Текст книги "Первая помощь диабетику"

4. Причины возникновения диабета

Обратимся теперь в причинам возникновения диабета, понимая под этим термином именно первичный диабет I и II типов. К сожалению, до сих пор эти причины не ясны, и относительно них остается лишь строить гипотезы. Возможно, болезнь носит вирусный характер, возможно, связана с генетическими дефектами, с особым видом аллергии или чем-то иным, но твердо установлено, что ею нельзя заразиться – так, как, например, заражаются гриппом или туберкулезом легких. Хотя истинный механизм диабета еще остается загадкой, учеными выявлен ряд факторов, способствующих этому заболеванию: наследственная предрасположенность к диабету; некоторые болезни, которые могут вызвать поражение бета-клеток – например, рак поджелудочной железы, панкреатит; вирусные инфекции – краснуха, ветряная оспа и некоторые другие болезни, включая грипп; излишний вес, ожирение; нервные стрессы.

Наиболее серьезным из этих факторов является наследственная предрасположенность к диабету. Диабет I типа наследуется с вероятностью 0,03-0,07 (3-7%) по линии матери, и с вероятностью 0,1 (10%) – по линии отца; если оба родителя больны диабетом, то вероятность его проявления у детей составляет 0,3-0,7 (30—70%). Диабет II типа наследуется с вероятностью 0,8 (80%) как по материнской, так и по отцовской линии, а если ИНСД болеют оба родителя, то вероятность его проявления у детей близка к ста процентам.

Вероятно, наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Что касается различных инфекций, излишнего веса и нервных стрессов, они играют роль спускового механизма, «запускающего» болезнь. Человек, в роду которого не имелось диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, может испытывать сильные нервные перегрузки – и при этом вероятность получить диабет для него значительно меньше, чем для лица с отягощенной наследственностью. Однако следует учитывать два важных обстоятельства: во-первых, диабет может быть как наследуемым, так и приобретенным; и, во-вторых, сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом. Так, для человека тучного и часто болеющего гриппом, эта вероятность примерно такая же, как для лица с отягощенной наследственностью.

Глава 2
Предварительные сведения о лечении и контроле диабета

Эта глава является введением ко всем последующим, в которых рассматриваются лекарства, диета, методы лечения и контролируемые параметры диабетического заболевания. Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии – насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулиновой недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается компенсированным. Скажем сразу, что добиться идеальной компенсации диабета сложно, и в обыденной жизни можно лишь приблизиться к ней. Но вполне достаточно приблизиться к идеальной компенсации; это уже предохранит вас от диабетических осложнений, которые развиваются в том случае, если сахар был высоким длительное время.

Хотя лечение и контроль – единый комплекс мер, некоторые процедуры, по сложившейся традиции, больше соответствуют понятию лечения, а другие – контроля. Начнем с лечения и укажем, что оно включает три главных компонента – лекарство, питание и физические нагрузки, но различается для двух категорий больных, страдающих диабетом I и II типа. В случае ИЗСД совокупность лечебных процедур, расположенных в порядке их важности, выглядит так:

1. Ежедневные инъекции инсулина. Это самое главное обстоятельство; при диабете I типа своего инсулина нет, и без его введения извне больной погибает.

2. Диета – более разнообразная, чем при диабете II типа, но все-таки с ограничениями на некоторые виды продуктов.

3. Умеренные физические нагрузки – для поддержания тонуса мышц и понижения уровня сахара.

Для больных ИНСД список лечебных процедур, опять-таки в порядке их важности, выглядит иначе:

1. Диета – более жесткая, чем при диабете I типа. Так как в данном случае не нужно «гасить» введенный извне инсулин, режим питания может быть достаточно свободным по времени, но нужно со всей строгостью избегать некоторых продуктов – прежде всего содержащих сахар, жиры, холестерин.

2. Умеренные физические нагрузки.

3. Ежедневный прием сахароснижающих препаратов – манинила, диабетона и так далее, согласно предписаниям врача.

Почему такая разница? Почему при лечении ИЗСД на первом месте стоит инсулин (то есть лекарство), а в случае ИНСД все наоборот? Отчасти мы уже ответили на этот вопрос. В первом случае больной не может жить без инъекций инсулина, а введенный инсулин нужно «гасить» пищей, достаточно обильной и содержащей не меньшее число углеводов, чем потребляет здоровый человек. Единственное ограничение диеты фактически заключается в том, что углеводы необходимо вводить с такой пищей, которая перерабатывается в глюкозу как можно медленнее и плавнее – то есть, условно говоря, есть черный хлеб, а не белую булку, но есть его в тех же количествах, что и здоровые люди.

В случае ИНСД у больного имеется собственный инсулин, но его недостаточно (несмотря на помощь лекарств) или он плохо работает, поэтому нельзя нагружать организм излишними углеводами. Отсюда вытекают ограничения на хлеб, картофель, каши и все мучные продукты, которые нельзя потреблять в тех же количествах, как это делает здоровый человек. К тому же при диабете II типа часто наблюдается избыточный вес, поэтому больному нужно учитывать энергетическую ценность продуктов (их калорийность). Пища должна включать больше овощей, почти не поднимающих уровень сахара в крови – капусту, морковь, свеклу, кабачки, огурцы, помидоры и так далее. Вполне понятно, что диабетик, получающий инсулин, имеет возможность поддерживать нормальный вес или поправиться, а диабетик с ИНСД имеет все шансы похудеть, что для него во многих случаях является благом. Но он может испытывать постоянный стресс из-за жесткой диеты, что особенно заметно в том случае, когда нашему «диабетику II типа» всего лишь сорок-пятьдесят лет – то есть он далеко не стар, крепок телом, деятелен, энергичен, не страдает избытком веса и к тому же любит поесть. В такой ситуации нужно подумать о смешанном лечении инсулином и сахароснижающими препаратами, что позволит увеличить количество углеводов в пище.

Теперь поговорим о контроле. Тут, как и в случае лечения, существует ряд процедур, которые мы перечислим в порядке их важности:

1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер– или гипогликемии. Это главный момент, так как гипер– и гипогликемия грозят диабетику летальным исходом: гипергликемия – сравнительно медленным (часы или дни), гипогликемия – очень быстрым. Вот ситуации, когда больной с ИЗСД умирает именно по причине диабета; во всех остальных случаях причиной его смерти являются поздние осложнения диабета, а при ИНСД – чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, вызванные преклонным возрастом и, конечно, все теми же диабетическими осложнениями.

2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью тест-полосок или глюкометра.

3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью полосок. В нормальном состоянии сахар в моче должен отсутствовать.

4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок. Ацетон в моче – признак надвигающегося кетоацедоза; это очень тревожный сигнал, получив который вы должны немедленно принимать меры.

5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью приборов для измерения артериального давления (что особенно важно для пожилых людей, страдающих диабетом II типа).

6. Контроль за весом. Ваш вес должен быть стабилен и соответствовать определенным нормам. Эти нормы в современной медицине даются не для веса как такового, а для показателя, называемого «индексом массы тела» (ИМТ).

7. Контроль за физическими нагрузками. Выше мы отнесли этот вопрос к лечению, но лечение и контроль диабета – единый комплекс мер, и физические нагрузки можно считать одним из параметров контроля.

8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина. Это интегральный анализ, позволяющий судить о степени компенсации диабета за два последних месяца. Его нельзя провести в домашних условиях, и для контроля за этим параметром вам придется обращаться в диабетический центр или в поликлинику.

9. Контроль холестерина и его фракций. Этот анализ позволяет следить за нарушением обмена жиров и развитием атеросклероза – закупорки кровеносных сосудов. Анализ сложный, и выполнить его самостоятельно нельзя, за одним исключением: прибор компании «Рош Диагностика», называемый «Акутрендом», позволяет измерить как глюкозу крови, так и уровень холестерина в домашних условиях.

Итак, мы выделили девять параметров контроля за диабетом и обозначили соответствующие виды анализов и измерений. Эта тема будет подробно рассмотрена в дальнейшем, а сейчас отметим, что семь из девяти параметров вы можете проконтролировать своими силами. Отсюда следует вывод:

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО САМОКОНТРОЛЕМ.

Глава 3
Диабет I типа. Инсулин и его инъекции

1. Инсулин

В этой главе мы рассмотрим виды инсулинов и комплекс мероприятий, исключительно важных для диабетика, получающего инсулин: как вводить лекарство, куда вводить и какие возможны методики инъекций.

Инсулин, как уже упоминалось, является белковым веществом, и его молекула очень сложна. Следовательно, синтезировать ее химическим путем из каких-то более простых компонентов пока неосуществимая задача. Откуда же тогда берется инсулин? Как его производят?

К счастью, инсулины свиньи и коровы близки по своему молекулярному строению к человеческому. Можно сказать, очень близки: говяжий инсулин отличается от человеческого на три аминокислотных остатка, а свиной – на один. В принципе, говяжий и свиной инсулины подходят человеку – они также понижают сахар крови.

Производство инсулина стало важнейшей отраслью фармацевтической промышленности, которая пятнадцать-двадцать лет тому назад вырабатывала уже более пятидесяти различных препаратов инсулина. В настоящее время рядом компаний, из которых крупнейшими являются «Ново Нордиск» (Дания), «Эли Лилли» (США) и «Авентис» (Германия-Франция, бывшая фирма «Хехст») освоена технология генной инженерии. Заключается она в следующем: фрагмент ДНК, который отвечает за синтез инсулина, пересаживают в клетку дрожжей или других микроорганизмов, и они начинают выделять инсулин. Этот процесс идет по нарастающей: клетки делятся, и дочерние клетки тоже секретируют инсулин, точно такой же, как у человека. Этот искусственный человеческий инсулин подвергается трехступенчатой очистке и считается на сегодняшний день самым лучшим.

В сравнительно недавние времена имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов, и больным приходилось делать несколько инъекций в сутки. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. В качестве пролонгатора используются цинковая суспензия или белковое вещество протамин. В результате получилась целая гамма инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории: препараты короткого действия; препараты промежуточного действия; препараты длительного действия. Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того, чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.

Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров: название; фирма и страна выпуска; вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С. Ч); категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный; интервал времени, через который инсулин начинает действовать (так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции); интервал времени максимального действия (интервал МД, определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции); длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции; для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок; для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция; наконец, способ упаковки инсулина – во флаконе (Фл), откуда препарат нужно набирать шприцом, или в виде пенфилльной гильзы (Пн), предназначенной для шприц-ручки.

Теперь можно составить список инсулинов, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Предлагаем вашему вниманию таблицу 3.1, где приведены характеристики инсулинов различных фирм.

Таблица 3.1. Препараты инсулина

ПРИМЕЧАНИЯ: 1. После названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля. Микстард – смесь актрапида и протафана. Хумулин М – смесь хумулина Р и хумулина Н.

2. Обозначения фирм: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Авентис», Германия-Франция; Б Хеми – «Берлин Хеми», Германия; Плива – «Плива», Хорватия; Брынц. – «Брынцалов А», «Ферейн», Россия.

Изучая таблицу 3.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные, и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа, и большая их часть действует около суток. «Длительные» инсулины начинают работать через три-четыре часа после инъекции и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3 на рис.3.1, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.

Однако в таблице 3.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.

1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число?

2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора, но вот окончание действия 16—24 часа дает неопределенность целых восемь часов!

3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?

Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем, как говорится, по порядку, и рассмотрим далее некоторые важные проблемы.

Во-первых, откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Приведенные там данные носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может их подтвердить. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

2. Зоны для инъекций инсулина

Эти зоны представлены на рисунке 3.2, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать: с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать быстрее; с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее; с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.

Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций:

1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.

2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.

3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.

Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:

– от места инъекции, о чем упоминалось выше;

– от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;

– от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло – ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;

– от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;

– от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд;

– от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще;

– от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 3.1.

3. Доза инсулина

У взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час – т. е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь п о с т е п е н н о. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется почти полностью, если же вводить одномоментно 50—70 ЕД, то 30—40% этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 3.1. Эта зависимость примерно такова:

– «короткий» инсулин: реально действует 4-5 часов при дозе менее 12 ЕД, а при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6-7 часов;

– «промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов;

– «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным. Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД.

Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. У здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, что на каждый килограмм массы тела приходится по 0,5-0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику массой 75 кг нужно вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий, которые вводит больной.

Необходимые суточные дозы ранжируются так:

0,3-0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин;

0,5-0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась;

0,7-0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

1,0-1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы ответили на Первый и Второй вопросы, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. У нас еще остался Третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у смешанных инсулинов одной серии очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 3.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 3.1.