Текст книги "Миссия Врача: Андрей Каприн"

Руководителю, который принимает на себя всю ответственность за большой медицинский коллектив и за своих больных, позарез необходимы решительность и уверенность в себе. Андрею Дмитриевичу это присуще в полной мере. Решительность, собственно, неотъемлемая черта профессии хирурга. Если к хирургу приходит больной с нарывом, хирург, конечно, должен подумать о том, как провести операцию максимально безболезненно, но вскрывать нарыв необходимо, иначе возникнет заражение крови.

Есть еще одно важное обстоятельство. Заняв высокий пост, Каприн прекрасно сознавал, что за каждым его шагом внимательно наблюдают подчиненные.

Как начальник он требует от своих соратников и помощников преданности и надежности. Но при этом сознает, как важно демонстрировать коллегам и особенно пациентам оптимизм и жизнерадостность.

Больные хотят, чтобы их лечил именно такой врач – знающий, энергичный, излучающий уверенность в себе. Пациент онкологической клиники мечтает довериться врачу, который спасет, поможет, избавит от всех проблем, вернет утраченные надежды…

Конечно, легковесные обещания немедленного успеха рассчитаны на чересчур доверчивых людей. Но руководитель обязан вдохновлять!

Одна из главных проблем – умение выстраивать отношения. От этого в немалой степени зависит успех всего дела. Нужно уметь расположить к себе огромное количество партнеров, чиновников, руководителей различных ведомств. Андрей Дмитриевич – человек улыбчивый, открытый и обаятельный – легко находит общий язык с коллегами, подчиненными и начальством.

Ныне руководитель просто обязан производить приятное впечатление. Иначе у него нет ни единого шанса на успех. Измученное работой лицо, усталое выражение глаз, неряшливость, сетования на то, что «я не ем, не пью, а только работаю»… В нынешние времена это вовсе не привлекает.

Раньше мужчины требовали от женщин идеальной фигуры, а себе позволяли выглядеть как угодно. Но теперь и мужчинам пришлось критически взглянуть на себя. Возникший в недавние годы идеал – мужчина обязан быть худым, стройным и мускулистым – заставил заняться собой. Ученые и косметологи объединились, чтобы избавить мужчин от седины, морщин и прочих недостатков. Кому-то седина к лицу, но не надо показывать свой возраст… Мужчины сели на диету, не вылезают из спортивного зала и старательно посещают косметологов.

Мало трудиться с утра до вечера: внешний вид тоже играет немаловажную роль в успехе. Быть красивым, быть молодым, быть в форме – это просто прямое требование. Для руководителя старое лицо равнозначно старым идеям, от старого человека не дождешься новых идей. Мешки под глазами, второй подбородок заставляют думать, что этот человек недостаточно энергичен для порученного ему дела. Словом, внешность – больше не личное дело человека.

Еще недавно культурная публика с пренебрежением относилась к мускулам. Но внезапно крепкая мускулатура стала модной и необходимой для преуспевающего человека. Для успеха нынче важна и физическая форма – несмотря ни на что. Мускулы означают нечто большее, чем силу, – это и есть тот человек, который уже добился успеха, а такие и нужны! Так что мужчинам не остается ничего иного, кроме как больше заботиться о себе. И в обществе теперь не только встречают по одежке, но и провожают тоже. Хочешь добиться успеха, должен выглядеть достойным успеха.

Каприн – в отличной форме. Хотя помимо постоянной работы за операционным столом у него заседания, совещания, административная работа. Помогают темперамент, ясное понимание того, что именно нужно сделать, умение подбирать в команду способных и талантливых людей. Вот, что помогает достичь успеха.

И еще у Андрея Дмитриевича редкий дар – придумывать и увлекать других своими идеями. Этот дар востребован!

Он сумел убедить коллег, что сегодня в онкологии для успешного лечения больных на территории всей нашей огромной страны необходимы хорошо оснащенные центры, где трудятся опытные специалисты. Специализированные центры, разумеется, окажут больным куда более квалифицированную помощь, чем небольшие больницы общего профиля.

Академик Каприн рассказывал в интервью РБК:

– Порой мы даже не знали, что койки были открыты в мелком непрофильном учреждении. Устарели стандарты оснащения – в некоторых больницах не было компьютерных томографов, больницы договаривались с другими больницами об исследованиях. В этой ситуации врачи-онкологи зависели от времени, которое было удобно другой больнице, так еще и пациент ехал через полгорода, а иногда вообще в другой город.

Появление компьютерных томографов – настоящая революция в медицине. Томографическое обследование позволяет увидеть то, что недоступно рентгеновскому аппарату. Рентгеновский аппарат просвечивает человеческий организм насквозь и дает интегральную, суммарную картину. Томограф же снабжен компьютером и позволяет заглянуть внутрь человеческого организма, осмотреть любой орган со всех сторон, словно листать книгу страница за страницей, четко различая каждую букву.

Разумеется, всякая диагностика – вмешательство во внутреннюю жизнь организма. И рентгеновское исследование опасно само по себе. Томограф куда менее вреден. Сегодня крупной больнице иметь один томограф – явно недостаточно. Крупный медицинский центр должен обзавестись всем набором оборудования, которое буквально на глазах развивается и становится все более совершенным.

Еще недавно, до освоения всей этой техники, даже поставить правильный диагноз было крайне затруднительно.

Главному конструктору советской космической техники академику Сергею Павловичу Королеву в январе 1966 года собирались всего лишь удалить полип из прямой кишки. А в процессе операции хирургическая бригада увидела, что Королев страдает раком. И давно!

Оперировал Королева академик Борис Петровский, недавно назначенный министром здравоохранения:

«Когда вскрыли брюшную полость, обнаружили большую опухоль, которая прорастала в стенку прямой кишки. Это была ангиосаркома – редкое заболевание прямой кишки. Прощупать опухоль до операции было невозможно, а ультразвукового исследования тогда не было. Если бы не удалили опухоль, больной бы погиб от рака. Решили вырезать».

Борис Васильевич был очень сведущим хирургом с фронтовым опытом:

«Электроножом с большим трудом удалось выделить опухоль и взять биопсию, подтвердившую наличие самой злокачественной опухоли – ангиосаркомы. Мы вышли из операционной усталые, но все же довольные тем, что все-таки удалили опухоль. Может быть, удастся продлить жизнь Королева хотя бы на год. Но примерно через сорок минут мне сообщили, что у больного произошла внезапная остановка сердца.

На ходу надев перчатки и халат, я сделал ему трахеостомию (для искусственного дыхания). Подключили аппарат, стали закрытым способом делать массаж сердца, но деятельность сердца не восстанавливалась. Тогда я вскрыл грудную клетку и применил более активный – открытый массаж сердца. Два часа мы пытались спасти жизнь пациента, но безуспешно».

Медицина, увы, не всесильна, но неудачный опыт заставляет искать и находить новые решения.

Какие? Что еще можно и нужно сделать, чтобы избегать таких трагедий, вовремя диагностировать болезнь?

Академик Каприн придумал онкопатруль, который передвигается по стране.

Что это такое?

Каприн подробно рассказывал в программе «Говорит Москва»:

– Мы приезжаем на большое градообразующее предприятие, где людям некогда просто даже выйти, и начинаем с местными врачами, пользуясь местными препаратами и силами, проводить диспансеризацию и скрининг. Мы проводим это три-четыре дня и понимаем, сколько болеет людей. Потом, как правило, главы регионов устраивают концерты. Это праздник онкологии как науки против рака. И выходят люди, известные солисты региональные, или балет, или театр местный, говорят: мы тоже против онкологических заболеваний, мы за онкологию как науку против рака, обследуйтесь! А в зале полторы тысячи человек, потому что для региона это событие…

Главная цель – повышение онкологической грамотности населения и пропаганда важности ранней диагностики рака. Одновременно в рамках просветительской программы московские и обнинские доктора проводят хирургические мастер-классы и семинары для коллег – местных врачей, медицинских сестер и студентов-медиков.

Академик Каприн объясняет вновь и вновь:

– Раковые клетки могут приспосабливаться к лечению и переставать реагировать на терапию. Одна из основных загадок – почему же мы рак никак не можем вылечить. Смотрите, как продвинулись, но не можем, потому что он мутирует. Умный рак…

Но главный враг рака – ранняя диагностика. Вот, на что должны быть нацелены все усилия общества и медицины.

Каприн подкрепляет слова цифрами:

– Многие виды опухолей, выявленных на ранних стадиях, поддаются лечению. Нужно следить за собой!

Особенно людям в возрасте:

– После шестидесяти пяти каждые пять лет на десять процентов увеличивается число клеточных мутаций, которые иммунитет уже не способен сдерживать.

Каприн прямо обращается к мужчинам:

– В чем коварство рака предстательной железы? На ранних стадиях он практически не проявляется. Нередко симптоматика при локализованном раке предстательной железы связана с сопутствующим доброкачественным заболеванием – гиперплазией ткани. Вот почему ранняя диагностика и своевременное обследование так важны. Позаботьтесь о себе!

В интервью журналу «В мире науки» Андрей Дмитриевич вспоминал:

– Раньше существовали так называемые первичные онкологические кабинеты. Согласно устаревшему приказу об оснащении, в этих кабинетах должны были быть лишь кувшин, кушетка и полотенце. То есть о нормальной работе не могло быть и речи. Это сказывалось и на диспансерах, которые были перегружены. При этом врачи должны были каким-то образом обследовать больных и достаточно быстро выявлять заболевания, в идеале на ранней стадии. И дальше врач принимал решение – оставлять пациента у себя или отправлять в клинику.

Сегодня вместо привычных, но устаревших онкологических диспансеров созданы центры амбулаторной онкологической помощи, где можно сделать все необходимые исследования – КТ и МРТ, провести эндоскопию и взять биопсию, то есть не нужно ездить по разным больницам. В Москве каждый пациент, которому поставлен онкологический диагноз, может обрести персонального помощника – тот поможет записаться на прием к нужному специалисту, на сдачу анализов и проведение исследований.

Но в такой огромной стране, как Россия, крайне важно сделать онкологическую помощь доступной в любом регионе, даже далеком от столицы. Нельзя же всех лечить исключительно в Москве.

Вот чем академик Каприн и занялся, став главным онкологом страны:

– Приняли решение – хотя поначалу было очень много оппонентов – о создании центров амбулаторной онкологической помощи на базе крупных клиник региона, которые закупали новейшее оборудование. Но оказалось, что и этого не всегда достаточно, особенно для проведения лечебных процедур. Например, многие схемы химиотерапии, предполагающие от пяти до двенадцати курсов, не позволяют уезжать далеко от лечебной организации. Поэтому формат был пересмотрен. Нам важно, чтобы человек мог обратиться в ближайший центр амбулаторной онкологической помощи для сопровождающей терапии. Там он находится под наблюдением терапевтов и врача-онколога. Но возник и другой вопрос: хватает ли квалификации и кругозора онколога? Так была организована система телеконсультаций для врачей. Полноценные врачебные консилиумы принимают взвешенные совместные решения. В особо сложных случаях – с участием специалистов федерального уровня.

В недавнюю пандемию, вызванную ковид-19, Центр, которым руководит академик Каприн, проводил в месяц больше тысячи таких телеконсультаций.

Каприн:

– Для того чтобы ожидать каких-то результатов, нужно до конца выстроить систему. Мы беспрецедентно быстро это делаем, гораздо быстрее, чем в других странах, которые занимались этим многие годы. Мы создаем центры амбулаторной онкологической помощи. Это новая структура, которая будет находиться в регионах и будет оснащена современной диагностической аппаратурой. Там можно проходить и курс химиотерапии.

Теперь созданы уже сотни центров амбулаторной онкологической помощи, чтобы максимально приблизить медицину к пациентам. Но предстоит еще переоснастить полторы сотни диспансеров и больниц.

Академик Каприн рассказывал в радиоинтервью «Комсомольской правде»:

– Регионы получили деньги на химиотерапию, мы можем тиражировать современные схемы лечения. Должны появляться серьезные реанимационные отделы для выхаживания пациентов. Нам нужна лучевая техника… Мы сейчас можем принять сложного пациента, которому не может быть оказана высокотехнологичная помощь в регионе. Не всё могут регионы. Это не их вина, а их беда. Мы берем больных, которые действительно запущены, через телеконсультационный подход. Телеконсультация – блестящая форма общения онкологов на профессиональном уровне. Онколог должен советоваться. Онкологи в регионах поняли, что они не в вакууме, они могут обратиться к самым авторитетным источникам. Не надо ехать за тридевять земель, чтобы посоветоваться по какому-то сложному клиническому случаю.

Это принципиальный вопрос: там, где онкологическая помощь доступнее, где нет больших очередей, где пациент стразу попадает к нужному врачу, там больше шансов вовремя поставить правильный диагноз, без промедления приступить к лечению и сохранить жизнь и здоровье.

Должность главного онколога страны – не почетный титул, а возможность координировать усилия коллег по всей стране.

Академик Каприн:

– Ассоциация онкологов России выпустила более восьмидесяти клинических рекомендаций по лечению различных локализаций рака. Это рабочие инструкции для онколога. Предложены на выбор несколько схем лечения, основанных на международных исследованиях. Таким образом, у врача всегда схема для лечения каждого пациента и возможность маневра.

Важным шагом к успеху я считаю создание сети референс-центров. Каждый из них выполняет экспертные функции по морфологии, лучевой диагностике, клиническим рекомендациям. Вначале мы столкнулись с недоверием, особенно со стороны частных клиник. Но теперь формируются полноценные врачебные комиссии, назначающие наиболее подходящее для каждого пациента лечение. В такие комиссии входят и онкологи, и лучевые терапевты, и морфологи, и хирурги. Раньше, особенно в частном секторе, необходимого взаимодействия между специалистами не было, в результате пациенты не получали помощь вовремя.

Как главный онколог страны Андрей Каприн занялся созданием и так называемых ядерных аптек. Радиоактивные фармакологические препараты помогают не только в диагностике, но и в лечении. Но об этом не все знают. И надо отдать должное академику Каприну: он неустанно обо всем рассказывает, охотно беседует с журналистами.

Каприн в интервью радиостанции «Говорит Москва» объяснял:

– В чем вообще секрет успешного лечения? Это комбинированное, комплексное лечение. Чем шире будет комплекс и комбинация и чем больше ниши будут заняты эффективными препаратами, тем лучше. Это позволит людям увеличить жизнь, достойную, нормальную, перевести онкологического пациента в ремиссию, чтобы он мог дождаться ещё одной схемы лечения, которые мы с вами развиваем. А можно комбинировать химиотерапию, радионуклидную терапию и хирургию, хирургию, радионуклидную терапию и лучевую терапию… Огромная ниша. Мы ядерная держава, мы обязаны полностью закрыть эту нишу.

В интервью журналу «В мире науки» Андрей Дмитриевич пояснил:

– Ядерные аптеки в крупных онкологических центрах позволяют самостоятельно синтезировать как лечебные радионуклиды, так и те, которые применяются при комплексной терапии. Это спасает жизни, когда не действуют стандартные схемы. Например, выживаемость пациентов при колоректальном раке с метастазами в печени с применением новых методов ядерной медицины повысилась на треть. Это настоящий прорыв.

Мы стали активно применять иммуногистохимическое и молекулярное исследования, что позволяет видеть не только рак, но и весь пул стволовых клеток, из которых состоит опухоль. Это в свою очередь видоизменило и химиотерапию, и комплексное лечение. Министерство здравоохранения пошло нам навстречу, разрешив крупным центрам, у которых есть достаточные компетенции, лечить некоторых больных не по инструкции.

Объясню. Есть пациенты, не подпадающие под стандарты терапии. Например, при лечении рака мочевого пузыря у мужчин помимо основной опухоли часто наблюдается мутация, очень похожая на клетки рака молочной железы. Поэтому помимо стандартных мы назначаем препараты, которые по инструкции не должны применяться.

Результат? Меланома и мелкоклеточный рак легкого, метастатический рак предстательной железы, нейроэндокринная опухоль, практически не поддающаяся лечению, редкие саркомы все-таки поддаются лечению в рамках дополнительной комбинированной и комплексной химиотерапии.

Академик Каприн рассказывал мне:

– Хочу отметить большущее завоевание: больных можно лечить, как говорят иностранные коллеги, off-label, то есть по индивидуальной программе. И это очень правильно! Такой подход позволяет определять индивидуальную чувствительность опухоли и сражаться с ней. Поэтому это тоже нас здорово продвинуло.

Сейчас, знаете, вообще очень многое меняется. Скажем, для хирурга. Мы привыкли: в онкологии хирург – главный, сначала операция, потом химиотерапия нормально. А сейчас при многих локализациях видишь, что надо для начала провести несколько курсов химиотерапии. И пациента убедить, что он, скажем, три месяца должен находиться на химиотерапии, и тогда он будет жить в тридцать раз лучше, чем если бы я его просто сразу положил на операционный стол. То есть фактически ты больного отдаешь своим коллегам. А потом он скажет: химиотерапия помогла, я не хочу оперироваться… Так что хирургу-онкологу надо себя тоже все время обуздывать и говорить себе: ты должен во благо больного набраться терпения.

В конце 2022 года генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии академик Каприн вместе с коллегами получил из рук премьер-министра Михаила Владимировича Мишустина премию правительства Российской Федерации в области науки и техники за особый вклад в развитие ядерной медицины. Речь идет о разработке и внедрении метода радиоэмболизации печени с использованием отечественных микросфер на основе радионуклида иттрия-90.

Что такое радиоэмболизация? Это введение в пораженную печень небольших шариков (микросфер), содержащих радиоактивный иттрий. Радиоактивные микросферы помещаются в опухолевые узлы печени через печеночную артерию, и радиация разрушает раковые клетки.

Каприн, получая премию, сказал так:

– Это очень интересная разработка, которая спасет тысячи и тысячи жизней.

Он объяснил читателям «Аргументов и фактов»:

– Опухоль нуждается в обильном кровоснабжении (гораздо большем, чем нормальные клетки) и часто создает собственную кровеносную сеть. Перекрыв сосуд, питающий опухоль, можно тем самым «обесточить» ее. Для этого к опухоли по артериальным сосудам с помощью катетера доставляются микросферы с радионуклидным препаратом, которые блокируют приток крови и питания.

Сегодня во всем мире для этих целей применяется радиофармпрепарат иттрий-90. Его недостаток – высокая цена. Для того чтобы зарядить иттрий, необходим мощный реактор. В нашей стране это осуществляется в Томске. Если учесть, что период полураспада препарата всего 72 часа, станет понятно, что к отмене операции могут привести многие обстоятельства, не зависящие ни от врача, ни от пациента, – например нелётная погода. А у нас в Центре создан отечественный фармпрепарат – рений-188, который можно получить с помощью отечественного же генератора непосредственно в клинике.

Как все это происходит?

Рак печени плохо поддается химиотерапии, и врачи стараются уничтожить раковые клетки путем облучения. Самое сложное – доставить препарат, созданный на основе изотопа иттрия-90, именно туда, где находится опухоль.

Академик Каприн:

– Метод радиоэмболизации печени – один из перспективных направлений развития современной онкологии. Он позволяет остановить рост опухоли у 90 процентов пациентов и увеличивает продолжительность жизни в четыре-пять раз по сравнению с другими стандартными методами лечения.

Сосед по Обнинску – Физико-энергетический институт имени А. И. Лейпунского – разработал для онкологов новый препарат на базе изотопа лютеция-177, применяемого в ядерной медицине. Препарат прошел клинические испытания. Его применение эффективно в тех случаях, когда рак вырабатывает устойчивость к гормонотерапии и начинает быстро и опасно прогрессировать.

Академик Каприн:

– Эти препараты имеют колоссальное значение для страны и развития комплексного лечения с диагнозом кастрационно-резистентного рака предстательной железы больных, в том числе и с метастазами. Раньше этим больным мы помочь не могли.

Под Новый год журналисты спросили, о каком подарке к празднику мечтает Андрей Дмитриевич?

Он не промедлил с ответом:

– Чтобы кто-то нам дал деньги на третью фазу испытания лютеция-177.

Академика Каприна постоянно спрашивают, когда появится волшебная таблетка, которая избавит человечество от всех видов рака. Он терпеливо повторяет, что самое надежное средство – выявление онкологических заболеваний на ранней стадии, когда их можно вылечить.

Надо сказать, что надежда обрести лекарство от всем надоевших болезней не покидает человечество.

Президент Академии наук СССР Анатолий Петрович Александров, выступая на XXV съезде партии в феврале 1976 года, рассказывал о достижениях советских ученых.

Он говорил и об онкологии – об использовании радиотерапии:

– В медицине широко применяется атомная техника для диагностики и лечения ряда заболеваний…

Внезапно его прервал сидевший в президиуме Леонид Ильич Брежнев, высказавший всеобщую просьбу:

– От гриппа «бомбу» какую-нибудь.

Академик Александров развернулся к Брежневу:

– От гриппа? Леонид Ильич, я могу сразу ответить. Институт ядерной физики в Гатчине совместно с институтом Министерства здравоохранения разработал сейчас вакцину против гриппа, которая была испытана…

Все новые варианты вакцин от гриппа – в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения – появляются каждый год. Но гриппом по-прежнему болеем.

Универсальной вакцины от всех онкологических заболеваний не предвидится. Что же делать?