Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Судороги в ногах являются обычным явлением, возникающим во второй половине беременности. Чаще они возникают в икроножных мышцах ночью, когда происходит внезапное и болезненное сокращение мышц. Почему возникают судороги, точно никто не знает, считается что в мышцах накапливаются молочная и пировиноградная кислоты, что приводит к непроизвольному сокращению пораженных мышц.

Для лечения и профилактики судорог обычно используют витамины группы В, препараты магния и кальция, хотя эффективность этих препаратов не совсем доказана. Действенными мерами профилактики судорог считаются физические упражнения (особенно подойдут упражнения на растяжку, укрепляющие икроножные мышцы, плавание) и ношение удобной обуви. Эффективность ношения компрессионных чулок в отношении профилактики судорог не доказана.

Если же судорога уже возникла, справиться с ощущениями помогут горячий душ или теплая ванна, массаж со льдом, ходьба, покачивающие движения ногой, выпрямление ноги с растяжением области голени и приведением (натяжением) носка на себя.

Звездочки в анализах

Наверное, вы замечали, что если результат анализа отличается от среднестатистической нормы, напротив него стоит «*» звездочка? И всех это начинает тревожить: что не так, почему так отмечено, что-то очень серьезное и важное, раз звезду влепили! А кто меньше всего вписывается в среднестатистические нормы? Конечно же беременные! Звездочек в их анализах больше, чем на небе летом. И тут начинается забег в Интернет на #форумысайты в поисках, что значит повышенное это или пониженное то. Иногда к поиску подключаются мужья и мамы, вот это уже точно не шутки. Буквально 5 минут – и информации о том, чем больна беременная и что теперь будет, столько, что вся семья в панике и слезах. Совет первый: не ищите информацию в Интернете, идите к врачу. Совет второй: прочтите нашу книгу и сэкономите не только нервы, но и деньги на ненужные дополнительные обследования. Вам не только звездочки, но и кометы будут не страшны.

Мы уже говорили о том, какие изменения происходят в работе нашего организма в период беременности, такой серьезный апгрейд не может не отразиться в анализах. Всегда нужно помнить: то, что плохо для небеременной, вполне может оказаться нормой и следствием адаптации организма для беременной. Как вы уже догадались, у беременных свои нормы, которые могут отличаться не только от небеременных, но и в зависимости от срока беременности от триместра к триместру. Незнание и непонимание физиологии беременности, неправильная интерпретация анализов приводит к постановке несуществующих диагнозов, ненужной нервотрепке, походу к другим специалистам, дополнительному обследованию и трате денег. Но самое ужасное, что это приводит к лечению того, чего не существует. А лечение-то вполне реальное, реальными препаратами и не одним. Как это отразится на женщине или плоде? В лучшем случае никак, а если случай будет не лучший? Именно поэтому норму беременности надо знать всем, не только врачам-акушерам-гинекологам, но и представителям других специальностей, работающим с беременными. Не помешает немного разобраться в анализах и самим беременным.

Перед тем как перейти непосредственно к анализам, хочется немного порассуждать о наблюдении беременности.

Странная фраза, правда? «Наблюдение беременности», «наблюдение по беременности». Есть еще «ведение беременности». Так и рисуется перед глазами картина, как доктор берет за руку женщину ведет ее куда-то в прекрасную даль и за чем-то пристально наблюдает. Мы не так уж и далеки от правды. Большую часть времени врач и должен просто наблюдать за тем, как протекает беременность, и убедиться, что все нормально. На приеме-мечте врач просматривает свои записи, данные исследований, анализов, аккуратно вклеивает их в карту, отвечает на вопросы, назначает дату очередного приема с подробным планом действий (желательно не скоро), желает отличного настроения, подмечает, как вы похорошели, машет рукой и улыбается, говоря: «До встречи! Запомните: много гулять и меньше есть сладкого! Остальное все можно». Врачи бывают разные: молодые и «с багажом», разговорчивые и молчуны, шутники, философы, угрюмые, всякие. Одни принимают в частных клиниках, вторые в государственных женских консультация, но работать они все должны по клиническим протоколам! Поэтому не надо бояться, что вам не назначат какого-то анализа или не направят на скрининг, протокол четко регламентирует и объем обследований, и сроки их выполнения. Тут, скорее, надо бояться лишних назначений: женщины любят что-то дополнительное сдать, а врачи обожают назначить пару-тройку ненужных и очень неоднозначных анализов. Будьте аккуратны в своем желании узнать о себе побольше, в подавляющем большинстве случаев это лишнее, затратное и сомнительное мероприятие.

Можно выделить несколько важнейших моментов в работе врача-акушера-гинеколога, наблюдающего вашу беременность.

1. Убедиться, что все нормально.

2. Объяснить вам, что все нормально. Для этого придется ответить на все ваши умные и не очень вопросы. Те, кто дочитает книгу до конца, точно будут ходить в любимчиках у врача. Вы сами все узнаете, значит, и вопросов не останется.

3. Научить вас жить полноценно без постоянного страха, ощущения собственной уязвимости в режиме «хрустальной вазы». Беременность – такой же физиологический период в жизни женщины, как менструация или климакс. Природа явно не рассчитывала, что беременность приравняют к болезни, поэтому научила ваше тело всему, что нужно. Женщины умеют беременеть и рожать здоровых детей. Это факт. Есть исключения, но их гораздо меньше, чем вы думаете.

4. Зорким взглядом оценить риски. Выявить все. Начать профилактику тех рисков, которые ей, этой самой профилактике, подвластны. К остальным рискам относиться философски и научить этому вас. Риски же есть всегда. Во всем. И только мизерная их часть реализуется, остальные живут только в нашей голове. Мы же не перестаем путешествовать, плавать в бассейне и переходить дорогу оттого, что кто-то когда-то где-то попал под машину, утонул или разбился в авиакатастрофе? Мы живем в мире, где нет нулевого риска, тем более в вопросе рождения и воспитания детей. Пора это признать и наслаждаться жизнью.

5. Не пропустить осложнение. Поставить правильный диагноз. Знать, что с этим диагнозом делать. Рассказать вам все спокойно, без паники и страха. Врачу тоже бывает страшно. Он может вам посочувствовать, приободрить, даже прослезиться. Но никакой неуверенности, никакой демонстрации слабости. Иначе вам некуда будет деться. Никого так не жалко, как пациентов перепуганных врачей.

6. Быть профессиональным, гибким и современным. Хотела написать «доказательным», но слишком похоже на штамп. Но смысл понятен. Если вам посчастливилось найти своего врача, держитесь его. А если сомневаетесь, никогда не стыдно спросить второе мнение. Ваше здоровье – зона вашей ответственности. Мы должны понять, что пациент тоже несет ответственность за исход и результат лечения. И эта книга – ваш первый шаг на пути к осознанной беременности и рождению малыша и счастливому материнству.

Теперь давайте подготовимся к первому визиту к врачу. Можно даже кое-что записать, память у беременных далеко не капкан. Вопросов к вам будет немало, чем подробнее и точнее сможете на них ответить, тем лучше. Спросят, была ли у вас аллергия, на что и как проявлялась. Если не помните, уточните сразу у мамы, она и в этом случае кладезь полезной информации. Вспомните, переливали ли вам кровь или плазму, были ли травмы или операции и, если были, обязательно возьмите с собой выписки, снимки, копии анализов, сертификаты о вакцинации, заключения врачей и т. д. Кстати, о выписках: всегда сохраняйте все документы, которые вам дает врач, в них ваша история, иногда именно в этих пожелтевших бумагах хранятся ответы на вопросы, когда вам рожать, где вам рожать и как вам рожать. Бывает, приходит женщина, перенесшая операцию на сердце по поводу врожденного порока, не помня ни названия порока, ни объема операции, да и вообще забывшая посетить кардиолога перед беременностью. У кого-то был перелом костей таза или отек Квинке, у кого-то миому удалили, кому-то кесарево сделали по неизвестному показанию, другая лежала месяц в больнице, но не помнит подробностей. Эти уже забытые истории могут заиграть новыми красками во время беременности и родов, сыграв с вами злую шутку, поэтому прихватите все, что найдете о себе. К тому же есть анализы без срока давности, например данные так называемого генетического паспорта. Если у вас выявлены или не выявлены мутации в генах, это навсегда. Ничего не поменяется, если вы пересдадите эти анализы даже через несколько лет. А если учесть, что стоят они немало, результаты надо надежно хранить.

Врачу будет очень интересно узнать о вашей наследственности: чем болеют мама с папой, как здоровье братьев, сестер, бабушек с дедушками, не было ли у них тромбозов, инсультов или инфарктов в молодом возрасте, как протекали беременность и роды у мамы. Не забудьте также упомянуть о состоянии своего здоровья: есть ли хронические заболевания, как часто они обостряются, принимаете ли какие-то препараты, есть ли вредные привычки и какие, что с гинекологическим анамнезом, когда началась менструация и какой у нее характер, как часто посещаете гинеколога, когда проводили последний раз цитологический анализ соскобов с шейки матки, обследовали ли молочную железу, когда и от чего вакцинировались, готовились ли к беременности, были ли беременности до, как они протекали и как закончились, чем обычно предохраняетесь. Не забудьте сказать пару слов про вредные привычки и хронические заболевания будущего папы, он тоже, как-никак, участник процесса.

Конечно, врач очень подобно расспросит и об особенностях течения беременности. Если вы уже пришли на большом сроке, не забудьте взять обменную карту, протоколы УЗИ и скринингов. Приучите себя записывать, какие препараты, в какой дозе и как долго вы принимали, болели ли чем-то и в каком сроке, были ли госпитализации, когда путешествовали, куда ездили, да и вообще все особенности течения беременности. Эти записи очень выручают не только при наблюдении беременности, но и при поступлении в роддом. Надо смириться: каждый раз вам будут задавать одни и те же вопросы, поэтому очень удобно заранее подготовиться.

Клинический протокол, которым пользуется врач – акушер-гинеколог для ведения неосложненной беременности, так и называется: «Нормальная беременность». В нем написано, какие анализы и обследования надо проводить беременной и когда, какие специалисты ее должны осмотреть, что принимать и в какой дозировке. Все беременные обязательно должны дважды посетить терапевта и стоматолога, а вот к окулисту можно ограничиться и одним визитом. Чаще всего в заключении врача вы увидите слово «здорова», но иногда эти формальные осмотры помогают выявить заболевание, которое до беременности не было диагностировано.

Чаще других анализов беременные сдают клинический анализ крови: минимум по одному разу в каждом триместре, а как мы помним, их три. Есть подозрение на воспаление? Что-то кожа бледновата, сил ни на что нет? Подозрение на анемию? Кровоточивость десен беспокоит? Синяки появляются от каждого прикосновения? Совет универсален: сдай внеочередной клинический анализ крови. Именно с этого анализа начинается любое обследование. В клиническом анализе крови много параметров, но для нас наиболее информативны лейкоциты, эритроциты, гемоглобин и тромбоциты.

Лейкоциты – наши стражники на борьбе с инфекцией. Это маленькие белые клеточки, уровень которых повышается в ответ на воспалительный процесс, особенно вызванный бактериями. Кстати, резкое их снижение тоже свидетельствует о воспалении, еще более сильном и системном. Но чаще мы сталкиваемся именно с повышением уровня лейкоцитов, особенно у беременных. И надо понимать, что в подавляющем большинстве случаев объяснением этому служит вовсе не наличие инфекции или воспаления, а сама беременность. Вполне нормально протекающая и здоровая. Норма лейкоцитов вне беременности – до 9 тысяч, а во время беременности их уровень может достигать 16 тысяч и даже быть выше, например при многоплодии. К тому же в крови могут появляться так называемые «юные», «незрелые» формы лейкоцитов.

Сейчас стоит сосредоточиться! Попробуем разобраться в сложном процессе рождения, становления и жизни лейкоцита, он это заслужил! Клетка-предшественник лейкоцита рождается в особом месте – костном мозге, как и прародительницы других клеточек крови. Рождается, дозревает до взрослой рабочей клетки, попадает в кровоток, проживает свою короткую, но яркую жизнь и разрушается. В процессе дозревания лейкоцит сменяет несколько образов – миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный нейтрофил, это все причудливые имена незрелых форм лейкоцитов, которые не встречаются в норме в крови, а живут только в своем гнезде – костном мозге.

У врачей есть понятие «лейкоцитарная формула», где перечислены все формы лейкоцитов по очереди от юных до зрелых, чем левее в списке стоит название, тем более юной клетке оно принадлежит. Если развивается воспаление, у организма нет времени на то, чтобы лейкоциты дозрели до конца и в кровоток выбрасываются юные формы. Таким образом, лейкоцитарная формула смещается влево, в основном за счет появления в крови палочкоядерных нейтрофилов. Слышали выражение «сколько там палочек»? Это как раз о палочкоядерных нейтрофилах и лейкоцитарной формуле. Ведь при воспалении оценивают не только общее количество лейкоцитов, но и разнообразие их форм в крови. Так вот, у беременных юные формы лейкоцитов могут оказать в крови и безо всякого воспаления.

Было бы нелишним вспомнить еще про один известный маркер воспаления – скорость оседания эритроцитов (СОЭ), или реакцию оседания эритроцитов (РОЭ). Он не имеет отношения к лейкоцитам, но имеет отношение к воспалению, поэтому логичнее написать про него именно здесь. Для расчета СОЭ в пробирку с кровью добавляют специальное вещество и оценивают скорость разделения крови в пробирке на 2 слоя: верхний прозрачный (плазма) и нижний (осевшие эритроциты). Скорость оседания эритроцитов оценивается по высоте образовавшегося слоя плазмы в мм за 1 час. Вне беременности в ответ на воспалительный процесс СОЭ повышается. Но у беременных СОЭ повышено и в норме. Так что самое правильное – вообще не определять СОЭ во время беременности.

Мы уже поняли, что у беременных в норме может быть повышенное количество лейкоцитов и сдвиг формулы влево. Как же тогда понять, где норма, а где воспаление? Все зависит от клинических проявлений. Именно клиника заболевания, наличие жалоб, данные осмотра, результаты других обследований в совокупности с клиническим анализом крови помогут нам разобраться, сделать правильный вывод и поставить диагноз. Еще важна оценка уровня лейкоцитов в динамике. В норме по мере увеличения срока беременности уровень лейкоцитов растет, но, если рост произошел за короткий период времени, тем более при наличии каких-то жалоб, это может свидетельствовать о наличии инфекционного процесса. Поэтому в некоторых случаях, если есть подозрения на воспалительный процесс, но клиника стерта (а беременность часто маскирует и изменяет классические симптомы заболевания), нелишним будет сдать клинический анализ крови повторно и оценить динамику изменения его показателей. Но любое обследование должно быть назначено для уточнения какого-то диагноза, а не просто так здоровому человеку.

Во-первых, норма – понятие очень широкое и индивидуальное, особенно у беременных. Опираясь только на данные анализов, можно понаставить столько несуществующих диагнозов, что самому станет страшно. Во-вторых, лабораторная диагностика развивается семимильными шагами, мы научились определять то, о существовании чего совсем недавно даже не подозревали. Проводится огромное количество научных работ, где все эти новомодные исследования успешно используются. Со временем некоторые из них перекочуют в широкую практику, но большинство так и останется строго для научных целей. Попытка перетащить науку сразу в кабинет врача чревата распространением местечкового мракобесия.

Помню, ко мне приходила пациентка, успевшая к 26 неделям беременности получить 3 курса антибактериальной терапии по поводу повышения лейкоцитов до 14 тысяч и при этом не имеющая никаких жалоб! Она пришла узнать, чем бы еще полечиться, ведь лейкоциты так и не снизились, и это ее очень пугало. Видимо, это пугало и врача. Видели бы вы папку с анализами, которую она мне показала!!! Я даже названия некоторых не воспроизведу, а от суммы, потраченной на них, начинает кружиться голова. Большинство анализов вообще не используется в широкой практике, и сдать их можно только в отдельных специализированных лабораториях! У человека даже жалоб не было при этом!!! Жалко потраченных денег, времени и нервов, но если б дело было только в этом! Что делать с необоснованным приемом антибиотиков? Они не просто были не нужны, они были небезопасны. Кстати, моей консультацией она осталась недовольна: ей сказали, что она здорова и лечить ее не от чего. Пациенты любят лечиться, любят врачей, которые лечат, а таких очень много. Ведь не назначить лечение – значит взять на себя ответственность, это, поверьте, сложнее, чем убедить беременную в ее тяжелой болезни и прописать очередные таблетки.

От белых кровяных клеток перейдем к красным. Его величество эритроцит! В эритроцитах содержится особый белок– гемоглобин, умеющий связываться с кислородом и разносить его ко всем тканям и клеткам организма. Кстати, именно гемоглобин придает эритроциту и крови привычный для нас алый цвет. Секрет в том, что гемоглобин содержит железо, окутанное белком, за счет железа и приобретается этот насыщенный цвет и специфический привкус крови.

Для удобства читателя и более полного понимания темы здесь же стоит определиться с понятиями «гематокрит» и «эритроцитарные индексы». Эти параметры используются для более детального изучения крови и входят в стандартный клинический анализ.

Как мы знаем, кровь состоит из жидкой части и клеток, плавающих в ней. Жидкая часть крови представляет собой особый бульон, состоящий из белков разной величины, питательных веществ, витаминов, гормонов, неорганических веществ и называется плазмой. А клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) называются форменными элементами.

По клиническому анализу крови мы судим о форменных элементах крови и их функции, а об особенностях состава плазмы можем узнать из биохимического анализа крови. Так вот гематокрит указывает на процентное содержание эритроцитов к общему объему жидкой крови, описывает ее густоту и в основном используется для диагностики анемии и ее вида.

Для диагностики анемии используются и эритроцитарные индексы. Они помогают нам судить не о количестве эритроцитов, а об их качестве, описывая внешность, размеры, объем, содержание и концентрацию гемоглобина внутри эритроцита и т. д. И это очень важно, ведь присутствовать и быть в наличии не означает выполнять свою работу. Работоспособность эритроцита и оценивается эритроцитарныии индексами, которые в анализе крови скрываются за причудливыми аббревиатурами MCV, MCH, MCHC и RDW. MCV – это средний объем одного эритроцита, а RDW отражает степень разброса эритроцитов по объему, разницу между самыми маленьким эритроцитом и самым большим. В зависимости от того, «толстые» или «худые» эритроциты преобладает в крови, можно судить о причине анемии и понять, чем ее лучше лечить. МСН отражает среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, а MCHC характеризует не просто количество гемоглобина в клетке, а «плотность» заполнения ее гемоглобином и является наиболее чувствительным показателем при нарушениях образования гемоглобина.

Все живое зависит от кислорода: бактерии, грибы, растения, животные и человек. Эмбрион не исключение: его развитие напрямую зависит от уровня кислорода и питательных веществ, поступающих с кровотоком. Вот за доставку кислорода как раз отвечают эритроциты и гемоглобин.

Снижение уровня гемоглобина называется анемией. Конечно, при анемии снижается и уровень эритроцитов, и эритроцитарные индексы меняются, но все же наиболее чувствителен именно гемоглобин, который и используется для диагностики в первую очередь. Чаще всего мы сталкиваемся с анемией вследствие железодефицита, но это далеко не единственная причина анемии как в целом, так и у беременных.

Так как лечение зависит от причины, важно ее выяснить. Более чем в половине случаев мы назначаем клинический анализ крови именно для диагностики анемии, и у большинства беременных ее находим. Но далеко не всегда это заболевание, требующее лечения, иногда это просто физиологическая анемия беременных или анемия разведения. Она не опасна, не приводит к осложнениям и не требует приема препаратов.

Как мы уже знаем, беременность характеризуется двукратным увеличением объема циркулирующей плазмы во втором триместре, это важнейший адаптационный процесс, получивший название гемодиллюция, или размывание. Представьте себе, что в маленьком аквариуме плавают рыбки, кажется, что они повсюду, почти вся жидкость заполнена ими. А что если то же самое количество рыбок будет плавать в большом аквариуме, где помещается в два раза больше жидкости? Окажется, что плотность распределения рыбок будет намного меньше того, что мы наблюдали в маленьком аквариуме. Будет казаться, что рыбок стало меньше, визуально вокруг каждой будет больше свободного пространства. Но мы-то точно знаем, что их количество не изменилось. Это и есть размывание.

Объем циркулирующей плазмы у беременных меняется существенно, а вот количество эритроцитов увеличивается незначительно, что приводит к размыванию эритроцитов в большем количестве жидкости. То есть будет ниже гема-токрит, количество эритроцитов и гемоглобина, но не в абсолютном, а в относительном количестве на пересчет с возросшим количеством жидкой части крови. В связи с этим у беременных другие нормы гемоглобина: более 110 г/л в 1-м и 3-м триместрах, более 105 г/л во 2-м и более 100 г/л в послеродовом периоде.

Как же не пропустить железодефицитные состояния при таких низких нормальных значениях гемоглобина? Ведь более чем у 50 % беременных встречается железодефицитная анемия, а латентный железодефицит без формирования анемии – еще чаще. Для этого важно внимательно расспросить о характерных клинических проявлениях железодефицита и жалобах, обратить внимание на эритроцитарные индексы, а не только на уровень гемоглобина и, конечно же, на сывороточный ферритин (СФ). Современное акушерство без него даже представить невозможно, а о железодефиците даже начинать говорить не стоит, если вы не знаете уровень СФ. Про него вы узнаете чуть ниже в разделе «Биохимический анализ крови», а пока продолжаем изучать клинический анализ и переходим к тромбоцитам!

Тромбоциты – это маленькие кровяные пластины с огромным количеством полезных и незаменимых функций. В первую очередь, мы их знаем как главных участников остановки кровотечения и образования сгустка крови. У взрослых нормальный уровень тромбоцитов находится в диапазоне 180-320х109/л. Но вы же догадались, что беременные и тут не могли не отличиться! Во время беременности количество тромбоцитов снижается до 120-150х109/л, то есть развивается тромбоцитопения. Такая физиологическая тромбо-цитопения у беременных является очень важным механизмом профилактики тромбозов. Известно, что у беременных, особенно ближе к родам, кровь «сворачивается» быстрее и тромбы долго не рассасываются. Это защищает женщину от большой кровопотери в родах. Но в то же время существуют приспособительные механизмы, защищающие женщину от чрезмерного тромбообразования, иначе каждая беременная подвергалась бы смертельной опасности. Снижение уровня тромбоцитов и «размывание» крови за счет увеличения объема циркулирующей плазмы помогают достичь правильного баланса между профилактикой кровотечения в родах и профилактикой тромбозов во время беременности.

Иногда мы наблюдаем выраженное снижение уровня тромбоцитов, которое уже нельзя объяснить просто физиологией беременности. И это вызывает тревогу, все боятся кровотечения. Акушерские кровотечения очень обильные, поэтому понять этот страх можно, но они редко бывают связаны с низкими тромбоцитами. Действительно, примерно у 1 % беременных уровень тромбоцитов ниже 150, реже мы видим более низкие значения. Более чем в 85 % случаев это связано с самой беременностью и не требует дообследования, но иногда причина может быть в другом, например в аутоиммунном заболевании или развитии такого тяжелого осложнения беременности, как HELLP-синдром (синдром характеризуется снижением уровня тромбоцитов, разрушением эритроцитов и развитием анемии, поражением печени и повышением уровня ее ферментов АЛТ и АСТ).

Синдром считается проявлением тяжелой преэклампсии – одного из самых опасных осложнений беременности, проявляющегося в том числе повышением артериального давления и потерей белка с мочой. Только если уровень тромбоцитов спускается ниже 100, следует более тщательно обследоваться и выявить причину. В первую очередь стоит обратить внимание на метод подсчета количества тромбоцитов: часто мы сталкиваемся не с истинной тромбоцитопенией, а с дефектом лабораторной оценки и при применении более точных тестов диагноз снимается.

Если вы столкнулись с такой проблемой, сдайте анализ крови на тромбоциты, где подсчет будет проведен по Фонио.

Возможно, ваши тромбоциты в норме и диагноз снимется сам по себе. Кстати, уровень тромбоцитов выше 450 называется тромбоцитозом, что отражает повышение количества тромбоцитов в крови. Причин для этого может быть несколько, но в первую очередь стоит исключить воспаление, анемию и обезвоживание. Для беременных тромбоцитоз не характерен, но часто встречается у женщин на грудном вскармливании, если неправильно соблюдается питьевой режим.

Биохимический анализ крови отражает состав плазмы, то есть жидкой части крови, в котором много чего «плавает»: белки, жиры, питательные вещества, неорганические соединения, гормоны и т. д. Если захотеть, можно рассмотреть состав плазмы очень подробно, но существует стандартный минимум, который и получил название «биохимический» анализ крови. Но по желанию каждый добавляет что-то свое в этот список, и тут фантазии нет предела. Если б еще знать, зачем все эти знания нужны и куда их применить. Вы сильно удивитесь, если я скажу, что почти ничего из этого здоровой беременной сдавать не нужно, а тот факт, что каждая беременная сдает биохимический анализ крови в 1-м и 3-м триместре, просто российская традиция? Вот есть разные у нас традиции: дарить женщинам цветы на 8 Марта, приготовить оливье на Новый год, встать в очередь в детский сад, пока ребенок еще в животе, и сдать биохимический анализ крови хотя бы 2 раза во время беременности. Так что удивиться можно, но расстраиваться не стоит. Главное – понимать, где в этих циферках беременная норма, а где не норма даже для беременных.

Начнем с тех показателей, которые нам реально нужны. В первую очередь это уровень сахара (глюкозы), без него никак нельзя! Именно по уровню глюкозы мы исключаем патологию углеводного обмена, а это одна из важнейших задач врача, наблюдающего беременность.

Конечно, в идеале с уровнем глюкозы лучше определиться еще на этапе планирования беременности и исключить сахарный диабет. Но если вы уже в положении, не забудьте, что ориентироваться нужно на «беременные» нормы. Ведь в отношении глюкозы эти самые нормы тоже отличаются от всех остальных. Здоровая беременная не может позволить себе носить сахар равный или выше 5,1 ммоль/л без вреда для себя и малыша, тогда как небеременной даме позволены сахара натощак даже до 6,1 ммоль/л. Дело в том, что беременность увеличивает инсулинорезистентность до 70 % от исходного уровня за счет активации гормонов, противодействующих инсулину. А что это значит на человеческом языке, спросите вы? Это значит, что беременность вызывает или усугубляет особое состояние, когда клетки и ткани нашего организма невосприимчивы к инсулину – гормону, открывающему вход в клетку для глюкозы. В крови глюкозы может быть много, но какой от нее толк, если она не попадет внутрь клетки и клетка останется «голодной»? Эти изменения схожи с сахарным диабетом 2-го типа, хотя и не настолько выражены, как при нем, и у беременных называются гестационным сахарным диабетом (ГСД). ГСД – тема, заслуживающая отдельной книги хотя бы потому, что почти каждая пятая беременная сталкивается с этим осложнением.

А сейчас запомните несколько правил, чтобы не заработать незаслуженные диагнозы и не пропустить важное!

Правила сдачи анализа крови на уровень сахара

1. Кровь на сахар надо сдавать не раньше 6–7 недель, чтобы не нарваться на ложные высокие значения.

2. Глюкоза должна быть определена только в венозной плазме, а не где-то еще. Глюкометр – классная вещь для самоконтроля сахаров, но для первичного определения уровня сахара все-таки сдайте кровь правильно.

3. Нельзя сдавать кровь, если вы болеете, у вас постельный режим, вы принимаете препараты, повышающие сахар, у вас рвота или токсикоз. Все эти состояния покажут повышенный уровень сахара, хотя никакого отношения к реальным проблемам с углеводным обменом это не имеет.

Если уровень сахара во время беременности до 5,1 ммоль/л натощак в венозной плазме, можно расслабиться, но ненадолго, к сожалению. Потому что норма сахара только натощак полностью не исключает проблем с углевидным обменом. Слышали про пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)? У кого-то сейчас может возникнуть непреодолимое желание закрыть книгу, но не стоит. Сделайте вдох и читайте дальше. Не верьте слухам, и ваша беременность пройдет максимально спокойно, как и сладкий ПГТТ. Проводится он в основном с 24 до 28 недель, хотя в отдельных случаях допустимо проведение до 32 недель и даже в 1-м триместре. Показание только одно – сама беременность. И никаких других! Тест не проводится только толстым, слишком худым, тем, у кого мама болеет сахарным диабетом или первый ребенок родился крупным, он проводится всем беременным просто по факту беременности в 24–28 недель без каких бы то ни было дополнительных факторов рисков. Вот если есть дополнительные факторы риска, ПГТТ вообще можно провести сразу аж в 1-м триместре! Это оправдано, например, у женщин с синдромом поликистозных яичников, с ИМТ выше 30 кг/м², с рождением крупных детей или ГСД в анамнезе. А всем остальным в 2428 недель, но есть условие – отсутствие уже выявленных нарушений углеводного обмена. Вот и все!