Текст книги "Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями"

Для начала использования в США вакцины должны пройти те же клинические испытания, утвержденные FDA, что и другие фармацевтические препараты. В ходе разработки вакцины проводятся различные внутренние испытания, затем испытания на животных. Далее следуют три фазы исследований на людях[17]17
  Синоним – «клинические исследования» – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. В фазе I проверяется безопасность. В фазе II – безопасность и эффективность различных доз. В фазе III проверяют реальную эффективность лекарственного препарата или вакцины на достаточно большой группе людей, чтобы учесть вариативность ответа, при этом во внимание принимаются такие факторы, как особенности их действия на детей, подростков, лиц старше 65 лет, лиц с иммунодефицитами, беременных и так далее.

Как правило, в фазе III применяется метод двойного слепого контроля, т. е. ни испытуемый, ни исследователь не знают, кто из испытуемых получает фактическое лекарство, а кто – плацебо. В конце исследования эта информация раскрывается и проводится сравнение результатов. В ряде случаев испытания прекращаются на ранней стадии. Такое бывает, когда независимый наблюдательный совет принимает решение, что при испытании вакцина наглядно продемонстрировала свою эффективность или неэффективность, или когда возникает угроза безопасности пациента. Испытания фазы III могут оказаться чрезвычайно дорогостоящими, фармацевтические компании проводят их крайне неохотно, лишь в том случае, если, по их мнению, есть реальная перспектива получить одобрение FDA. Сегодня производителю нужно настраиваться, что для получения лицензии на новую вакцину потребуется более десяти лет работы и миллиард долларов инвестиций[18]18
  Следует отметить, что при разработке и внедрении в клиническую практику противоковидных вакцин ситуация очень отличается от описанной в данной главе. – Прим. науч. ред.


[Закрыть].

Руководители фармацевтических компаний знают, что этот процесс с начала фазы III и до получения результатов, включая подачу документов в отдел FDA по изучению и экспертизе вакцин и полную их проверку и оценку этим отделом, в буквальном смысле слова может растянуться на годы. Эту оценку вакцины на фазе III мы называем «долиной смерти»: изрядные суммы уходят на исследования, разработку, испытания и лицензирование, а никаких доходов не поступает.

Чтобы понять это явление, отступим на пару шагов назад. Разработка вакцины часто начинается с контрактов и грантов от Национальных институтов здоровья (NIH) и фондов, ориентированных на науку и здравоохранение, а также «добрых» инвесторов. Бо́льшая часть исследований проводится учеными. На этом начальном этапе разработки, если он завершился успешно, вакцина может быть доведена до стадии прототипа и пройти испытания фазы II. Но затем продукт попадает в «долину смерти». Теперь на первый план выходит вопрос о предстоящих огромных расходах, и исследователю-разработчику приходится принимать принципиальные решения. Каковы шансы, что вакцина пройдет испытания фазы III, окажется эффективной и не вызывающей серьезных побочных эффектов? Каковы шансы, что вакцину ждет большой и стабильный рынок, если она успешно пройдет испытания фазы III и получит одобрение FDA? Сколько будет стоить производственное оборудование? Как быть с дополнительными затратами времени и средств на регистрацию в регулирующих органах других стран? Решитесь ли вы выделить средства на исследования и разработки, в том числе на испытания фазы III, если речь идет о заболеваниях, скорее относящихся к «потенциальным глобальным бедствиям, ожидающим своего часа», которые могут не проявиться в течение многих лет или даже десятилетий? Пример этой проблемы – ситуации, сложившиеся в Западной Африке с лихорадкой Эбола и в Америке с инфекцией, вызываемой вирусом Зика.

Это вполне логично. Корпорации не могут игнорировать экономические реалии. Необходимо, чтобы правление было уверено в разумности действий корпорации с точки зрения бизнеса. Хотя все мы от души приветствуем социальную ответственность корпораций, нельзя ожидать, что она будет моделью ведения бизнеса. Как сказал на конференции в Национальной медицинской академии доктор Раджив Венкайя, президент подразделения по глобальному производству вакцин фармацевтической компании Takeda и бывший директор по поставкам вакцин по программе всемирного здравоохранения Фонда Билла и Мелинды Гейтс, «фармацевтические компании хотят поступать правильно, но они не любят риски и плохо их переносят».

Финансирование из благотворительных источников по-прежнему играет важную роль в исследованиях и разработке вакцин и их последующих закупках, примером тому стали фонд помощи детям с врожденными дефектами March of Dimes («Марш гривенников»)[19]19
  Благотворительный фонд «Марш гривенников» был основан в 1938 г. президентом Франклином Рузвельтом для разработки лекарства от полиомиелита и обеспечения помощи пострадавшим. После изобретения вакцин против полиомиелита он был практически полностью ликвидирован в развитых странах и значительно потеснен во всем мире, и организация переключилась на помощь недоношенным детям и детям с врожденными дефектами. – Прим. ред.


[Закрыть] и кампания против полиомиелита. Фонд Билла и Мелинды Гейтс взаимодействует с научно-исследовательскими группами, фармацевтическими компаниями и партнерствами по разработке продукции с целью создания вакцины от ВИЧ/СПИДа и более эффективной вакцины от малярии – двух главных инфекций-убийц в Африке. Есть и другие примеры.

Но вот что сказал Билл Гейтс, когда мы с Марком встретились с ним в его офисе в Сиэтле: «Люди инвестируют в сценарии, вероятность которых высока, – в рынки, которые уже существуют. Что же касается ситуаций с малой вероятностью реализации, для которых, возможно, нужна подстраховка путем заблаговременного формирования потенциала, они не прорабатываются. Общество распределяет ресурсы в основном таким капиталистическим способом. Как ни парадоксально, но тому, кто предвидит возникновение проблемы, награды не предусмотрено».

Каждый раз во время вспышки новой серьезной вирусной инфекции, такой как Эбола в 2012 г. и Зика в 2016 г., общественность возмущается и желает знать, почему нет вакцины для борьбы с этой новой угрозой. Затем представитель системы здравоохранения дает прогноз, что вакцина будет через столько-то месяцев. Эти прогнозы почти всегда ошибочные. Но даже если они верны, всегда есть проблемы с увеличением производства вакцины в соответствии с масштабом и местом угрозы или вдруг оказывается, что вирус отступил и больше нет спроса на профилактику или лечение. Вот еще слова Билла Гейтса:

К сожалению, от частного сектора поступает весьма негативный сигнал. Возьмем для примера H1N1 [штамм вируса, вызвавшего эпидемию гриппа в 2009 г.]: закупили много вакцины, потому что считали, что инфекция будет распространяться. Позже, когда все закончилось, начали, так сказать, донимать людей из ВОЗ и заявлять, что поскольку продажей занималась компания GSK [GlaxoSmithKline], то она должна была знать, что скоро все закончится и деньги будут потрачены впустую. Это плохо. Даже во время эпидемии Эболы эти ребята – Merck, GSK и J&J [Johnson & Johnson] – потратили массу денег, и неясно, окупятся ли их траты. На данном этапе своих расходов они не покрыли, хотя тогда им говорили: «Конечно, вам заплатят. Приступайте». Такое отношение действительно отбивает охоту проявлять отзывчивость.

Эта модель никогда не сработает и не удовлетворит мировые потребности. Более того, если не изменить модель, результат тоже не изменится.

Рассмотрим один пример. Каждый год, начиная примерно с сентября, у нас проходит вакцинация против гриппа. И каждый год обязательно кто-то скажет: «В прошлый раз сделал прививку и все равно заболел!» Пару лет назад такое случилось и со мной: хоть мне и сделали укол, я неделю пролежал в постели с гриппом.

Дело в том, что вакцина против гриппа – одна из наименее эффективных и единственная, которую приходится менять каждый год. Отчасти это объясняется тем, что штаммы вируса гриппа так легко видоизменяются, что органам здравоохранения приходится делать обоснованные предположения о том, какой штамм или штаммы будут преобладать в том или ином году, причем для этого они много месяцев должны наблюдать за развитием ситуации в другом полушарии мира. Мы следим за тем, что происходит со штаммами вируса гриппа в южном полушарии, когда там наступает осень (а у нас весна), чтобы предсказать, какие вирусы гриппа, скорее всего, появятся у нас следующей зимой. В некоторые годы эти предположения бывают более точны, чем в другие.

Так стоит ли каждый год проходить вакцинацию? Как профессионал, могу утверждать, что стоит. Возможно, она защитит вас от гриппа, а возможно, и нет. Но даже если прививка эффективна всего на 30–60 %, это определенно лучше, чем нулевая защита.

Что нам действительно нужно, так это принципиально новая вакцина против гриппа, действующая на консервативные – или неизменные – компоненты вирусов, которые с большей вероятностью будут вызывать пандемии человеческого гриппа, а в последующие годы и сезонный грипп.

Насколько трудно разработать такую принципиально новую вакцину? Простая истина заключается в том, что этого мы не знаем, потому что никогда не доводили прототип до «долины смерти», не говоря уже о том, чтобы он ее прошел.

Нам нужен новый подход – новая бизнес-модель, устанавливающая связь между государственными средствами и частными фармацевтическими компаниями при поддержке и руководстве со стороны фондов.

Как это может выглядеть?

Вернемся к нашей военной аналогии: министерство обороны, решив, что ему нужна новая система вооружения, выдвигает общие требования и запрашивает предложения, но при этом не рассчитывает, что крупные оборонные подрядчики разработают это оружие, проведут испытания и станут надеяться, что правительство пожелает купить его в количествах, достаточных, чтобы производство оказалось рентабельным. Вместо этого проводится оценка конкурсных предложений и выбор подрядчика или консорциума подрядчиков. Если мы действительно хотим иметь вакцины для самых разных потенциально опасных или устойчивых к действию антибиотиков инфекционных заболеваний, то необходимо серьезно рассмотреть вопрос об участии государства – не только на начальной стадии исследований и разработок, но и в выпуске вакцины на рынок.

Мы хотим, чтобы подход изменился во всем мире, но Соединенные Штаты, как это часто бывает, должны будут сыграть ведущую роль. Безусловно, мы будем рады участию стран Европейского союза, Китая и даже Индии в обеспечении научного и политического руководства, а также финансовых ресурсов. Но времени ждать международного консенсуса нет; патогенные микроорганизмы настигают нас с головокружительной скоростью. Правительство США должно усилить поддержку разработки вакцин, что позволит решать вопросы антикризисной программы, а для того чтобы вакцины, обладающие явным потенциалом, преодолели «долину смерти», потребуется взаимодействие между правительством, научным сообществом и производством.

Правительство США действительно пытается изменить ситуацию с вакцинами к лучшему. Внешние угрозы и угрозы террористов гарантированно оказываются в центре внимания органов власти. После событий 11 сентября и во время последующей атаки с применением спор сибирской язвы министр здравоохранения и социальных служб Томми Томпсон попросил меня поработать специальным советником у него и у собранной им группы высококвалифицированных и опытных экспертов по вопросам биотерроризма и здравоохранения. Он узнал о моем опыте в этих проблемных сферах после прочтения моей книги «Живые угрозы» (Living Terrors), а также благодаря моим многочисленным звонкам и встречам с ведущими специалистами его ведомства сразу после 11 сентября. Впоследствии, продолжая выполнять обязанности директора CIDRAP, я более трех лет работал по совместительству специальным советником в аппарате министра. К моему приятному удивлению, я быстро узнал, что министр Томпсон, как и ряд других высокопоставленных правительственных чиновников, понимал, насколько это важно – обеспечивать готовность системы здравоохранения.

Среди прочего я участвовал в работе по проекту «Биощит». Это было детище Стюарта Саймонсона, одного из ближайших советников министра и первого заместителя министра по вопросам готовности здравоохранения к чрезвычайным ситуациям, и генерал-майора Филипа Рассела, доктора медицины, бывшего начальника Управления медицинских исследований и Командования материально-технического обеспечения армии США, также эксперта по разработке вакцин. Кроме них, в команду, претворившую в жизнь проект «Биощит», входили: ныне покойный Д. Хендерсон; Энтони (Тони) Фаучи, врач, директор Национального института по изучению аллергических и инфекционных заболеваний (NIAID), который и придумал это название; ныне покойный Джон Ламонтейн, доктор наук, заместитель директора NIAID; Уильям Рауб, доктор наук, бывший исполняющий обязанности директора NIH, а затем научный консультант министра Томпсона; и Керри Уимс, кадровый сотрудник Министерства здравоохранения и социальных служб (Department of Health and Human Services, HHS). В результате их стратегически выверенной и открывающей новые горизонты работы в 2004 финансовом году Конгресс выделил 5,6 млрд долл. специальному резервному фонду проекта «Биощит» для обеспечения мер медицинской защиты от химического, биологического, радиологического и ядерного (ХБРЯ) оружия на десять лет. Расчет был на то, что наличие такого крупного государственного фонда на основе предварительно ассигнованных средств простимулирует фармацевтическую промышленность к инвестированию ресурсов в долгосрочные проекты.

Гарантировав рынок, фонд привлек ряд мелких и средних фармацевтических компаний к участию в разработке профилактических мер, в том числе новых вакцин. К сожалению, 5,6 млрд долл. оказалось недостаточно для того, чтобы привлечь к этой работе более крупные компании, обладающие уникальным опытом производства вакцин. Тем не менее был обеспечен ряд профилактических мер, в частности связанных с реагированием на терроризм. За десять лет работы (2004–2014) фонд исчерпал выделенные денежные средства. Теперь ему требуются ежегодные ассигнования от Конгресса, что неизменно чревато неопределенностью, а следовательно, служит сдерживающим фактором для компаний, которые по понятным причинам желают участвовать только в долгосрочных проектах.

Взаимоотношения между правительством, государственными медицинскими учреждениями и предприятиями фармацевтической промышленности зачастую отличаются шаткостью, постоянно слышны сетования на серьезные трудности в регулярном получении бюджетных средств на все, что не может быть отнесено к расходам на оборону или на внутреннюю безопасность. Финансирующие оборону организации привыкли запрашивать бюджетные средства сразу на несколько лет. За год невозможно разработать и создать комплекс вооружения. Однако все, что мы делаем в системе здравоохранения и мер медицинской защиты, также занимает времени больше, чем один финансовый год или один цикл финансирования. Когда речь идет о финансировании, самое вдохновляющее слово для нас – это «надежность».

В 2006 г. Конгресс учредил Управление перспективных биомедицинских исследований и разработок (Biomedical Advanced Research and Development Authority, BARDA). Оно призвано обеспечить комплексный, систематический подход к разработке и закупке необходимых вакцин, лекарств, терапевтических средств и диагностического оборудования для чрезвычайных ситуаций в сфере здравоохранения. Теперь BARDA занимается и проектом «Биощит». Получаемые им ежегодные бюджетные ассигнования должны покрывать разработку всех мер по противодействию ХБРЯ. В 2016 г. бюджет составлял около 1,8 млрд долл., при этом средства на борьбу с новыми инфекционными заболеваниями, включая вакцины или медикаментозное лечение, специально не выделялись. Необходимость каждый год просить у Конгресса деньги практически свела на нет возможность реализации больших долгосрочных проектов, таких как разработка принципиально новых вакцин против гриппа.

Я с уважением отношусь к работе сотрудников BARDA, но методы, с помощью которых им приходится вести дела, просто не подходят для решения нашей задачи – получать вакцины для борьбы с пандемиями или эпидемиями важнейшего регионального значения. Очень часто видные конгрессмены оказывают давление на BARDA с тем, чтобы приоритет отдавался разработке и закупкам определенных средств борьбы с эпидемиями, если эти средства производятся компаниями в их округах или штатах. Такое влияние не всегда очевидно для общественности, но достаточно посмотреть на решения BARDA о закупке вакцины против сибирской язвы, чтобы понять, какие прилагаются усилия по лоббированию интересов одной компании в Конгрессе, а следовательно, и в BARDA. Кроме того, я считаю, что слишком часто, когда ответственных работников BARDA вызывали в Конгресс для доклада о положении дел в курируемых ими программах, они представляли дело так, что якобы «стакан наполовину полон», хотя, по сути, стакан был практически пуст. Такое, безусловно, имело место при обеспечении готовности к пандемии гриппа. Нынешние усилия федерального правительства по обеспечению необходимых новых вакцин, возможно, и не приведут к катастрофе, но точно приведут к тому, что до начала кризиса будет сделано очень мало, как показывает опыт последних лет.

В последнее время организации, не относящиеся к правительству США, осознали, что нарастающие угрозы новых инфекций требуют повышенной готовности во всем мире. Три независимые инициативы, возглавляемые ВОЗ, Норвежским институтом здравоохранения и Фондом исследований в области разработки вакцин, составили списки «приоритетных патогенов», работы с которыми требуют выделения средств в первоочередном порядке. Позиция патогена в этом списке основывается на вероятности его появления, на его потенциальном воздействии на здоровье в масштабах всего мира и на реальных шансах создания безопасной и эффективной вакцины.

Фонд исследований в области разработки вакцин предложил создать глобальный фонд вакцин с первоначальной капитализацией в 2 млрд долл. для борьбы с первыми из 47 заболеваний, против которых не существует вакцин или есть лишь частично эффективные вакцины. Этот фонд будет предназначен для продвижения с лабораторного этапа через «долину смерти» прототипов вакцин против таких болезней, включенных в Антикризисную программу, как ближневосточный респираторный синдром (MERS), лихорадки Эбола и Зика, с тем чтобы они были готовы и доступны, когда произойдут вспышки. Ссылаясь на тот факт, что в настоящее время существует только четыре крупных производителя, специализирующихся на разработке вакцин, – GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer и Sanofi Pasteur, инициаторы призвали к тому, чтобы стартовые средства поступали от правительств, фондов, самих производителей фармацевтической продукции, а также из нетрадиционных, но имеющих отношение к делу источников, таких как страхование и туризм. Для обоснования финансирования они отмечают, что по причине отсутствия проверенной вакцины против лихорадки Эбола издержки во время кризиса 2013–2015 гг. составили более 8 млрд долл. Однако для вывода вакцины против лихорадки Эбола на рынок не было никакого экономического стимула, поскольку целевое население в Африке не могло себе ее позволить.

Лоуренс Саммерс, почетный президент и профессор Гарвардского университета, а также бывший министр финансов, поспешил сообщить нам, что не рискнет назвать себя экспертом в этой области. Может, это и так, но его рассуждения и взгляды на здравоохранение всегда отличаются глубоким пониманием проблем. Выступая с основным докладом Комиссии по оценке рисков всемирного здравоохранения «Игнорируемый аспект глобальной безопасности. Основы противодействия кризисам инфекционных заболеваний» (The Neglected Dimension of Global Security: A Framework to Counter Infectious Disease Crises), он заявил:

Что касается вакцин в целом, а также возможностей по разработке вакцин в кратчайшие сроки после возникновения чрезвычайной ситуации, крайне важно увеличивать инвестиции. Это основополагающая проблема, в решении которой мы не можем полагаться на частный сектор. Никто не позволит – и ни у кого не должно возникать даже мысли – наживаться на нехватке вакцины или иммуноглобулина в момент пандемии. Поэтому частный сектор не сможет получить даже малую часть социальной выгоды от полезной профилактической меры.

Инициатива Фонда исследований в области разработки вакцин, ВОЗ и Норвежского института здравоохранения заслуживает самой высокой оценки, и это прекрасный первый шаг. Но кто будет оплачивать эти огромные усилия, предпринимаемые международным сообществом? Сколько придется платить и как долго? Кто будет решать, в какие вакцины следует инвестировать в первую очередь? Кто будет контролировать партнеров из числа как государственных, так и частных компаний? Список вопросов можно продолжить.

Надежда – не стратегия, но я все же рассчитываю на то, что в мире вакцин появятся новые и многообещающие разработки. В результате переговоров между лидерами трех вышеупомянутых организаций, основных фондов, Всемирного экономического форума, крупных производителей вакцин и правительством США учреждена новая организация – Коалиция за инновации в сфере обеспечения готовности к эпидемиям (CEPI).

Я принимал участие в заседаниях двух из четырех рабочих групп CEPI, и, взглянув на все изнутри, я вполне верю, что стратегическая концепция этой новой коалиции, изложенная на сайте CEPI, может в корне изменить ситуацию: «Подавление вспышек инфекционных заболеваний будет осуществляться на ранней стадии, чтобы не допустить их перерастания в чрезвычайные ситуации в сфере здравоохранения, которые приводят к гибели людей, подрывают социально-экономическое развитие и вызывают гуманитарные кризисы».

Применяя целостный подход от первоначальной разработки вакцины до ее применения, CEPI сосредоточит усилия на устранении существенных пробелов в этом процессе, вызванных несостоятельностью рынка. На начальном этапе основное внимание будет уделяться прохождению новыми вакцинами всей процедуры, от доклинических исследований до клинических исследований по подтверждению принципа их действия на людях и создания платформ, которые могут быть использованы для быстрой разработки вакцины против неизвестных патогенов. Каким образом мы обеспечим устойчивое поступление средств, чтобы воплотить в жизнь эти усилия, – большой вопрос, ответа на который нет. Тем не менее я считаю, что эта группа действительно предоставляет наилучшую возможность принимать систематические международные меры для реализации жизнеспособного и надежного конвейера по производству стратегически важных вакцин и нам всем следует обратить пристальное внимание на развитие CEPI. Однажды может случиться так, что от этого будет зависеть наша жизнь.