Текст книги "О родах – позитивно. Новый подход к беременности, родам и первым неделям после"

Влагалищное исследование, или осмотр шейки матки, – это пальцевый метод определения общего состояния влагалища и степени раскрытия шейки матки. Его проводят всем, если вы не попросите об обратном. При нормальном течении родов исследования проводят не чаще чем раз в четыре часа, даже если ваше состояние, состояние ребенка или развитие родовой деятельности не вызывают беспокойства. Надеюсь, если вы внимательно читали книгу, теперь вы знаете, что у вас есть право соглашаться или не соглашаться на любое вмешательство во время беременности или родов, а влагалищное исследование – как раз тот случай, когда многие женщины предпочитают сказать: «Нет, спасибо». Некоторые женщины признают, что исследования доставляют им дискомфорт и мешают войти в зону уединения или перенестись в «страну родов». Нередко, чтобы провести исследование, вас попросят выйти из ванны, если вы в ней находитесь, или лечь на кровать, даже если у вас активная родовая деятельность. Вы увидите, что такое вмешательство может быть совсем неуместным, иначе говоря, собьет вас с толку. Другим не нравятся исследования из-за риска инфицирования и риска излития околоплодных вод, если акушерка случайно заденет пальцем плодный пузырь. Многие отмечают, что если родовая деятельность развивается, то это будет очевидно и для вас, и для окружающих, так что нет необходимости в том, чтобы нарушать естественный ход вещей. Но если вам любопытно узнать, как идет раскрытие, вы всегда можете попросить о быстром осмотре.

Вы также можете измерить раскрытие шейки матки самостоятельно. Если вы хотите понять, как идут дела, вам ничего не мешает проверить, что происходит внутри вас, своими собственными руками, и многие женщины, кто пробовал, говорят, что это чрезвычайно забавно и приятно впервые почувствовать макушку ребенка! Кто-то просит провести осмотр мужа или партнера – так тоже можно!

Роды после насилия

У вашего тела, как у красивого пейзажа, или, если хотите, заросшего сада, есть края. У него есть границы. Где-то они кончаются и начинается остальной мир. Вы неоспоримый хозяин своего мира, и другие не имеют права нарушать границу или ступать на вашу территорию без вашего явного разрешения. Это называется телесной автономией.

Важно знать, что вы владеете полной автономией в отношении своего тела и того, что с ним происходит во время беременности и родов, как и в других жизненных обстоятельствах. Вас не могут заставить отдать почку, удалить зуб или сдать кровь, к примеру, заранее не информировав вас о том, что будет потом, не рассказав о возможных рисках и не заручившись вашим согласием. То же самое касается всего, что происходит с вами во время родов.

Это особенно полезно знать тем, кто в прошлом пережил насилие. Любое насилие, имевшее место в детстве или во взрослом возрасте, будь то физическое, сексуальное или эмоциональное, любое «нарушение» ваших границ, вторжение в ваше пространство, на которое вы не давали согласия.

Роды могут напомнить женщине о том, что ей пришлось пережить, и поэтому очень важно, чтобы акушерки и врачи отнеслись к ней с уважением, и, самое главное, понимали, что «стоп» значит «стоп», а «нет» значит «нет».

Даже с самыми вежливыми врачами женщины в родах уязвимы. Может так случиться, что физические ощущения, вызываемые родовой деятельностью, причиняют огорчение или крайне неприятно чувствовать потерю контроля либо необходимость «подчиниться», которая возникает во время родов.

Что вы можете сделать?

• Обратитесь за профессиональной помощью: найдите консультанта, доулу или акушерку, которые обучены взаимодействовать с роженицами, пережившими насилие. Они смогут оказать вам поддержку и понять вас во время подготовки к родам.

• Некоторые женщины, пережившие насилие, предпочитают рассказать об этом своим врачам, просят сделать это партнера или доулу или указывают это в плане на роды, чтобы специалисты были в курсе и вели себя чрезвычайно тактично. Но рассказать о своем прошлом специалистам может быть непросто, и вас не должны к этому принуждать.

• Независимо от того, станете ли вы открыто заявлять о том, что вы жертва насилия, вы можете четко изложить свои пожелания в плане на роды. Например, вы можете указать, что хотите, чтобы у вас спрашивали согласия перед любыми процедурами, или что не хотите, чтобы вам проводили влагалищное исследование (см. страницу 133).

• Некоторым жертвам насилия может быть полезно подробнее узнать о том, что такое роды, возможно, вы одна из таких. Чтение вдохновляющих историй о родах или просмотр фильмов, изображающих красивые, нежные роды, могут развеять ваши страхи и провести четкую грань между неприятными событиями, которые произошли с вами в прошлом, и вашими будущими родами.

Я мечтаю, что настанет день, когда об этой проблеме будут знать больше. А пока знайте, что часть движения в поддержку уважения по отношению к телесной автономии в родовом зале исходит от вас. Приложите усилия вместе с партнером, чтобы в полной мере осознать свои права в родильном зале, и не стесняйтесь претендовать на них. Каким бы ни был ваш личный опыт, помните, что вы полноправный хозяин вашего тела.

Для тех, кто желает рассказать врачам о том, что им пришлось пережить насилие, мы подготовили несколько иконок «Жертва насилия», но использовать их необязательно, если вы не хотите. В качестве альтернативы можете использовать иконку «Спрашивать разрешения» на странице 123.

Если вы не хотите, чтобы вам проводили регулярный осмотр шейки матки во время родовой деятельности, обязательно обсудите этот вопрос с акушерками заранее. При необходимости попросите акушерку подписать план на роды в знак одобрения этого или любого другого решения, которое, по вашим ощущениям, может вызвать споры в день родов. В некоторых случаях осмотр шейки матки не просто общепринятая практика, и врачи могут счесть его необходимостью, например, при возбуждении родовой деятельности медикаментами или если беспокойство вызывает длительность родов. Есть и другие случаи, в которых вам могут сказать, что «нужно» провести осмотр, например: «Если вы хотите войти в ванну, нам прежде нужно знать степень раскрытия». Важно заметить, что независимо от причины вы имеете право сказать «нет» на любое исследование или вмешательство во время беременности и родов. Если ваше состояние или состояние ребенка вызывает настоящие опасения, едва ли вы станете отказываться; тем не менее от осознания того, что вы имеете право отказаться, зависит то, как вы будете воспринимать свой опыт как во время родов, так и после.

Помимо определения степени раскрытия каждые четыре часа на протяжении родовой деятельности акушерки будут «прослушивать» сердцебиение плода. Дело в том, что иногда – но очень редко – нагрузка во время родов может оказать негативное воздействие на плод. Если состояние плода вызывает опасения у акушерок и врачей, они, вероятно, предпримут действия для дальнейшего мониторинга, если опасения подтвердятся, специалисты могут предложить кесарево сечение.

Невидимая линия

Некоторые акушерки, вместо того чтобы измерять степень раскрытия, наблюдают за роженицей. Они прислушиваются к ее звукам, присматриваются к ее движениям, наблюдают за ее «общим состоянием», некоторые даже чувствуют запах приближающихся родов! Некоторые акушерки смотрят на «фиолетовую линию», она начинается – как бы это сказать помягче… нет, не могу – у вашего ануса и идет вверх по мере раскрытия. Согласно исследованиям, межягодичная складка меняет цвет примерно у 70–80 % женщин по причине давления головки ребенка при продвижении вниз. Если вкратце, чем дальше идет линия, тем шире раскрытие, как только линия достигнет края складки, шейка матки раскрыта полностью (10 см). Линия начинает появляться при раскрытии в 3–4 см, набирает интенсивный цвет при раскрытии около 8 см и постепенно исчезает к полному раскрытию. Вот на что стоит посмотреть!

Методов мониторинга и диагностики состояний плода в родах несколько.

Акушерский стетоскоп, ультразвуковая допплерография или фетальный монитор Sonicaid (периодическая аускультация сердечных тонов плода)

Сердцебиение плода могут прослушивать деревянным акушерским стетоскопом, похожим на дудочку, с помощью ультразвукового исследования или на фетальном мониторе Sonicaid. Принято прослушивать каждые пятнадцать минут на ранней стадии и каждые пять минут на более поздних стадиях родовой деятельности. У большинства акушерок есть водонепроницаемые допплеры, которые можно использовать, если вы рожаете в воде, при этом врачи должны обладать навыками деликатного мониторинга, чтобы не потревожить вас в вашей «зоне». Некоторым женщинам важно знать, что все в порядке, другим не нравится, когда их отвлекают.

О чем говорят факты? В разных странах рекомендуемые интервалы прослушивания сердцебиения плода разные, и общепризнано, что особых доказательств того, с какой регулярностью следует прослушивать сердцебиение, нет. На самом деле практика прослушивания в условленные интервалы, скажем, каждые пятнадцать минут, исходит из «устоявшейся практики», а не из фактов, как говорят в Королевском колледже акушерства и гинекологии. Некоторые утверждают, что можно было бы прослушивать реже и при этом зафиксировать любые отклонения от нормы, но похоже, что значимых доказательств, утверждающих, какой должна быть частота, нет. Как всегда, вы можете захотеть, чтобы вас обследовали реже или не обследовали вообще, с тем же успехом вы можете согласиться на КТГ, даже если нет никаких факторов риска и нет опасений за состояние плода.

Постоянная электронная регистрация сердцебиения плода

К животу роженицы резиновыми лентами прикрепляют датчики, которые снимают показания сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки. Если вы рожаете в США, скорее всего вас подключат к кардиотокографу на всем протяжении родов, а в Великобритании вам предложат сделать кардиотокограмму только при возникновении опасений. Опасения могут возникнуть во время родов или раньше, например во время ведения беременности вас могут отнести к группе «высокого риска» (см. страницу 336). Процедура ограничивает движение, поскольку проводится в положении лежа, но по возможности старайтесь двигаться – провода не должны вам помешать. В некоторых больницах есть беспроводные аппараты, которые предоставляют бо́льшую свободу движений и даже позволяют находиться в воде, так что имеет смысл спросить, но говорят, они не очень просты в управлении, поэтому акушерки часто отказываются от них.

О чем говорят факты? Применение кардиотокографии (КТГ) явственно указывает на нашу склонность предполагать, что блестящие дорогие аппараты всегда делают нашу жизнь лучше и безопаснее, хотя на самом деле это не всегда так. По некоторым данным, КТГ способна предотвратить неонатальные судороги. Они возникают редко (примерно в одном из пятисот случаев) и еще реже, когда используется КТГ, причем их воздействие в долгосрочной перспективе неизвестно. Помимо снижения частоты возникновения судорог, нет никаких данных, указывающих на преимущество КТГ как для женщин из группы низкого риска, так и для женщин из группы высокого риска. КТГ не снижает частоту церебрального паралича или вероятность гибели плода. При этом прослеживается взаимосвязь: данный метод исследования ведет к росту частоты оперативного родоразрешения (вагинальным или хирургическим путем). Кроме того, обнаружено, что у КТГ высокая частота ложноположительных результатов – около 60 %, это значит, что данные КТГ вызывают сомнения в благополучии плода, когда на самом деле все в порядке. Если вам предложат КТГ, спросите у акушерок, на каких основаниях они дают вам подобную рекомендацию.

Инвазивная электрокардиография плода

Внутритканевый фетальный электрод (его иногда называют просто «прищепкой») вводят под кожу волосистой части головы плода. Это метод прямой кардиографии, для проведения которого необходимо вскрыть плодный пузырь. ЭКГ-мониторинг могут сочетать с анализом сегмента ST для снятия более подробных показаний. Такой вид мониторинга иногда предлагают, если есть какие-то трудности со считыванием данных КТГ.

О чем говорят факты? Инвазивную кардиографию плода не проводят при гестационном возрасте менее 34 недель или при наличии у вас заболеваний, передающихся через кровь, и факторов риска тромбообразования. Введение электрода имеет риски: можно занести инфекцию и в редких случаях повредить кожу или лицо ребенка. Согласно выводам Кокрейновского обзора медицинских исследований, применение инвазивной кардиографии ведет к снижению потребности в заборе крови плода и к снижению частоты оперативного родовспоможения по сравнению с применением одной КТГ. Но применение данного вида мониторинга не связывают с частотой кесарева сечения или состоянием плода в родах.

Забор крови плода

Небольшую пробу берут из волосистой части головы с помощью проводка с маленьким лезвием, его вставляют во влагалище. Кровь проверяют на уровень кислорода, углекислого газа и кислот, из чего можно составить более точную картину о состоянии плода, чем при помощи КТГ. Предварительно на головку плода наносят местный спрей-анестетик. Как и в случае с электродом, эту процедуру нельзя делать, если плод еще недоношен или если у вас есть инфекции, передающиеся через кровь, либо риск тромбообразования. Некоторые ученые говорят, что этот вид исследования устарел и недостаточно обоснован доказательствами.

❢ Присмотритесь к мониторам

Электронный фетальный мониторинг – большой бизнес. В США более 3400 клиник оборудованы приблизительно 28 000 фетальных мониторов, размер инвестиций в это оборудование составляет более 700 миллионов долларов.

Источник: Доказательные роды (Evidence based birth)

«Тужься… тужься… ТУЖЬСЯ!» Эти три слова так однозначно ассоциируются с родами, что уже трудно представить рождение ребенка без них. Вам простительно думать, что родить без кучки склонившихся над вами людей с криками: «Тужься!» – вообще невозможно.

А что, если в этом совсем нет необходимости? Что, если тело женщины способно непроизвольно, спонтанно вытолкнуть ребенка без каких-либо усилий, красных лиц, выпученных глаз и группы поддержки? Что, если три слова, которые у большинства неразрывно связаны с родами, – не «Тужься, тужься, ТУЖЬСЯ», а… рефлекс изгнания плода?

Да, термин не самый благозвучный. И непривлекательный, соглашусь. У меня он неизменно рисует в воображении ребенка, скатывающегося на транспортере в супермаркете. Но пусть это вас не смущает: несмотря на неуклюжее название, рефлекс изгнания плода – один из самых больших секретов о родах, и он может стать основой более быстрых, легких и приятных родов.

Во время родов, когда возникает рефлекс изгнания плода, «потужной период» длится недолго, обычно несколько минут или меньше. Женщине не приходится делать произвольные движения – ее тело само выталкивает ребенка во время одного или двух непроизвольных сокращений. Как это далеко от многочасовых мучительных потуг, которые большинство женщин воспринимают как неотъемлемую часть на пути к материнству.

Термин «рефлекс изгнания плода» был предложен биологом Найлзом Ньютоном в 1960-е годы. Двадцать лет спустя врач-акушер Мишель Оден счел уместным вернуть этот термин, чтобы понять, какие факторы осложняют роды у людей и как их можно облегчить.

Оден объясняет, что рефлекс изгнания плода возникает редко, потому что мы не создаем необходимые условия. По словам Одена, возникновению рефлекса способствует уединение, в котором женщина может «отключить» мозги (неокортекс). К сожалению, говорит Оден, современный подход к родам вынуждает женщину рожать в окружении незнакомцев в условиях очень яркого освещения. В современной действительности присутствующие на родах акушерки склонны все больше и больше вмешиваться в процесс по мере приближения к последней стадии родов – все это исключает возможность возникновения рефлекса изгнания плода:

«Рефлекс не возникнет, если на родах присутствуют акушерка, ведущая себя как инструктор, наблюдатели, помощники, тот, кто руководит и “поддерживает”, – пишет Оден в книге “Нужны ли нам акушерки?”. – Ему может помешать зрительный контакт или необходимость смены обстановки, которая имеет место в современном мире, когда женщину переводят в родовой зал. Рефлекс не возникает, если интеллект рожающей женщины стимулируется при помощи “рационального” языка, например когда акушерка говорит: “Вот теперь раскрытие полное, теперь давай тужься”».

 Каково испытать рефлекс изгнания плода? Рассказывает Ханна Уинболт Льюис

В этот раз все было иначе. Я так и не почувствовала наступления «второго периода». Я только почувствовала, что тело начинает сильно напрягаться, последовали неудержимые сокращения. Это похоже на нервные толчки во время рвоты, только в противоположном направлении. Я слышала, так говорят женщины, испытавшие рефлекс изгнания, и я не описала бы это ощущение лучше, когда тело само выталкивает содержимое. Звучит неприятно, но мне было легко, и именно так задумано природой. До этого я рожала дважды – первый раз я лежала на спине, и мне объясняли, как тужиться, я задерживала дыхание и напрягалась так, что у меня лопнули сосуды на лице. Это было ужасно. Второй раз меня принудили залезть в ванну не в тот момент, тем самым разбудив меня, поэтому, я думаю, второй период дался мне с трудом. Но в третий раз я чувствовала себя уверенно и непринужденно. Рядом не было чужих. Со мной была моя подруга, которая кормила ребенка. Присутствовали мои дети. Это был такой обычный и вместе с тем чрезвычайно необычный день. Я не чувствовала необходимости засекать, измерять и оценивать схватки. Я просто предалась ощущениям.

Оден предполагает, что женщины должны рожать в тихой темной комнате с акушеркой, которая находится на расстоянии, еще лучше, если вяжет. Причина такой любви Одена к вяжущим шерстяные шапочки акушеркам в том, что за этим монотонным занятием они не станут переносить свои переживания и тревоги на роженицу, что, в свою очередь, позволяет женщине войти, по определению Одена, в состояние, подобное экстазу. Любое вмешательство «спустит ее с небес на землю», из-за чего не возникнет рефлекса изгнания плода и женщине придется постоянно тужиться, чтобы вытолкнуть ребенка.

Из сказанного о рефлексе изгнания плода извлечем то, что нам следует знать, и отложим все остальное, как следует поступать со всеми советами и информацией о родах. Возможно, вам не придется испытать это явление на себе, но совершенно точно стоит задаться вопросом, нужен ли вам человек, который будет говорить, когда и как тужиться. Хоть некоторым и необходимо профессиональное сопровождение на этой стадии родов, многие женщины признаются, что слова чересчур азартных акушерок их раздражают или даже унижают: ничто так не развеивает романтику появления на свет ребенка, как восклицания: «Тужься вниз!» или даже «Разозлись на ребенка!» Вероятно, давать указания в потужной период стали после использования эпидуральной анестезии: при онемении нижней части тела рождение ребенка действительно требует усилий целой команды. Но если вы не стали делать эпидуральную анестезию, возможно, вам будет интересно прислушаться к своему телу и следовать его импульсам. Я говорю об этом на протяжении всей книги, главное – это выбор: если не хотите, чтобы акушерка давала вам указания, скажите ей, чтобы не мешала.

Во время родов вам могут посоветовать «инструментальное» родовспоможение. Эта операция предполагает замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача-акушера путем наложения акушерских щипцов, больше похожих на салатные ложки, или с применением вакуум-экстрактора, представляющего собой механизм с чашечкой, который присасывается к головке ребенка.

Обычно женщину кладут на родильный стол, ноги помещают в стремена (литотомическое положение) и иногда отвозят в операционную. Если эпидуральную анестезию еще не делали, предлагают ее сделать или делают местную анестезию. Врач может сделать эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности, чтобы расширить наружное отверстие влагалища. После родов разрез зашивают. Не всегда инструментальное родовспоможение бывает успешным, в таком случае предлагают кесарево сечение.

Инструментальное родовспоможение обычно имеет место по следующим причинам:

• Сердцебиение плода вызывает опасения.

• Неправильное предлежание плода.

• Истощение сил у роженицы.

Инструментальное родовспоможение небезопасно. В частности, очень высок риск разрывов (см. страницу 333), выше риск тромбообразования и очень высок риск недержания мочи после родов. Кроме того, есть риск случайных порезов и синяков на голове и лице ребенка, хотя обычно они незначительны и заживают в течение нескольких дней после родов.

В инструментальном родовспоможении трудно найти положительные стороны. Рождение на свет ребенка при помощи предметов, место которым скорее на кухне, едва ли возглавляет список желаний будущей мамы, но так бывает. Если это коснулось вас, помните:

• Задавайте вопросы. «Можно еще подождать?» Если в качестве аргумента в пользу инструментальных родов назовут вашу усталость, спросите, можно ли решить эту проблему по-другому? Достаточно ли вы ели и пили? Есть ли у вас еще запасы сил, или это «всё»? (См. «Принятие решений в родах с помощью разума» на странице 175.)

• Если запас сил иссяк, вам может показаться, что инструментальные роды – это не так плохо, как вы думали. Некоторые женщины признают, что для них помощь в рождении ребенка была большим облегчением, так как они дошли до состояния, когда были рады согласиться на это вмешательство.

• Если вы ни при каких обстоятельствах не хотите родоразрешения инструментальным путем, укажите в плане на роды, что предпочитаете кесарево сечение. Конечно, кесарево сечение тоже влечет риски (см. страницу 300), но вам нужно сопоставить их с рисками инструментального родовспоможения и в частности предположить, как вы будете себя чувствовать во время процедуры и после, если вы ее противник.

• Если вы примете решение согласиться на инструментальное родовспоможение, используйте техники дыхания, медитации, визуализации и гипнородов, которые вам помогут. (См. «Рождение от сердца» на странице 176.)

• После родов будьте предельно аккуратны с промежностью. (См. информацию в рамке на странице 334.)

 Нестандартное мышление, вертикальные роды. Лиз Мартиндейл, акушер-консультант в Больнице общего профиля города Бернли в графстве Ланкашир, ассистирует на родах, во время которых роженица не прикована стременами к родильному столу, а стоит на коленях или на ногах.

– В одном из таких случаев к нам в отделение поступила женщина, у которой в предыдущий раз было кесарево сечение, оставившее впечатление, что она никак не могла повлиять на процесс, – объясняет Лиз. – Во время родов в нашем отделении она тужилась в течение двух часов. Ей было удобно стоять, и мы могли осматривать ее в этом положении. Мы использовали мини-вакуум-экстрактор только для того, чтобы спустить головку в промежность. В дальнейшем нормальном течении родов ассистировала практикантка, пациентка стояла, наклонившись над кроватью. Ей очень понравился этот опыт, особенно тот факт, что она могла сама выбрать, в каком положении ей рожать, и чувствовала, что ей не препятствуют.

Подобный опыт показывает, как сотрудничество специалистов может раздвинуть границы при желании сделать опыт родов позитивным, что приводит к необычному и благоприятному результату. Вместо того чтобы настаивать на традиционном оперативном родовспоможении, мы прислушались к страхам женщины и помогли ей, тем самым нам удалось сделать ее опыт родов позитивным.

Конечно, здоровье матери и ребенка превыше всего, но влияние родового опыта тоже следует принимать во внимание. Комплексный подход и командная работа помогли нам скорректировать предыдущий травматичный опыт родов. Само по себе ведение таких родов не составило труда для медперсонала, но потребовало «нестандартного мышления». После этого случая в нашем отделении были и другие случаи позитивных родов.