Текст книги "Диабет. Справочник пациента"

Александр Аметов, Мария Прудникова
Диабет. Справочник пациента

Приводимые в книге медицинские термины, в том числе наименования лекарственных препаратов, схемы их применения и дозировки, носят исключительно справочный характер, и не могут быть использованы для самостоятельной постановки диагноза и назначения терапии. Издатель не несёт никакой ответственности за возможный вред здоровью читателя или любому другому пациенту в случае самостоятельного лечения на основе материалов данной книги, и предупреждает о необходимости диагностики и лечения заболеваний в специализированных медицинских учреждениях под контролем лечащего врача.

Авторский коллектив

Аметов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Прудникова Марина Александровна – младший научный сотрудник, врач-эндокринолог, кафедра эндокринологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Предисловие

Диагноз «сахарный диабет 2 типа» для многих пациентов звучит, как приговор. Закономерным образом возникает масса вопросов: почему это случилось именно со мной? Как жить дальше? Что теперь делать? И в этот момент кажется, что никто на свете не способен на них ответить.

У врача поликлиники не всегда хватает времени прояснить все интересующие пациентов моменты. Школы диабета преимущественно функционируют в форме группового обучения. Информация, полученная от знакомых и соседей, далеко не всегда достоверна.

Что уж говорить о потоке самой разнообразной информации из интернета, который обрушивается на наивного пациента. Каких только шарлатанов и их альтернативных методов не встречается на его просторах.

В связи с этим, авторы решили составить небольшой карманный справочник, содержащий в себе ответы на самые актуальные вопросы, волнующие пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Если мы забыли о чем-то упомянуть, пришлите свой вопрос на электронный адрес [email protected], и мы обязательно на него ответим, а быть может даже включим Ваш вопрос и ответ на него в следующее издание нашей книги!

Зачем организму «сахар»?

«Сахар», а точнее глюкоза крови, используется клетками нашего организма как основной источник энергии. Проникая внутрь клетки, глюкоза расщепляется с выделением энергии, которая идет на обеспечение процессов жизнедеятельности человека.

Существуют два источника «сахара в крови»: первый – углеводы пищи, второй – распад гликогена печени.

Гликоген – полисахарид, являющийся основной формой хранения глюкозы в организме человека.

Углеводы, поступающие с едой, обеспечивают поддержание необходимых концентраций глюкозы крови после приемов пищи, а гликоген печени – между приемами пищи, в том числе ночью во время сна.

Зачем организму инсулин?

Для того, чтобы глюкоза проникла внутрь клетки, необходимо участие белкового гормона – инсулина. Инсулин, связываясь со своим рецептором на мембране клетки, помогает глюкозе попасть из кровеносного русла во внутриклеточное пространство.

Соответственно, в случае нарушения нормальной работы инсулина (абсолютного или относительного дефицита данного гормона), глюкоза перестает поступать внутрь клеток и накапливается в крови. Следствием этого является возникновение гипергликемии и развитие сахарного диабета.

Гликемия – показатель содержания глюкозы в крови.

Что такое «сахарный диабет»?

Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, основным признаком которого является повышение уровня глюкозы в крови вследствие абсолютного недостатка инсулина или нарушения его нормальной функции (относительного недостатка инсулина).

Причиной развития сахарного диабета 1 типа является аутоиммунное поражение и гибель панкреатических бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Таким образом, в основе данного заболевания лежит абсолютный дефицит инсулина.

Сахарный диабет 2 типа — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением секреции и действия инсулина, приводящих в итоге к хронической гипергликемии.

Патологический процесс, играющий ключевую роль в развитии сахарного диабета 2 типа, носит название «инсулинорезистентность» – невосприимчивость тканей к действию собственного инсулина.

Какой уровень сахара соответствует диагнозу сахарный диабет?

Интересно, что показатели гликемии, при которых диагностируют сахарный диабет, варьируют в зависимости от метода исследования и используемого материала (цельная капиллярная или венозная кровь, или же венозная плазма) – см. таблицу 1.

Таблица 1. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

В целом, в обычной клинической практике чаще всего используют анализ цельной капиллярной крови (кровь на сахар при этом берут из пальца). В этом случае сахарному диабету будут соответствовать показатель гликемии натощак 6,1 ммоль/л и выше, гликемии через 2 часа после еды 11,1 ммоль/л и выше.

Есть ли «возрастные» нормы для показателей глюкозы крови?

Нет, показатели должны находиться в пределах нормальных значений вне зависимости от возраста.

Что такое «глюкозотолерантный тест» или «нагрузка глюкозой»?

При выявлении промежуточных значений гликемии натощак от 5,6 до 6,1 ммоль/л в капиллярной крови и от 6,1 до 7,0 ммоль/л в венозной плазме, а также при подозрении на сахарный диабет или другие нарушения углеводного обмена, проводят специальный тест с нагрузкой глюкозой.

В течение 3 суток перед проведением теста пациенту следует придерживаться привычного режима питания (рацион должен содержать не менее 150 г углеводов в сутки) и физической активности.

Непосредственно перед проведением теста следует воздерживаться от приема пищи в течение 8–14 часов. При этом можно пить воду. Последний вечерний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. За три дня до проведения ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест) отменяют тиазидные диуретики, оральные контрацептивы и глюкокортикостероиды.

В день проведения обследования производят забор крови натощак. Затем пациент в течение 5 минут принимает внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды.

В течение 2 часов после употребления глюкозы исключается физическая нагрузка, курение, употребление пищи. Спустя 2 часа после приема раствора глюкозы внутрь производится повторный забор крови для определения уровня гликемии после нагрузки.

Что такое «предиабет»?

Как видно из таблицы 1, между абсолютной нормой и сахарным диабетом есть небольшой диапазон промежуточных значений уровня глюкозы в крови. Эти значения соответствуют диагнозу «предиабет». Предиабет – общее название ранних нарушений углеводного обмена, к которым относятся нарушение гликемии натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), а также их сочетание.

Диагностические критерии нарушения гликемии натощак (НГН):

• гликемия натощак от 5,6 до 6,1 ммоль/л в капиллярной крови и от 6,1 до 7,0 ммоль/л в венозной плазме;

• гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой (если определяется) <7,8 ммоль/л как в капиллярной крови, так и в венозной плазме.

Диагностические критерии нарушения толерантности к глюкозе (НТГ):

• гликемия натощак (если определяется) до 6,1 ммоль/л в капиллярной крови и до 7,0 ммоль/л в венозной плазме;

• гликемия через 2 часа после нагрузки ≥ 7,8 и <11,1 ммоль/л как в капиллярной крови, так и в венозной плазме.

Какие факторы влияют на риск развития сахарного диабета 2 типа?

Риск развития сахарного диабета 2 типа существенно увеличивается:

• если этим заболеванием страдает кто-то из кровных родственников первой линии;

• при низком уровне физической активности;

• в случае этнической принадлежности к расе с высоким риском развития СД;

• у женщин, родивших ребенка с массой тела более 4 кг;

• у людей с артериальной гипертонией и повышенным содержанием «плохого холестерина»;

• при выраженном ожирении и других состояниях, ассоциированных с нарушениями чувствительности (например, при синдроме поликистозных яичников).

Сахарный диабет 2 типа: симптомы и признаки

Чаще всего развитие сахарного диабета протекает постепенно. Симптомы при этом выражены не резко, и могут имитировать другие проблемы со здоровьем.

В целом же, гипергликемия, как правило, сопровождается учащенным и обильным мочеиспусканием, а также общим обезвоживанием организма, проявляющим себя жаждой, сухостью во рту, сухостью слизистых и кожных покровов.

Кроме того, развитие диабета может сопровождаться:

• постоянным чувством голода;

• быстрой утомляемостью;

• раздражительностью;

• общей слабостью;

• ощущением пелены перед глазами;

• судорогами и тяжестью в нижних конечностях;

• головокружением;

• затяжным течением инфекционных заболеваний;

• плохим заживлением ран и ссадин;

• грибковыми заболеваниями ногтей;

• кожным зудом;

• снижением работоспособности.

Насколько распространен сахарный диабет в России и в мире?

На сегодняшний день сахарным диабетом страдает примерно каждый 11 человек. Однако, при этом результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что реальная распространённость заболевания превышает регистрируемую в несколько раз. Ввиду стертой симптоматики и скрытого латентного течения средняя продолжительность заболевания СД 2 типа к моменту выявления составляет 5–7 лет.

Какие дополнительные обследования необходимо пройти сразу после постановки диагноза «сахарный диабет 2 типа»?

1. Общий анализ крови.

2. ЭКГ и/или ЭхоКГ исследования.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций).

4. Общий анализ мочи.

5. УЗИ почек, а при необходимости – других органов брюшной полости.

6. Консультация офтальмолога (офтальмоскопия с расширенным зрачком).

7. Консультация кардиолога.

8. Консультация невролога/врача кабинета диабетической стопы.

Что такое «гликированный гемоглобин»?

Гликированный гемоглобин (гемоглобин A1c, Hb_A1c) – биохимический показатель крови, отражающий процент гемоглобина крови, необратимо соединённый с молекулами глюкозы. Время жизни красных кровяных телец (эритроцитов), которые содержат гемоглобин, составляет в среднем 120–125 суток. Поэтому, уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень гликемии на протяжении примерно трёх месяцев.

Нормальными считаются значения Hb_A1c от 4 % до 5,9 %.

В таблице 2 указано соответствие уровня гликированного гемоглобина Hb_A1c уровню среднесуточной гликемии в течение 90 дней, предшествовавших исследованию.

Таблица 2.

Определение гликозилированного гемоглобина признано Всемирной Организацией Здравоохранения необходимым методом обследования для оценки компенсации сахарного диабета!

Ключевыми преимуществами использования гликированного гемоглобина в качестве диагностического теста являются его низкая внутри– и межиндивидуальная вариабельность, отсутствие необходимости в специальной подготовке перед проведением теста и высокая точность используемых методик оценки.

Могут ли повлиять на результат оценки уровня гликированного гемоглобина сопутствующие заболевания?

Да. У людей с железодефицитной или гемолитической анемией результаты могут быть искажены. В таком случае рекомендовано использование альтернативного способа обследования анализа крови на фруктозамин, который отражает среднюю гликемию за прошедшие 3 недели.

Нужно ли специально готовиться к исследованию на гликированный гемоглобин?

Уровень гликированного гемоглобина не зависит от времени суток, физических нагрузок, приёма пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния пациента. Никакой специальной подготовки к исследованию не требуется.

Что такое «CGMS (Continuous glucose monitoring systems)»?

CGMS (Continuous glucose monitoring systems), или Система для непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови – это устройство, позволяющее оценить колебания гликемии в течение суток. Оно состоит из трех основных частей: крохотного датчика, вводимого подкожно, монитора и провода, соединяющего датчик и монитор. Однако, в некоторых современных CGMS передача данных осуществляется с помощью радиоволн.

Для обработки полученных данных используют специальное программное обеспечение. Результат исследования может быть представлен как в виде графиков, так и в виде диаграмм, отражающих колебания уровня глюкозы в крови.

CGMS незаменима для выявления скрытых и ночных гипогликемий, «синдрома утренней зари», колебаний сахара вследствие нарушения диеты или неверно подобранных доз инсулина.

Каково значение терапевтического обучения больных сахарным диабетом?

Обучение является неотъемлемой частью терапии сахарного диабета вне зависимости от возраста пациентов. Существуют две основные формы обучения: индивидуальная и в группах по программе «Школа диабета».

Индивидуальное обучение оптимально для пожилых больных, больных с выраженной сопутствующей патологией, при переводе на инсулинотерапию.

Обучение в Школах диабета, помимо прочего, существенно повышает мотивацию больных и приверженность их к лечению, поэтому курс обучения по данной программе следует периодически повторять.

Терапевтическое обучение при необходимости должно затрагивать и семью пациента (в особенности это касается пожилых людей).

Что понимают под «самоконтролем при сахарном диабете»?

Важной ежедневной рутиной каждого пациента с сахарным диабетом является самостоятельный контроль целого ряда показателей, наиважнейшим из которых является контроль уровня глюкозы в крови с использованием индивидуального глюкометра.

Основные параметры, требующие самостоятельного контроля:

• гликемия;

• количество и качественный состав пищи;

• масса тела;

• состояние стоп;

• артериальное давление (при необходимости).

Насколько часто следует самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови пациентам на диетотерапии или на таблетированных препаратах?

• Минимум 1 раз в сутки: натощак или через 2 часа после еды.

• Во всех случаях ухудшения самочувствия.

• Желательно 1 раз в неделю проводить полный гликемический профиль: 4-кратный контроль сахара крови в течение дня перед завтраком, перед обедом, перед ужином и перед сном.

Насколько часто следует самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови пациентам на интенсивной инсулинотерапии?

Ежедневно:

• Перед едой.

• Через 1,5–2 часа после еды.

• Перед сном.

• Иногда ночью.

Дополнительные измерения рекомендуется проводить:

• Во время занятий спортом или при необычной физической активности.

• При изменении режима дня (командировка, путешествие и т. д.).

• В дни плохого самочувствия (особенно, если присутствует рвота или диарея) каждые 2–3 часа.

• При подозрении на ночную гипогликемию (в 2–4 часа ночи).

• При беременности 7–8 раз в сутки.

• Если почувствуете признаки высокого/низкого сахара крови – немедленно во время приступа.

• При изменении количества и времени приема пищи – до и после ее приема.

• В процессе перемещения через часовые пояса чаще, чем обычно.

Осуществлять регулярный самоконтроль глюкозы можно и нужно с помощью индивидуального прибора – глюкометра.

Обязательным является ведение дневника самоконтроля, в который записывают показатели гликемии, состав и количество пищи, и другие параметры.

Как правильно взять кровь из пальца при проведении самоконтроля по глюкометру?

1. Тщательно вымыть руки и насухо вытереть.

2. Протирать место прокола спиртом не нужно.

3. Прокол следует делать в боковую поверхность пальца (а не в подушечку!).

4. Для измерения наносите на тест-полоску вторую каплю крови.

5. Используйте для измерений все пальцы, кроме указательного и большого.

6. Не выбирайте «любимый» палец.

Какие факторы могут повлиять на работу глюкометра?

Таких факторов несколько:

1. Ошибки в кодировании прибора/отсутствие замены кода при покупке новой упаковки тест-полосок.

2. Неправильное нанесение капли крови.

3. Использование тест-полосок после истечения срока годности.

4. «Грязные руки», непросушенные после протирания спиртом пальцы и т. п.

5. Нарушение режима хранения тест-полосок (обязательно в сухом месте при комнатной температуре).

Насколько часто следует измерять артериальное давление пациенту с сахарным диабетом?

При отсутствии артериальной гипертонии артериальное давление (АД) следует контролировать 1 раз в неделю. Пациентам, у которых уже ранее отмечалось повышение давления, следует делать замеры два раза в день в одно и то же время. Полученные результаты также необходимо вносить в дневник самоконтроля.

Как правильно самостоятельно измерить артериальное давление с использованием тонометра?

В течение часа до измерения АД не рекомендуется курить, пить кофе, необходимо сократить физические нагрузки.

Измерение нужно проводить сидя, в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать.

Манжету тонометра следует располагать на уровне середины груди на 2 см выше локтевого сгиба. Между манжетой и рукой должен проходить палец.

При окружности плеча >32 см следует пользоваться широкой манжетой.

Мембрану фонендоскопа (при измерении классическим методом Н. С. Короткова) помещают в область локтевой ямки.

Далее необходимо накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое. После этого медленно выпускайте воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду.

Первый услышанный удар (звук, тон) соответствует значению систолического (верхнего) давления. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому (нижнему) давлению.

Для повышения точности делать серию из 3-х измерений (это особенно важно для больных аритмией), интервал между замерами должен быть не менее 2 минут.

Какой уровень артериального давления считается нормой для пациентов с сахарным диабетом?

Уровень артериального давления >130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом сопровождается высоким риском микро– и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции.

Зачем нужно следить за ногами при сахарном диабете?

В настоящее время доказано, что тщательный уход за ногами, включающий ежедневный осмотр стоп, позволяет снизить риск развития такого грозного осложнения, как диабетическая стопа, на 80 %!

Каковы основные правила осмотра стоп при сахарном диабете?

Обязательной составляющей ежедневного самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом является осмотр стоп, при этом:

1. ступни следует осматривать сверху и снизу, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам; при необходимости используйте зеркало или попросите помощи у близких;

2. ищите волдыри, порезы, царапины или язвы, участки сухой или потрескавшейся кожи;

3. обращайте внимание на покраснения, участки местного повышения температуры или болезненности при прикосновении;

4. не допускайте возникновения вросших ногтей и мозолей;

5. если Вы обнаружили на ступне волдырь или язву, незамедлительно обратитесь к врачу кабинета диабетической стопы или лечащему доктору-эндокринологу.

Каковы основные правила ухода за ногами при сахарном диабете?

Следует ежедневно поддерживать тщательную гигиену стоп: вымойте стопы, используя теплую воду и мягкое мыло, затем тщательно просушите стопы мягким полотенцем, уделяя внимание межпальцевым промежуткам. Не трите кожу. После мытья используйте специальный крем для стоп, чтобы предотвратить образование трещин.

Срезайте ногти ровно и полируйте их при помощи пилочки для ногтей, чтобы избежать врастания уголков ногтей.

Также, диабетикам никогда не следует ходить босиком. Даже на пляже лучше использовать специальные тапочки.

Перед тем, как одеть обувь, убедитесь, что внутри нее нет посторонних предметов.

Диабетикам ни в коем случае нельзя пользоваться ножными грелками, а также греть ноги у камина, обогревателя или батареи.

Какие виды обуви лучше всего подходят для диабетиков?

Лучше всего диабетикам подходят туфли с закрытыми носами и пятками, без швов внутри, на жесткой подошве. В ряде случаев стоит рассмотреть возможность покупки специальной ортопедической обуви. Кроме того, следует избегать обуви на высоких каблуках и туфель с острыми носами. Не носите новую обувь в первые дни дольше 1–2 часов.

Следует носить обувь, тщательно подобранную по размеру и соответствующую погоде.

Для того, чтобы убедиться в том, что обувь подходит, обведите контур вашей стопы на листе бумаги, и сравните его с контуром пары туфель. Обувь должна быть длиннее хотя бы на сантиметр, чем самый длинный Ваш палец, а также шире, чем Ваша стопа.

Пешие прогулки и занятия спортом требуют исключительно удобной обуви.

Также, следует с особым вниманием подходить к выбору носков: они не должны быть слишком тугими. Кроме этого, следует выбирать изделия только из натуральных волокон (хлопок, шерсть или хлопко-шерстяная смесь).