Текст книги "Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями"

Был прекрасный день, с утеса открывался вид на Миссисипи. Тетя была радостным, веселым и светлым человеком, общением с которым ты всегда дорожишь. Но в последнее время она болела, и врачи не сумели точно определить причину. Помню, что в тот день на ней была длинная светло-зеленая юбка; много лет назад она отказалась от монашеской одежды. Она сидела на кресле в патио, и я заметил на голенях жуткие красные и лиловые пятна.

Хотя я и был знаком с саркомой Капоши, но к очевидному выводу не пришел. Тетя – не гей, а о том, что во время операции на шейке бедра и фиксации сломанной кости в 1983 г. ей переливали кровь, я не знал; врачи предположили, что будет значительная потеря крови, поэтому перед операцией начали переливание. Кровь оказалась зараженной ВИЧ. В самом же переливании необходимости не было: обширного кровотечения не случилось.

Вскоре после возвращения в Сан-Франциско Романе поставили диагноз – СПИД. В феврале 1985 г. она скончалась от пневмоцистной пневмонии, проведя последние месяцы в страшных мучениях. Но она никогда не жаловалась, а ежедневно молилась за ВИЧ-инфицированного, кровь которого ей перелили, и за всех, кто страдал от той же болезни. «Я знаю, как им больно, – вспоминал отец Томас Реган ее слова. – Хочу, чтобы происходящее со мной доктора использовали для поиска лекарства от этого недуга».

Вирус поглотил ее тело, но оставил нетронутой святую и добрую душу. На тот момент Романа была самым близким мне человеком из всех, кто умер от СПИДа. Но в течение последующих тридцати лет этот монстр заберет несколько дорогих друзей и коллег.

Спустя всего несколько дней после пресловутой пресс-конференции министра Хеклер я выступил с докладом перед группой предпринимателей из гей-сообщества городов-близнецов – Миннеаполиса и Сент-Пола. Присутствовало более двухсот человек, многие из которых отказывались воспринимать действительность, считая, что в своих публичных выступлениях я преувеличиваю значимость проблемы СПИДа.

Представляя меня аудитории, ведущий с радостью и чувством облегчения отметил, что заявление министра Хеклер о скором появлении вакцины свидетельствует о том, что весь этот внезапный кризис, затрагивающий здоровье геев, быстро пройдет. Это прозвучало так, будто мое выступление вообще не имеет смысла.

Я начал с простого сообщения: никакого доверия к утверждению министра Хеклер я не испытываю и не верю, что до завершения своей карьеры увижу эффективную вакцину против СПИДа, если только не появится какая-нибудь суперсовременная технология наподобие телепортации. Раздались свист и неодобрительные выкрики. Некоторые даже демонстративно покинули зал. Я знал, что сказанное мною полностью основано на данных науки, изучающей ретровирусы, и эпидемиологии. Однако это ничуть не утешало, ведь передо мной была группа людей, многих из которых в предстоящие месяцы и годы ждала мучительная смерть, если они не прислушаются к призыву практиковать безопасный секс и соблюдать меры личной предосторожности. Я переживал один из своих классических моментов в роли Майка Дурные Вести, но все факты свидетельствовали об одном и том же.

В 1985 г. штат Миннесота стал первой государственной административной единицей в мире, где отчеты системы здравоохранения должны были отражать случаи инфицирования ВИЧ. Мы, а также департаменты здравоохранения в ряде других штатов и районов сделали обязательной регистрацию случаев СПИДа с развернутой клиникой в отчетах за предыдущий год. Я возглавил эту работу в рамках комплексной программы общественного здравоохранения по борьбе с ВИЧ-инфекцией – такой же, с помощью которой мы боролись бы с угрозой любой серьезной инфекции. ВИЧ-инфицированные заверялись в том, что информация о состоянии их здоровья является конфиденциальной, не станет достоянием общественности и не будет передаваться работодателям в составе обязательной отчетности. Но в гей-сообществе эта мера была очень непопулярной.

В 2006 г. Центр по контролю заболеваний рекомендовал проводить всеобщее обследование на ВИЧ – то, чего я добивался еще в середине 1980-х гг. и что стало еще одним непопулярным шагом с моей стороны. Лишь в 2015 г. крупные медицинские учреждения по всей стране, в том числе и в моем штате Миннесота, приступили к тестированию всех лиц в возрасте от восемнадцати до шестидесяти четырех лет.

Спустя 20 лет после того первого упоминания в еженедельнике MMWR ЦКЗ объявил, что только в Соединенных Штатах от СПИДа умерло почти полмиллиона человек. Чиновники тем временем продолжали писать: «Разработка вакцины против ВИЧ важна для борьбы с глобальной эпидемией». На момент создания этой книги у нас все еще нет такой вакцины, несмотря на постоянные заверения и выражения надежды со стороны чиновников системы здравоохранения и сотрудников научных лабораторий. Хотя попыток было предостаточно.

В 2014 г. в мире насчитывалось около 36,9 млн ВИЧ-инфицированных, в основном в странах Африки южнее Сахары. Ежегодно регистрируется примерно 2 млн новых случаев и 1,2 млн смертей. Сегодня в среднем за неделю в странах Африки к югу от Сахары насчитывается 30 000 новых случаев инфицирования ВИЧ и 20 000 человек умирают от СПИДа. Поскольку число новых случаев превышает число смертей, общее число людей, живущих с ВИЧ, увеличивается.

Хорошая новость заключается в том, что в настоящее время около 15 млн ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию. Плохая новость: почти 22 млн такую терапию не получают, а это почти 60 % от общего числа ВИЧ-инфицированных. С учетом указанных 2 млн новых случаев ежегодно можно смело сказать, что в глобальном масштабе у нас больше нет «эпидемии СПИДа». ВИЧ-инфекция все еще является катастрофой для здравоохранения, особенно в Африке к югу от Сахары, но сейчас она представляет собой то, что мы понимаем под «гиперэндемией»: действительно серьезную проблему здравоохранения, которая никуда не исчезнет.

СПИД служит мрачным предупреждением о возможном: черный лебедь инфекционной болезни, возникшей будто из ниоткуда и принесшей невообразимые страдания ничего не подозревавшему миру. Это классический пример постоянного напряжения в отношениях между лошадьми и зебрами, напряжения, которое определило мою профессиональную карьеру и всегда оказывало влияние на мой подход к работе эпидемиолога.

СПИД – страшная история, доставляющая неприятности всем в нашей профессии. Поняв, с чем мы имеем дело и как эта болезнь передается, мы оказались неспособны ни остановить ее, ни изменить поведение и привычки, ведущие к ее распространению. Фактов, знаний и логики не всегда бывает достаточно.

Глава 2
Хроники общественного здравоохранения

Первый шаг в эволюции этики – чувство солидарности с другими людьми.

АЛЬБЕРТ ШВЕЙЦЕР, ВРАЧ

Я вырос в Уоконе, Айова, фермерском городке на северо-востоке штата, где проводится известная ярмарка округа Алламаки, примерно в пятнадцати милях к западу от излучины реки Миссисипи. Я был старшим ребенком в семье с шестью детьми – тремя мальчиками и тремя девочками – и буйным алкоголиком-отцом. Вернувшись домой после выпускного бала, я обнаружил, что он поколотил маму и разбил о ее голову пивную бутылку. Это был самый жестокий случай рукоприкладства, которое он регулярно практиковал по отношению к маме, моим братьям и сестрам и ко мне. И единственный раз в моей жизни, когда я дал человеку физический отпор. Хоть я и не особо этим горжусь, я едва не убил его.

Я часто вспоминаю наказ сэра Уинстона Черчилля: «В игре делай ставку больше, чем можешь позволить себе потерять, – тогда и научишься играть по правилам». В тот вечер моя ставка была больше, чем я мог позволить себе потерять, ведь в тот момент я понимал, что он больше не вернется домой.

Конечно, в то время о семейных неприятностях рассказывать было не принято, но отец не вернулся.

И все же тот случай научил меня разбираться, когда крайне необходимо стоять на своем, а когда лучше этого не делать.

Кое-кто из моих друзей считает, что этим опытом объясняется мое стремление защищать всех, кто меня окружает. Я в этом не уверен. Зато я знаю точно, что еще в начальной школе определился с тем, чем буду заниматься в жизни.

Я всегда интересовался наукой, но мне также нравились детективы, и я взахлеб читал истории о Шерлоке Холмсе.

Отец работал фотографом в местных газетах Waukon Democrat и Waukon Republican-Standard, которыми владели два брата. Жена одного из них, Лаверн Халл, была подписчиком The New Yorker и отдавала мне журналы после того, как сама их прочитывала. Уверен, она была единственным подписчиком в Уоконе, если не во всей Айове. Мне нравилась рубрика под названием «Хроники медицины», которую вел невероятно одаренный Бетон Руше. Каждый раз, когда появлялись его статьи, я погружался в очередную медицинскую детективную историю и воображал себя членом группы ученых, занимающихся ее расследованием. В то время мне не было знакомо слово «эпидемиолог», но я знал, что хочу им стать.

Особенно отраден для меня факт, что в 1988 г., когда карьера Руше уже близилась к завершению, в «Хрониках медицины» он написал о вспышке тиреотоксикоза на юго-западе Миннесоты и в Южной Дакоте, расследование которой вел я. Это был один из величайших подарков в моей профессиональной жизни – возможность полноценно общаться с господином Руше.

Чем мы занимаемся и почему?

Эпидемиология изучает заболевания в группах населения с целью профилактики болезней у людей и животных. С этим частично совпадает определение термина «общественное здравоохранение» – оно относится к мерам, принимаемым для улучшения здоровья в конкретном сообществе, будь то маленький город в Миннесоте, Африканский континент или вся планета.

Мой герой и друг Уильям (Билл) Фоге, бывший директор ЦКЗ, бывший исполнительный директор Центра Картера, а ныне старший научный сотрудник и консультант Фонда Билла и Мелинды Гейтс, говорит: «Цель общественного здравоохранения – содействие социальной справедливости. Философской основой здравоохранения является социальная справедливость, а научной – эпидемиология».

Поясняя, что он имеет в виду, Билл процитировал Примо Леви, легендарного итальянского химика, философа и писателя, чьи обжигающие ум и душу мемуары «Человек ли это?»[4]4
  Примо Леви. Человек ли это? – М.: Текст, 2011. – Прим. ред.


[Закрыть] (Survival in Auschwitz[5]5
  Американское название. – Прим. ред.


[Закрыть]) представляют собой одно из важнейших свидетельств о Холокосте. Леви сказал: «Если ты знаешь, как облегчить страдания, и не делаешь этого, ты становишься истязателем». Я никогда не слышал более изящной формулировки нашей коллективной миссии.

Билл – одна из выдающихся фигур общественного здравоохранения. При его двухметровом росте это утверждение верно как в прямом, так и в переносном смысле. Пожалуй, величайшим из его достижений было участие в масштабных работах по искоренению оспы как на местах, так и путем разработки и осуществления стратегии «кольцевой вакцинации», официально известной как «надзор и сдерживание». Поэтому нет ничего удивительного в том, что, когда основатель Microsoft Билл Гейтс и его супруга Мелинда решили передать существенную часть своего многомиллиардного состояния фонду, приоритетным направлением которого является поддержка мирового здравоохранения, они выбрали Билла Фоге одним из своих главных советников. Создавая фонд, они придерживались точки зрения, что каждый ребенок имеет право на здоровую жизнь, если другие люди это могут обеспечить. «Наша обязанность заключается в том, чтобы приблизить людей во всем мире к максимально высокому уровню здоровья», – заявил Гейтс.

Студенты Школы общественного здравоохранения, где я преподаю, часто спрашивают, как подготовиться к преодолению сверхтрудных проблем, связанных с эпидемическими и пандемическими заболеваниями. Мой ответ: взять страницу из учебника Билла Фоге.

Билл называет три основополагающих принципа своей личной философии применительно к здравоохранению, которые всем нам было бы полезно соблюдать.

Во-первых, каким бы странным и поразительным это ни казалось, мы живем в мире причинно-следственных связей. Значит, ответы где-то есть.

Во-вторых, нужно знать правду (а первый шаг к познанию правды – это желание знать правду), а не какую-либо альтернативу ей, которая кажется более приятной или близкой вашему собственному мировоззрению.

В-третьих, никто из нас не делает ничего сто́ящего в одиночку.

К этим принципам я бы добавил еще один: все мы находимся в одной лодке, нравится нам это или нет. Как предупреждал нас великий и прозорливый микробиолог и лауреат Нобелевской премии Джошуа Ледерберг, «микроб, вчера подкосивший одного ребенка на далеком континенте, сегодня может дойти до вашего, а завтра посеять глобальную пандемию». Джош оставался одним из влиятельнейших людей на всем протяжении моей профессиональной деятельности до самой своей смерти в 2008 г. Как наставник он учил меня, что одна точка – это всего лишь отдельный человек, бактерия, вирус, паразит, место или время. Однако множество точек начинает собираться в линию, если их выстроят случайно или преднамеренно. Наша задача в здравоохранении заключается в том, чтобы разглядеть точки до того, как они станут линией, и сделать все от нас зависящее, чтобы эта линия никогда не материализовалась.

Одной из целей всей жизни Билла Фоге было знакомство с трудами американских историков Уилла и Ариэль Дюрант, особенно с их эпическим одиннадцатитомником «История цивилизации» (The Story of Civilization). Беседуя с нами в Школе общественного здравоохранения Роллинса при Университете Эмори в Атланте, он рассказал, как после нападения японцев на Перл-Харбор 7 декабря 1941 г. казалось, что за одну ночь сплотилась вся страна и бо́льшая часть мира. С того времени он не переставал задаваться вопросом: существует ли на свете сила, способная дать толчок к созданию подобной коалиции добродетельных и целеустремленных сил? Многие будут утверждать, что на своем начальном этапе такой силой стали террористические акты 11 сентября 2001 г. Но реакция не продлилась долго, она была смазана и угасла в результате последовавших военных действий, которые по большому счету не имели ничего общего с атакой или угрозой.

Дюранты же полагали, что этой силой станет вторжение пришельцев, угрожающее всей планете и заставляющее людей забыть о своих разногласиях.

«Суррогатной заменой инопланетному вторжению оказались инфекционные болезни, – заявил Билл. – Именно поэтому нам удалось искоренить оспу в самый разгар холодной войны. Обе стороны понимали, что это важно».

Чтобы сделать еще один шаг в развитии аналогии с инопланетным вторжением, необходимо сначала убедить людей, что пришельцы, по сути, и высадились на Землю. Вспомните об изменении климата: несмотря на развитие науки, бо́льшая часть населения отказывается в это верить.

То же самое относится к инфекционным болезням. Наша задача – убедить мировых лидеров, руководителей корпораций, благотворительные организации и представителей СМИ в том, что угроза пандемий и региональных эпидемий реальна и будет только расти. Игнорирование этих угроз до последнего – не стратегия.

Так каковы же приоритеты общественного здравоохранения?

Победа над смертью к ним не относится; об этом давайте сразу забудем. Это все еще невозможно. Общий показатель смертности всегда был и – насколько мы можем заглянуть вперед – всегда будет равен ста процентам: на каждую смерть приходится одно рождение. На повестке дня даже не стоит задача устранить так называемые основные причины смерти. Будь это возможно, все равно остались бы еще десять ведущих причин смерти, и уверен, некоторые из них были бы ничуть не лучше тех, что мы имеем сейчас. Заменить плохую смерть хорошей, предотвратить ранние и неоправданные смерти и болезни – вот к чему мы всегда стремимся в сфере общественного здравоохранения. По мере развития медицины и возможностей здравоохранения мы должны постоянно переоценивать критерии неприемлемости.

Почти каждая смерть – событие печальное, многие из них трагичны. Но с точки зрения общественного здравоохранения существуют более глубокие и значимые различия. Девяностолетний старик с нарушениями психического и физического здоровья уходит во сне – это хорошая смерть. Шестилетний ребенок из США или одной из стран Африки или Азии гибнет в результате острой кишечной инфекции – это плохая смерть. Первый пример – мирный конец долгого, насыщенного событиями пути. Второй – лишение многих десятилетий жизни и возможностей, утрата будущих поколений.

Перед нами как перед эпидемиологами стоят две цели. Первая – предотвратить. Если это невозможно, то вторая – свести к минимуму заболеваемость и длительную нетрудоспособность. Для этого мы используем целый арсенал мер медицинской защиты.

У нас есть несколько важных методов профилактики: улучшение санитарных условий, включая обеспечение безопасности воды и продуктов питания и безопасного удаления фекалий и мочи человека и животных; вакцинация; противоинфекционные средства, которые могут свести к минимуму заболеваемость, утрату трудоспособности и, возможно, контагиозность. Борьба с переносчиками возбудителей болезней – комарами, клещами и мухами – имеет решающее значение. Кроме того, в больницах, домах престарелых и детских садах принимаются дополнительные меры, такие как использование дезинфицирующих средств и инфекционный контроль. А еще есть немедицинские мероприятия, в том числе просветительская работа, действия, направленные на изменение образа жизни, информирование общественности, карантин. В качестве примеров можно привести рекомендации по моделям сексуального поведения и мерам предосторожности при наличии нескольких сексуальных партнеров. Сюда относится и изменение практики захоронения людей, погибших от лихорадки Эбола, которое мы освоили во время вспышки этой болезни в Западной Африке в 2014 г.

Но основополагающим инструментом эпидемиологии всегда – еще задолго до того, как у нас появился научный метод идентификации микробов или микробная теория болезней, – было и, думаю, останется наблюдение.

К XVIII в. в сельских районах Англии было замечено, что доярки не подвержены заражению натуральной оспой, уровень смертности при которой составляет не менее 30 %, а зачастую и значительно выше. Доктор Эдвард Дженнер предположил, что воздействие подобного, но гораздо менее серьезного заболевания – коровьей оспы – каким-то образом их защищает. В мае 1796 г. в ходе знаменитого эксперимента он взял гной из пустулы на руке зараженной коровьей оспой доярки Сары Нелмс и втер его в царапины на руках Джеймса Фиппса, восьмилетнего сына своего садовника. У мальчика поднялась температура, возникло легкое недомогание, однако вскоре он выздоровел. Когда Дженнер ввел ему гной от пораженного натуральной оспой, признаков заболевания у ребенка не обнаружилось.

Дженнер опубликовал три отчета по теме и таким образом стал отцом вакцинации – фундаментального оружия в арсенале общественного здравоохранения. А началось все с тщательного наблюдения.

Джон Сноу, английский врач, родившийся в 1813 г., считается святым покровителем эпидемиологии и здравоохранения. Будучи членом Королевской коллегии хирургов, Сноу одним из первых стал применять анестезию и дал хлороформ королеве Виктории при родах ее двух последних детей, в 1853 и 1857 гг.

В те времена в Лондоне каждые несколько лет возникали вспышки холеры, во время которых массово болели и умирали люди, и весь столичный район охватывал страх. В медицинском сообществе преобладало мнение, что вспышки вызывали «миазмы», или загрязненный воздух. Сноу относился к этой теории скептически и поделился своими сомнениями в статье «О способах передачи холеры» (On the Mode of Communication of Cholera), опубликованной в 1849 г. В то время микробиология находилась на стадии становления и вызывающая холеру бактерия еще не была обнаружена. Ее открытие произойдет в ходе исследований и работ, проведенных итальянским врачом Филиппо Пачини в 1854–1865 гг.

По воспоминаниям, вспышка этого заболевания в августе 1854 г. была самой страшной, в некоторых районах Лондона уровень смертности превышал 10 %. Одним из наиболее пострадавших участков был район Сохо, расположенный в Вест-Энде между Оксфорд-стрит и Риджент-стрит, где проживало много иммигрантов и бедноты. Надлежащие санитарные условия там отсутствовали, практически не было канализации.

Сноу понял, что наибольшее скопление заболевших наблюдается на оживленной улице, проходившей через два квартала в середине Сохо, близ Риджент-серкус (ныне Оксфорд-серкус) и вдоль Брод-стрит (ныне Бродвик-стрит). Он стал фиксировать очаги, закрашивая на карте Лондона черным цветом здания, в которых проживали заболевшие. С преподобным Генри Уайтхедом, помощником викария церкви Св. Луки, в то время приверженцем миазматической теории, Сноу отправился к заразившимся и расспросил об их личных привычках и о том, где они были за несколько дней до того, как заболели.

С помощью такого метода «сношенных сапог», что означает сбор информации для эпидемиологических исследований путем хождения от дома к дому и прямого опроса людей, Сноу пришел к удивительному выводу. Почти все заболевшие брали воду из колонки на Брод-стрит. Более того, из десяти умерших, живших поблизости от другой колонки, пятеро продолжали брать воду на Брод-стрит, так как она им нравилась больше. Три других случая включали детей, которые посещали школу по соседству с Брод-стрит.

Сноу изучил пробы воды из колонки с помощью микроскопа и провел химический анализ. Результаты были неоднозначными. Однако к тому времени он уже настолько был убежден в наличии взаимосвязи, что вечером 7 сентября выступил перед советом попечителей прихода Св. Иакова, привел статистику и потребовал убрать с колонки ручку, чтобы ею было невозможно пользоваться.

На следующий день так и поступили. Хотя эпидемия холеры уже шла на спад, поскольку многие перепуганные лондонцы бежали из города, отключение колонки на Брод-стрит фактически положило конец вспышке.

К сожалению, после того как кризис миновал, чиновники уступили местным жителям и вновь установили ручку на колонку. Только в 1866 г., когда произошла аналогичная вспышка холеры, связанная с питьевой водой из другого зараженного колодца, колонку на Брод-стрит закрыли навсегда.

Сегодня паб «Джон Сноу» на углу Бродвик-стрит и Лексингтон-стрит – место паломничества всех посещающих Лондон эпидемиологов и работников системы здравоохранения. Я был там много раз, чтобы выпить пинту-другую. При каждом посещении этой достопримечательности я вспоминаю, что, хотя наукой причина возникновения холеры на тот момент еще не была установлена, основные методы, которые использовал доктор Сноу, по сей день служат фундаментом эпидемиологических исследований.

Очевидно, что работа Сноу стала важной вехой в эпидемиологии и практике общественного здравоохранения. Однако я считаю, что честь считаться отцом современного общественного здравоохранения должна достаться Николе Тесле.

Тесла – сербский инженер, в числе заслуг которого изобретение асинхронного двигателя переменного тока и широкое применение электричества. Электричество обеспечило качественный скачок в развитии здравоохранения и в борьбе с инфекционными болезнями. С помощью электричества и водяных насосов во всем мире может быть реализовано безопасное водоснабжение. Имея проточную воду, можно создавать эффективные системы канализации. Электричество также дало возможность создать холодильную технику, осуществить пастеризацию молока, производство вакцин, а также кондиционирование воздуха, чтобы комары не попадали в дома и офисные помещения. Оно произвело революцию в медицинской практике благодаря изобретению рентгеновских аппаратов и других методов визуализации, диагностического оборудования, аппаратов искусственной вентиляции легких и многого другого.

В 1900 г. средняя продолжительность жизни в США составляла сорок восемь лет. К 2000 г., спустя всего сто лет, – уже семьдесят семь. На каждые три дня, прожитые нами в XX в., мы получили один день жизни. Подумать только, древние люди Homo erectus появились 2,4 млн лет назад и понадобился срок до 1900 г., чтобы достичь продолжительности жизни, равной сорока восьми годам. То есть для достижения продолжительности жизни 1900 г. понадобилось 80 тысяч поколений, а для достижения нынешней продолжительности – всего примерно 4 поколения. Благодаря чистой воде, канализации, более безопасным продуктам питания, пастеризованному молоку и вакцинам мы добились исторических прорывов в искоренении болезней, уносящих жизни детей, которые особенно восприимчивы к болезням, связанным с этими условиями окружающей среды.

Но не стоит слишком рьяно поздравлять себя с достигнутыми успехами, поскольку в будущем нас ожидают ничуть не меньшие вызовы, чем те, с которыми нам довелось столкнуться в прошлом.