Текст книги "Выжить в пандемию"

От антибиотиков пользы еще меньше. Мы живем в условиях глобальной, работающей «точно-в-срок», экономики, позволяющей производителям по всему миру оптимизировать производство, чтобы в точности удовлетворить спрос, за счет чего могут быть снижены затраты на хранение и утилизацию. Проблема здесь в том, что сбой в одном каком-нибудь звене цепочки поставок практически мгновенно может привести к ее полной остановке. В период кризиса, когда все границы закрыты, а глобальные цепочки поставок разрушены, жизненно важные товары, к которым относятся фармпродукты, окажутся в дефиците или вообще будут недоступны.⁶⁴⁴

Антибиотики хороши лишь против бактерий. Они, конечно, могут эффективно лечить вторичные бактериальные инфекции, но против вирусной пневмонии будут бесполезны. Антибиотики здорово потрудились во время пандемических вспышек 1957 и 1968 годов, но их вклад был обусловлен скорее тем, что тогда были эпидемии сезонного гриппа, просто в особо острой форме, с которой – по причине новизны гибридных вирусов птицы и человека – слегло намного больше людей, чем ожидалось. Инфлюэнца 1918 года была иной, ведь множество людей было убито своей же собственной иммунной системой – цитокиновой яростной бурей, накликанной вирусом.⁶⁴⁵ В 1918 году антибиотики вряд ли сильно бы помогли.⁶⁴⁶ В том-то и страх, что мы вполне можем узреть нечто подобное, если во всю мощь развернется вирус вроде H5N1.⁶⁴⁷

В 1960-х годах наметился прорыв: появился новый тип лекарств – противовирусные препараты. Эти лекарства по-настоящему могли противостоять вирусу гриппа, не позволяя ему вторгаться в клетки.⁶⁴⁸ Медики вздохнули с облегчением. В отчете ЦКЗ о вспышке гриппа в Гонконге в 1997 году с уверенностью заявляется, что «два препарата – амантадин и римантадин – успешно ингибируют репликации практически всех встречающихся в природе человеческих и животных штаммов гриппа А [то есть именно тех, что обладают пандемическим потенциалом] и, следовательно, могут применяться для профилактики и лечения инфекций, вызванных гриппом данного типа».⁶⁴⁹

Но вот в июне 2005 года разорвалась бомба: как оказалось, китайские фермеры годами примешивали курам в воду противовирусные препараты, чтобы предотвратить убытки от птичьего гриппа. Из-за этого появились уже новые вариации H5N1 – устойчивые к противовирусному лечению (еще недавно потенциально спасительному). «Птичий грипп превратил противовирусные в бесполезные пилюли» – с таким заголовком вышло расследование в The Washington Post.⁶⁵⁰ Кошмары ученых стали явью.⁶⁵¹ «По сути, – резюмировал один из экспертов, – этим расследованием подведена жирная черта под целым классом противовирусных препаратов в качестве лекарства от этого гриппа».⁶⁵²

Китай подсмотрел этот фокус у нас – еще после пенсильванской вспышки 1983 года промышленным курам стали добавлять в воду амантадин для профилактики птичьего гриппа.⁶⁵³ Выяснилось, что спустя всего девять дней появляется вирус-мутант.⁶⁵⁴ Невзирая на то что с 1998 года в Европе запрещено использование антибиотиков в профилактических целях, животные на фермах американских компаний – вполне легально – продолжают получать с дюжину всевозможных антибиотиков. По оценкам Союза обеспокоенных ученых США, профилактические нужды животноводства составляют свыше 70 % от нормы потребления антибиотиков в США. На одних только птиц на фермах уходит чуть ли не миллион тонн антибиотиков, причем с теми же соединениями, что применяются и в человеческой медицине.⁶⁵⁵ Учитывая практически полное – если не просто «полное» – отсутствие в клинической разработке новых классов антибиотиков,⁶⁵⁶ эксперт в области резистентности к антибиотикам из Института сельского хозяйства и торговой политики выступила с предостережением, что «мы жертвуем будущим, в котором антибиотики смогли бы вылечить множество больных, растрачивая их сегодня на животных, которые совсем не больны».⁶⁵⁷

В 1999 году на рынке объявился новый класс противовирусных препаратов, в частности осельтамивир (продается под брендом Tamiflu®).⁶⁵⁸ Заручившись отчетом от 2003 года по десяти профинансированным производителем экспертизам, показавшим, что «Тамифлю» предположительно снизил процент госпитализаций и последующих осложнений при гриппе,⁶⁵⁹ правительства ринулись наперегонки скупать целые горы препарата. Пока в 2009 году весь мир сотрясала пандемическая паника, японский педиатр Кейдзи Хаяси напомнил, что данные по восьми экспертизам – из тех десяти – так и не были опубликованы. Фармхолдинг Roche, производитель «Тамифлю» и заказчик клинических испытаний, данные по ним публиковать отказался.⁶⁶⁰ Теперь мы знаем почему: в 2013 году, когда были получены полные протоколы клинических испытаний, никаких чудесных излечений от гриппа не обнаружилось.⁶⁶¹ Так бесславно канул в Лету «инцидент с “Тамифлю”». Холдинг Roche успел заработать целых восемнадцать миллиардов долларов.⁶⁶²

Действия китайских птицеводов создали, как выразился один эксперт по птичьему гриппу, «весьма опасную» ситуацию.⁶⁶³ Ведь даже если б «Тамифлю» и работал так, как уверяла реклама, в его основе лежало относительно нестабильное соединение, срок годности которого заканчивался спустя пару лет, делая препарат непригодным для стратегического запаса. С другой же стороны, амантадин был почти адамантовым, то есть крепким как алмаз. Препарат мог храниться годами. Ученые взяли амантадин, который буквально пылился на полке несколько десятков лет, и поместили его в кипяток на несколько часов. Выяснилось, что препарат ничуть не утратил своих противовирусных свойств.⁶⁶⁴ «Таким образом, – значилось в выводе исследователей, – в целях подготовки к следующим пандемическим вспышкам гриппа А у людей амантадин и римантадин можно синтезировать в больших количествах и хранить по крайней мере на протяжении жизни целого поколения, не опасаясь, что препараты утратят эффективность».⁶⁶⁵ Но из-за глобального птицеводства уже нельзя.⁶⁶⁶ Амантадин вовсе не был панацеей и имел немногочисленные, но серьезные побочные эффекты, а при частом применении человеком у вируса вполне могла также выработаться к нему устойчивость.⁶⁶⁷ Возможно, это была наша лучшая ставка.⁶⁶⁸ И мы ее уже разыграли.

А как насчет новейших медицинских технологий? При заражении H5N1 или при тяжелых формах COVID-19 атака иммунной системы на легкие может вызывать состояние под названием острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – разрушительную, часто смертельную, воспалительную форму обширного отказа легких, схожую с тяжелыми формами химического ожога.⁶⁶⁹ Протокол лечения включает в себя обездвиживание пациента, погружение его в медикаментозную кому и искусственную вентиляцию легких. Так врачи могут увеличить поток кислорода, отсасывая при этом поступающую в легкие жидкость. В 1918 году ничего подобного сделать было попросту невозможно.

Вместе с тем показатели смертности в Азии не зависели от устаревших медицинских учреждений. Остерхольм осмотрел медицинские учреждения и высоко оценил качество ухода за пациентами. «Большинство пациентов получают качественные медицинские услуги, какие получили бы, лечись они в наших клиниках. И тем не менее больные страдают и бьются в агонии – ведь все дело упирается в цитокиновую бурю, пережить которую задача нелегкая в самых лучших условиях. Не важно – находитесь ли вы в отделении интенсивной терапии при госпитале Джонса Хопкинса, в клинике “Мэйо” или же в Ханое. Трудность заключается уже в самом клиническом состоянии».⁶⁷⁰ «Вообще, – продолжает он, – к лечению ОРДС мы готовы сейчас немногим лучше, чем в 1918-м. Так что не стоит, с усмешкой оглядываясь назад, радоваться, что-де “сейчас не 1918-й” – к сожалению, господа, с точки зрения эффективности лечения именно 1918-й».⁶⁷¹ И если все произойдет, как тогда, резюмирует Остерхольм, «в арсенале нашей медицины найдется мало действенных средств».⁶⁷²

Вот прогноз тогдашнего директора Национального института здоровья: «Палаты, забитые тысячами больных разных возрастов, кто-то – на аппарате ИВЛ, кто-то – в коме или уже при смерти из-за отказа сердца и кровеносно-сосудистой системы; а кто-то просто ожидает своей участи в коридоре».⁶⁷³ В самом деле, даже с COVID-19 большинство наших больниц оказалось перегружено, а ведь ситуация вполне может быть в сто раз менее смертоносной, чем пандемия вируса вроде H5N1.

Около 50 % заразившихся H5N1 умирает вне зависимости от медицинских усилий, которых – в условиях пандемии – в любом случае окажется недостаточно. Совокупное количество полностью обеспеченных для работы аппаратов ИВЛ во всех американских клиниках не превышает ста тысяч единиц.⁶⁷⁴ И это при том, что большинство из них практически в любой момент уже задействовано в ежедневной медицинской практике.⁶⁷⁵ Видные ученые – такие, как Ирвин Рэдленер, видели в недостаче аппаратов ИВЛ символ общей неподготовленности страны: «Здесь стоит вопрос жизни и смерти, в котором, словно в зеркале, отражаются все ошибки нашего планирования на случай пандемии».⁶⁷⁶

Когда пробьет час пандемии, аппараты ИВЛ будут лишь одним пунктом из длинного списка оборудования, которого никогда не хватает, поскольку все глобальные цепочки поставок оказались разорваны. «Во время подобного кризиса, – прямо заявил Остерхольм на страницах авторитетного издания Foreign Affairs, посвященного международным отношениям, – многие предметы первой медицинской необходимости окажутся недоступны большинству больниц».⁶⁷⁷ Ситуация с COVID-19 показала, что даже медики, находящиеся на передовой, испытывают нехватку банальных средств индивидуальной защиты вроде масок или костюмов.

По словам Рэдленера, неукомплектованность обычных клиник является «самым слабым звеном» нашей медицинской системы.⁶⁷⁸ В отличие от систем, принятых во многих других странах, здравоохранение в США является по преимуществу прибыльно ориентированным. Реформирование американской медицинской системы в русле управляемого обслуживания привело к закрытию сотен больниц по всей стране,⁶⁷⁹ в результате чего города лишились изрядной части буферного потенциала, то есть возможности эффективно распределить нагрузку во время пикового наплыва пациентов.⁶⁸⁰ Стремящиеся оптимизировать расходы страховые компании вряд ли станут заранее закладывать в свои планы лишние койко-места или аппараты ИВЛ на случай внезапной волны заболевших.⁶⁸¹

Согласно отчету, представленному в 2016 году Американским колледжем по подготовке врачей скорой помощи (ACEP), 90 % отделений реаниматологии страны недоукомплектованы личным составом и едва справляются с количеством поступающих пациентов.⁶⁸² Основатель отделения медицины катастроф при ACEP сравнил состояние американской неотложки с «карточным домиком, только и ждущим что порыва ветра, чтобы рухнуть».⁶⁸³ Параллельно с тем, как количество поступающих в приемные отделения неуклонно растет, перевалив уже за исторический максимум,⁶⁸⁴ количество отделений по всей стране только сокращается.⁶⁸⁵ «Такими темпами мы скоро будем массово оказывать первую помощь в спортзалах или местных клубах, – замечает Остерхольм, – ровно как в 1918 году».⁶⁸⁶

Отвечая на вопрос New York Times, ведущий эксперт ЦКЗ по гриппу Кейдзи Фукуда объяснил ситуацию так: «Медицинская система США последовательно продвигалась в направлении уменьшения койко-мест и в целом минимизации нерасходуемых мощностей, что является вполне логичным с точки зрения бизнес-подхода». «Я же, – продолжил он чуть тише и заметно погрустнев, как замечает репортер издания, – являюсь представителем того поколения врачей, чьи врачебные решения не ориентировались на реалии бизнеса. Но, кажется, мы сегодня динозавры. Приходится подстраиваться под мир, в котором в медицине бал правит экономическая целесообразность».⁶⁸⁷

Полевой лазарет во время пандемии 1918 года (фото: Национальный музей здравоохранения и медицины, Институт молекулярной патологии армии США, Вашингтон [NCP 1603])

Согласно данным, опубликованным Economist, США занимают 55-ю строчку в мировом рейтинге койко-мест в интенсивной терапии в пересчете на душу населения,⁶⁸⁸ что сопоставимо с показателями развивающихся стран, но не Европы, где количество койко-мест с поправкой на численность населения примерно в два раза превышает их количество.⁶⁸⁹ «Последние несколько десятилетий, – сетует редактор Lancet, – американская система здравоохранения медленно, но верно идет ко дну».⁶⁹⁰

Не меньшую озабоченность вызывают и масштабные сокращения личного состава.⁶⁹¹ Как поясняет директор по предотвращению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций крупной сети клиник, «вопрос даже не в конкретном количестве койко-мест, а в количестве мест, за которыми возможен уход».⁶⁹² Во время вспышки SARS в Торонто многие медицинские работники не выходили на работу, опасаясь, что могут принести домой инфекцию. На долю медиков тогда пришлась почти половина случаев, в том числе три с летальным исходом – две медсестры и один врач.⁶⁹³ Проведенный сотрудниками Университета Джонса Хопкинса опрос медиков в штате Мэрилэнд показал, что «почти половина сотрудников местных учреждений здравоохранения, скорее всего, не явится на дежурство в случае пандемии».⁶⁹⁴ Более столетия с момента основания[20]20
  В 1847 году.


[Закрыть] Американской медицинской ассоциации ее этический кодекс (равно как и Канадской, взявшей за основу своего кодекса американский) включал в себя следующее благородное обязательство: «Когда же чума одолеет, их (врачей) долг – встретить опасность лицом к лицу, продолжая трудом своим облегчать страдания, даже подвергая собственную жизнь свою опасности». В наше время положение о «врачебном долге» в кодексе АМА уже не значится.⁶⁹⁵ Однако как заявляет Вестник Американской ассоциации адвокатов, в тридцати двух штатах уже разрабатывают проект закона, который обязывал бы (под угрозой лишения лицензии) медика приходить на работу в условиях медицинского кризиса.⁶⁹⁶

Пандемия пятой категории сегодня обернулась бы куда более страшными бедствиями, чем пандемия 1918 года – чудовищная медицинская катастрофа в истории человечества. Тогда, в 1918 году, мы – и как нация, и как народ – были куда более самостоятельными.⁶⁹⁷ Теперь же, когда свободная торговля и товарообеспечение «точно-в-срок» охватили почти весь мир единой корпоративной сетью, от глобальных цепочек поставок зависят как крупнейшие экономики мира, так и рядовые предприниматели.⁶⁹⁸ Аналитики предсказывают, что пандемия спровоцирует экономический коллапс беспрецедентных в новейшей истории масштабов.⁶⁹⁹ Учитывая также, что численность людей высока, все это принесет человечеству страдания, прикоснуться к которым едва позволяет мировому сообществу нынешняя пандемия COVID-19.

Какую-то сотню тысяч лет назад весь без исключения человеческий род проживал в Восточной Африке.⁷⁰⁰ 7,8 миллиарда живущих людей представляют, грубо говоря, каждого четырнадцатого из всех когда-либо живших на Земле.⁷⁰¹ В 1918 году города вроде Лондона были значительно скромнее по размерам, с населением чуть больше миллиона человек. В наши дни на планете насчитывается двадцать шесть мегаполисов, в каждом из которых проживает более десяти миллионов.⁷⁰² Исходя из количества «розжига», авторитетные эксперты – такие, как Клаус Штор из ВОЗ, – предрекают, что пандемия разразится молниеносным «взрывом», способным накрыть все население планеты, словно Всемирный потоп.⁷⁰³

«Скорость распространения гриппа по всей стране ограничивается лишь скоростью передвижения по ней», – пояснял в 1918 году глава Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк.⁷⁰⁴ В то время быстрее всего обогнуть мир можно было на пароходе,⁷⁰⁵ и кругосветное путешествие тогда занимало целый год; сегодня же мы с нашими вирусами можем облететь весь земной шар за двадцать четыре часа.⁷⁰⁶ Количество путешествующих по планете уже давно перевалило за миллиард человек в год.⁷⁰⁷ ВИЧ прилетел из Африки самолетом, и все опасались, что то же удастся и H5N1 в Азии, – что в итоге и удалось COVID-19, разлетевшемуся по всем самолетным маршрутам мира.

Объявившись посреди бьющей рекорды плотности населения планеты, живущего в условиях беспрецедентной скорости, масштаба и возможности охвата земного шара, – объявившись посреди всего этого, всякий пандемический вирус может принести поистине беспримерные разрушения.⁷⁰⁸ Хотя H5N1 обещал стать чем-то большим, чем просто очередным пандемическим штаммом. Грегори Поланд, один из руководителей клиники «Мэйо» и Американского общества инфекционных болезней, во время брифинга в конгрессе предложил конгрессменам вообразить невообразимое: пандемию H5N1. «Хочу обратить ваше внимание – пандемия обязательно случится, – начал он. – И когда она случится, те, кому удастся выжить, будут описывать время как “до” и “после” пандемии».⁷⁰⁹ Крупнейший русский вирусолог академик Дмитрий Львов оценил наихудший пандемический сценарий и потенциальное количество жертв: «За полгода в мире может погибнуть до одного миллиарда человек… Осталось полшага до пандемической катастрофы в мире».⁷¹⁰

Отбросьте всякие «если». Пандемия просто случится.

Энтони Фаучи, директор Национального института изучения аллергических и инфекционных заболеваний.

На лекции в Гарвардской медицинской школе бывший лидер большинства сената Билл Фрист описывал ужасы, происходившие в 1918 году, – по меньшей мере пятьдесят миллионов погибших от «еще одного птичьего» вируса.⁷¹¹ Фрист спрашивал:

Как нация, глубоко потрясенная событиями 11 сентября, унесшими три тысячи, отреагировала бы на полмиллиона своих мертвецов? В 1918–1919 годах смертность составляла от 2,5 до 5 %, что кажется довольно щадящим в сравнении с 55 % нынешнего птичьего гриппа. Всего за полтора года этот грипп убил или же вынудил к отбраковке более ста миллионов животных. Теперь же, когда уже в десяти азиатских государствах ему удалось перескочить с птиц на людей, – сколько человеческих жизней он или же ему подобный вирус унесет? Так как же, как нация, глубоко потрясенная тремя тысячами, отреагирует на пять, на пятьдесят миллионов своих мертвецов?⁷¹²

Подобные мысли относительно всего мира выражали глобальные здравоохранительные организации. Бывший исполнительный директор ВОЗ Дэвид Набарро был назначен царем птичьего гриппа Объединенных Наций. На пресс-конференции в нью-йоркской штаб-квартире «царь» внушал журналистам, что «речь идет о выживании в мире – или в целом о выживании мира, такого, каким мы его знаем.⁷¹³

И то же являлось в ночных кошмарах бывшему министру здравоохранения и социальных служб Майку Ливитту: «Наш мир перестанет быть прежним, когда все это грянет, – заявил он в интервью. – Ведь дело не только в здравоохранении, но и в глобальной экономике, культуре, политике, в целом уровне жизни, – не говоря уже о тех унесенных жизнях. Счет будет идти на миллионы!»⁷¹⁴ Все так. Но каковы на самом деле шансы того, что нечто подобное случится с вирусом вроде H5N1?

Каковы шансы, что неимоверно смертоносный вирус гриппа разойдется по всей планете громадным приливом, смывая с ее поверхности миллионы живых? «Да, вот самый животрепещущий вопрос: настанет ли пандемия человеческой инфлюэнцы? – говорил Ливитт. – От лица ВОЗ могу ответственно заявить: да, настанет. Все дело в вирулентности и скорости передачи заразы от человека человеку».⁷¹⁵ «Мир поистине пока не представляет, что его ждет, если оно на самом деле разразится, – взял слово тогдашний руководитель тайской программы ЦКЗ по противодействию новым международным инфекциям, но тут же поправился: – Нет, не “если”. Именно – “когда”. Не думаю, что мы вправе позволять себе роскошь условного “если”. Все “если” уже давно прошли».⁷¹⁶

Главврач Великобритании, начальник управления системой здравоохранения Германии, директор ЦКЗ США, старший координатор в области птичьего и человеческого гриппа ООН и директор Центра национальной безопасности в области здравоохранения США единогласно высказались о том, что новая пандемия – это всего лишь вопрос времени. Как выразился тогдашний директор Фонда здоровья Америки: «Это не учебная тревога и не упражнение на планирование. Это – наша реальность».⁷¹⁷

Не «если». «когда»

Пандемия грядет.

Ли Йонгвук, директор ВОЗ⁷¹⁸

В Национальной медицинской академии говорят, что пандемия «не только неизбежна, но уже даже и припозднилась».⁷¹⁹ Частично подобный вывод основан на том, что с начала глобального путешествия около трех столетий назад человечество стало свидетелем уже двенадцати пандемий.⁷²⁰ В среднем каждая следующая пандемия являлась через двадцать семь с половиной лет, а самый продолжительный разрыв составил сорок один год.⁷²¹

Как выразился один из спикеров ВОЗ по поводу H5N1, «все указывает на то, что мы долго жили в мире и покое».⁷²² О том же говорит и старший научный сотрудник Центра биологической безопасности: «Летальность вируса беспрецедентна для гриппа, как совершенно беспрецедентны и масштабы вспышек у птиц. Изменения же, которые потребуются вирусу, чтобы создать пандемический штамм, так малы, что это может произойти буквально со дня на день».⁷²³

Ни один птичий грипп до H5N1 не распространялся так широко и стремительно.⁷²⁴ При этом чем дольше вирус циркулировал в птицеводческой промышленности, тем больше повышалась вероятность, что его интенсивному воздействию подвергнется и человек.⁷²⁵ Как объясняет профессор вирусологии Джон Оксфорд:

Проблема в том, что одна-единственная курица может хранить сотни тысяч штаммов H5N1. В Азии около миллиарда кур, из которых зараженных 10 %, что уже составляет громадную вирусную популяцию, в разы превышающую население Земли. Предположим, что какие-то из этих штаммов мутировали так, что могут теперь цепляться не только к курам, но к вам или ко мне, но с переменным успехом. Примерно в такой ситуации мы, похоже, сейчас и находимся. Если ребенок подхватит от курицы вирус, от него уже может заразиться и мать. Однако, пойдя в магазин, она, может, и не заразит кассира. Мы наблюдаем сейчас, как вирус, как борзая на загоне, только берет разбег. Когда он разовьет привычную для борзой молниеносную скорость – вот тогда с нами все и начнется.⁷²⁶

В 1968 году, на момент пандемии H3N2, в Китае было тринадцать миллионов кур. Теперь – миллиарды. С момента вылупления до забоя проходит от нескольких недель до месяцев, в зависимости от цели выращивания – мясо или же яйца. Миллиарды кур ежегодно проходят через множество циклов на промышленных фермах. В 1960-х годах в Китае было всего около пяти миллионов свиней, теперь же – почти пятьсот миллионов голов.⁷²⁷ «Высокая плотность содержания животных, – говорится в отчете Международного исследовательского института продовольственной политики, – создает благоприятные условия для зарождения и развития инфекционных заболеваний».⁷²⁸

H5N1, похоже, надолго пустил здесь корни: «Мы пока не в состоянии полностью избавить нашу планету от этого вируса, – заявила директор Центра биологической безопасности Тара О’Тул, – его переносит слишком много птиц, и переносят они его на слишком дальние расстояния»⁷²⁹. Как видно, вирус основательно окопался. «Если описывать происходящее как войну, то мы проигрываем сражения одно за другим и лишь изредка нам удается отбиться, – сказал The Financial Times пресс-секретарь ВОЗ. – Судя же с точки зрения общественного здравоохранения, – как и с точки зрения здоровья животного мира вообще, – вирус все сильнее и сильнее впивается в облюбованные регионы».⁷³⁰

В тоне, не свойственном международной институции, в одном докладе ФАО заявляется: «Весь этот мрачный пейзаж заволакивает черная туча страха, что вирус сумеет адаптироваться для передачи от человека к человеку и распространиться затем по всему земному шару».⁷³¹ В словах всех ученых, наблюдавших за развитием H5N1, слышались нескрываемая тревога, сознание экстренности ситуации.⁷³² «Все равно что наблюдать, как огромный вулкан неспешно набирается мощи перед чудовищным извержением», – как выразилась пресс-секретарь Всемирной организации по охране здоровья животных (бывшее МЭБ, Международное эпизоотическое бюро).⁷³³ По словам экс-главы ЦКЗ Джулии Гербервинг, «в ожидании и страхе, мы все затаили дыхание».⁷³⁴