Текст книги "Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями"

Глава 3
Белые халаты и стоптанная обувь

Врач должен принимать во внимание не только больной орган, даже не только человека в целом – он должен видеть человека в его мире.

ХАРВИ КУШИНГ, ВРАЧ

Если белый халат – символ медицинских работников в больницах и лабораториях, то протертые до дыр подошвы – символ эпидемиологов, работающих на местах. По сути, это эмблема службы эпидемической разведки, работающей под девизом «Сбиваем ноги во имя эпидемиологии». Как и при расследовании преступлений, в эффективном здравоохранении необходимо присутствие на месте происшествия как сотрудников лаборатории, так и детективов.

Моя работа, связанная с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), которая привела меня в ЦКЗ в тот памятный день в 1981 г., оказалась классической медицинской детективной историей с неожиданным концом. Она также преподнесла мне ряд наглядных уроков, определивших мою карьеру, о которых я помню всегда.

Термин «инфекционно-токсический шок» (синоним – «синдром токсического шока») был введен в 1978 г. доктором Джимом Тоддом, главой инфекционного отделения детской больницы в Денвере. В течение предыдущих трех лет он наблюдал отдельные случаи, когда у мальчиков и девочек от восьми до семнадцати лет поднималась высокая температура, снижалось давление, появлялась сыпь, слабость, иногда спутанное сознание. Первым из таких его пациентов был подросток пятнадцати лет, которому изначально диагностировали скарлатину, однако Джим посчитал, что симптомы у мальчика гораздо серьезнее, чем ожидались бы при указанном заболевании. В ближайшие пару лет выявили еще несколько случаев, и, хотя на слизистых пациентов, в том числе в гортани и во рту, обнаружились бактерии Staphulococcus aureus, ни в крови, ни в спинномозговой жидкости, ни в моче бактерий выделено не было. И все же тяжелое воздействие на весь организм позволило Джиму и его команде заподозрить присутствие токсина или бактериального яда. Один из юных пациентов погиб. Лабораторный анализ подтвердил наличие в образцах крови энтеротоксина типа B. Этот токсин продуцируют бактерии S. aureus.

В британском медицинском журнале Lancet Джим с коллегами опубликовал свою первую статью, вызвавшую больше, чем обычно, скептицизма со стороны медицинского сообщества. Тем не менее провидческая работа Джима послужила важнейшей подсказкой и первой «дорожной картой» в толковании этого очевидного нового конфликта между болезнетворными микробами и людьми.

Весной 1980 г. внезапно стали появляться случаи заболевания, похожего на ИТШ, в основном в Миннесоте, Висконсине и Юте. Позднее мы узнали, что число заболевших по штатам в значительной степени обусловливалось тем, насколько активно департаменты здравоохранения штатов искали пациентов с ИТШ после того, как впервые была забита тревога. Однако во всех трех штатах почти все пострадавшие оказались девочками-подростками и женщинами в возрасте до 20 лет. В это время я регулярно общался со своим коллегой и близким другом доктором Джеффри Дэвисом, эпидемиологом штата Висконсин, по поводу случаев заболевания в наших двух штатах. Из двенадцати заболевших в этих двух штатах все были молодыми женщинами, у одиннадцати из которых в момент наступления болезни наблюдалась менструация. У многих болезнь протекала тяжело в течение нескольких недель; к счастью, никто из них не умер. Полученные нами первоначальные результаты подтвердили, что ИТШ в основном встречается у молодых женщин во время менструации, но мы не могли объяснить, от чего зависит степень риска, почему возникает болезнь и что делать, чтобы не допустить появления новых случаев. Мы связались с ЦКЗ, и они обратились в другие штаты с просьбой начать отслеживать случаи такого заболевания.

23 мая ЦКЗ опубликовал в еженедельнике MMWR статью, описывающую 55 случаев ИТШ в Висконсине и Юте, в сорока из которых обнаружилась связь с менструацией; у тридцати восьми заболевших, что составляет 95 %, болезнь проявилась в течение пяти дней после наступления месячных. Теперь проблемой заинтересовались СМИ.

27 июня во втором отчете, опубликованном в MMWR, были приведены итоги контрольного исследования. В него вошли пятьдесят два случая, многие из которых были включены в отчет от 23 мая, и пятьдесят два случая контроля с учетом возраста и пола. Это вид эпидемиологического исследования, при котором мы проводим опрос пациентов – или членов семьи, если пациент находится в слишком тяжелом состоянии или умер, – с помощью развернутой анкеты с целью планомерного выявления всех возможных значимых факторов в жизни пациента, которые могли сыграть определенную роль в его болезни. Затем мы определяем «контрольную группу» участников – людей, которые в значительной мере соответствуют пациенту, например, по возрасту, полу и месту жительства, но не заболели. Их мы опрашиваем с помощью той же анкеты. В процессе анализа сравнивается частота факторов, присутствующих у заболевших и у контрольной группы, чтобы определить существование различий, которые помогут определить, почему заболели эти пациенты.

В ходе упомянутого анализа была выявлена статистически значимая связь между использованием тампонов и ИТШ; иными словами, разница в использовании тампонов в группе пациентов и в контрольной группе представлялась далеко не случайной. Среди пациентов случаев использования тампонов было гораздо больше, чем в контрольной группе.

Представители средств массовой информации и ряд чиновников здравоохранения строили догадки о том, что недавнее широкое распространение в стране тампонов марки Rely производства Procter & Gamble совпало с ростом числа случаев ИТШ, хотя проведенными на тот момент исследованиями этот вывод все еще не был подтвержден. В течение следующих нескольких месяцев эта тема обсуждалась в средствах массовой информации, что влияло на результаты последующих эпидемиологических исследований.

Вскоре после выхода июньского отчета мы с Джеффом решили провести исследование типа «случай-контроль», чтобы выяснить, почему произошел рост числа случаев ИТШ, связанных с менструациями, и какую именно роль могут играть тампоны и возбудители инфекции в этой новой проблеме общественного здравоохранения. К участию в исследовании мы пригласили департамент здравоохранения штата Айова, чтобы быстрее выявлять случаи заболевания. В нашей профессиональной среде вспышки определяются как заметное увеличение случаев заболевания, как правило, в определенном географическом районе и в течение ограниченного периода времени.

По какой-то причине мы оказались в эпицентре вспышки ИТШ.

Наша работа получила известность как «исследование инфекционно-токсического шока в трех штатах» (Tri-State Toxic Shock Syndrome Study, TTSSS). Для ее проведения мы поручили высококвалифицированным исследователям-женщинам проводить опрос с глазу на глаз, ведь им приходилось задавать молодым девушкам очень личные вопросы, которые могли вызвать чувство стыда. К примеру, мы просили предоставить подробную информацию о своей половой жизни и спрашивали об использовании тампонов и прокладок во время месячных. Несмотря на столь деликатные вопросы, все кандидатки в контрольную группу, с которыми мы связались, дали согласие на участие. Они стали настоящими героинями нашего исследования и помогли спасти множество жизней.

Большинство случаев произошло в течение предыдущих шести месяцев, однако мы обнаружили, что некоторые произошли за несколько лет до исследования и не были отнесены к ИТШ. Во всех трех штатах мы планомерно проводили поиск во всех больницах, чтобы удостовериться в том, что исследованием охвачены все вероятные случаи ИТШ у женщин, даже если не было сообщений о менструации или об использовании тампонов.

В начале сентября я пережил один из самых неприятных и сложных моментов в своей карьере, когда увидел в больнице шестнадцатилетнюю девочку, которая вскоре умерла от ИТШ. У ее кровати сидели родные, она получала современное поддерживающее лечение. Но ничего не помогало. Даже не могу сказать, как она выглядела до болезни, но ИТШ красной сыпью. Отеки были настолько сильными, что даже близкие ее не узнавали. Отечность, или водянка, вызывается выходом больших объемов жидкости, обычно находящейся в кровеносных сосудах и артериях, в мягкие ткани пациента. Такой тяжелый шок, возникающий при недостаточной циркуляции жидкости в артериях и венах, очень трудно снять. В результате, пока организм этой молодой девушки безуспешно боролся за поддержание кровяного давления, у нее развилась мультиорганная недостаточность. До сих пор у меня не хватает слов, чтобы выразить то страшное чувство абсолютной беспомощности, которое мы все ощущали из-за своей неспособности сделать что-либо для нее.

Беседуя с убитыми горем родителями, я лишь мог глубоко посочувствовать и пообещать, что мы докопаемся до сути дела; что их трагедия поможет предотвратить такие случаи среди молодых женщин в будущем. Моей дочери Эрин, ныне практикующему врачу-неонатологу, на тот момент было два года, и, когда я думал о том, что ей предстоит взросление, во мне пробуждались все отцовские инстинкты, направленные на защиту своего ребенка.

В пятницу 19 сентября ЦКЗ опубликовал в MMWR результаты так называемого исследования ЦКЗ-2. Исследованием были охвачены 50 пациенток с инфекционно-токсическим шоком и 150 женщин контрольной группы. Все пациентки заболели в июле и августе, об этом в ЦКЗ поступили сообщения из ряда штатов; о случаях заболевания в Миннесоте и Висконсине не сообщалось. В ходе исследования было вновь подтверждено, что использование тампонов представляет значительный риск для развития ИТШ, и впервые было установлено, что риск развития ИТШ при использовании тампонов марки Rely в 7,7 раза выше по сравнению с использованием тампонов других марок. В общей сложности тампонами Rely пользовались 71 % пациенток, в контрольной же группе ими пользовались 29 % женщин.

Тампоны Rely разрабатывались в ответ на запросы потребителей. В течение многих лет женщины искали тампоны, впитывающие больше менструальной крови и способные предотвращать случайное протекание. К началу 1970-х гг. бумажная промышленность создала суперабсорбирующие полимеры, удерживающие жидкость, масса которой в двадцать раз превышает их собственный вес. Очевидным применением таких полимеров стало производство одноразовых подгузников. Компания Procter & Gamble позаимствовала технологию одноразовых подгузников для разработки тампона, что позволило увеличить объем впитываемой жидкости в пять – десять раз. Хотя другие компании выпускали собственные альтернативные тампоны, P&G с помощью гениальной маркетинговой кампании захватила более 70 % рынка средств женской гигиены с высокой впитывающей способностью.

Днем накануне публикации в бюллетене MMWR мне позвонил помощник директора Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) и сообщил, что на следующий день ожидается публичный релиз проведенного ЦКЗ исследования. Комиссар FDA, доктор Джир Гоян, и его сотрудники были проинформированы о результатах исследования и о связи заболевания с тампонами Rely. Джир знал о проводимых нами эпидемиологических исследованиях в Миннесоте и Висконсине, а также об озабоченности, выраженной нами в ходе телефонных переговоров с чиновниками федерального министерства здравоохранения по поводу результатов исследования ЦКЗ. Он попросил, чтобы мы вместе с Джеффом Дэвисом прилетели в Вашингтон и проинформировали его о ходе нашего исследования методом «случай-контроль», которое показало, что использование тампонов Rely было зафиксировано только в половине случаев, а это говорит о том, что они не единственный проблемный продукт. Этот вопрос был в центре внимания FDA, так как данное управление занимается вопросами безопасности и эффективности медицинского оборудования, в том числе тампонов. Я согласился прилететь в Вашингтон утренним рейсом на следующий день, как раз к дневному заседанию. Тот случай был первым, когда я отправился в путь всего через несколько часов после звонка; в дальнейшем такое будет происходить очень часто.

На совещании в FDA не удалось прийти к единому мнению относительно значения результатов исследования ЦКЗ. Ночью я вернулся в Миннеаполис и сразу получил срочное сообщение с просьбой позвонить топ-менеджеру компании Procter & Gamble, курирующему производство тампонов. ЦКЗ проинформировал должностных лиц компании P&G о результатах своего исследования. У них возникла масса вопросов, на которые было получено мало ответов. После весьма успешного вывода на внутренний рынок тампонов Rely в предыдущем году теперь функционеры размышляли о том, возможно ли, что их продукт убивает молодых женщин.

Меня спросили, приму ли я участие в заседании научно-консультативной группы (НКГ), организованном компанией Procter & Gamble в отеле «Хилтон» в аэропорту О’Хара и назначенном на вторую половину дня субботы и утро воскресенья. Заседания НКГ не такая уж редкость в деловом мире, но они почти никогда не созываются в настолько срочном порядке. Членами НКГ, как правило, являются ученые, не имеющие отношения к компании, которые могут дать объективную оценку тому, что говорит современная наука по рассматриваемому вопросу. Данная НКГ представляла собой коллективный научный аналитический центр по проблеме ИТШ, при этом ни одного специалиста из ЦКЗ приглашено не было. Я понимал, что придется ехать в Чикаго, несмотря на давно запланированное на субботу семейное мероприятие. За участие никому из членов НКГ не платили, возмещали лишь расходы на проезд.

НКГ возглавил Джим Тодд, первый исследователь ИТШ. Его профессионализм, мудрость и владение темой были очевидны с первого взгляда. Джим продолжал руководить форумами в течение многих последующих месяцев, пока мы работали над разгадкой этой тайны.

Мы встретились поздно вечером в субботу и обсудили всю информацию, данные и факты, которыми мы располагали в результате проводимых эпидемиологических и микробиологических исследований ИТШ, а также все иные сведения, которые могли пролить хоть какой-то свет на исследуемую проблему. В воскресенье утром был подведен итог нашим шестичасовым обсуждениям. К сожалению, вопросов оказалось больше, чем ответов. В воскресенье ближе к полудню в аэропорт О’Хара из Цинциннати прибыл корпоративный самолет компании P&G с несколькими высокопоставленными руководителями, включая генерального директора Эда Харнесса. Они вошли в конференц-зал и заняли места по одну сторону стола. После краткого вступительного слова Джим огласил наши выводы. Была ли связь между тампонами Rely и случаями ИТШ? Ответ был ясным и однозначным: да. Но что это за связь и почему она возникла, неизвестно. Я продолжал настаивать на выводе, сделанном в результате нашего исследования, что дело не только в тампонах Rely, поэтому не следует зацикливаться на них.

Никогда не забуду, как Харнесс посмотрел на членов НКГ и спросил: «Могу ли я завтра сказать сотрудницам Procter & Gamble, что использование тампонов Rely не несет опасности, или сказать сотрудникам-мужчинам, что эти тампоны безопасны для их жен и дочерей?»

Я посмотрел на мистера Харнесса и просто ответил: «Нет».

Помню, как в тот же день я летел обратно в Миннеаполис и думал о том, что завтра тампоны Rely почти наверняка исчезнут с рынка. Я извлек очередной урок, сыгравший определяющую роль в моей профессиональной деятельности: большинство компаний отличаются ответственным корпоративным поведением, они сделают все возможное для решения проблемы, если есть доказательства, что проблема вызвана их продуктом. Компания P&G вывела продукт на рынок, не имея никаких оснований полагать, что тем самым она кого-то подвергает опасности. Я не сомневался, что решение Эда Харнесса будет основано не на финансовом расчете, а на том, смогут ли окружающие его женщины пользоваться продуктом без вреда для здоровья.

Об истории с ИТШ и тампонами Rely впервые стало известно публике в ту пятницу, 19 сентября, и в течение следующих нескольких месяцев она широко освещалась в печати. Национальные средства массовой информации играли на страхах каждой молодой женщины за свою личную безопасность. К концу 1980 г. LexisNexis, одна из основных компаний, отслеживающих освещение событий в средствах массовой информации в США, определила, что это был третий по значимости новостной сюжет года, уступивший только президентским выборам и захвату заложников в Иране. В результате освещения проведенного ЦКЗ исследования было получено почти 900 сообщений о случаях заболевания – достаточно для достижения эпидемией национальных масштабов. Девяносто один процент случаев ассоциировался с менструацией, при этом явное большинство из них было связано с использованием тампонов Rely. Компания Procter & Gamble действительно изъяла свой продукт из продажи на следующий день после заседания НКГ, всего через год после широко разрекламированного выхода на внутренний рынок.

Публичное сообщение ЦКЗ заключалось в том, что вспышка была обусловлена использованием тампонов Rely и после их изъятия из продажи опасность устранена.

Эти тампоны состояли из полиэфирной пены, химиката под названием «трехмерная натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы» и покрытия, называемого сурфактантом. Сурфактанты – это соединения, которые снижают поверхностное натяжение на границе между двумя жидкостями или между жидкостью и твердым веществом и облегчают их смешивание друг с другом.

Наша исследовательская группа TTSSS никогда не списывала со счетов проблему с тампонами Rely. Но для нас на Среднем Западе, где и возникли первые случаи, простой связи с конкретной маркой тампонов было недостаточно. Чтобы приблизиться к более точному ответу, требовалось провести дополнительные исследования. Именно в этот момент исследование TTSSS стало крайне важным. Мы включили все случаи, зарегистрированные с 1 октября 1979 г. по 19 сентября 1980 г. в трех штатах. Всего было 80 заболевших, мы подобрали соответствующую по полу и возрасту контрольную группу из 160 человек. 19 сентября мы прекратили регистрацию новых случаев, потому что отчеты об исследовании ЦКЗ практически гарантировали преобладание случаев сочетания выбранного диагноза и дальнейшего использования тампонов Rely.

Когда исследование шло полным ходом, я знал о тампонах больше, чем 99,999 % мужского населения, больше, чем я когда-либо мог себе представить. Я мог определить тампон любой продаваемой в Америке марки (а марок было 21) – и только что извлеченный из упаковки, и после использования. В мире исследовательской эпидемиологии никогда не знаешь, с чем тебе придется столкнуться, так что приходится развивать в себе как в ученом чувство некоторой отстраненности. В то же время я постоянно думал о том, какое влияние эта эпидемия оказывает на миллионы женщин и их семьи по всей стране. Казалось жестокой иронией, что эта волна болезней и смертей связана с продуктом под названием Rely[6]6
  В переводе с англ. – «доверься». – Прим. пер.


[Закрыть].

Результаты нашего исследования нас нисколько не удивили. В аннотации к нашей статье, опубликованной в апрельском выпуске Journal of Infectious Diseases за 1982 г., мы писали: «Множественный логистический регрессионный анализ показал, что риск развития ИТШ в большей степени зависел от впитывающей (абсорбирующей) способности тампонов, нежели от использования тампонов определенной марки».

У тех, кто пользовался тампонами наименьшей абсобирующей способности вне зависимости от марки, риск развития ИТШ увеличивался примерно в 3,5 раза по сравнению с теми, кто никогда не пользовался тампонами. У тех, кто пользовался тампонами с наивысшей абсорбирующей способностью любой марки, риск развития ИТШ увеличивался в 10,4 раза. Тем не менее мы обнаружили, что у тех, кто пользовался тампонами Rely, риск был в 2,9 раза выше по сравнению с теми, кто пользовался тампонами других марок. Хотя у нас имелись доказательства того, что риск использования тампонов Rely связан с некой их особенностью, реальным определяющим фактором в развитии ИТШ была впитывающая способность выбранного женщиной тампона. Результаты исследования TTSSS фактически предсказали, что произойдет с этим заболеванием в наших штатах в течение нескольких месяцев после изъятия из продажи тампонов Rely.

Число молодых женщин с ИТШ мало изменилось; более того, оно слегка выросло. Теперь инфекционно-токсический шок развивался в основном у тех, кто пользовался тампонами с высокой абсорбирующей способностью Tampax Super Plus и нескольких других конкурирующих брендов.

Неудивительно, что молодые женщины продолжали использовать тампоны с высокой впитываемостью, ведь о реальном факторе риска их никто не предупредил. А кто же стал главным выгодоприобретателем решения P&G изъять тампоны Rely из продажи? Tampax. Внезапно этой компании отошло более 70 % рынка средств женской гигиены с высокой абсорбирующей способностью. Затем в штатах, где активно велась работа по поиску случаев ИТШ, стал слишком очевидным факт, что дело не только в Rely – проблема явно была связана с использованием любых тампонов с высоким уровнем впитывания.

Это означало, что данные предыдущего исследования ЦКЗ были использованы для предвзятого, выборочного освещения случаев заболевания, при этом в СМИ делался упор на роль тампонов Rely в развитии ИТШ; таким образом, данные были совершенно превратно истолкованы. В конечном итоге мы определили, что наиболее существенным фактором развития ИТШ и его зависимости от объема впитываемой жидкости является усиленное высвобождение кислорода во влагалище, обусловленное тампонами высокой абсорбирующей способности, и присутствие бактерий S. aureus. По мере того как менструальная жидкость впитывается в высокоабсорбирующий материал, кислород вытесняется во влагалище. Чем выше абсорбирующая способность, тем больше освобождается кислорода.

Рост числа случаев ИТШ совпал с появлением нового штамма бактерии S. aureus, очень эффективно вырабатывающей токсин ИТШ. Но еще более важно то, что материалы высокоабсорбирующих тампонов высвобождают больший объем кислорода во влагалище, среда которого должна быть анаэробной (не содержащей кислорода). Без кислорода токсин ИТШ не вырабатывается. А избыток кислорода превращает бактерии в микроскопические фабрики по производству токсинов. Выработанные токсины всасываются через слизистую оболочку влагалища – тонкий слой, выстилающий его стенки, – и сразу же попадают в кровоток.

Последующая работа, проведенная в течение нескольких лет доктором Патриком Шливертом, микробиологом и признанным на международном уровне экспертом по стафилококковым и стрептококковым токсинам, который недавно перешел из Университета штата Миннесота в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, и двумя другими исследовательскими группами, показала, что сурфактант, используемый для покрытия тампонов Rely (известный под названием «плюроник L-92»), также повышал выработку токсинов, а сурфактанты, используемые другими компаниями, не повышали. Это в полной мере объясняло результаты исследования TTSSS методом «случай-контроль».

Ирония в том, что вскоре после заявления ЦКЗ, сделанного 19 сентября, Американская коллегия акушеров и гинекологов публично отнесла этот вопрос к проблемам личной гигиены и рекомендовала женщинам во время менструации чаще менять тампоны.

Совет оказался совершенно неуместным. Более частая смена тампонов с высокой впитывающей способностью по рекомендации коллегии скорее повышала, нежели уменьшала риск для здоровья женщин. Чем чаще женщина меняла тампон, тем больше кислорода попадало во влагалище. Еще один урок, который я вынес из своего опыта изучения ИТШ: если вы не знаете, о чем говорите, то лучше молчите или хотя бы признайтесь, что не знаете. Да, женщины хотели получить ценные и своевременные советы специалистов о том, как пользоваться тампонами, они нуждались в таких советах, так что вполне понятно, почему Американская коллегия акушеров и гинекологов почувствовала необходимость выступить с заявлением. Но единственная доступная на тот момент реальная информация была в пользу полного отказа от использования тампонов.

В 1981 г. престижный Институт медицины (ИМ, ныне Национальная медицинская академия) Национальной академии наук создал специальный комитет с целью тщательного изучения результатов различных исследований ИТШ и текущего наблюдения в штатах, в том числе в Миннесоте. В итоговом отчете ИМ подтвердил, что наше исследование и наблюдение за заболеванием были, по их словам, «золотым стандартом». На самом деле имело значение то, что в течение последующих месяцев все производители тампонов в ответ на результаты исследования TTSSS значительно уменьшили абсорбирующую способность своих изделий, и случаи ИТШ резко сократились.

Исследование ИТШ стало не только моей личной стартовой площадкой в высшую лигу эпидемиологических исследований и анализа – оно также заставило меня осознать, как легко неправильно истолковать научные данные и сделать вредные выводы и как важно заручиться поддержкой ряда заинтересованных сторон. А еще оно научило меня следить за тем, правильно ли я задаю вопросы, чтобы не получать некорректных ответов.

В данном случае я знаю точно, что неверные выводы должностных лиц ЦКЗ в отношении ИТШ и продолжающегося использования тампонов с высокой впитывающей способностью привели к значительному учащению случаев тяжелого заболевания и даже гибели женщин. До сих пор я задаюсь вопросом, сколько смертей, связанных с ИТШ, можно было предотвратить, если бы выводы TTSSS были поддержаны ЦКЗ и доведены до сведения общественности, прежде чем производители уменьшили объем впитываемой тампоном жидкости, а это произошло лишь спустя несколько лет.

Не каждая вспышка должна иметь смертельные последствия, чтобы оказать значительное влияние на общество или преподать нам важные уроки в области общественного здравоохранения.

Рано утром 10 июля 1984 г. мне позвонил доктор Рон Соренсон, терапевт медицинского центра в Брейнерде. Рон сообщил, что с марта у них в больнице было зарегистрировано как минимум тридцать пациентов с непрекращающейся хронической диареей; ни один пока не выздоровел. Хотя восемь из них были направлены для дальнейшего обследования в клинику «Мэйо», больницу Миннесотского университета и больницу Управления по делам ветеранов Миннеаполиса, установить причину заболевания не удалось.

Расположенный примерно в двух часах езды к северу от городов-близнецов, прекрасный озерный край Брейнерд в Миннесоте стал местом, куда летом люди выезжают отдыхать на сотни озер с кристально чистой водой. Но по сей день мысленный образ Брейнерда вызывает у меня две ассоциации: озера и диарея, и обе имеют большое значение.

Никто из врачей или руководителей клинических лабораторий не подумал сообщить об этих случаях в департамент здравоохранения Миннесоты, потому что, по сути, никто не знал, о каком именно заболевании докладывать. Дело осложнялось тем, что у каждого из восьми пациентов, обследованных в ведущих медицинских центрах нашего штата, были диагностированы разные заболевания общего типа, такие как синдром раздраженного кишечника, неспецифический колит или хроническая диарея неизвестной этиологии. Двоих пациентов осматривала одна и та же бригада врачей-специалистов с разницей во времени всего два месяца, однако, несмотря на идентичность симптомов, диагнозы были поставлены разные. Врачи не увидели связи между тем, что оба пациента были из Брейнерда и оба внезапно заболели примерно в одно и то же время.

Рассказывать о том, что у тебя диарея, не хочет никто; это почти так же стыдно, как признаться в том, что у тебя вши. Поэтому жители Брейнерда были не в курсе, чем страдают люди по соседству. А поскольку в медицинском центре Брейнерда с его населением в 14 000 человек работало всего тридцать шесть врачей, то доктора лишь к началу июля сообразили, что происходит нечто необычное.

Будучи эпидемиологом, я всегда живо интересуюсь сообщениями о возникновении в регионах групп схожих заболеваний, которые представляются необычными. После того первого звонка Рона мне стало ясно, что получить шанс наблюдать тридцать с лишним человек, у которых за прошедшие пять месяцев развилась тяжелая хроническая диарея, в городке такого размера, как Брейнерд, и при этом пациентов одного медицинского центра – все равно что выиграть (ну или проиграть) в лотерею.

Рон подробно рассказал об одном из пациентов, которого я назову Джоном. Джон был здоровым мужчиной семидесяти семи лет, у которого внезапно начался водянистый понос. Других симптомов почти не было: ни тошноты, ни рвоты, ни судорог, ни температуры. В течение следующего месяца опорожнение кишечника происходило от десяти до двадцати раз в день, он потерял более двадцати фунтов веса. Когда многочисленные анализы кала на типичных возбудителей инфекционной диареи оказались отрицательными, мужчину госпитализировали в числе остальных упомянутых выше восьми пациентов. Единственным весомым результатом обследования стало воспаление толстой кишки, которое показала колоноскопия. Пациенту поставили диагноз «неспецифический колит неизвестной этиологии». Его лечили рядом антибиотиков, однако симптомы не изменились.

Болезнь отрицательно повлияла на социальную жизнь и ежедневную активность Джона, поскольку далеко отойти от туалета он не мог. В течение следующего года диарея продолжалась с небольшим уменьшением числа эпизодов, хотя он понимал, что может съесть больше еды и это не особо отразится на количестве походов в туалет. В результате часть потерянного веса ему удалось вернуть. На второй год он заметил, что эпизодов диареи становится все меньше и меньше. А по истечении 550 дней после появления первых симптомов частота и объем стула вернулись к нормальным показателям.

Через несколько минут после звонка Рона я собрал группу старших эпидемиологов и специалистов лабораторий по инфекционным заболеваниям департамента здравоохранения Миннесоты. Тем же вечером наша группа должна была отправиться в Брейнерд, чтобы начать расследование.

У меня были серьезные подозрения, что в этой внезапной вспышке, затронувшей стольких людей, виноват микроб – возбудитель инфекционного заболевания. Поэтому мы позвонили своим коллегам из отдела заболеваний пищевого происхождения ЦКЗ, доложили все имевшиеся у нас на тот момент сведения и попросили оказать лабораторную поддержку. Двое из их сотрудников подключились к исследованию.

Молодой специалист службы эпидемиологической разведки (EIS) ЦКЗ – на тот момент она только училась вести исследование причин эпидемий – на следующий день прилетела на самолете из Атланты. Впоследствии она станет моей родственной душой в профессии. Доктор Кристина Макдональд (сейчас ее фамилия Мур) сыграла неоценимую роль в этом исследовании. Завершив работу по программе EIS, она стала помощником государственного эпидемиолога в департаменте здравоохранения штата Миннесота. С тех пор мы с ней сплоченная команда, и я часто напоминаю своим студентам, что эпидемиология – это командный вид спорта. Без помощи Крис я не сделал бы и половины того, что успел сделать в своей профессии.