Текст книги "Энергия мозга. Теория развития всех психических заболеваний, объясняющая их общую причину"

Глава 6
Психические состояния и психические расстройства

Как я уже говорил в первой части, одна из дилемм в области психического здоровья заключается в проведении черты между нормальными человеческими эмоциями и психическими расстройствами, особенно с учетом возможного совпадения симптомов. Все мы время от времени испытываем тревогу или легкую депрессию. Переживая утрату, например неожиданную смерть супруга, мы можем на некоторое время впасть в тяжелую депрессию. Все это нормальные реакции. Они заложены в нашем мозге.

Когда же люди одновременно подвергаются воздействию большого количества факторов стресса либо эти факторы доходят до экстремума (например, когда человек становится жертвой жестокого нападения), нормальные реакции могут быстро привести к психическим заболеваниям, то есть к тревожным расстройствам, депрессии, посттравматическому стрессовому расстройству, расстройствам пищевого поведения, наркологическим расстройствам, расстройствам личности и даже психозам. Как стресс и травма приводят к таким негативным последствиям? И где проходит грань между нормальной реакцией на неблагоприятные обстоятельства и расстройством?

Дать верный ответ сложно по двум причинам: во-первых, симптомы одинаковы, и во-вторых, как нормальные психические состояния, так и психические расстройства могут привести к ухудшению здоровья. Тем не менее чрезвычайно важно определиться в этом вопросе. Психические состояния – это адаптивные реакции на неблагоприятные условия. Психические расстройства же представляют собой нарушения работы мозга. Эти различия непосредственно влияют на лечение. Помочь людям справиться с трудностями – совсем не то же, что лечить неправильно работающий мозг.

Факторы стресса – это психологические и социальные показатели в биопсихосоциальной модели, которые обычно считаются «психическими» причинами психических заболеваний.

Многие клиницисты и исследователи по-прежнему рассматривают биологические факторы отдельно от психологических и социальных. Например, они полагают, что галлюцинации вызваны биологическим химическим дисбалансом, но при этом признают, что человек с шизофренией может также страдать от низкой самооценки, то есть психологического фактора. Конечно, обе проблемы нуждаются в разрешении, но часто их считают несвязанными и решают по отдельности. Одна из них требует медикаментозного лечения, а другая – разговорной терапии. Я не согласен с таким дихотомическим подходом. Биологические, психологические и социальные факторы взаимосвязаны между собой и неразделимы. Биология влияет на нашу психологию и на то, как мы ладим с другими людьми. С другой стороны, наша психология и взаимодействие с другими людьми влияют на биологию. Эти связи могут затрагивать все психические и метаболические симптомы. Чтобы глубже разобраться в этом процессе, рассмотрим несколько общих наблюдений о нашем биологическом виде.

Человек приспособлен для жизни в группе. Мы ищем других людей – родителей, любовников, детей, друзей, учителей и членов общества – и привязываемся к ним. Эти связи формируют нашу сеть безопасности и поддержки. В нас заложена биологическая потребность в этих людях. Но есть нюанс: хотя мы и приспособлены к жизни с другими людьми, они же являются главными источниками психологического и социального стресса.

Большинство факторов стресса связаны с отношениями, социальными ролями, ресурсами и ответственностью.

Люди могут испытывать стресс из-за возлагаемых на них надежд, финансовых проблем, сложностей в отношениях или своего социального статуса. Некоторые испытывают хронический стресс из-за своего социально-экономического положения, жестокого обращения, отсутствия заботы, расовой и этнической принадлежности, религиозных убеждений, физических или когнитивных способностей, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, возраста и многого другого. Иногда своим поведением мы вызываем у других чувство незащищенности или ощущение, что с ними что-то не так. Люди могут вызывать стресс друг у друга. Причем, что любопытно, отсутствие других людей, или одиночество, также является само по себе важным фактором стресса.

Все это приводит к стрессовой реакции – сложному комплексу биологических перемен в мозге и теле, включающему изменения в четырех областях.

1. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (HPA) система, в результате чего в кровь поступает кортизол.

2. Симпатоадреналомедуллярная (SAM) система, в результате чего в кровь поступает адреналин.

3. Воспаление.

4. Изменения в экспрессии генов, особенно в гиппокампе (1).

Все эти изменения, в свою очередь, влияют на обмен веществ. Они определяют реакцию человека на неблагоприятные условия и не являются расстройствами. Таким образом, создаются условия для того, чтобы «бежать или драться». Вместе с тем в большинстве повседневных стрессовых ситуаций мы не убегаем и не деремся, а просто остаемся там, где были, при этом продолжая злиться, переживать, быть разраженными, растерянными, напуганными, обиженными или опечаленными. Тем не менее в нашем организме все равно происходят вышеперечисленные ключевые изменения.

Некоторые стрессовые ситуации вызывают желание накричать на кого-то, например, на водителя, который подрезал вас в пробке, а затем без причины показал средний палец. Другие факторы стресса заставляют нас без конца гонять в голове мысли и плохо спать – например, переживания в ночь перед важным экзаменом. Бывает желание свернуться клубочком и заплакать – например, когда вас бросила любовь всей вашей жизни. Все эти ситуации связаны с реакцией на стресс. Несмотря на то что в них задействованы схожие механизмы, очевидные различия приводят к активации разных участков мозга, в результате чего возникают соответствующие реакции.

Хотя это нормально, стрессовая реакция влечет за собой метаболические последствия. Организм тратит энергию на эти изменения, а значит, для других функций ее остается меньше. Многие из этих реакций вводят нас в состояние повышенной готовности к действиям. В некоторых ситуациях человек чувствует угрозу и готовится драться или с кем-то спорить. В других случаях может чувствовать себя оскорбленным, уязвимым или бессильным и пытается спрятаться от окружающего мира. Как бы то ни было, мобилизуются все метаболические ресурсы. Сердце начинает быстрее биться, кровяное давление и уровень глюкозы повышаются. Гормоны льются рекой. Выделяются воспалительные цитокины. Организм собирает ресурсы и энергию для собственной защиты.

Люди с психологической устойчивостью и здоровым обменом веществ способны справиться с умеренным стрессом. Он может пройти за считаные секунды или минуты.

Если же в организме нарушен нормальный обмен веществ либо стресс достигает экстремального уровня, психическое равновесие может пошатнуться, в результате чего может быстро развиться новое психическое или метаболическое расстройство. У людей с уже существующими отклонениями могут усугубиться симптомы. Да, именно так: стресс способен усугубить все известные психические и метаболические расстройства. Депрессия может усилиться. У людей с алкоголизмом есть вероятность срыва. При шизофрении могут начаться галлюцинации. Люди с болезнью Альцгеймера способны впасть в возбужденное и агрессивное состояние. У больного эпилепсией возможен судорожный припадок, а у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями – резкая боль в груди или даже инфаркт. Некоторые люди умирают – от одного только стресса. Это все доказанные факты.

Осмыслить все это попыталась отдельная область медицины – психосоматическая медицина, или медицина разума и тела. Многие специалисты в области здравоохранения заметили взаимосвязь между психологическими и социальными показателями, влияющими на здоровье организма. Подобные факторы риска называют социальными детерминантами здоровья. Они играют определенную роль в физиологии человека.

Многие социальные показатели, такие как бедность, жестокое обращение или проживание в районе с высоким уровнем преступности, могут иметь огромные последствия для здоровья и продолжительности жизни.

Некоторые из наиболее убедительных данных об этом получены в ходе исследований неблагоприятного детского опыта (ACEs), которые начались в 1995–1997 годах. Они были сосредоточены на влиянии различных неблагоприятных факторов, с которыми сталкиваются дети и подростки, на их долгосрочные показатели физического и психического здоровья. Изучались такие факторы детского стресса, как физическое и сексуальное насилие, отсутствие заботы, злоупотребление психоактивными веществами и психические заболевания в семье, домашнее насилие и развод родителей, а затем определялось, отражается ли впоследствии этот неблагоприятный ранний опыт на здоровье. Связь между неблагоприятными факторами и здоровьем подтвердил в 2017 году метаанализ 37 исследований, в которых рассматривались 23 показателя состояния более чем 250 000 человек (2). Чем большему количеству неблагоприятных факторов был подвержен ребенок, тем выше была вероятность проблем со здоровьем в будущем. Так, эти факторы увеличивали вероятность малоподвижного образа жизни, ожирения и диабета на 25–52 %. Подверженные им дети в будущем в 2–3 раза чаще курили, страдали от рака, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. От 3 до 6 раз увеличивались показатели рискованного сексуального поведения, плохого психического здоровья и алкоголизма. Кроме того, такие дети в 7 раз чаще становились жертвами или источниками насилия, в 10 раз чаще – наркоманами и в 30 раз чаще пытались покончить с собой. Таким образом, неблагоприятный детский опыт явно влияет на уровень смертности. Так, одно исследование, проведенное среди 17 000 человек, в котором рассматривались конкретно данные о смертности, показало, что наличие шести или более неблагоприятных факторов в детстве отнимает у человека 20 лет жизни (3).

На основании этих исследований ученые пришли к выводу, что неблагоприятный детский опыт приводит как к физическим, так и психическим заболеваниям. Некоторые эксперты даже предположили, что детские травмы и жестокое обращение являются, вероятно, общим механизмом развития всех психических расстройств. Напомню, однако, что речь идет лишь о наличии корреляции, а не причинно-следственной связи. Более того, не у всех людей с ужасным детством развиваются психические расстройства, и у многих людей с психическими расстройствами было совершенно нормальное детство. Тем не менее, если эти неблагоприятные факторы в детстве действительно играют какую-то роль в развитии различных отклонений, то каким именно образом они на это влияют? Какие именно процессы в мозге и теле этому способствуют?

На протяжении десятилетий исследователи изучали биологическое воздействие стресса на мозг и тело в надежде выявить причинно-следственные связи между стрессовыми событиями в жизни и негативными последствиями для здоровья.

Известно, что когда организм испытывает стресс, метаболические ресурсы перенаправляются на систему «бей или беги». Как результат, на другие функции энергии остается меньше. Клетки, которые уже испытывали какие-то трудности с нормальной работой, могут начать отказывать, и все это приводит к метаболическим и психическим симптомам.

Стресс также нарушает способность организма к самообслуживанию. Каждый день наши клетки наводят порядок. Они избавляются от поврежденных компонентов, всевозможных отходов своей жизнедеятельности и неправильно собранных белков, а еще создают новые клетки, чтобы те заменили их в процессе под названием аутофагия. «Ауто» означает «себя», а «фагия» – «есть», так что этот термин буквально означает «поедать себя». Клетки разрушают эти старые компоненты с помощью специальных систем удаления отходов, которые называются лизосомами. Этот материал частично перерабатывается и используется для изготовления новых компонентов. Было установлено, что высокий уровень кортизола ингибирует аутофагию, замедляя или останавливая этот процесс (4). Проблемы с аутофагией были обнаружены при самых разных заболеваниях, включая нейродегенеративные, аутоиммунные, воспалительные, онкологические болезни, шизофрению, биполярное расстройство, аутизм, алкоголизм и глубокую депрессию (5). Известно, что нарушения аутофагии негативно сказываются на нейропластичности и обслуживании клеток мозга (6).

В дополнение к проблемам с аутофагией, когда клетки испытывают стресс, у них также замедляется процесс создания новых белков. Это происходит с целью сохранения метаболических ресурсов для защитной системы организма. Одним из механизмов, обеспечивающих замедление производства белков, является изоляция молекул матричной РНК (инструкции для новых белков) в крошечных пузырьках под названием «стресс-гранулы» (7). Было продемонстрировано, что эти гранулы связаны с нейродегенеративными заболеваниями, а повышенный уровень кортизола стимулирует их производство (8). Еще один механизм, в результате которого стресс может привести к проблемам с самообслуживанием организма, – это нарушение сна. Хорошо известно, что стресс может привести к бессоннице. Сон критически важен как для физического, так и для психического здоровья. Во время отдыха доминируют функции самообслуживания. Когда люди не высыпаются, их организм не справляется с этой работой по поддержанию здоровья. Кроме того, недостаток сна сам по себе является стрессом и может привести к повышению уровня кортизола, что еще больше усугубляет проблему.

Весь этот процесс, независимо от того, когда он возникает, приводит к преждевременному старению. Я уже упоминал, что все психические расстройства связаны с преждевременным старением, однако стресс сам по себе также может ему способствовать. В одном из исследований была предпринята попытка дать количественную оценку влиянию стресса на старение (9). В эксперименте приняли участие 58 здоровых женщин до менопаузы, у которых были дети, как здоровые, так и с хроническими болезнями. Средний возраст участниц составлял 38 лет, и у них отсутствовали известные проблемы со здоровьем.

Стресс явно играет определенную роль в здоровье человека и наносит существенный вред обмену веществ. На него расходуется энергия, которая могла бы быть использована для правильной работы и обслуживания клеток.

Когда человек испытывает потрясение в его экстремальной или хронической форме, его организм изнашивается и может начать давать сбои, которые приводят к различным физическим и психическим расстройствам либо попросту ускоряют процесс старения. Если мозг или тело уже повреждены и уязвимы, стресс может усугубить симптомы, так как эти уязвимые клетки лишаются энергии, расходуемой на стрессовую реакцию.

Различные методы борьбы со стрессом, такие как медитация или йога, могут сыграть важную роль в лечении (подробнее об этом в третьей части). Тем не менее они не являются универсальным решением. Если человек живет в неблагоприятной среде, отключение стрессовой реакции может оказаться невозможным или даже нежелательным. Солдаты, сражающиеся на войне, находятся в постоянной опасности. И хотя их служба напрямую увеличивает риск психических и метаболических расстройств, их повышенная стрессовая реакция защищает их. То же самое относится и к людям, живущим в опасных районах. Людей, которые каждый день подвергаются опасности, недостаточно просто научить делать дыхательные упражнения и медитировать. Когда они окажутся в безопасности, эти стратегии сыграют свою роль, однако к тому времени ущерб уже может быть нанесен.

Кроме того, стресс может вовсе не являться причиной психического заболевания. В этом случае методы борьбы с ним, скорее всего, окажутся бесполезными.

Как я уже говорил, у существующей классификации психических расстройств много проблем, таких как гетерогенность, коморбидность и отсутствие обоснованности. Ни один из диагнозов не является истинным и самостоятельным расстройством.

Не так давно Национальные институты здравоохранения это признали и разработали новый подход к психическим заболеваниям – исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC). RDoC начинает все с чистого листа, игнорируя наши нынешние диагностические ярлыки и классификации. Вместо этого новая система фокусируется на функциональных доменах: эмоциях, когнитивных навыках, мотивации и социальном поведении. В какой-то момент сторонники RDoC призывали полностью пересмотреть существующие психиатрические диагностические критерии. Проблема в том, что осуществить это не так-то просто, в связи с чем имеющиеся диагностические критерии сохраняются, несмотря на все их известные недостатки. На данный момент RDoC работает только в сфере исследований, однако в рамках данной книги я собираюсь использовать эту модель для того, чтобы дать определение психическим заболеваниям в контексте теории энергии мозга.

Для начала следует отбросить диагностические ярлыки DSM-5 и сосредоточиться на симптомах. Это не означает, что от всех диагнозов нет никакого толка. На самом деле многие из них полезны. Наши нынешние диагностические ярлыки просто описывают некоторые из наиболее распространенных вариантов нарушения работы мозга. В конце концов мозг работает или не работает предсказуемым образом, и мы можем использовать эти общие принципы в своих интересах.

Человеческий мозг подобен машине – очень сложной, но все же машине. В нем много компонентов, предназначенных для выполнения определенных задач. Некоторые из них довольно просты – например, приводить в движение наши мышцы или воспринимать ощущения и зрительные сигналы. Другие функции мозга более сложные, сродни замысловатым компьютерным алгоритмам, которые запускаются в определенных ситуациях. Так или иначе, все эти действия мозга помогают нам выживать, адаптироваться к меняющейся окружающей среде или размножаться.

С учетом того, что человеческий мозг состоит из миллиардов, если не триллионов, клеток, а каждая клетка сама по себе является сложной машиной, мы сталкиваемся с потенциально непреодолимой проблемой: при таком количестве клеток, кажется, существует почти бесконечное число причин, по которым компоненты могут выходить из строя. Исследователи шаг за шагом пытаются разобраться, как работает эта машина. Это невероятно сложная задача – составить полную модель чего-то столь сложного, как человеческий мозг, и ожидание окончания работы, возможно, ограничило наш прогресс в изучении и лечении психических заболеваний.

Между тем не все так сложно. Оказывается, все симптомы психических заболеваний на самом деле соответствуют каким-то нормальным психическим состояниям или функциям мозга, которые были нарушены. Эти функции связаны с эмоциями, когнитивными навыками, поведением и мотивацией. Как я уже отмечал, даже некоторые самые странные симптомы психических заболеваний, такие как бред и галлюцинации, могут быть связаны с нормальными функциями мозга. Хотя мы достоверно и не знаем, как именно работают эти функции, нам точно известно, что они существуют, и для наших целей этого более чем достаточно.

Давайте начнем с простого определения: психическое заболевание – это состояние, при котором мозг работает неправильно. Нормальные функции этого органа либо чрезмерно активны, либо недостаточно активны, либо отсутствуют. Простой пример – приступ паники без видимой причины. Система паники полезна, когда мы сталкиваемся с опасностью. Она побуждает нас двигаться. Если она активируется без видимой на то причины, то начинает нам вредить. Может происходить и обратное, когда какая-то функция мозга не активируется в определенных ситуациях – это касается, например, нарушения работы памяти у людей с деменцией или проблем с социальными навыками у детей с аутизмом.

Многие люди скажут, что симптомы психических заболеваний попросту не могут соответствовать нормальным функциям мозга. Складывается впечатление, будто мозг делает какие-то уникальные и крайне необычные вещи без явной на то причины. Я же смотрю на это иначе. Подобно отдельным компонентам любого механизма, компоненты мозга либо работают, либо нет. Если они выполняют свои обычные функции, однако включаются не вовремя, это может привести к появлению странных на вид симптомов. То же самое происходит, когда нормальные функции мозга вовремя не активируются либо по ошибке одновременно выполняются две не связанные между собой функции мозга.