чертах описаны симптомы заболеваний. На тренингах, которые посещают такие «консультанты», основное время уделяется вопросам рекламы. Суть заболевания и вопросы дифференциальной диагностики никогда подробно не рассматриваются. Распространители добавок материально заинтересованы в том, чтобы продать вам как можно больше товаров. От этого зависит их благосостояние. И нужно быть человеком высоких моральных качеств, чтобы избежать соблазна продать своему пациенту что-нибудь лишнее, не приносящее пользу, но отнимающее средства от покупки действительно необходимых препаратов.

У меня есть знакомый, занимающийся продажей пищевых добавок одной известной фирмы. Это неординарный, разносторонне эрудированный человек. Но медицинского образования у него нет, по профессии он токарь. Прочитав несколько отксерокопированных листочков со способом лечения нейроциркуляторной дистонии, он лечит людей, добиваясь при этом, с его слов, неплохих результатов… Возможно, это так и есть, но продолжаться это будет до первой ошибке в диагнозе. Мне приходилось видеть молодых больных, поступивших в реанимационное отделение с диагнозом «острый инфаркт миокарда» вскоре после того, как они начинали лечиться в районной поликлинике по поводу ошибочно диагностированной нейроциркуляторной дистонии. В действительности симптомы, на которые они жаловались, являлись признаками впервые возникшей стенокардии. Как видите, даже врачи иногда делают ошибки. Что уж говорить о людях без медицинского образования, не имеющих клинического опыта.

Повторяю, я не против пищевых добавок. В совокупности с медикаментозной терапией они могут помочь, но только в том случае, если их назначает врач, к тому же не имеющий финансовых мотивов в своих действиях.

Нужно сказать несколько слов о гомеопатии. В настоящее время нет никаких сомнений в том, что этот метод работает. Научные исследования доказали, что сверхмалые дозы веществ действительно могут оказывать определенное воздействие на человека. Существует много примеров излечения с помощью гомеопатических средств. Но в этой книге вы не найдете рекомендаций по самолечению. Дело в том, что даже опытные гомеопаты стараются не принимать препараты, не посоветовавшись с другим специалистом в этой области. В гомеопатии препарат назначается не «от болезни», а для конкретного больного. Поэтому не существует гомеопатических средств «от сердцебиения» или «от боли в сердце». Один и тот же препарат на кого-то подействует, а кому-то не поможет. Очень важно взглянуть на пациента со стороны, оценить его характер и внешность, привычки и пристрастия. Самостоятельно это сделать невозможно, поэтому попытки самолечения заранее обречены на неудачу. Примерно то же самое можно сказать и про фитотерапию.

Обращаясь к врачам, занимающимся альтернативной медициной, но при этом отказываясь от медикаментов, назначенных кардиологом, больной, образно говоря, предпочитает журавля в небе синице в руках. Действительно, принимать «химию» не хочется. Побочные эффекты, стоимость препаратов и необходимость пожизненного их применения не способствуют приверженности лечению. С другой стороны, свойства препаратов, применяемых в кардиологии в настоящее время, очень хорошо изучены в многочисленных клинических исследованиях, а значит, более предсказуемы. Мы знаем, например, что бета-блокаторы и аспирин достоверно снижают смертность при инфаркте, что мочегонные препараты помогут снизить давление, а нитраты снимут сердечную боль. Действия гомеопатических и фитопрепаратов не всегда можно предугадать. Гомеопатическое средство, если оно правильно назначено, может совершить небольшое чудо, а может не дать буквально ничего. Все зависит от степени квалификации врача и от того, насколько эффективно налажено взаимодействие между ним и пациентом. Вы тоже должны постараться, чтобы врач смог разобраться в вашем заболевании!

В любом случае специалист в области альтернативной медицины не должен быть первым врачом, к которому вы обратитесь при каком бы то ни было заболевании.

В больницу была доставлена пациентка с жалобами на одышку (53 года). Заболела внезапно, около 2 недель назад, впервые в жизни почувствовав одышку и сильную боль в груди, возникшую в 3 часа ночи. Утром следующего дня больная обратилась к специалисту по диагностике по методу Фолля, который обнаружил нарушения в точках, соответствовавших меридиану легких. Было назначено соответствующее лечение, которое не принесло желаемых результатов, в связи с чем больная обратилась в поликлинику. На снятой ЭКГ обнаружены признаки подострой стадии крупноочагового инфаркта миокарда. Причиной одышки явилась сердечная недостаточность, а не патология легких.

Глава 19. Жизнь после инфаркта

Процесс формирования рубца обычно занимает от 4 до 6 месяцев. Вполне возможно, что к исходу этого срока ваше самочувствие будет неплохим, и вы сможете вести обычный образ жизни. Так бывает, если инфаркт поразил не очень большой участок сердца, а состояние коронарных сосудов неплохое. Конечно, нормальное самочувствие не означает, что вы излечились от атеросклероза. Эта болезнь требует пожизненного лечения. В идеале начинать профилактику надо в молодом возрасте, будучи здоровым, но об этом, естественно, задумываются очень немногие. Однако и после инфаркта еще не поздно изменить образ жизни.

Восстановлению после инфаркта способствуют умеренные физические нагрузки, диета и защита от стрессов. Про первые две составляющие вы, наверное, уже получили представление, прочитав соответствующие главы этой книги. О стрессе необходим отдельный разговор.

Организм человека не изменился с древних времен. Первобытные люди, попадая в опасную для жизни ситуацию, например, встретив хищника, вступали с ним в единоборство или убегали – в зависимости от ситуации. Но в любом случае главным компонентом реакции на стресс было движение. Организм вырабатывал адреналин – гормон страха и бегства. Он помогал быстро мобилизоваться в нужный момент, увеличить скорость передвижения и мышечную силу.

Сейчас стрессы носят совершенно иной характер – конфликты на работе, неприятные известия из теленовостей, звонящий в неподходящий момент мобильный телефон… Уже не надо никуда бежать, но организм об этом не знает и продолжает вырабатывать адреналин. Он сужает сосуды, вызывает повышение артериального давления, провоцирует развитие атеросклероза.

Одна из моих пациенток работает в регистратуре в поликлинике. Она поделилась интересным наблюдением: часто в очереди стоят больные, которые очень болезненно воспринимают необходимость подождать. Они ругаются, кричат, устраивают скандалы… Как правило, они записываются к кардиологу.

Что же делать? Физическая нагрузка может частично решить проблему и «сжечь» лишний адреналин. Чередование умственной и физической работы очень благотворно влияет на нервную систему современных людей. Есть и более радикальные способы решения проблемы.

Я знаком с одним человеком, который в 34-летнем возрасте перенес первый инфаркт. Тогда он работал в оборонном НИИ, защитил кандидатскую диссертацию, писал докторскую. На первый инфаркт он отреагировал легко – «с кем не бывает». Но уже через два года он вновь попал в больницу с повторным инфарктом, который протекал гораздо тяжелее. Все же после выписки и курса реабилитации самочувствие оставалось относительно неплохим. Встал вопрос: как жить дальше? И этот человек принял неординарное решение. Он бросил научную работу и карьеру и уехал в небольшой поселок в Ленинградской области, где начал работать сторожем в местном колхозе.

Прошли годы. Сейчас это 60-летний здоровый мужчина, практически не ограничивающий себя в нагрузках (например, он легко в одиночку поднимает деревянную лодку). Про инфаркты и стенокардию он давно не вспоминает и вообще не жалуется на здоровье. Он не курит и не употребляет алкогольные напитки. Что касается диеты, он придерживается самостоятельно разработанной системы питания, общие положения близки к тем, которые описаны в главе, посвященной питанию при атеросклерозе.

Предвижу возражения. Во-первых, неизвестно, как бы себя чувствовал этот больной, если бы продолжал работать в НИИ. Думаю, правда, что вряд ли он дожил бы до 60 лет, но это только мое предположение. Во-вторых, на такое глобальное изменение собственной жизни способны немногие. Существуют обязательства перед семьей, работодателем. Не на последнем месте стоят вопросы самореализации.

Все это так, но ведь не обязательно в точности следовать этому примеру. Наверное, каждый человек может найти возможности ограничить стрессовые воздействия окружающего мира: уйти со второй работы, чаще ездить отдыхать на природу – именно отдыхать, а не работать до изнеможения на дачном участке.

На мой взгляд, умение избегать стрессовых ситуаций позволяет достичь душевного равновесия лучше, чем любые другие методы. Помните изречение: отличие между умным и мудрым заключается в том, что умный человек найдет выход из такого положения, в которое мудрый не попадет.

Ну, а если вам больше по душе аутогенные тренировки или работа с психотерапевтом – пожалуйста. Правда, эти методы требуют больших затрат времени и сил.

Если вы перенесли инфаркт, не стоит терять уверенность в себе. Это заболевание – лишь повод изменить свою жизнь, а вовсе не конец жизненного пути. Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре говорил: «Веселые всегда выздоравливают». Любой врач может подтвердить эти слова. Каждому из нас приходилось видеть, как оптимистично настроенные пациенты преодолевали тяжелые болезни во многом благодаря своему характеру.

Напротив, мрачное состояние духа отравляет жизнь больному и его окружающим и способствует «уходу в болезнь».

Существует несколько стандартных вопросов, которые задают больные, перенесшие инфаркт миокарда. Рассмотрим их по порядку.

– Когда можно делать плановую операцию людям, перенесшим инфаркт?

Для начала немного статистики. Послеоперационный инфаркт миокарда возникает у 6–7 % прооперированных пациентов, если они уже переносили инфаркт. У исходно здоровых людей он возникает лишь в 0,13 % случаев. Учитывая высокую смертность при послеоперационном инфаркте миокарда, разработаны следующие методы профилактики этого заболевания:

• не проводить плановые операции больным, если после инфаркта прошло менее 6 месяцев. Считается, что этого срока достаточно для формирования рубца;

• никакие препараты, особенно бета-блокаторы, нельзя отменять перед операцией;

• больные сахарным диабетом за 2–3 дня до операции переводятся на инсулин. Ничего опасного в этом для пациентов нет, вскоре после операции они вновь переходят на таблетированные препараты;

• в послеоперационном периоде необходимо бинтование голеней эластичными бинтами для профилактики сосудистых тромбозов.

У анестезиологов есть правило – если больной легко поднимается на второй этаж, операция, скорее всего, пройдет успешно.

Обязательно сообщите лечащему врачу и анестезиологу о том, что вы переносили инфаркт. Это будет учтено в назначении лечения в пред– и послеоперационном периоде.

Не будут лишними и такие препараты, как предуктал и неотон. Они помогут сердцу легче перенести оперативное вмешательство. Если лечащий врач не будет против, их надо включить в комплексную терапию.

– Когда можно выходить на работу?

Если вы задаете этот вопрос – уже хорошо. Желание работать является признаком того, что здоровье идет на поправку.

Как вы уже поняли, последствия инфаркта у разных людей протекают по-своему. Некоторых жизнь заставляет выходить на работу уже через месяц, и они справляются с ней хорошо. Другие оформляют инвалидность и полностью прекращают трудовую деятельность. В среднем период восстановления занимает около 4 месяцев. Отдых пойдет вам на пользу, поэтому не стремитесь выходить на работу раньше этого срока.

В одной из клиник Военно-медицинской академии практиковался такой подход к лечению своих сотрудников. Если при диспансерном обследовании у них обнаруживалось носительство в носоглотке патогенных микробов, сотруднику назначали 3–4 дня оплачиваемого отпуска. В эти дни нельзя было работать и читать профессиональную литературу. Можно было только совершать прогулки на свежем воздухе, читать художественную литературу, больше спать. Метод действовал безотказно. Отдохнувший организм легко и быстро уничтожал микробов, и повторный посев из носоглотки не выявлял никакой патологии.

Воздействие отдыха на процесс рубцевания инфаркта проверить сложнее. Но, думаю, аналогии уместны. Только не надо понимать отдых как пассивное времяпрепровождение. Гуляйте, читайте книги, уделяйте больше внимания своему хобби. Это придаст организму сил для борьбы с болезнью.

– Можно ли водить машину после инфаркта?

Любого автомобилиста волнует этот вопрос. Ответ положительный – да, обычно люди, перенесшие инфаркт, могут водить машину. Я знаком со многими профессиональными водителями, которые перенесли инфаркт, но не оставили свою работу. С некоторыми из них я работал в одной бригаде «скорой помощи».

Безусловно, если вы сомневаетесь в своих силах или, тем более, чувствуете, что не справляетесь с управлением, вождение автомобиля надо оставить. Посоветуйтесь со своим врачом относительно этой проблемы. Нестабильная стенокардия и некоторые нарушения сердечного ритма являются противопоказанием для управления автомобилем. Определенный процент дорожно-транспортных происшествий связан с внезапной смертью водителя, которая нередко возникает на фоне острой коронарной недостаточности, осложнившей течение ИБС.

Знаменитый артист Борис Бабочкин, исполнитель главной роли в фильме «Чапаев», умер за рулем своей «Волги». Почувствовав себя плохо, он съехал на обочину дороги и потерял сознание. «Скорая помощь» приехала почти сразу, но к этому моменту он был уже мертв.

– Когда возобновлять половую жизнь?

Обычно пациенты стесняются задавать этот вопрос врачу. Тем не менее он интересует всех перенесших инфаркт. Как правило, половую жизнь можно возобновлять уже при выписке из санатория – на шестой неделе после инфаркта. Если к этому времени вы можете ходить на расстояние 1 км и легко подниматься на второй этаж, половая активность вреда вам не принесет. При нарушении эрекции можно пользоваться виагрой, но только в том случае, если вам не назначены нитраты – виагра с ними несовместима.

– Как вести себя при простуде?

Вы уже знаете, что простудные заболевания уменьшают прочность атеросклеротической бляшки, повышая риск возникновения инфаркта. Если вы уже переносили инфаркт, бляшки в сосудах у вас, скорее всего, есть. Поэтому неукоснительно соблюдайте правило: любые вирусные инфекции, даже не сопровождающиеся высоким подъемом температуры, лечить только дома, соблюдая постельный режим. В остальном рекомендации стандартные – жаропонижающие и витамины. Все лечебные мероприятия надо согласовать с участковым врачом.

– Можно ли купаться после инфаркта?

Да, можно. Но существует несколько предостережений.

Во-первых, нельзя нырять в холодную воду. Это вызывает спазм сосудов кожи и резко увеличивает нагрузку на сердце.

Во-вторых, по той же причине нельзя купаться в холодной воде и заходить даже в теплую воду после перегрева на солнце. Заходите в воду постепенно, омывая тело водой, чтобы привыкнуть к смене температуры.

Нежелательно заплывать далеко от берега. Достаточно большой процент утоплений (так называемые вторичные утопления) связан с внезапной смертью во время купания. Очевидно, что если самочувствие внезапно ухудшилось возле берега, помощь оказать будет гораздо легче. Ну а тренироваться в плавании лучше всего в бассейне.

Еще несколько советов.

• Получив выписной эпикриз из больницы, запишите названия назначенных вам лекарств и их дозы на отдельный листок бумаги. Неукоснительно соблюдайте режим приема лекарств.

• Знайте, зачем вы принимаете лекарства. Смысл приема каждого препарата должен быть вам понятен. Нередко мне приходится видеть больных, заявляющих: «Я не знаю, чем лечусь. У меня жена этим занимается, у нее спросите». В таких случаях сразу вспоминается Митрофанушка из пьесы Фонвизина «Недоросль», который не хотел учить географию – зачем она нужна, если есть извозчик. Такой путь порочен. В том, чтобы знать, какие лекарства вы принимаете и зачем они нужны, нет ничего сложного. Такие знания повышают приверженность лечению.

• Храните достаточный запас лекарств дома, на работе, на даче, в машине. Это поможет избежать необоснованных перерывов в лечении.

• Это же относится ко всей медицинской документации и ЭКГ. Сделайте ксерокопии всех справок и ЭКГ и всегда держите их под рукой.