Текст книги "Я – тело, только тело. Исследование телесности, сознания и ампутированных конечностей"

Первые истории о желающих ампутировать конечность «по требованию» укрепили ассоциацию с сексом [13]13
  В литературе встречаются более пренебрежительные обозначения: «подражатели ампутантам» или «подражатели». – Прим. пер.


[Закрыть]. Они были опубликованы в 1977 году в Journal of Sex Research известным психологом и сексологом Джоном Мани, психологами Расселом Джобарисом и Греггом Фертом, последний, к слову, и был одним из тех, кто желает расстаться со своей конечностью. Мани, Джобарис и Ферт считали это состояние сексуальной перверсией. По их мнению, «потенциальные люди с ампутированными конечностями» фантазируют об ампутации и фетишизируют культю из-за ее сходства с фаллосом. В связи с этим Ферт предложил назвать это состояние «апотемнофилия», что означает «любовь к ампутации»⁵.

На сегодняшний день в медицинской литературе зафиксировано менее 500 случаев синдрома нарушения целостности восприятия собственного тела. Многие из пациентов действительно объясняют желание ампутировать конечность сексуальными мотивами, заявляя, что такая идея вызывает у них сексуальное возбуждение или что их сексуально привлекают люди с ампутированной конечностью. Однако это не единственный из возможных сценариев, и в значительной части задокументированных случаев сексуальный компонент полностью отсутствует. В 2005 году психиатр Майкл Ферст из Колумбийского университета опубликовал данные телефонных интервью с 52 респондентами, имевшими синдром BIID. Большинство из них утверждали, что их восприятие нежелательной конечности не отличалось от восприятия других, симметричных им конечностей; 12 участников сказали, что «она ощущалась как-то иначе»; еще 7 – что она ощущалась «как не их собственная»; несколько человек сообщили, что испытывали ощущения от этой конечности менее интенсивно, а еще несколько – что ощущения были более интенсивными. Важно отметить, что никто из респондентов не сообщил о мании, бреде или галлюцинациях и менее одной пятой части из них указали сексуальное возбуждение в качестве основной причины стремления к ампутации.

Когда участников исследования попросили назвать основную причину, почему они желают ампутации, почти две трети респондентов, с которыми работал Ферст, заявили, что это «восстановление» их «подлинной сущности». Например, учитель по имени Том рассказал Ферсту, что с двумя руками и двумя ногами чувствовал себя «незавершенным». Он проходил психотерапию, принимал назначенные ему антидепрессанты и антипсихотики, но вместо того, чтобы заглушить желание ампутации, все это лечение только ухудшало его самочувствие. В 2001 году Тому была проведена плановая ампутация левой ноги, и это, по его словам, позволило ему наконец-то почувствовать себя «целым» или «полноценным».

Другие люди с этим синдромом приводят аналогичные причины, по которым они желают ампутации. В документальном фильме Мелоди Гилберт «Целый» (2003) пожилой житель Флориды по имени Джордж Бойер рассказывает, что у него тоже «всю жизнь была навязчивая идея» об ампутации ноги и что в течение всей своей жизни он проходил курс психотерапии, но это никоим образом не сказалось на его стремлении к ампутации. Когда он в конце концов отстрелил себе ногу из ружья, то почувствовал себя «абсолютно преображенным», добавив, что «наконец-то к концу жизни стал человеком», и далее заключил: «Пускай я умру хоть в следующий миг, мне плевать, ведь я наконец-то осознал себя. Я стал целым». Другой герой документального фильма говорит: «Парадокс заключается в том, что, лишившись ноги, я на самом деле стал человеком в большей степени, чем был до этого. […] В вашем понимании, я себя изуродовал. В моем понимании, я исправил тело, которое было неправильным»⁶.

На основании подобных заявлений Ферст пришел к выводу, что данное состояние «может быть осмыслено как необычная дисфункция в развитии основополагающего чувства анатомической (телесной) идентичности» и что люди с таким состоянием желают ампутации, чтобы «устранить несоответствие между анатомией индивида и его или ее “истинным” Я», а также предложил переименовать состояние в синдром нарушения целостности восприятия собственного тела, или расстройство идентификации целостности тела (синдром BIID)⁷.

Несмотря на то что синдром BIID до сих пор практически не признан в медицинском сообществе, клинические неврологи знакомы с рядом синдромов, сопровождающихся аналогичными и сходными симптомами. Пациенты с соматопарафренией отрицают, что конечность принадлежит им, и это отрицание владения часто сопровождается бредовым ложным убеждением относительно конечности. Например, они могут настаивать на том, что конечность принадлежит наблюдающему их врачу или медсестре, супругу или супруге, а иногда – реже – утверждают, что конечностью овладел умерший родственник или дьявол. Некоторые пациенты заявляют, что конечность потеряна или украдена, что она ужасно изуродована или сгнила или что ее ампутировали и заменили новой. Другие могут воспринимать свою конечность как животное или его часть – змею, рептилию или коровье копыто, как неодушевленный предмет или как продукт питания, например сосиску. Иногда эти бредовые идеи напрямую связаны с жизненным опытом пациента, как в случае с бывшим работником скотобойни, который считал, что его рука превратилась в кусок мертвого мяса и висит у его кровати⁸.

Термин «соматопарафрения», означающий «тело вне разума», был введен в 1940-х годах неврологом Джозефом Герстманом. Герстман лечил многих пациентов, перенесших инсульт, и часто сталкивался со странными нарушениями телесной осознанности. Одним из распространенных симптомов инсульта является гемиплегия, то есть паралич половины тела, противоположной той стороне мозга, где произошло повреждение. В некоторых случаях пациенты перестают осознавать парализованную часть тела и ведут себя так, будто половины их тела не существует. В других случаях, как объясняет Герстман, они просто не знают о своем параличе.

Пациент ведет себя так, будто ничего не знает о своей гемиплегии, словно ее и не было, а его парализованные конечности якобы в норме, при этом он настаивает, что способен ими шевелить и может ходить так же хорошо, как и раньше. На просьбу поднять обе руки он, естественно, двигает только здоровой, но утверждает, что поднял и парализованную. На просьбу сделать движение парализованной левой рукой или ногой он делает это только здоровой рукой или вообще не делает, но при этом убежден, что выполнил задание. Пациент может не обращать внимания на парализованную сторону, как бы забыв о ней; некоторые не только не обращают внимания на дефектную часть, но и вовсе отказываются смотреть на нее или отворачиваются вправо⁹.

Герстман считал это «невосприятием болезни», а фантомную конечность рассматривал как «самый известный пример […] отсутствия осознания собственного дефекта […], заключающийся в переживании обладания утраченной частью тела». Однако, как и у пациентов, перенесших инсульт, неосознанность паралича также может сопровождаться «разнообразными иллюзиями, искажениями, конфабуляциями, а также галлюцинаторными или бредовыми идеями», и именно это состояние он назвал соматопарафренией. В совокупности эти синдромы обозначаются общим термином асоматогнозия, что в переводе с греческого означает «утрата знания о теле».

Когда мы знаем что-то очень хорошо, мы говорим, что «знаем это как свои пять пальцев». Но насколько хорошо вы знаете тыльную сторону своей кисти? Вы, вероятно, думаете, что уж ее-то знаете очень хорошо, и что вас невозможно обмануть, заставив поверить, что искусственная резиновая рука принадлежит вам. Однако простой и эффектный фокус демонстрирует обратное. В эксперименте с иллюзией резиновой руки испытуемый садится за стол и кладет руки на столешницу, причем левая рука скрыта от глаз за экраном, а перед ним на столешнице лежит реалистичная резиновая рука в натуральную величину (рис. 1).

Участник эксперимента не отрывает взгляда от резиновой руки, а исследователь с помощью двух маленьких кисточек поглаживает резиновую руку и спрятанную настоящую руку, следя за тем, чтобы поглаживания производились в точности одинаково и в одно и то же время на обеих руках.

Рис. 1. Иллюзия резиновой руки. Участник сидит за столом, его левая рука скрыта от глаз, а перед ним в реалистичной позе расположена искусственная рука. Синхронное поглаживание левой руки испытуемого и видимой им резиновой руки вызывает у него впечатление, что испытываемые им ощущения возникают в резиновой руке.

Приведено по: Metzinger, M. (2008), Empirical perspectives from the self-model of subjectivity. Краткое содержание с примерами: Progress in Brain Research, 168:226

Через несколько минут таких синхронных поглаживаний испытуемых просят заполнить анкету, содержащую открытые вопросы, призванные определить, что они испытали. Большинство опрошенных – около двух третей – сообщают, что ощущения от прикосновения исходят от резиновой руки, а не от их настоящей, скрытой руки, причем восемь из десяти внезапно признаются исследователям: «Я поймал себя на том, что смотрю на руку манекена, думая, что это моя собственная рука» или нечто подобное. Когда участников эксперимента просят закрыть глаза и указать правой рукой на указательный палец левой руки, они, как правило, указывают на указательный палец искусственной руки, а не их собственной¹⁰.

Важно отметить, что иллюзия срабатывает лишь тогда, когда резиновая и настоящая руки поглаживаются совершенно одинаковым образом и в одно и то же время. Если движения кисти на настоящей и резиновой руке не синхронизированы друг с другом, испытуемые не испытывают иллюзии. Аналогичным образом, если резиновая рука развернута на 180° и находится в нереалистичном положении, иллюзии не возникает.

Эксперимент с резиновой рукой был впервые описан в журнале Nature в 1998 году и с тех пор продемонстрирован на тысячах людей в сотнях повторных исследований, и, хотя в оригинальном исследовании для определения ощущений испытуемых от иллюзии использовались субъективные показатели, в последующих работах использовали более объективные методы. Так, например, исследование 2006 года показало, что, если во время иллюзии ученый «атакует» резиновую руку, у испытуемых внезапно учащается сердцебиение, и они начинают потеть – это непроизвольные реакции, характеризующие страх в ответ на угрозу. Кроме того, в процессе переживания иллюзии с настоящей рукой испытуемых происходят странные вещи. Приток крови к руке уменьшается, в результате чего ее температура падает на доли градуса, а гистаминовая реакция – ключевой фактор иммунного ответа – усиливается. Словно мозг пренебрегает настоящей рукой или отрекается от нее, воспринимая ее как чужеродный объект¹¹. Другое исследование, проведенное в 2019 году, показало, что внушение чувства владения резиновой рукой также делает настоящую руку испытуемых менее чувствительной к боли: испытуемым требуется больше времени, чтобы сказать, что пакет со льдом, положенный на тыльную сторону руки, вызывает неприятные ощущения, и чем ярче они переживают иллюзию, тем больше времени требуется для того, чтобы испытать неприятное воздействие холода¹².

Существует немало любопытных вариаций оригинального фокуса. Подобный метод может быть использован для того, чтобы вызвать ощущение сверхнормативной третьей руки или, в случае «иллюзии невидимой руки», «дискретного объема пустого пространства»¹³. Несколько исследований показывают, что макаки также могут испытывать подобную иллюзию, а исследователи из Японии продемонстрировали восприимчивость к ней и мышей. Чтобы вызвать иллюзию резинового хвоста, они поместили мышей в небольшую трубку с окошками спереди и отверстием для настоящего хвоста сзади, а рядом положили искусственный хвост. Когда исследователи синхронно поглаживали настоящий и искусственный хвосты, а затем брались за искусственный, животные реагировали так, будто прикасаются к их настоящим хвостам, – поворачивали или втягивали голову¹⁴.

Иллюзия резиновой руки приоткрывает завесу тайны телесной осознанности. С ее помощью исследователи могут манипулировать чувством владения телом в управляемых условиях, а исследования в области сканирования мозга, проводимые с субъектами в процессе осуществления эксперимента, позволяют выявить лежащие в ее основе механизмы работы мозга. Подобные исследования показывают, что осознание владения резиновой рукой связано с повышением активности в области мозга, называемой премоторной корой, причем степень повышения активности тесно связана с интенсивностью иллюзии. Кроме того, эта иллюзия, по-видимому, ослабляет сигналы между этими моторными участками лобной доли и областями теменной доли¹⁵. Напротив, «отречение» от реальной руки при иллюзии связано со снижением активности в первичной моторной коре, которая расположена непосредственно за премоторной корой¹⁶. В совокупности эти результаты показывают, что чувство владения телом тесно связано с двигательной активностью и способностью тела действовать.

Все области мозга, затронутые в этих исследованиях с использованием иллюзий, образуют общемозговую сеть, которая обрабатывает многочисленные потоки сенсорной информации от тела и интегрирует их, обеспечивая телесную осознанность. Это непрерывный процесс, основанный на постоянном поступлении информации от органов чувств, которую мозг использует для обновления схем и моделей тела, необходимых для восприятия внешнего мира и для совершения действий. Иллюзия резиновой руки возникает в результате конфликта между тем, что мы видим, и тем, что мы осязаем, и мозг разрешает этот конфликт путем обновления своих внутренних моделей, заменяя настоящую руку искусственной.

Эксперименты с животными позволили установить несколько важных фактов о клеточных механизмах, обеспечивающих интеграцию множества сенсорных потоков. В 2013 году исследователи вызвали иллюзию у двух макак, зафиксировав их руки под экраном с компьютерным изображением этих же рук, чтобы они могли видеть, как одной из рук касается виртуальный мяч. Они также отслеживали движения глаз животных и наблюдали за активностью десятков отдельных клеток мозга с помощью микроэлектродов, вживленных в моторную кору и соседнюю соматосенсорную кору. Моторная кора, отвечающая за движение, и соматосенсорная кора, реагирующая на прикосновения, содержат высокоорганизованные схемы тела, которые направляют действия и локализуют ощущения. В обычных условиях прикосновение к любой части тела активирует соответствующую область соматосенсорной коры и более мелкую область моторной коры. Однако после непродолжительного периода синхронных прикосновений к реальной и виртуальной руке обезьяны клетки в обеих областях начинали реагировать только на виртуальное прикосновение, что свидетельствует о том, что сгенерированная компьютером рука была включена в обезьяньи схемы и модели тела¹⁷.

Клинические исследования показывают, что повреждение любого участка этой сети структур мозга может вызвать асоматогнозию и различные другие нарушения телесной осознанности. Например, повреждение при инсульте областей моторной и премоторной коры правого полушария головного мозга может привести к утрате осознанности левой руки и дефициту мысленного образа конечности¹⁸. Те же симптомы могут возникать при повреждении других элементов сети, но чаще всего они связаны с повреждением правой теменной доли, определенные части которой, по-видимому, имеют особое значение для телесной осознанности. Герстман отмечал, что соматопарафрения чаще всего поражает левую половину тела и обычно связана с повреждением «нижней части [правой] теменной доли», области, которая, по его словам, «представляет собой главное звено в функциональной цепи процесса», вызывающего это состояние¹⁹. Современники Герстмана, неврологи Генри Хэд и Пауль Шильдер, внесли большой вклад в наше понимание телесной осознанности – они связали нарушения в восприятии человеком собственного тела с повреждением правой теменной доли.

В то время как пациенты с асоматогнозией обычно со временем спонтанно выздоравливают, у пациентов с крайними проявлениями синдрома нарушения целостности восприятия собственного тела желание ампутировать конечность не ослабевает. Ни антидепрессанты, ни антипсихотики, ни различные виды психотерапии не уменьшают их неотступного желания, и ампутация представляется единственным доступным вариантом устранения этого желания, если только она будет выполнена в соответствии с указаниями пациента. Такие люди точно знают, в какой точке они хотят ампутировать руку или ногу, и те, кто проходит через операцию, почти всегда испытывают впоследствии огромное облегчение при условии, что ампутация не будет проведена даже на полдюйма выше или ниже указанного ими места.

Таким образом, синдром BIID ставит перед врачами этическую дилемму. В начале 2000 года стало известно, что хирург по имени Роберт Смит ампутировал здоровые ноги двум мужчинам в ходе операций, проведенных в сентябре 1997 и апреле 1999 года в Фолкеркском областном королевском госпитале, находящемся под управлением Службы здравоохранения Шотландии. «Председатель и члены совета директоров компании Fort Valley Acute Hospitals NHS Trust, которая управляет больницей, в то время не знали об этих операциях, – сообщает юридический корреспондент British Medical Journal, – [и] узнали о них только прошлым летом, когда господин Смит сообщил новому генеральному директору фонда […], что участвует в обследовании третьего пациента». Впоследствии, говорится далее в отчете, «после доклада комитета по этике фонд объявил о запрете на проведение дальнейших ампутаций», и, хотя «такие операции не исключены в будущем, […] необходимо будет следовать строгой процедуре»²⁰.

На первый взгляд ампутация здоровой конечности противоречит клятве Гиппократа и принципу «не навреди». В то время как люди с легкой формой BIID, кажется, довольствуются тем, что притворяются ампутированными, перевязывая руку или ногу и используя инвалидные коляски или костыли, люди с наиболее тяжелой формой твердо намерены избавиться от нежеланной конечности, и готовы пойти на все, чтобы сделать это. «Пациенты […] нередко прибегают к членовредительству, – говорится в отчете British Medical Journal, – например, отстреливают себе ногу или ложатся на железнодорожные пути». 14 из 52 респондентов с синдромом BIID, опрошенных в ходе исследования Майкла Ферста в 2005 году, имели это «наиболее тяжелое проявление» расстройства, «которое побуждает их к хирургической ампутации или самоповреждению». Трое из четырнадцати человек убедили хирурга сделать ампутацию, а девять произвели ее самостоятельно, «используя методы, которые подвергли их риску серьезных травм», включая использование ружья, бензопилы, измельчителя древесины и сухого льда, причем пятеро из девяти «ампутировали один или несколько пальцев на руках или ногах, используя такие методы, как пила, секатор, молоток и зубило». В одном известном и задокументированном случае 79-летний мужчина из Нью-Йорка отправился в Мексику и заплатил подпольному лекарю 10 тысяч долларов за ампутацию ноги, однако неделю спустя умер от гангрены²¹.

Парадоксально, но проведенная в стерильных условиях хирургическая ампутация для людей с таким синдромом позволяет свести к минимуму вред, который они могут с большой вероятностью причинить себе сами. Противники такого подхода говорят, что люди с синдромом BIID желают ампутации ради получения льгот по инвалидности, а некоторые члены сообществ инвалидов возмущены тем, что внешне здоровые люди стремятся стать инвалидами. Однако те, кто перенес ампутацию, считают себя не «инвалидами», а «транс-валидами», и ни один из них не обращался за государственными пособиями после удаления конечности. Напротив, факультативная ампутация для пациентов с синдромом BIID может принести обществу пользу, поскольку их «лишние» конечности могут быть пожертвованы тем, кто нуждается в пересадке²². Кроме того, добровольная ампутация представляется наиболее этически приемлемым вариантом с точки зрения автономии пациента, то есть права человека самостоятельно принимать решения о своем здоровье и требуемом медицинском обслуживании. В настоящее время рассматривается вопрос о включении синдрома нарушения целостности восприятия собственного тела в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM). Впрочем, включение данного состояния в «библию психиатрии» будет иметь как положительные, так и отрицательные аспекты. С одной стороны, это придаст синдрому легитимный статус диагностируемого состояния, а его включение в последующие издания DSM, скорее всего, также будет сопровождаться перечнем допустимых и эффективных методов лечения. С другой стороны, включение в DSM классифицирует синдром BIID как психическое расстройство и, таким образом, может послужить еще большей стигматизации. Растущий массив данных свидетельствует, что BIID имеет неврологическое происхождение и возникает из-за длительного нарушения телесной осознанности, при котором люди, страдающие этим недугом, не испытывают чувства владения конечностью. Они желают ампутировать здоровую руку или ногу не потому, что испытывают психическое расстройство, а скорее наоборот: они испытывают психическое расстройство, потому что желают ампутировать конечность. Это желание почти всегда становится очевидным к началу подросткового возраста, и, скорее всего, возникает в результате событий, произошедших в раннем детстве, когда телесная осознанность еще только развивается.