Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Клопидогрель – это лекарство, которое снижает свертываемость крови, ингибируя функции тромбоцитов. Он широко используется у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и особенно важен, когда дело доходит до предотвращения образования сгустков крови у пациентов, которым поставили кардиостенты. Нам уже давно известно, что клопидогрель не работает, пока не превращается в активный метаболит под воздействием ферментов печени. Оказывается, разные люди имеют различные уровни функции этих ферментов печени, и эта особенность обусловлена генетически.

30 % людей имеют одну копию гена, который замедляет у них метаболизм клопидогреля. Кроме того, 2 % людей имеют две копии этого гена, и метаболизм у них еще медленнее. В результате препарат менее эффективен в ингибировании функции тромбоцитов. Некоторые, но не все, обсервационные исследования показывают, что у таких людей клинический результат хуже – у них больше инфарктов, инсультов и смертей. Этот повышенный риск оказывается самым высоким у тех, кто подвергается катетеризации сердца и имплантации стента, особенно при инфаркте.

На основании этих предварительных наблюдений выпущено «предостережение в черной рамке» о пониженной эффективности клопидогреля у людей с низким метаболизмом из-за этих двух копий гена. Некоторые врачи стали рекомендовать генетическое тестирование перед тем, как прописать это лекарство, и оно стало нормой в некоторых крупных медицинских центрах. Хотя мы считаем, что этот подход может быть полезным в будущем, сегодня он представляется преждевременным. Помните, генетическое тестирование – как и любое медицинское тестирование – подходит, только если результаты теста повлияют на терапию и исход болезни. В настоящее время мы пока не определили изменения в терапии, которые представляли бы собой правильный ответ на положительный тест медленного метаболизирования клопидогреля.

Генетическое тестирование: путь в будущее

На арене сердечно-сосудистых заболеваний генетическое тестирование в настоящее время играет большую роль в здоровье немногих и небольшую – в здоровье многих. С продолжением исследований и новыми открытиями это изменится. В случае редких, но серьезных заболеваний, таких как гипертрофическая кардиомиопатия, аритмии и синдромы, связанные с внезапной смертью, широко распространенный и недорогой скрининг даст возможность их раннего выявления и спасет жизни. В случае более распространенных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, генетический профиль, вероятно, внесет свой вклад в более широкий профиль риска, но не будет полностью определять риск. Когда условия окажутся определены, генетическая структура будет руководить выбором терапии, обеспечивая персональный медицинский подход, который годится пациенту как хорошо сшитый костюм.

Генетическое тестирование поднимает три ключевых вопроса, на которые врачи и пациенты должны ответить, пока исследователи решают научные вопросы: кого нужно тестировать? Какой совет даст генетический тест? Кто будет иметь доступ к этой информации? Ответы на эти вопросы должны быть оговорены в хорошо продуманных, основанных на фактических данных законодательных актах. Правительство уже оказало некоторую помощь, приняв в 2006 г. Закон о запрете генетической дискриминации, который запрещает страховым компаниям и работодателям дискриминацию, основанную на информации, полученной в результате генетического тестирования. Это важный первый шаг. Широко распространенное генетическое тестирование на обычные заболевания не нужно проводить, пока в нашем распоряжении есть и наука для проведения тестов, и мудрость, чтобы ответить на эти вопросы.

Ожидая впечатляющих успехов в прогнозировании и лечении сердечных заболеваний, мы также предвидим огромные улучшения в методах, которые используем для мониторинга людей с заболеваниями сердца, что позволяет провести профилактическую терапию до того, как возникнет проблема. Представьте себе iPhone в сочетании с манжетой для измерения кровяного давления, автоматически посылающий данные о кровяном давлении вашему врачу в режиме реального времени из вашего дома. По мере того как интегрируемся в различные технологии, мы сможем диагностировать проблемы раньше и реагировать быстрее, вылечивая их до того, как они вызовут необратимые повреждения или потребуют госпитализации.

Электронный мониторинг: во главе кардиостимуляторы и дефибрилляторы

Конвергенция медицинских и информационных технологий прогрессирует самыми быстрыми темпами с разработкой новых кардиостимуляторов и внутренних дефибрилляторов. Начиная с 1970-х гг. пациенты могли передавать информацию со своих кардиостимуляторов по телефонным линиям. Первоначально передаваемая информация была ограничена, но современные кардиостимуляторы хранят мегабайты диагностических данных как о сердечном ритме пациента, так и о функции самого устройства. Эта информация легко передается по телефонной линии через Интернет, что позволяет своевременно выявлять нарушения сердечного ритма и сбои в работе устройства.

Возможности внутренних дефибрилляторов даже более впечатляющи, чем возможности кардиостимуляторов. Многие современные дефибрилляторы автоматически передают ежедневную порцию данных с помощью беспроводной передачи. Если ежедневная передача сигнализирует либо о ненормальном сердечном ритме, либо о поломке устройства, пациент может получить тревожный, но, возможно, спасительный телефонный звонок. В одном клиническом исследовании такого рода ежедневный мониторинг сокращал число врачебных визитов и койкодней в стационаре. Если вы или член вашей семьи имеете дефибриллятор или кардиостимулятор, расспросите о такого рода мониторинге.

ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ СТАНОВЯТСЯ БЕСПРОВОДНЫМИ

Когда пациентам с сердечной недостаточностью ставят внутренний дефибриллятор, они получают генератор, размером чуть больше старинного серебряного доллара и с проводами, которые проходят через кровеносные сосуды от генератора внутрь сердца. Эти провода и являются ахиллесовой пятой устройства. Размещение их может вызывать осложнения, в том числе повреждение сердца, кровеносных сосудов и легких. Кроме того, выводы могут разрушаться – одна из наиболее распространенных причин отзыва этих кардиоустройств. Почему бы не устранить эти проволочные выводы?

Признавая необходимость создания беспроводного дефибриллятора, ученые создали внутренний дефибриллятор, который отслеживает и корректирует сердечный ритм без размещения проводов в сердце. Система беспроводного дефибриллятора состоит всего из двух компонентов, которые вживляются под кожу. Имплантат не требует рентгеновской ориентации для размещения (никакого облучения), и нужно всего лишь 30 минут, чтобы его установить. Эта процедура проста, дешева и менее инвазивна, а также дает отличные результаты. Данные исследования, опубликованные в «Медицинском журнале Новой Англии», говорят, что новый беспроводной дефибриллятор корректирует серьезную сердечную аритмию в 98 % случаев. Подобно домашнему компьютеру и его подключению к Интернету, будущие дефибрилляторы и кардиостимуляторы станут использовать удобство беспроводных технологий.

Использование информационных технологий для помощи пациенту с сердечной недостаточностью

Врачи особенно заинтересованы в использовании информационных технологий для улучшения лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Лечение таких пациентов является сложной задачей, так как на первый взгляд они выглядят здоровыми, но, возможно, балансируют на грани вызова скорой. Одной чашки куриной лапши с ее тяжелой солевой нагрузкой может быть достаточно, чтобы нарушить у пациента жидкостный баланс и отправить в больницу. В Соединенных Штатах сердечная недостаточность служит причиной более миллиона госпитализаций в год. В ходе этих визитов пациента «отрегулируют» – скорректируют прием лекарств, а лишнюю жидкость, которая собирается в легких, вызывая одышку, и в лодыжках, вызывая отек, удалят. К сожалению, эта регулировка не постоянна – одного из четырех пациентов снова госпитализируют в течение двенадцати недель.

Как врачи, так и коммерческие фирмы предполагают, что мы могли бы снизить госпитализацию пациентов с сердечной недостаточностью с помощью более частой оценки их состояния в домашних условиях. Вместо их осмотра через каждые несколько недель в кабинете врача мы могли бы собирать ежедневную информацию и сразу же вмешиваться, когда это необходимо. Признавая потенциальные выгоды информации и раннего вмешательства, предприниматели и производители медицинского оборудования разработали разнообразные технологии домашнего мониторинга, названные системами телемониторинга.

Технология телемониторинга позволяет ежедневно (а в некоторых случаях два раза в день) электронным способом передавать данные из дома пациента. Данные включают вес, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом и наличие симптомов. В большинстве случаев любое значение вне ус тановленного диапазона ведет к уведомлению врача или сестры, которые контактируют с пациентом, чтобы отрегулировать терапию и попытаться избежать госпитализации. Например, прибавка в весе на 1 килограмм в течение двух дней, что может быть ранним признаком перегрузки жидкостью и надвигающейся одышки, будет оповещать о необходимости визита к больному медсестры или врача, который посоветует ограничить жидкость и отказаться от соли и, возможно, увеличит пациенту дозу мочегонного. И это все без посещения кабинета врача.

Несколько клинических исследований показывают, что домашний мониторинг сердечной недостаточности у пациентов снижает число госпитализаций, визитов в отделение неотложной помощи, беспокойство пациентов и даже смертность, а также улучшает качество их жизни. Однако эти предполагаемые преимущества противоречивы. Последние опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, в которых половина больных подвергалась телемониторингу, а половина – обычному уходу, не показали никаких преимуществ телемониторинга. Сторонники телемониторинга указывают, что исследование имело недостатки, в том числе автоматизированную, голосовую систему для контакта с пациентом, а не прямой контакт с медсестрой или врачом и существенный износ, 45 % пациентов с телемониторингом не могли пользоваться системой после шести месяцев.

Наше мнение заключается в том, что такого рода телемониторинг – ограниченная оценка симптомов, веса и жизненно важных показателей без прямого контакта с лицом, осуществляющим уход, – может быть недостаточно у большинства пациентов с сердечной недостаточностью. Но это не означает, что такая идея бесполезна. Скорее мы должны использовать эффект рычага в технологии, чтобы получить другую, более содержательную информацию, которую действительно можем использовать для улучшения лечения кардиопациентов. Именно так мониторинг пациента с сердечной недостаточностью становится поистине высокотехнологичным.

Ученые создали небольшой датчик, который можно разместить внутри сердца пациента, для сбора и передачи физиологических данных, которые отражают баланс жидкости пациента. В недавнем исследовании пациентов с сердечной недостаточностью этот датчик размером с бумажную скрепку был имплантирован в легочную артерию, где увеличение давления является очень ранним признаком перегрузки жидкостью у пациентов с сердечной недостаточностью.

Эти изменения происходят раньше, чем появляются такие симптомы, как увеличение веса, одышка или отечность лодыжек. С помощью беспроводной технологии датчик передает давление в легочной артерии в защищенную базу данных, куда имеют доступ врачи и медсестры, которые и принимают при необходимости упреждающие меры. Исследователи снизили госпитализацию из-за сердечной недостаточности на одну треть в течение года. Старший исследователь в этом проекте отметил, что это одно из «первых значительных улучшений в лечении сердечной недостаточности почти за десятилетие». Мы согласны с тем, что результаты многообещающие, но требуют осторожного подхода. Нам нужны дополнительные исследования, чтобы точно определить, какие пациенты могут получить выгоду от устройства такого типа.

С беспроводным мониторингом, который может обеспечивать физиологические данные в реальном времени, мы готовы войти в новую эру в лечении пациентов с заболеваниями сердца. Эти датчики – шаг вперед в кардиомониторинге, вызывают аналогии с бензобаком, когда загорающаяся на приборной панели автомобиля лампочка говорит вам, когда бак пустой. Подобно контролю содержания глюкозы в крови у диабетиков, когда пациент может получить данные (показатели сахара в крови) и соответственно скорректировать лечение (дозу инсулина), скоро у нас появится возможность следить за сердцем человека.

У НАС ДЛЯ ЭТОГО ЕСТЬ ПРИЛОЖЕНИЕ

Пациенты – не единственные, кто скоро будет эксплуатировать высокотехнологичные устройства мониторинга на ежедневной основе. Врачи и медсестры также готовы добавить их в свою повседневную деятельность. Больницы могут теперь загрузить программное обеспечение, которое обеспечивает передачу в режиме реального времени данные госпитализированных пациентов на дисплее реанимационного отделения на iPhone, iPod Touch и iPad. Такая система облегчает общение между членами медицинской команды пациента, гарантируя, что все они имеют самые последние данные, когда принимают ключевые решения.

Когда врач получает в 2:00 ночи звонок о госпитализированном пациенте, которому стало хуже, он может использовать это приложение для доступа к данным пациента. Такое приложение затем может быть использовано для проведения конференции по лечению пациента одновременно с несколькими ухаживающими за больным специалистами, которые не могут добраться до постели больного; эта функция должна повысить эффективность принятия решений на командной основе, особенно в сельских районах, где есть недостаток в специалистах. Компания, которая спроектировала это приложение (AppPoint, от фирмы Airstrip Technologies), утверждает, что такая платформа поддерживает многозадачность и текущие реалии, с которыми сталкиваются врачи и медсестры. Она также может оказаться неоценимым помощником для улучшения ухода за госпитализированными пациентами. И это круто.

Достижения кардиологии: восстанавливаем кровообращение – и домой к полудню

Когда в 1950-х гг. была разработана операция на открытом сердце, она воспринималась как чудо медицины. Мысль о том, что хирург может остановить человеческое сердце, «починить» его, а затем заставить «отремонтированное» сердце забиться, снова бросала вызов всем ожиданиям. Возможно, нет проблемы с сердцем, которую мы не могли бы исправить.

В течение нескольких десятилетий более миллиона людей ежегодно подвергались кардиохирургии. Результаты были отличные, 99 % пациентов выживали после стандартных операций, а большинство вернулось к нормальной жизни в течение нескольких недель. Хирургические методы продолжали усовершенствоваться, возникали минимально инвазивные и даже робототехнические подходы к проблемам восстановления сердца.

Кардиохирурги и их команды спасали жизнь миллионам больных. Но сегодня рамки кардиохирургии очень быстро раздвигаются в результате достижений интервенционной кардиологии. Инновационные кардиологи и инженеры разработали разнообразные нехирургические методы решения структурных проблем с сердцем. В большинстве случаев эти процедуры зависят от доступа к сердцу через кровеносные сосуды организма с помощью катетеров, полых трубок, через которые можно доставлять и манипулировать инструментами и устройствами. Возможность работы внутри бьющегося сердца через катетер, введенный через небольшой разрез на руке или ноге, революционизирует наш подход к разнообразным сердечным проблемам.

Наиболее известные процедуры интервенционной кардиологии – ангиопластика с имплантацией стента у пациентов с закупоренной бляшками артериями. В то время как шунтирование перенаправляет поток крови вокруг препятствующих бляшек, ангиопластика со стентированием предполагает работу изнутри артерии. Оба метода эффективны, но сегодня ангиопластика со стентированием – наиболее широко используемое хирургическое вмешательство у пациентов с ишемической болезнью сердца. В 2006 г. насчитывалось около 1,1 миллиона процедур ангиопластики, выполненных в Соединенных Штатах, по сравнению с только 250 тысячами операций шунтирования. Хотя последние данные подтверждают более длительную продолжительность жизни после операции у определенных групп пациентов, основанную на использовании катетера, менее инвазивные подходы являются выбором номер один у пациентов для лечения ишемической болезни сердца.

БИОРАССАСЫВАЮЩИЕСЯ (РАСТВОРИМЫЕ) СТЕНТЫ

Когда пациент получает один из наших последних стентов коронарной артерии с лекарственным покрытием, он должен принимать кроверазжижающие препараты год или более для предотвращения образования тромбов, образующихся в металлическом стенте. Что, если бы у нас был стент, который растворялся после того, как сделал свое дело? Это может устранить необходимость приема клопидогреля и других лекарственных средств. Кроме того, с современными постоянными металлическими стентами долгосрочная работа кровеносных сосудов явно ненормальна; некоторые считают вполне вероятным, что артерии будут функционировать более нормально в долгосрочной перспективе, если их станут лечить растворимыми или биорассасывающими стентами. Такие стенты, сконструированные из биоразлагаемых полимеров, сейчас находятся в процессе испытаний. Предварительные результаты выглядят обнадеживающими, хотя большинство экспертов предсказывают, что эти стенты полностью не заменят металлические.

Мы также разработали нехирургические методы восстановления поврежденных сердечных клапанов. За последние пять лет кардиологи и пациенты с дефектами сердечных клапанов взволнованы достижениями в чрескожной или нехирургической замене аортального клапана. Традиционный подход к большинству проблем аортального клапана состоит в том, чтобы вскрыть грудину, удалить старый клапан и вшить новый. В 1990-х гг. исследователи заключили, что возможно разработать искусственный сердечный клапан, который складывается, как зонтик; этот клапан можно затем протолкнуть в сердце через катетер под рентгеновским контролем и открыть внутри поврежденного родного клапана. Если новый клапан открыть с достаточной силой, он бы не только оставался на одном месте в сердце, но и разрушил бы больной клапан пациента. Некоторые хирурги ответили на эту концепцию такими словами: «Удачи вам. Это не сработает».

Но сработало. Более 30 тысяч европейцев получили новые аортальные клапаны, поставленные с помощью такой процедуры. В последнем испытании в Северной Америке пациенты, состояние которых не позволяло провести обычную операцию, были рандомизированы либо на получение медикаментозного лечения, либо нового клапана нехирургическим путем. Результаты были потрясающими: вероятность того, что те, кто получили клапан нехирургическим путем, будут живы через год после лечения, оказались на 20 % больше по сравнению с пациентами, которые получали только медикаментозную терапию.

Чрескожная методика введения аортального клапана еще не совершенна. Риск инсульта в течение тридцати дней после процедуры – около 5 %, а во многих случаях возникает утечка вокруг клапана. Кроме того, мы не знаем, как долго эти клапаны проработают. В результате эпоха хирургического лечения аортального клапана, при которой, как нам известно, клапаны могут проработать двадцать лет или больше, все еще не закончилась. Однако в течение нескольких лет возможность отказаться от операции, но получить лечение аортального клапана будет клинической реальностью. Между тем нехирургический аортальный клапан уже стал благом для Дорис Шнайдер, которая получила его в возрасте 101 года и отпраздновала свой 102-й день рождения вскоре после этого. Ее следующий шаг – распланировать 103-й день рождения.

Методология развивается немного медленнее, когда дело доходит до восстановления митрального клапана без хирургического вмешательства. Причиной этого отставания является то, что хирурги, как правило, восстанавливают, а не заменяют митральный клапан. Восстановление клапана гораздо сложнее, чем его замена, требуются различные хирургические маневры, а в настоящее время невозможно повторить все эти хирургические действия с помощью катетеров. Но в некоторых случаях скобки в форме бельевой прищепки, которая удерживает две части «протекающего» митрального клапана вместе, улучшая функцию клапана, бывает достаточно, чтобы люди почувствовали себя лучше. Элизабет Тейлор избежала инвазивной операции на сердце, предпочтя такую экспериментальную процедуру.

Давайте закончим наше обсуждение новых «восстановительных» технологий и вернемся к началу кардиохирургии. Многие из первых операций на открытом сердце были выполнены у детей, чтобы закрыть врожденные отверстия в сердце.

Большинство из этих отверстий являются дефектами межжелудочковой перегородки, из-за которых происходит ненадлежащее смешивание обогащенной кислородом и деоксигенированной крови между левым и правым сердечными желудочками, повышая нагрузку на сердце. Сегодня мы можем закрыть эти отверстия без хирургического вмешательства, используя катетеры для закрытия этого отверстия с помощью устройств, похожих на открывающиеся зонтики. Данная технология означает, что многие дети (и некоторые взрослые с поздним диагнозом проблемы) могут пройти простую с низким уровнем риска процедуру восстановления отверстия в сердце и вернуться домой на следующий день.

Восстановление кровообращения Versus профилактика

По мере продолжения марша технологий элегантные эффективные, менее инвазивные процедуры позволят резко сократить необходимость в операциях на открытом сердце и других «больших» кардиопроцедур. Во многих случаях мы в ближайшее время сможем «починить» ваше разбитое сердце утром и отправить вас домой в полдень. Но даже эти подходы будут иметь риски и ограничения. А в случае ишемической болезни сердца профилактика всегда предпочтительнее наших лучших стентов или операций. Лучшая медицинская процедура – это та, которая вам не нужна.