Текст книги "Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом"

Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках интенсивной базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза равна 40 ЕД. Обычно 40–50 % суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть – вечером. «Короткий» инсулин составляет 60–50 % суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:

• вечером – 16 ЕД «длительного» инсулина или утром и перед сном – 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

• утром, перед завтраком – 7 ЕД «короткого» инсулина;

• днем, перед обедом – 10 ЕД «короткого»;

• вечером, перед ужином – 7 ЕД «короткого».

• Если уровень сахара в крови перед едой был уже высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:

• 2 ЕД – при сахаре 12–13 ммоль/л;

• 4 ЕД – при сахаре 14–16 ммоль/л;

• 6 ЕД – при сахаре 17–20 ммоль/л;

• 12 ЕД – при сахаре больше 20 ммоль/л.

(Напоминаем, что имеется в виду уровень глюкозы, измеренный в плазме крови).

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Гораздо надежнее, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.

Достоинства базис-болюсной схемы очевидны: она позволяет исключить жесткую зависимость питания от времени, разнообразить меню и – казалось бы! – достичь наилучшей компенсации диабета. Последнее обстоятельство представляется несомненным – ведь кривая 6 лучше всего соответствует кривой 1, то есть естественной секреции инсулина! Значит, мы победили диабет? Если говорить о графиках и кривых, то несомненно. Но практика несколько отличается от теории. В чем же именно?

Мы не можем в точности согласовать количество введенного перед едой «короткого» инсулина с количеством и составом еды и физической нагрузкой перед приемом пищи или после него. Мы можем сделать это лишь примерно, имитируя с помощью шприца и собственного разумения работу поджелудочной железы, которая выполняла эту операцию точно тогда, когда мы были здоровы. Железа секретирует ровно столько инсулина, сколько надо, чтобы «погасить» сахар, автоматически учитывая состав пищи, ее количество, а также интенсивность и продолжительность физических нагрузок; железа – элемент системы обратной связи с точным откликом на уровень сахара в крови. Мы так работать не умеем. Если мы введем слишком много инсулина, возможна гипогликемия; если введем слишком мало или переедим, сахар сильно повысится. Поэтому нельзя обольщаться могуществом базис-болюсной терапии; в этом случае, как и во всех остальных, необходимы умеренность и равномерность. Строго определенная физическая нагрузка, строго определенный состав пищи, строго определенная дозировка блюд, то есть такие стабильные и известные нам условия, при которых мы знаем, сколько надо ввести инсулина. Откуда знаем? Установив это опытным путем, проконтролировав уровень сахара до и после еды.

Существует, однако, примерная зависимость между количеством хлебных единиц (ХЕ), которые мы собираемся поглотить, и необходимым для их погашения количеством инсулина. Обычно считается, что для погашения 1 ХЕ необходимо 1,8 ЕД инсулина, но этот показатель изменяется в течение дня: утром для погашения 1 ХЕ необходимо 2 ЕД, днем – 1,5 ЕД, вечером – 1–1,2 ЕД. Базис-болюсная схема дает наилучшие (сравнительно с прочими методами) шансы использовать эту зависимость и получить максимальную свободу в выборе меню, что, согласитесь, совсем немало.

Недостатки рассматриваемой схемы таковы:

1. Необходимость инъекций перед каждой едой, то есть четыре-пять уколов в сутки.

2. Необходимость делать уколы днем, на работе или в ином общественном месте – следовательно, нужна шприц-ручка.

3. Риск гипогликемии после укола «короткого» инсулина – если вы задержались с едой, поели недостаточно, ввели слишком много инсулина или перетрудились. Зато риск ночных гипогликемий минимален.

Теперь поговорим о цифрах – о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним о содержании сахара в крови здорового человека (данные по цельной капиллярной крови).

Содержание сахара в крови здорового человека: натощак – меньше 5,6 ммоль/л; через два часа после еды – меньше 7,8 ммоль/л.

При использовании глюкометра, калиброванного по плазме крови, эти показатели соответственно равны: менее 6,1 ммоль/л и менее 8,6 ммоль/л.

Больным диабетом 1 типа с детства или с молодых лет нужно выдерживать эти показатели (особенно это касается женщин с диабетом в период беременности). Пожилым больным с диабетом 2 типа мы рекомендуем не стремиться к идеальной компенсации диабета – это может увеличить риск гипогликемий и сердечно-сосудистых заболеваний. Для тех, кому больше шестидесяти лет, вполне приемлемы такие показатели: сахар натощак – до 8,0 ммоль/л, сахар через два часа после еды – до 10,0 ммоль/л.

Подчеркнем еще раз, что больным диабетом с детства необходимо ориентироваться на показатели для здорового человека, чтобы задержать развитие хронических осложнений. Ведь к пожилым годам они уже болеют сорок-пятьдесят лет, и в случае плохой компенсации диабета за этот период появятся хронические осложнения, поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после сорока-пятидесяти лет, уровень сахара может быть несколько повышен, так как за оставшийся срок жизни хронические осложнения или не успеют развиться или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возраста все-таки надо удерживать сахар в пределах 10 ммоль/л (желательная ситуация) или 11 ммоль/л (необходимая ситуация). Если уровень сахара в крови часто и надолго превосходит 11 ммоль/л, хронические осложнения развиваются весьма быстро.

Особое значение имеет уровень сахара вечером, перед сном. Связано это с гипогликемией, которая наиболее опасна в ночной период, когда больной спит и не способен контролировать признаки надвигающегося бедствия. Ночные гипогликемии сопровождаются кошмарами, и сон может перейти в бессознательное состояние, а затем – в кому, если рядом с вами не окажется близкого человека. Поэтому запомните:

Следует ложиться спать с сахаром 8–9 ммоль/л.

При сахаре меньше 6 ммоль/л вероятность ночной гипогликемии составляет 70 %.

Еще одна рекомендация для ваших родственников:

Признаком ночной гипогликемии является неспокойный сон и обильная потливость. Если вы наблюдаете эти признаки, нужно немедленно разбудить больного и дать ему теплое сладкое питье.

Выбор вечерней дозы инсулина и времени инъекции – весьма деликатный и непростой момент: передозировка ведет к ночной гипогликемии, а слишком малая доза – к высокому сахару натощак. Основное правило, которое должно соблюдаться пациентами, не использующими базис-болюсную терапию, связано со временем инъекции: ее не рекомендуется делать после десяти часов вечера. Если укол сделан в одиннадцать часов, если вы поели в двенадцать и тут же легли спать с достаточно высоким сахаром, помните, что пролонгированный инсулин развернется до максимальной эффективности примерно в два часа ночи. Целесообразнее сделать укол в девять часов вечера, чтобы перекусить в десять-одиннадцать, когда вы находитесь «на инсулиновом пике» в бодрствующем состоянии. Для пациентов, использующих базис-болюсную терапию, лучшее время вечерней инъекции пролонгированного инсулина – десять часов, а иногда инъекцию можно делать в одиннадцать и даже в двенадцать вечера. При этом виде терапии вечерняя доза невелика и подбирается так, чтобы, с одной стороны, не было риска ночной гипогликемии, а с другой – чтобы сахар натощак соответствовал норме.

Отметим, что если вы испытали ночную гипогликемию, сахар натощак будет таким же высоким, как при недостаточной вечерней дозе инсулина. Если доза была слишком малой, события могут развиваться по такому сценарию:

• вечер, 20–22 часа – уровень глюкозы 18 ммоль/л;

• вечер, 24 часа, перед сном – уровень глюкозы 11 ммоль/л;

• ночь, 2 часа – уровень глюкозы 13 ммоль/л;

• утро, 8 часов, натощак – уровень глюкозы 14 ммоль/л.

Если доза была слишком большой, то показатели окажутся примерно такими:

• вечер, 20–22 часа – уровень глюкозы 18 ммоль/л;

• вечер, 24 часа, перед сном – уровень глюкозы 11 ммоль/л;

• ночь, 2 часа, гипогликемия – уровень глюкозы 3 ммоль/л (купируете гипогликемию);

• утро, 8 часов, натощак – уровень глюкозы 15 ммоль/л.

С чем это связано? С тем, что после гипогликемии уровень сахара повышается не только за счет съеденного при купировании сладкого, но и потому, что организм защищается от гипогликемии, освобождая сахар из хранящихся в печени запасов. Мы рассмотрим это явление подробно в главе 13, а пока отметим, что порог гипогликемии разный у разных больных. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск, 2013 г.), граница гипогликемии установлена на уровне менее 3,9 ммоль/л (по плазме крови). Обычно порог составляет 3,6–4,4 ммоль/л, но некоторые диабетики ощущают признаки гипогликемии при сахарах 7–8 ммоль/л.

Самый сложный и неясный случай высокого сахара натощак обусловлен синдромом «утренней зари», когда вечерняя доза инсулина вполне достаточна, ночных гипогликемий не наблюдается, нарушений диеты нет и, тем не менее, уровень сахара утром слишком высок. Это связано с суточным ритмом человеческого организма, с тем, что в рассветный период вырабатываются гормоны-антагонисты инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол и т. д.). Если в силу индивидуальных особенностей организма секреция этих гормонов протекает быстро и бурно, сахар в крови повышается. Здоровому человеку это явление ничем не угрожает и означает лишь то, что после ночного отдыха его организм активно готовится к новой фазе жизнедеятельности – бодрствованию. Однако человеку с диабетом избыточная секреция гормонов-антагонистов инсулина грозит утренней гипергликемией. Синдром «утренней зари» встречается довольно редко и, к сожалению, не лечится. Все, что можно сделать в таком случае – ввести ранним утром (в 5–6 часов) 2–6 ЕД «короткого» инсулина и спать дальше.

Слишком высокий уровень сахара может наблюдаться и в других ситуациях: после очень плотной еды, во время простудного заболевания, воспалительного процесса или иной болезни, в состоянии волнения и стресса. Способов понижения сахара мы знаем только два: физическая нагрузка и дополнительная инъекция инсулина, причем второй способ является основным. Интенсивная физическая нагрузка (бег, быстрая ходьба, продолжительная физзарядка) допустима лишь в том случае, если диабетик не болен (разумеется, не считая диабета), и если уровень сахара составляет 13–16 ммоль/л. При сахарах больше 16 ммоль/л необходимо использовать «короткий» инсулин.

Если уровень сахара перед едой слишком велик, следует ввести дополнительную дозу инсулина (что всегда возможно в рамках интенсивной инсулинотерапии). Эта доза рассчитывается по следующей формуле (так называемая формула «тысяча пятьсот»):

Здесь: СахН – начальный или исходный уровень сахара (до еды),

СахК – конечный или желаемый уровень сахара (через два часа после еды),

СутД – общая суточная доза инсулина, которую вводит больной.

Поясним эту формулу на примере. Пусть общая суточная доза составляет 32 ЕД, исходный уровень сахара равен 14 ммоль/л, а желаемый – 8 ммоль/л. Тогда:

Это означает следующее: если до еды у вас был сахар 14 ммоль/л, а после еды вы хотите иметь 8 ммоль/л, то к обычной дозе «короткого» инсулина, рассчитанного на эту еду, необходимо добавить еще 2 ЕД. Например, вы собираетесь съесть в обед 4 ХЕ и знаете, что для этого вам нужно ввести 8 ЕД «короткого» инсулина. Однако вы садитесь обедать уже с высоким сахаром 14 ммоль/л, поэтому ввести надо не 8, а 10 ЕД.

Выше мы рассмотрели методы и приемы инсулинотерапии, которые применялись в конце XX века, в начале XXI и применяются до настоящего времени. При всем разнообразии ситуаций в них есть нечто общее: все описанные нами методы базируются на гамме инсулинов, перечисленных в табл. 8.1. Среди них есть великолепные препараты, и еще десять-пятнадцать лет назад мы с полным основанием сказали бы, что хумулины, инсуманы, актрапид и протафан – вполне современные лекарства. Но наука не стоит на месте, хорошее прежнее сменяется еще более хорошим новым, и ныне, во втором десятилетии XXI века, понятие «современный» относится совсем к другому классу инсулинов.

Они называются «инсулиновыми аналогами», что может вызвать недоумение у читателя: почему аналоги, а не просто инсулины? Значит, они отличаются от гормона, который вырабатывают бета-клетки? Но в чем разница? Чем они лучше? И разве может быть что-то лучшее для диабетика, нежели человеческий инсулин?..

Оказывается, может.

Чтобы разобраться с этим, надо взглянуть на рисунок 8.1, на котором изображена молекула инсулина. Мы уже говорили, что это очень сложная структура, включающая десятки более мелких молекул, расположенных в строго определенном порядке. Генная инженерия позволяет этот порядок изменить или сделать замену одной из мелких молекул на нечто другое; в результате мы получим препарат, немного отличающийся от человеческого инсулина, то есть его аналог. Эффект такого различия может быть негативным или позитивным; возможно, после модификации получится что-то совсем не подходящее для человека или, наоборот, высокоэффективное лекарство. Не будем вдаваться в детали поиска, что и как заменять, важнее понимание идеи: синтезировать инсулиноподобные препараты, которые подошли бы людям с диабетом лучше, чем человеческий инсулин. Именно это и было выполнено.

Отметим, что многие рекомендации, сделанные нами раньше при рассмотрении «традиционных» инсулинов (назовем их так), сохраняют свою силу. Однако есть и новые моменты, настолько важные, что мы посвятили им специальный раздел, а инсулиновые аналоги выделили в особую таблицу 9.1. Предлагаем ее вашему вниманию.

Первый вопрос, который может у нас возникнуть, таков: эти новые лекарства созданы недавно и применяются в медицинской практике считаные годы. Насколько они безопасны при длительном использовании, например в течение десяти лет? Ответим так:

1. Начиная с 1922 г. и почти до конца XX века диабет лечили свиным и говяжьим инсулинами, которые отличаются от человеческого больше, чем инсулиновые аналоги. И диабетики жили и живут – иногда доживают до очень-очень преклонного возраста.

Таблица 9.1

Современные инсулиновые аналоги

ПРИМЕЧАНИЯ:

1. Cроки в колонках временных характеристик указаны в часах, кроме начала развертывания ультракоротких инсулинов (минуты).

2. Вид инсулина: АЧ – аналог человеческого; способ упаковки: К – картридж (пенфилльная гильза). Инсулины могут поставляться в виде картриджей или в шприц-ручках однократного применения с запрессованными в них гильзами.

3. После торговых названий препаратов в скобках указано их научное название – лизпро, аспарт, глулизин, гларгин, детамир, деглудек.

4. Обозначения фирм: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Санофи-Авентис», Германия-Франция.

2. Мы назвали инсулиновые аналоги препаратами XXI века, но это не совсем точно: хумалог, созданный компанией «Лилли», поступил на рынок в 1996 г. Значит, им лечат больных почти двадцать лет, а лантусом – пятнадцать, начиная с 2000 г. Прошло достаточно много времени, и препараты, перечисленные в таблице 9.1, доказали свою высокую эффективность. Не нужно тревожиться из-за того, что эти аналоги – не совсем человеческий инсулин.

Теперь зададимся вторым, вполне естественным вопросом: в чем разница? И как понимать фразу в описаниях всех этих сравнительно новых лекарств: препарат является ДНК-рекомбинатным аналогом человеческого инсулина?

Термин «рекомбинация» означает расположение составных частей чего-либо в новом порядке или просто перестановку. Вновь обратимся к рисунку 8.1 и поясним, что в случае хумалога поменяли местами молекулы пролина и лизина в позициях 28 и 29, а в случае новорапида молекула пролина была заменена молекулой аспарагиновой кислоты. Нечто подобное сделано и при создании других инсулиновых аналогов, перечисленных в таблице 9.1. Не вдаваясь в биохимические подробности, скажем, что в результате таких манипуляций появились новые инсулины, причем хумалог, новорапид и апидра быстро высвобождаются из подкожной клетчатки, а лантус и левемир наоборот, медленно и очень равномерно.

Перейдем к более подробному описанию этих препаратов. Как и прежде, мы можем выделить среди инсулиновых аналогов три группы: «короткие», «длительные» инсулины и смеси первых и вторых. Для того чтобы подчеркнуть важные отличия этих новых лекарств от прежних, будем называть первую группу «ультракороткими» и «быстрыми», а вторую – «длительными беспиковыми».

К ультракоротким относятся хумалог, новорапид и апидра, разработанные соответственно компаниями «Лилли», «Ново Нордиск» и «Авентис». Данные инсулины разворачиваются за считаные минуты, эффективно действуют в течение одного-трех часов после момента инъекции, а к пятому часу (иногда к третьему-четвертому) их действие прекращается. Это весьма точно имитирует ответ здоровой поджелудочной железы на увеличение глюкозы крови. В главе 11, посвященной режиму питания, мы выясним, что разные продукты повышают сахар в крови с разной скоростью, которая колеблется от нескольких минут до часа и более. К этому интервалу времени приурочена активная секреция инсулина у здорового человека, и мы видим, что примерно так же действуют быстрые инсулиновые аналоги. Инъекцию можно делать за 1–2 минуты до еды или через 20–30 минут после начала еды; в любом случае подъем глюкозы крови примерно совпадет с фазой максимального действия быстрого инсулина.

Несмотря на то, что временные характеристики трех «ультракоротких» инсулинов примерно одинаковы (табл. 9.1), между ними существуют различия, весьма ощутимые в процессе лечения. Иными словами, вы должны ясно понимать, что хумалог, новорапид и апидра – не одно и то же, а это означает, что у вас есть выбор. Действие новор пида является более мягким и плавным в сравнении с хумалогом и апидрой, и хотя это описание чисто качественное, пациенты, которые имеют опыт с этими препаратами, чувствуют определенную разницу. Одним лучше подходит более плавный новорапид, другим – более резкий хумалог или еще более резкий инсулин апидра. Определение «более резкий» ни в коем случае нельзя относить к недостаткам; так, Михаил Ахманов, проверив на себе действие новорапида и хумалога, остановился на последнем препарате.

Обычно «короткие» и пролонгированные инсулины (те, что были перечислены в табл. 8.1) действуют тем дольше, чем в большей дозе их ввели. К «ультракоротким» аналогам это не относится – при повышении дозы «пик» такого инсулина будет выше, его эффективность окажется сильнее, но длительность действия не изменится. Пять часов – это предельный срок работы «ультракоротких» инсулинов. У них есть еще одно замечательное свойство: эти инсулины всасываются с одинаковой эффективностью из любой зоны инъекции – с живота, руки и ноги.

Перейдем теперь к следующей группе аналогов, к лантусу, первому беспиковому препарату суточного действия, созданному компанией «Авентис» в 2000 г. Его главная особенность – отсутствие «горбов», которые наблюдаются у пролонгированных инсулинов протафан, хумулин НПХ и т. д. (см. рис. 8.2, график 3 и рис. 9.1, график 2). Действие лантуса изображено графически на рисунке 9.2: плавное развертывание в течение трех часов, затем практически ровная линия и спад, причем инсулин эффективен около суток. Понятно, что его действие имитирует секрецию фонового инсулина у здорового человека, благодаря чему открываются новые возможности в лечении обоих типов диабета. Отметим, что опыт применения лантуса достаточно велик – начиная с 2000 г. им пользуются десятки миллионов диабетиков.

Рис. 9.2.

Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при использовании комбинации лантуса и ультракороткого препарата

Итак, лантус «работает» плавно, примерно на одном уровне в течение почти суток, что достигается добавкой к активному веществу гларгину ряда компонентов, постепенно и равномерно высвобождающих небольшие порции инсулина. Лантус можно использовать как монопрепарат или сочетать его с традиционным «коротким» инсулином (например, с актрапидом, хумулином Р и т. д.) и инсулиновыми аналогами ультракороткого действия. Сочетание лантуса с хумалогом, новорапидом или апидрой наиболее эффективно, так как позволяет наилучшим образом имитировать секрецию инсулина из здоровой поджелудочной железы в рамках интенсивной терапии. В этом случае обычно делают инъекцию лантуса вечером (лучше всего в 21.00) в дозе 12–20 ЕД (примерно 0,25 ЕД на килограмм массы тела), а быстрым инсулином подкалываются перед едой и во время еды – так, чтобы доза этого инсулина «погасила» съеденное. Совместное действие лантуса и «ультракороткого» инсулина показано на рисунке 9.2 (см. график 3), но следует учитывать, что совпадение третьего графика с первым на этом рисунке не более чем идеализация. В реальности нужно ожидать примерного, а не полного сходства графиков.

Заметим, что лантус – фоновый инсулин, и с его помощью нельзя «погасить» съеденную углеводную пищу при отказе поджелудочной железы (мы рассматриваем сейчас именно эту ситуацию, наиболее типичную для диабета 1 типа).

Доза быстрого инсулина должна выбираться в соответствии с правилом:

Утром – 2 ЕД инсулина на 1 ХЕ, днем – 1,5 ЕД, вечером – 1–1,2 ЕД

Суммарная доза двух видов инсулина должна составлять примерно 0,5–0,7 ЕД на килограмм массы тела, и ее обычно делят пополам между лантусом и быстрым инсулином. Таким образом, пациент весом 70 кг может вводить 20–25 ЕД лантуса и 18–25 ЕД быстрого инсулина в течение суток. Отметим, что это очень усредненные данные, так как потребность в том и другом препарате может существенно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, количества съеденной углеводной пищи и физической нагрузки. Если у вашего знакомого диабетика суточная доза меньше, чем у вас, не стоит считать, что его дела с болезнью обстоят лучше, и ни в коем случае не нужно стремиться к уменьшению привычной дозы. Это в а ш а доза, она обусловлена именно в а ш и м диабетом, и если вы хорошо компенсируете свою болезнь и не ощущаете слишком часто гипогликемий, то ничего менять не нужно. Напомним: у каждого – свой диабет.

Итак, достоинства сочетания двух видов инсулина очевидны: можно есть в любое время, поглощая углеводы в разумном количестве и подкалывая ультракороткий препарат шприц-ручкой; кроме того, можно начинать есть сразу после инъекции. Недостаток – необходимость в четырех или большем числе уколов в течение суток. Однако при использовании коротких игл, описанных в предыдущей главе, проблем практически не возникает.

При инъекциях лантуса нужно учитывать следующее.

1. Лантус боится света. Используемый картридж с препаратом надо держать в шприц-ручке, а ручку – в футляре. Разумеется, на момент инъекции (одна-две минуты) ручку можно открыть; такое кратковременное воздействие света не повредит препарату. Остальные картриджи следует хранить в закрытой коробке в холодильнике.

2. Лантус нельзя смешивать в шприце с другими инсулинами. Это рекомендация на всякий случай – если кто-то пожелает не пользоваться шприц-ручкой, а набирать препарат из картриджа в шприц.

3. О времени инъекции. Выше мы упомянули, что лантус лучше всего вводить вечером. Из практики известно, что вечерняя инъекция подходит примерно 70 % больных. Для 25 % лучший результат достигается в случае утренней инъекции, а 5 % делят суточную дозу на две, вводя лантус утром и вечером. Отсюда вывод: если вы перешли на лантус с традиционного инсулина, нужно начинать с вечерней инъекции и проверки, не повторяются ли при этом ночные гипогликемии. Самая простая проверка – измерить сахар через 5–6 часов после укола.

В 2006–2007 гг. для лечения диабета стал применяться еще один беспиковый препарат – левемир компании «Ново Нордиск». Он разворачивается полностью за три часа, не имеет пиков и действует 16 часов. Как и лантус, препарат боится света и обладает еще двумя особенностями.

1. Быстрая кристаллизация. При многоразовом использовании шприца мы советовали «прокачивать» его после инъекции, чтобы удалить из иглы остатки инсулина. Если укол сделан шприц-ручкой, такой возможности нет, однако и в этом случае можно сделать ручкой несколько уколов. Но левемир обладает тем свойством, что кристаллизация остатков препарата в игле происходит быстро и канал иглы суживается или перекрывается полностью после первой же инъекции. Поэтому следует обязательно заменять иглу.

2. Левемир можно смешивать с новорапидом, но нет необходимости делать это самому – компанией «Ново Нордиск» выпускается соответствующая смесь.

В начале 2013 г. компания «Ново Нордиск» сообщила о создании нового инсулинового аналога сверхдлинного действия деглудек, который поступил на рынки (в том числе в Россию) под торговым названием «Тресиба ФлексТач». Этот препарат производится в двух модификациях с концентрацией инсулина 100 и 200 ЕД/мл и поставляется в современном варианте – с гильзой, запрессованной в шприц-ручку. Он действует до 42 часов, так как благодаря особенностям своей молекулярной структуры образует подкожные «депо», откуда инсулин медленно и плавно всасывается в кровь. Исследования показали, что у деглудека еще более плоский профиль, чем у гларгина (лантуса), благодаря чему снижается риск ночных гипогликемий. Тресибу вводят один раз в сутки в любое время – желательно в один и тот же час, но можно и варьировать время инъекции в пределах восьми часов (это допустимо, так как препарат действует 42 часа). При переходе с лантуса на этот новый инсулин прежние дозы сохраняются (в расчете на концентрацию 100 ЕД/мл). Также отмечается, что тресиба лучше других аналогов длительного действия подходит для лечения диабета 2 типа – как в моноварианте, так и в комплексе с пероральными средствами.

Рассмотрим теперь третью группу препаратов – смешанные инсулиновые аналоги. Это прежде всего «НовоМикс 30», смесь 30 % новорапида (аспарта) и 70 % левемира. Новорапид обеспечивает быстрое снижение сахара в крови после еды, а левемир – базальную (фоновую) составляющую, действие которой длится 16 часов. Этот препарат рекомендуется вводить два или три раза в день непосредственно перед едой; обычная доза – дважды по 30 ЕД или трижды по 20 ЕД. Имеются также и смеси другого состава: «НовоМикс 50» и «НовоМикс 70». После появления тресибы была создана смесь райзодег на базе нового сверхдлинного инсулина: 30 % аспарта и 70 % деглудека (этот вид инсулина в России еще не зарегистрирован).

Для сведения пользователей укажем, что кроме «Тресиба ФлексТач» препараты компании «Ново Нордиск» могут обозначаться так: «НовоРапид ФлексПен», «Левемир ФлексПен», «НовоМикс 30 ФлексПен» и т. д. Это означает, что данные инсулины поставляются в виде картриджей объемом 3 мл (300 ЕД инсулина), запрессованных в шприц-ручку ФлексПен. Картридж в этих ручках разового пользования и не подлежит замене. После того, как гильза опустошена, ручка выбрасывается.

«Хумалог Микс 25» является смесью 25 % обычного хумалога ультракороткого действия (инсулина лизпро) и 75 % протаминовой суспензии инсулина лизпро, которая обладает свойствами пролонгированного инсулина. Таким образом, как и в случае «НовоМикс 30», хумалог обеспечивает быстрое снижение сахара в крови, а протаминовая суспензия играет роль базальной составляющей. Инъекции делаются дважды или трижды в день перед едой, в тех же дозах, что и «НовоМикс 30». Также имеется смесь «Хумалог Микс 50», в которой соотношение быстрой и пролонгированной составляющих 50:50.

Небольшое, но важное замечание: доктор Астамирова считает, что у инсулиновых смесей есть определенные преимущества и в ряде случаев они подходят пациентам лучше, чем другие препараты. Так что врачам не стоит забывать об этой возможности и не считать инсулиновые смеси редкой экзотикой.

Итак, мы рассмотрели новые препараты и их использование в 2014 г. в рамках интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии. Однако это не единственная возможность применения инсулиновых аналогов – прежде всего, «ультракоротких» инсулинов. В главе 17 мы познакомимся с перспективным видом лечения, который стал активно развиваться два последних десятилетия в связи со всевозрастающим распространением современных инсулиновых дозаторов – помповой терапией.