Текст книги "Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями"

Глава 7
Средства передачи: летучие мыши, насекомые, легкие и пенисы

Природа, стремясь и находя радость постоянно творить и производить жизни и формы, зная, что в этом рост ее земной материи, гораздо охотнее и быстрее творит, чем время разрушает; и потому положила она, чтобы многие животные служили пищей одни другим; и, так как это не удовлетворяет подобное желание, часто насылает она некие ядовитые и губительные испарения на большие множества и скопления животных, и прежде всего на людей, прирост коих велик, поскольку ими не питаются другие животные[12]12
  Цит. по: Избранные произведения Леонардо да Винчи / Пер.: А. А. Губер, В. П. Зубов, В. К. Шилейко, А. М. Эфрос. – М.: Студия Артемия Лебедева, 2010. – Прим. пер.


[Закрыть].

ЛЕОНАРДО ДА ВИНЧИ

Чтобы перейти к своему следующему хозяину, микробу необходимо иметь возможность до него добраться. Мы называем это путями передачи. На протяжении тысячелетий различные патогены вырабатывали различные пути передачи. От этих путей в основном и зависит то, насколько сильно нам следует беспокоиться.

Четыре поименованные в названии главы категории средств передачи представляют собой не полный список, а, скорее, основные концепции, необходимые для понимания распространения болезней.

Летучие мыши – один из видов резервуаров, т. е. мест, в которых патогены поддерживают свое существование. Например, мы считаем, хотя пока это не доказано точно, что естественным резервуаром филовируса Марбурга, близкого родственника вируса Эбола, служат плодоядные летучие мыши, обитающие в таких местах, как пещера Китум в кенийском национальном парке «Гора Элгон». Из организма летучих мышей вирус выделяется с экскрементами и разносится в другие места. Важно отметить, что резервуарами не обязательно являются животные и даже не обязательно живые организмы. Резервуаром может служить растение, водоем или любой другой хозяин, в котором патоген способен размножиться и продержаться до следующего этапа передачи. Как видно на примере вирусов Марбурга и Эбола, попытка выяснить, где находится резервуар, порой оказывается одной из самых сложных загадок для «детективов болезней».

Комар относится к переносчикам инфекций: это членистоногое, которое является носителем патогена и передает его другому хозяину. Комары – короли среди переносчиков, наши безусловные враги. Наряду с профилактикой заболеваний с помощью вакцин или антибиотиков, борьба с переносчиками инфекций имеет решающее значение для сдерживания распространения болезней комарами и другими насекомыми. Мы подробно рассмотрим этот вопрос в главе 14.

В XV в., сопровождая моряков на пути в Новый Свет и в других путешествиях, длившихся по несколько месяцев или лет, комары вымирали на борту кораблей, не успевая инфицировать популяции, ранее не сталкивавшиеся с переносимыми ими инфекциями. За них это делали люди. Сегодня крысу или мышь, скорее всего, заметят на борту коммерческого авиалайнера и разберутся с ними еще до посадки пассажиров. Однако комар долетит на воздушном судне куда угодно, оставаясь практически невидимым.

Легкие, которые нам всем необходимы для жизни, – самое страшное средство передачи инфекции, потому что мы можем заболеть, всего лишь вдыхая зараженный другим человеком воздух. Грипп во время эпидемии 1918 г. – мы уже говорили, что это была самая смертоносная пандемия современной эпохи, – передавался воздушно-капельным путем, как и при всех штаммах гриппа. Так называемые респираторные инфекции чаще всего распространяются стремительно, ведь для этого всего лишь нужно, чтобы люди дышали.

Далее следует целая группа инфекций, передающихся половым путем, при которых происходит обмен биологическими жидкостями между половыми партнерами. Для органов здравоохранения такие инфекции всегда были сложной темой: люди о них говорят неохотно, поэтому получить правдивую информацию и качественные статистические данные трудно. Хотя все мы появились на свет в результате полового акта, конструктивное обсуждение данного вопроса остается одним из величайших социальных табу. В том, что касается болезней, передающихся половым путем, эпидемиология должна заходить далеко в сферу социологии. Когда это происходит, мы обычно обнаруживаем – или вспоминаем, – что людей трудно заставить изменить свои привычки и что очень часто женщины лишены права распоряжаться собственной сексуальностью.

Сифилис, давнее бедствие, вызываемое бактериями Treponema pallidum, – один из тех недугов, в которых никто не желал признаваться и вину за которые все хотели возложить на других. После вторжения французов в конце XV в. неаполитанцы называли его «французской болезнью». Французы же, в свою очередь, – «болезнью Неаполя». Русские – «польской болезнью», а поляки и персы – «турецкой болезнью». У турок он был «болезнью христиан», у таитян – «британской болезнью», у индейцев – «португальской болезнью», у японцев – «китайской оспой» и т. д. Аналогичная паранойя охватила мир при появлении ВИЧ/СПИДа и была одной из причин, по которой Джим Карран в ЦКЗ настаивал на том, чтобы мировое научное сообщество быстро согласовало название, звучащее абсолютно нейтрально и одинаково на всех языках.

Хотя многие из нас достигли совершеннолетия во время так называемой сексуальной революции 1960-х гг. и последующих десятилетий, мы должны помнить, что в истории был лишь непродолжительный период, когда секс не мог тебя убить: с момента появления в 1940-х гг. в широком доступе сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, ударивших по бактериальным ИППП[13]13
  ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], и до появления СПИДа в начале 1980-х. И да, сейчас есть медикаментозные комбинации, сдерживающие распространение ВИЧ, однако СПИД все еще является причиной гибели людей в большинстве бедных и развивающихся стран мира, где население не имеет доступа к современным лекарствам. Что же касается сифилиса, гонореи и других инфекций, передающимися половым путем, слишком расслабляться не следует, потому что, как станет понятно из нашего дальнейшего рассказа, на будущую эффективность антибиотиков лучше особо не полагаться. Все это говорит о том, что наш общий враг никогда не отказывается от борьбы.

Еще одна разновидность передачи болезни посредством полового члена, которую нельзя игнорировать, – это изнасилование как средство ведения войны. Всех порядочных людей шокируют преступления сексуального характера, а также то, что совершение такого преступления может привести к заражению болезнью, передающейся половым путем. Однако на протяжении всей истории изнасилование было средством устрашения и содействия в покорении гражданского населения противника, и сегодня мы видим, как его используют в качестве стратегии в конфликтах на территории Африки и Ближнего Востока. Достаточно сказать, что каждый насильник – это трусливый пособник общего врага человечества, совершивший преступление, которому нет прощения, виновный в самом страшном злодеянии, на которое способен человек, – в преступлении против человечности.

Целый ряд взаимосвязанных факторов определяет, какие патогены могут нас убить, причинить нам вред или просто доставить неудобства. В основе их взаимосвязи лежит один важный вопрос, который необходимо учитывать: каким образом происходит передача микроба? Специалисты по контролю за заболеваниями определяют механизм передачи как любой способ, посредством которого микроб распространяется в окружающей среде или переходит к другому человеку или животному. Эти механизмы включают непосредственный телесный контакт с человеком или животным; вдыхание воздуха, который только что выдохнул другой человек или животное; вдыхание целенаправленно распыляемого в воздух аэрозоля или водяной пыли от близлежащей градирни; потребление пищи или воды; физический контакт с предметом, например прикосновение к дверной ручке; укус комара или клеща; переливание крови; контакт с кровью, оставшейся на ранее использованной или загрязненной игле.

Хотя все эти механизмы играют значимую роль в распространении конкретных заболеваний, способность передавать микроб просто путем его вдыхания в наши легкие представляет наибольшую опасность. Мы называем это воздушно-капельной передачей. Если в среде риелторов говорят, что «все дело в местоположении», то в среде медиков – «все дело в воздушно-капельной передаче».

Возможность передачи вируса воздушно-капельным путем со всей очевидностью была продемонстрирована при расследовании вспышки кори, которое я вел в Миннесоте в 1991 г. Вспышка произошла во время проведения Специальных Олимпийских игр и была связана с присутствием на них инфицированного двенадцатилетнего легкоатлета из Аргентины. В крайне заразной начальной стадии заболевания он в течение нескольких часов простоял у «основной базы» во время церемонии открытия игр на крытом стадионе «Хьюберт Эйч Хамфри Метродоум». После контакта с молодым спортсменом другие участники соревнований, официальные лица и обслуживающий персонал заразились корью. Впоследствии заболели еще два жителя Миннесоты, незнакомые друг с другом и не посещавшие ни одно из мероприятий Специальной Олимпиады, за исключением церемонии открытия. При этом оба они сидели в одном верхнем секторе на расстоянии более 120 метров от «основной базы». Данные о том, как в тот вечер на стадионе осуществлялась циркуляция воздуха, подтвердили вывод, что воздух от места, с которого спортсмен входил на стадион или у которого он стоял на «основной базе», направлялся туда, где сидели те два зрителя.

Самым известным из заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем, является грипп, и хотя мы делим штаммы гриппа на подгруппы по двум поверхностным белкам – гемагглютинину (HA) и нейраминидазе (NA), для своих целей здесь мы разделим вирусы гриппа на две группы. Первая – это сезонный грипп. Тот самый, что вызывает ужасное самочувствие, почти каждую зиму переполняет больницы пациентами, приводит к массовым пропускам детьми уроков в школах и отсутствию взрослых на работе и ежегодно уносит жизни от 3000 до 49 000 американцев. Вторая – пандемический грипп, который возникает, когда из животного мира путем мутации или рекомбинации появляется новый вирус, способный заражать людей и передаваться от человека к человеку. Как правило, сезонный грипп представляет собой остаток штамма вируса гриппа, который когда-то вызвал пандемию.

За всю историю грипп со своей способностью быстро убивать многие миллионы людей во время глобальной пандемии завоевал статус короля инфекционных заболеваний. Инфицированный человек эффективно передает вирус гриппа окружающим, и, в отличие от инфицированного, к примеру, вирусом Эбола, он может сделать это еще до того, как у него появятся признаки заболевания. Для этого требуется лишь вдохнуть зараженный воздух, который выделился при выдохе или кашле из легких инфицированного человека. Представьте себе этого человека в самолете, или в вагоне метро, или в торговом центре, или на спортивном мероприятии, где мы все дышим одним воздухом. И вспомните, сколько людей ежедневно совершает полеты в разные страны, чтобы стало понятно, с какой скоростью такая болезнь, как грипп, распространяется по свету. Как ни печально, но я уверен, что сегодня мир находится в более уязвимом положении перед пандемией гриппа, чем когда-либо за последние пять столетий.

Передача инфекции воздушно-капельным путем также вызывает серьезную озабоченность в связи с использованием микроорганизмов при терактах. Теперь мы знаем, что споры очень опасных бактерий Bacillus anthracis, вызывающих сибирскую язву, могут перемещаться в воздухе на много миль, если их рассыпать в виде простого, относительно легкого в приготовлении порошка с самолета, обычно используемого для опрыскивания сельскохозяйственных культур или в целях борьбы с комарами. Нескольких таких спор достаточно, чтобы при попадании в дыхательные пути вызвать опасное для жизни заболевание.

Следующая вселяющая наибольшую тревогу категория способов передачи инфекций – самая настоящая лотерея. Поскольку число больных СПИДом в мире продолжает расти из-за передачи инфекции при непосредственном контакте, – а именно при половом акте или при рождении от ВИЧ-инфицированной матери, не получающей соответствующего медикаментозного лечения, – этот способ распространения заболевания имеет принципиальное значение в общественном здравоохранении. Сюда я не включаю передачу ВИЧ при совместном использовании зараженных игл, поскольку технически это относится к опосредованным способам передачи. Такая передача тоже составляет значимую часть в общей картине риска ВИЧ-инфицирования, но распространение при непосредственном контакте по-прежнему остается наиболее важным аспектом ВИЧ на сегодняшний день. Однако, хотя по причине распространенности этого заболевания и смертности от него в мире, особенно в Центральной Африке, оно продолжает оставаться в числе приоритетных вопросов здравоохранения, разработка и доступность лекарств, которые сделали его «приемлемым для жизни» хроническим заболеванием, в более богатых странах лишили его критического статуса.

Вторая категория инфекций, относящихся к «лотерее», – это трансмиссивные болезни – те, в которых переносчиками являются комары, клещи и мухи. Множество видов комаров, способных передавать массу инфекционных заболеваний людям и животным, сегодня перемещаются по миру в самолетах и на товарных судах. Когда комаров, изначально обитавших только в Юго-Восточной Азии, привозят в Америку в трюмах грузовых судов, они быстро размножаются на новой территории. На всех континентах, за исключением Антарктиды, сейчас наблюдается невиданное разнообразие комаров – переносчиков инфекций. В результате всего за последние пятнадцать лет мы стали свидетелями масштабного распространения таких заболеваний, как лихорадки денге, Западного Нила, чикунгунья и Зика. Кроме того, не стоит забывать и о возможном новом появлении желтой лихорадки и малярии с высокой лекарственной устойчивостью. Этот вид передачи заболеваний также не сулит нам ничего хорошего в связи с глобальным изменением климата. Если в мире станет теплее, это даст возможность снизить общий уровень осадков в некоторых регионах. Но когда все же начнутся дожди, выпадать они будут в количествах, сравнимых с муссонами. Это значит, что комары – переносчики болезней будут делить территорию с еще бо́льшим количеством людей.

Последнюю категорию передачи инфекции мы называем «текущие мировые условия» – сочетание факторов в трех очень разных и в то же время богатых микробами средах. Во-первых, это стремительный рост населения в мегаполисах развивающегося мира и отвратительные условия жизни этих несчастных людей. Во-вторых, это контакт человека с животными в дождевых лесах Азии, Южной Америки и Африки, представляющий весьма благодатную почву для появления новых и опасных патогенных микроорганизмов, распространяющихся по всему свету. В-третьих, это мощные животноводческие комплексы во всех регионах мира, где каждый день рождаются миллионы новых животных – «пробирок» для микробов.

Что удивительного в том, что лихорадка Эбола, болезнь, передающаяся при непосредственном контакте с зараженными биологическими жидкостями, так стремительно охватила деревни и трущобы трех пострадавших западноафриканских стран? Что удивительного в беспрецедентном росте числа вирусов птичьего гриппа – предвестников человеческого пандемического штамма, связанном с бурным развитием птицеводства во всем мире? Что удивительного в быстром распространении вируса Зика по всей Америке, ведь комар Aedes aegypti, переносчик этого заболевания, теперь живет там повсеместно?

Чему нам стоит поучиться, так это всерьез задумываться о таких вещах. А мы этого не делали.

Глава 8
Вакцины: лучшее оружие в нашем арсенале

Окупаемость капиталовложений в здравоохранение во всем мире огромна, самая же большая отдача – от вакцин. Вакцины входят в число самых успешных и выгодных инвестиций в здравоохранение за всю историю.

СЕТ БЕРКЛИ, ВРАЧ

Роль вакцин в нашей истории и в нашей жизни трудно переоценить.

Термин «вакцина» впервые появился в работе Эдварда Дженнера. Variolae vaccinae – так он называл по-латыни коровью оспу, которой заражал своих пациентов, чтобы выработать у них иммунитет против натуральной оспы. Когда этот способ прививки против одного из самых опасных убийц в истории обрел успех и популярность, все подобные методы стали называть вакцинацией.

Но, хотя мы по праву считаем Дженнера отцом вакцинации, сама идея появилась, наверное, еще тысячу лет назад. Поняв, что введением в царапину или порез на коже небольшого количества гноя от зараженного оспой больного можно обеспечить иммунитет, китайские целители в десятом веке использовали практику, известную как вариоляция. Альтернативным методом было высушивание гноя до состояния порошка и вдыхание через нос. Несмотря на то что такие практики позволяли уберечь многих реципиентов от натуральной оспы, риск был достаточно высок; в результате их применения могла развиться болезнь, подчас с летальным исходом. Кроме того, в царапину или порез или же в легкие – в случае вдыхания – могли попасть другие опасные микроорганизмы, в том числе возбудители сифилиса. Однако, будучи лучшим способом прививки, доступным до времен Дженнера, такие практики применялись во многих культурах.

Метод прививки, использованный Дженнером, все изменил и ознаменовал начало современной эры вакцин. В разных странах его преимущества были признаны в разное время. Кое-где скептики в буквальном смысле нападали на тех, кто проводил вакцинацию, в лучшем случае объявляя их шарлатанами.

В 1777 г. генерал Джордж Вашингтон приказал привить от оспы всех военнослужащих Континентальной армии. В 1806 г., когда метод Дженнера уже широко применялся, вакцинация была публично одобрена президентом Томасом Джефферсоном. «Никогда ранее в медицине не было ни одного достижения такой практической ценности», – заявил он. Семью годами позже было создано агентство США по вакцинации, а президент Джеймс Мэдисон дал указание почтовому ведомству США не взимать сборы за пересылку вакцины против оспы. В 1885 г. Луи Пастер объявил об открытии вакцины против бешенства, болезни с уровнем летальности 100 %. Справедливость высказывания Джефферсона теперь стало трудно отрицать.

Доводы в пользу первых вакцин были настолько убедительными, что в 1905 г. Верховный суд США в деле «Якобсон против Массачусетса» постановил, что польза от принудительной вакцинации против оспы для общественного здравоохранения имеет преимущественную силу над правом человека отказаться от нее.

Приблизительно с того времени, с научных открытий в области этиологии инфекционных заболеваний, антитоксинов и способов передачи инфекций, начинается великий век новаторских разработок вакцин. Впечатляет даже беглый взгляд на таблицы ЦКЗ, где сравнивается ежегодная заболеваемость и смертность от широко распространенных инфекционных заболеваний в США в ХХ в. и в 2014 г.

В ХХ в. до появления вакцины число заболевших коклюшем в США в среднем составляло 200 752 человека в год. В 2014 г. это число составило 32 971, что на 84 % меньше. В тех же временны́х рамках число случаев кори снизилось с 530 217 в год до 668 в 2014 г., т. е. на 99 % меньше, чем до начала вакцинации детей. В 1964 г. во время последней крупной вспышки в США краснухи – заболевания, которое может оказать губительное воздействие на плод в утробе матери, – погибли 2100 младенцев и еще 20 000 родились с тяжелыми, неизлечимыми отклонениями. Сегодня количество больных паротитом и краснухой сократилось на 99 %. Число случаев столбняка, заболевания с чрезвычайно высокой летальностью, снизилось на 96 %, а полиомиелита, дифтерии и оспы – упало до нуля.

В начале ХХ в. показатель младенческой смертности в США (доля смерти среди детей первого года жизни) составлял 20 %, а в некоторых городах достигал 30 %. Из 70–80 % счастливчиков, которым удавалось выжить, еще 20 % умирали, не дожив до пяти лет. К концу века смертность среди детей значительно сократилась благодаря вакцинации и улучшению базовых санитарно-гигиенических условий.

В период с 1900 по 1904 г. в Соединенных Штатах ежегодно регистрировалось в среднем 48 164 случая оспы и 1528 смертей от нее. Вспышки заболевания периодически происходили после 1905 г., а затем прекратились в 1929 г. Отдельные случаи возникали вплоть до 1949 г. Отсутствие случаев заболевания оспой в США на протяжении последних шестидесяти семи лет – одно из самых выдающихся достижений общественного здравоохранения всех времен, если учесть, сколько смертей и страданий принес этот вирус, сколько людей было им обезображено.

В 1954 г. Джонас Солк, вирусолог Школы медицины Питтсбургского университета и разработчик первой вакцины против полиомиелита, стал международным героем для поколений родителей, которые каждое лето волновались, когда их дети шли на игровую площадку, в бассейн или кинотеатр – в любые места, где собирается много людей и незримо присутствует вирус полиомиелита. Перед глазами сразу возникали картинки: многочисленные ряды аппаратов механической вентиляции и дети в ножных ортезах и инвалидных колясках. Теперь появилась надежда, что все эти образы исчезнут из современного мира.

12 апреля 1955 г. легендарный тележурналист Эдвард Мурроу в прямом эфире программы CBS «Смотрите сейчас» в интервью, которое стало одним из самых цитируемых интервью десятилетия, задал Солку вопрос: «Кто владеет патентом на эту вакцину?»

Застенчиво улыбаясь, Солк скромно ответил: «Ну, я бы сказал, народ. Патента нет. Вы можете запатентовать солнце?»

Это был апофеоз – восхождение от человека к божеству. Для каждого родителя Джонас Солк стал бескорыстным избавителем от страха.

Соперник Солка, доктор Альберт Сэбин из медицинского центра детской больницы в Цинциннати, позднее изобрел вакцину на основе аттенуированного (ослабленного) живого вируса, измененного до такой степени, что он не мог вызвать болезнь, но все равно размножался в организме человека или животного[14]14
  Аттенуированный полиовирус вакцины Сэбина размножается в пищеварительном тракте, но не способен размножаться в нервной ткани. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. Она вводилась перорально на кусочке сахара, а не путем инъекции в руку. Обе вакцины показали высокую эффективность в достижении общей цели – защите человека от полиомиелита.

Даже без патента заниматься вакцинами было экономически выгодно, что подтолкнуло ряд компаний к производству вакцин против полиомиелита и подтвердило справедливость высказывания Джефферсона о всеобщей пользе вакцин.

А это, в свою очередь, обеспечило спрос на динамичное и постоянное производство. Вакцинный бизнес процветал. Пять крупных фармацевтических компаний производили вакцину Солка. В период с 1955 по 1962 г. только в США было введено 400 млн доз. Почти все население получило прививки от оспы и полиомиелита.

В 1960-х и 1970-х гг. дети в США и других развитых странах начали получать стандартный набор прививок до поступления в школу. В этот набор вошли прививки от дифтерии, столбняка и коклюша (DTP[15]15
  Diphtheria, Tetanus, Pertussis. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]), а позднее – от кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR[16]16
  Measles, Mumps and Rubella. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]), а также от ветряной оспы. В большинстве округов для записи детей в школу от родителей требовали справку об иммунизации. Вакцинация против смертельно опасного заболевания – бешенства – была стандартной процедурой для любого укушенного животным, которое невозможно было поймать и осмотреть или у которого после поимки обнаруживали бешенство. Новобранцы в армии и на флоте проходили вакцинацию от всего, с чем боялись столкнуться военные, включая ежегодные прививки от гриппа. Потребность в вакцинах не иссякала, и фармацевтические компании горели желанием участвовать в прибыльном деле, обеспечивающем массовую поддержку здравоохранения.

Все эти потрясающие достижения связаны с вакцинами. Без преувеличения можно сказать, что вакцина, как и базовые санитарно-профилактические мероприятия, остается самым сильным и эффективным оружием в арсенале здравоохранения. От того, как мы используем это оружие, будет зависеть наше будущее.

Усилия по ограничению и ликвидации некоторых детских болезней оказались настолько успешными, что люди стали принимать факт их отсутствия как должное. Среди прочего это породило антипрививочное движение, участники которого опасаются вакцин, особенно вакцин для детей, полагая, что они могут вызвать аутизм или даже болезни, которые они должны были предотвратить. Нет никаких научных доказательств в поддержку такой точки зрения, однако это не мешает многим современным образованным людям отказываться от вакцин, которые когда-то считались чудом. Как ни парадоксально, это сопротивление напоминает о времени появления вакцин, когда те, кто проводил вакцинацию против оспы, подвергались преследованиям и нападениям со стороны мнительных оппонентов. Но тех хотя бы можно было оправдать недостатком накопленного объема знаний.

У сегодняшних противников прививок такого оправдания нет. К примеру, корь – это, как правило, проходящая самостоятельно инфекция, но у некоторых людей она вызывает серьезные осложнения (среди пациентов с иммунодефицитом смертность может достигать 30 %). К 2000 г. в США ее искоренили, однако затем эта болезнь появилась вновь – от инфицированных детей из других стран, где она до сих пор существует. Они приезжают в США и заражают наших непривитых детей. Передача может произойти легко, как это случилось в Калифорнии в 2015 г., когда инфицированный ребенок посетил Диснейленд. При вспышке заразилось 147 человек в США, из них 131 – в Калифорнии. Не имеет значения, было ли это связано с ложной уверенностью в том, что болезнь ушла в прошлое, или с безосновательным страхом перед высокоэффективной вакциной. Результатом стала болезнь – в ряде случаев в достаточно тяжелой форме, – которой вполне можно было избежать, широко распространившийся страх и экономический ущерб.

Разработке вакцин препятствуют не только самоуспокоенность и антипрививочники. Изменилась базовая экономика.

Фармацевтическая бизнес-модель плановой вакцинации и защиты во время путешествий, например от желтой лихорадки и брюшного тифа, все еще держится, несмотря на то что производителей становится все меньше, а оптовые покупатели – правительство и страховые компании – значительно снизили цены и нормы прибыли на некоторые вакцины. В 2002 г. фармацевтическая компания Wyeth прекратила производство вакцин DTP и против гриппа. Этот шаг практически не повлиял на прибыль компании, зато в следующем году распределение обеих вакцин пришлось лимитировать.

Однако теперь у нас появились новые и иные потребности в вакцинах, и бизнес-модель усложнилась. Фармацевтические предприятия отмечают, что производство вакцин больше не является основным направлением их деятельности. По оценкам, в 2014 г. годовой доход мировой фармацевтической промышленности превысил 1 трлн долл. США. Всего пять ведущих лекарственных препаратов в мире обеспечили продажи на сумму более 49 млрд долл. Среди них три аутоиммунных препарата против аутоиммунных заболеваний – Хумира (12,54 млрд долл.), Ремикейд (9,24 млрд долл.) и Энбрел (8,54 млрд долл.), препарат против гепатита C – Совальди (10,28 млрд долл.) и Лантус, лекарство от диабета (8,54 млрд долл.). Суммарный объем продаж десяти самых продаваемых фармацевтических препаратов в 2014 г. составил 83 млрд долл.

Для сравнения: в том же году пять крупнейших мировых производителей вакцин показали общий объем продаж в 23,4 млрд долл. США, а это всего 2–3 % от триллионного рынка лекарств.

Давайте кое-что проясним насчет вакцин. Все обстоит не так, как в триллерах на тему эпидемий, где группа ученых в лаборатории долго и тайно работает над волшебной формулой, затем на место происшествия мчится специальная медицинская бригада, вводит препарат жертвам эпидемии, и те чудесным образом выздоравливают в считаные минуты. Во-первых, вакцины почти всегда используются для профилактики, а не для лечения. Во-вторых, после того как у вас на руках будет опытный образец «формулы», которая вроде бы работает в лабораторных условиях и на животных моделях, вам предстоит пройти долгий путь, прежде чем вы сможете хотя бы представить вакцину на одобрение FDA. Затем нужно запустить производство и нарастить его объемы, не говоря уже о том, чтобы найти способ все это оплатить.

Вакцины не похожи на другие виды медикаментов, и их относительно трудно изготовить. Производство липитора, препарата для снижения уровня холестерина, метформина, применяемого при диабете, прозака для лечения депрессии или виагры, используемой для лечения эректильной дисфункции, – всех поддерживающих лекарств того или иного вида – можно сравнить со сборкой «шевроле» на поточной линии в General Motors. Производство же вакцины, особенно новой, больше напоминает выращивание салата латук на полях Калифорнии. Когда «шевроле» окажется у вас в гараже, а латук на столе, они будут ровно такими, как вы ожидали. Но процесс производства автомобиля намного легче предсказать, повторить и настроить, чем процесс выращивания салата латук, который зависит от погоды, от состояния почвы, от засухи или наводнений, от насекомых и болезней растений, которые могут возникнуть в районе выращивания.

Речь идет о разнице между химическим веществом и, по сути, биологическим агентом, т. е. химический синтез противопоставляется биологическому росту. В течение десятилетий вакцины выращивались в клеточных культурах, в яйцах или на коже животных, к примеру телят. Это длительный процесс, на который влияет ряд сложно поддающихся контролю факторов. Для производства большинства вакцин против гриппа требуется множество кур, несущих множество яиц. Более современная технология культивирования клеток, при которой вирусный посевной материал вводится в существующую клеточную линию и выращивается в биореакторе, быстрее и эффективнее, но все равно это биологический процесс.

Наряду с различиями между вакциной и поддерживающим препаратом с точки зрения производства и состава, между ними существуют принципиальные различия и с экономической точки зрения. Фармацевтическая компания может рассчитывать на регулярный и предсказуемый рынок поддерживающих препаратов, которые ее клиенты будут принимать ежедневно, зачастую – всю оставшуюся жизнь. Что касается серьезных неинфекционных заболеваний, таких как рак, в ближайшее время они не исчезнут, поэтому производители уверены в стабильности рынка и могут устанавливать высокие цены на свои лекарства, пока есть патентная монополия.

Потребность же в определенной вакцине нестабильна и непредсказуема. К тому времени, когда становится нужна вакцина, на которую уже есть лицензия, часто бывает слишком поздно наращивать объемы производства. Во время пандемии гриппа H1N1 в 2009–2010 гг. число заболевших во второй, основной волне в США достигло максимума в октябре 2009 г. Количество отгружаемых доз вакцины достигло максимума в конце января 2010 г., к этому времени число заболевших успело сократиться в шесть раз. Даже тогда количество отгруженных в США доз составило менее 125 млн. Это намного меньше объемов, необходимых для вакцинации каждого американца, особенно если учесть, что детям требовалось по две дозы.