Текст книги "Холестерин. Еще один великий обман. Не все так плохо. Новые данные"

Щедро финансировалось продолжение и самих исследований холестерина. Тем более что общественность, конечно, общественностью, но в ожидании, пока подействуют уже принятые государством меры, ученым оставалось только анализировать поток недостававших им когда-то индивидуальных данных. А он теперь непрерывно и в изобилии поступал к ним изо всех клиник страны. Кроме того, смежные науки тоже не стояли все это время на месте, предоставляя им новые возможности и методы работы. Да и вопросы, проигнорированные в период первых панических настроений, с притоком новой информации возникли вновь, и еще более остро. Почему умирают от инсульта представители обоих полов с уровнем холестерина в пределах нормы и даже ниже? Почему некоторые атероматозные бляшки рассасываются и у детей, и у взрослых, а некоторые – нет? Отчего некоторым пациентам (хотя их процент невелик, но он же существует!) не помогает снизить холестерин ни одна из превосходно себя зарекомендовавших в других случаях мер? Эти вопросы с течением времени требовали ответов все более настойчиво.

Симптоматику случаев патологической неспособности организма усваивать холестерин описал еще в 1939 году норвежский исследователь К. Мюллер. В медицине это заболевание получило название наследственной гиперхолестеринемии. Было установлено, что им страдает каждый пятисотый взрослый в мире. Однако механизм его возникновения был выяснен только в 70-х годах. Это зависело от темпов развития генетики, ибо проблема, как выяснилось, лежит в ее области разработок. Чтобы раскрыть суть патологии, необходимо сначала объяснить, каким образом холестерин, поступающий в желудок извне, переносится оттуда в нужный орган – в печень. Ответ очевиден – через кровеносную систему, которой и доставляет столько неприятностей, «оседая» на ее стенках в процессе транспортировки. Спирт, но со свойствами жиров в крови не растворяется: напомним, кровь и человека, как и любого другого млекопитающего, – это водный раствор множества органических и неорганических соединений. Поэтому попадает он туда только будучи заключенным в мембрану – как в капсулу, молекулы которой с водой взаимодействуют. В каждой капсуле находится в среднем по полторы тысячи молекул холестерина.

Для того чтобы клетки печени «опознавали» именно капсулы с холестерином, на поверхности каждой из них существует так называемый сигнальный белок.

А целевая клетка снабжена соответствующим ему белком-рецептором. Открыли эту пару из «передатчика» и «приемника» в научно-исследовательском медицинском центре при Техасском университете, и их открыватели вскоре получили за свой вклад в развитие науки Нобелевскую премию. Так вот, генетика здесь при том, что это парное соответствие (как и любое другое в организме) программируется в момент зачатия – посредством диплоидного хромосомного набора (то есть состоящего из двух хромосом – отцовской и материнской).

Если хотя бы один из двух генов, задающих программу для белка-рецептора, поврежден, этого достаточно, чтобы от общей массы поступающего холестерина печень могла «узнать» и, следовательно, употребить только половину.

Людей с таким генетическим дефектом не научились эффективно лечить и по сей день. Что же до способности еще не подвергшихся затвердеванию атероматозных бляшек рассасываться, то современная медицина видит в этом исключительную заслугу так называемого хорошего холестерина. Он так называется в противовес «плохому», который описанным только что методом попадает в кишечник с пищей, а оттуда направляется прямиком в печень. Система поддержания определенного баланса «хорошего» и «плохого» холестерина в крови пришла на смену предыдущей теории полного выведения этого вещества из организма (ориентировочно, в начале 1980-х). Поэтому будет уместно поговорить об этих двух ипостасях одного и того же вещества подробнее.

В деталях различения видов холестерина в крови двенадцать лет подряд (1973–1985 гг.) пыталась разобраться уже упомянутая выше группа ученых из Техасского университета. Итоги своих исследований они оформили в труде под названием «Рецепторно-опосредованный эндоцитоз: концепции, следующие из системы рецепторов ЛПНП» (Goldstein J. L., Brown M. S., Anderson R.G. W., Russel D. W., Schneider W. J. Receptor-mediated endocytosis: concepts emerging from the LDL receptor system). Вышедшая в 1985 году работа, как уже говорилось, принесла коллективу ее авторов Нобелевскую премию. Фундаментальным для их исследования открытием стало обнаружение механизма, с помощью которого печень и некоторые другие органы «распознают» и «отлавливают» холестерин из кровотока. Но выяснилось одновременно с этим и другое.

Далеко не все холестериновые молекулы, находящиеся в кровотоке, снабжены белком, парным именно рецепторам клеток. Некоторые из них, производимые исключительно в печени, генетически «настроены» на захват других свободных молекул холестерина из кровотока и клеток тканей. Доставляют они «пленные» молекулы все туда же – в печень.

Эти молекулы, размером чуть меньшие, чем те, за которыми они «охотятся», мгновенно снискали себе уважение ученых за счет выполняемой биологической роли и получили название альфа-липопротеидов. Таким образом, новая, расширенная классификация типов липопротеидов (капсул из белка с заключенными в них жировыми и жироподобными веществами), «плавающих» в крови человека, обрела следующий вид:

• хиломикроны;

• пре-бета-липопротеиды (липопротеиды очень низкой плотности, сокр. ЛПОНП);

• бета-липопротеиды (липопротеиды низкой плотности, сокр. ЛПНП);

• альфа-липопротеиды (липопротеиды высокой плотности, сокр. ЛПВП).

Поскольку первые в этом списке хиломикроны слишком велики для проникновения в стенку сосуда, они в развитии ишемии участия вообще не принимают.

«Хорошими» из перечисленных нами называются только альфа-липопротеиды. Стало быть, оставшиеся два – «плохие» и именно они служат основным материалом для образования атероматозных бляшек.

В целом же в виде липопротеидов по кровотоку путешествуют нейтральный жир, эфиры холестерина, фосфолипиды, белок и свободный холестерин.

Итак, можно констатировать с уверенностью, что переход от огульного, граничащего с дилетантством отрицания какой бы то ни было положительной роли холестерола в жизнедеятельности организма (который, правда, сам его производит!), наука сделала только спустя восемьдесят лет.

И это «чистый» интервал – от его открытия Н. Н. Аничковым в 1915 году до опубликования выводов группы Гольдштейна в 1985 году, потому что именно мировое признание их работы послужило толчком к проведению изменений в официальной рекомендательной стратегии по профилактике атеросклероза. До этого времени страны, принявшие подобные США программы, были, надо полагать, всецело удовлетворены снижением смертности от атеросклероза в возрастной категории от сорока пяти до шестидесяти лет. Впрочем, на фоне подобной медлительности даже такой результат выглядит обнадеживающе. Но в связи с ним же вновь обретает особенную актуальность вопрос, так и оставшийся без ответа:

если производство, поведение и баланс холестерина в организме изначально подчиняется законам генетической наследственности, так ли уж ишемия – его нарушение – зависит от жизненных условий того или иного поколения людей?

То есть не преувеличивает ли в очередной раз наука, обвиняя во всех несчастьях человечества комфорт и простоту современных бытовых условий?

Действительно, нередко в научных и научно-популярных изданиях можно встретить мнение, что ишемическая болезнь распространилась повсеместно и приобрела характер эпидемии именно с наступлением эпохи цифровых технологий.

А. М. Вихерт прямо указывает, что «…атеросклероз является как бы платой за неразумное использование возможностей современной жизни, за переоценку собственных биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека». Сторонники упомянутого взгляда придерживаются теории, что малоподвижный образ жизни и пассивный труд тоже становятся неотъемлемой частью повседневной реальности. Из-за чего? Из-за развития высоких технологий и автоматизации большинства областей нашей деятельности. И в самом деле, еще в начале двадцатого века рабочий день сотрудника любого производственного предприятия сплошь состоял из регулировки мелких и крупных приводов, переключения рукоятей (как правило, тугих), отладки противовесов, маховиков и ремней, зажима тисками вручную различных деталей. Вся эта возня происходила при температуре воздуха, часто превышающей нормальную в несколько раз, потому что его рабочим местом был непосредственно цех. А в этом цеху происходил сам технологический процесс. Современный же рабочий сидит за пультом в чистой и оснащенной кондиционером операторской кабине. Он руководит процессом с помощью десятка мониторов и датчиков, и единственное, что требует от него приложения хоть каких-то усилий, это внимание и необходимость анализировать показания приборов. От силы, еще усидчивость, потому что пульты управления конструируются и монтируются с таким расчетом, чтобы все необходимые кнопки находились в пределах досягаемости рук оператора. Для более же широких траекторий перемещения создаются стулья с ножками на роликах…

В этой части приверженцы теории цивилизации правы – долгие (как минимум, принятые во всем мире за стандарт восемь часов рабочего дня) периоды неподвижности способствуют ожирению, развитию патологий деятельности сердечно-сосудистой системы и нарушению кровообращения. Место расположения целого букета проблем со здоровьем у современного человека то же, что и у ишемии.

Поэтому есть некоторые основания подозревать наличие связи между ее распространением и особенностями чересчур упрощенного технологиями быта. Слово «некоторые» здесь будет уместнее всего потому, что прямая взаимосвязь атеросклероза с ожирением так и не была доказана.

Да и его зависимости от общей неразвитости сердечно-сосудистой системы или отклонений от нормы кровотока тоже пока не обнаружили. И потом, в этой концепции есть масса других сомнительных моментов.

Прежде всего, она подразумевает сравнение разницы в образе жизни и системе питания «до» и «после» определенного периода времени. Если ученые говорят о сравнении как о научном методе исследования, то тогда он называется компаративистикой. И данные для него по периодам, которые нужно сопоставить, не просто должны – обязаны быть предельно четкими. Допустим, можно быть относительно уверенными в части, которая относится к условиям труда и остальным сферам общественной жизни человека девятнадцатого столетия. Хотя бы в смысле того, что об уровне развития технологий тех лет, о том, как они выглядели, использовались и каких физических затрат требовали, история знает достаточно много подробностей.

Но кто может с научной точностью выверить и просчитать обычное для среднестатистической семьи того или иного уровня дохода ежедневное (да пускай и ежемесячное!) меню?

Поборники теории цивилизации утверждают, что пищевые привычки наших предков были куда ближе современных к понятию здорового питания. В этом неопределенном «тогда» отсутствовало понятие фаст-фуда, не существовало иных консервантов, кроме природных (аскорбиновой кислоты, уксуса, спирта). Условий для развития привычки перекусывать на ходу тоже не возникало, и девяносто процентов продуктов на столе были полностью домашнего приготовления.

Однако не будем торопиться с ностальгией по былым временам. Дело в том, что редко кто из ученых-историков в своих работах вообще удостаивает вниманием особенности кулинарии прошлых столетий. Да и здесь не имеет смысла слишком глубоко вдаваться в ее подробности. Достаточно будет упомянуть об одной, самой главной: ни холодильников, ни герметичной или вакуумной упаковки для хранения продуктов в этом воспетом диетологами «тогда» не существовало. Луи Пастер открыл процесс пастеризации (это название – от его имени) и обнародовал свой метод в 60-х годах девятнадцатого века. Изначально он предложил его для улучшения сохранности вина, однако ему вскоре нашли более широкое применение. Только на реальные сроки сохранности приготовленной пищи его открытие мало повлияло. Тары, которая изолировала бы пастеризованные продукты от кишащей новыми бактериями окружающей среды, еще не изобрели.

Иначе говоря, наши предки регулярно поглощали в основной своей массе пищу в зачаточной стадии брожения, прошедшую повторное кипячение (а то и не одно) и переработку. И это – правда.

Наиболее художественное и, повторимся, абсолютно правдивое описание всех «прелестей» человеческого быта дал П. Зюскинд в своем нашумевшем романе «Парфюмер. История одного убийцы». Приведем небольшой отрывок, чтобы тоска прошла окончательно: «Воняли реки, воняли площади, воняли церкви, воняло под мостами и во дворцах. Воняли крестьяне и священники, подмастерья и жены мастеров <…> Ибо в восемнадцатом столетии еще не была поставлена преграда разлагающей активности бактерий, а потому всякая человеческая деятельность, как созидательная, так и разрушительная, всякое проявление зарождающейся или погибающей жизни сопровождалось вонью». До начала массового производства антибиотиков все именно так и происходило.

Ежедневный обиход человека ничем не отличался по степени гигиеничности от условий дикой природы.

Проверить, насколько это описание близко к реальности, несложно – достаточно в разгар лета отключить на неделю холодильник в кухне и попробовать обойтись без него. Вряд ли возможно, чтобы современным экспертам в области диетологии об этом нюансе не было ничего известно и по сей день. Но нужно сразу оговориться: все сказанное выше о преимущественном качестве пищи «тех» столетий не имеет отношения к представителям дворянского сословия. Разумеется, в их рацион входили самые разнообразные продукты, притом исключительной свежести. Правда, физическая активность среднестатистического дворянина ровно ничем не отличалась от активности современного офисного работника из группы риска по атеросклерозу, да и переедал он не менее регулярно…

Таким образом, наши предки действительно питались по-другому, но утверждение, что их питание было правильнее или здоровее, по меньшей мере удивляет.

Второй пункт сравнения для объективного ответа на вопрос, является ли ишемия «привилегией» высокоразвитой цивилизации, должен заключаться в сравнении статистики смертности от нее «тогда» (в некий выбранный для исследования период) и в настоящее время. Такое требование логично, не правда ли? И действительно, ишемия и атеросклероз известны медицине достаточно давно. Просто долгое время их наиболее типичные проявления считались отдельными недугами и имели различные названия: грудная жаба (стенокардия), апоплексический удар (инсульт), разрыв сердца (некроз сердечной мышцы, приведший к ее действительному разрыву, то есть инфаркт миокарда).

Вот только вывести хоть сколько-нибудь определенную статистику смертности именно от атеросклероза за любой период до начала XX века не представляется возможным.

Медицина прошлых столетий работала совсем иначе, чем современная. Развитость традиций частной практики, примитивная организация системы здравоохранения, почти полное отсутствие государственного контроля над деятельностью городских больниц отнюдь не способствуют установлению объективной картины. Заведения такого рода (как и детские приюты) бывали государственными и частными. Но и в том и в другом случае из городской казны им выделялась определенная сумма на содержание каждого пациента. Имеющие финансовую возможность нанять врача и получать уход на дому больные туда просто не попадали, и за обслуживание неплатежеспособных граждан платил городской бюджет. Абсолютная бесконтрольность расхода поступающих средств вела к массовому мору среди больных. Не только от инфекционных болезней (понятие отдельной палаты в таких учреждениях отсутствовало), но и от голода. А смерть от голода, разумеется, никак не могла быть проставлена в графе «причина смерти» ни в одном из подаваемых в официальные инстанции отчетов о деятельности госпиталя. По крайней мере, точно не при оплаченном властями питании и медицинском обслуживании пациента.

Что до частных лекарей, ведение ими даже номинальной статистики обязательным не являлось. Обязательство ее ведения возлагалось только на специалистов, которые не могли практиковать в приватном порядке по ряду причин. Чаще всего причины были финансовые – ведь практика подразумевает и соответствующее оборудование, и помещение, и самостоятельную покупку медикаментов. Врачи, не имевшие достаточных средств для открытия практики, становились на государственную службу. Они давали отчет по расходу медицинских препаратов – и, следовательно, вели карты своих пациентов.

Настолько подробное рассмотрение истории развития системы здравоохранения важно было провести потому, что последние годы все чаще можно встретить и в публицистических статьях, и даже в научных монографиях какие-то невразумительные отсылки к жизненным реалиям ушедших веков. Однако они сильно отдают то ли незнанием вопроса, то ли извечной тягой к идеализации истории. Вот и эта теория «наработанных столетиями» правил здорового питания приглашает людей двадцать первого века следовать опыту прошлых поколений с такой уверенностью, словно авторы сами не понимают смысла своих рекомендаций. А кто-то преподносит как доказанный цифрами факт утверждение, что в конце двадцатого – начале двадцать первого веков заболеваемость ишемией приобрела характер эпидемии. При отсутствии навыков постоянного проведения расчетов можно и не обратить внимания, что увеличение показателей смертности от осложнений ишемии демонстрирует не только рост числа больных. В них отражен еще и естественный прирост населения, и развитие механизмов учета данных в клиниках, и общие исторические изменения в системе здравоохранения…

Сколько раз на дню можно услышать в продуктовых супермаркетах рассуждения относительно самых разных продуктов, которые начинаются почти всегда с одной универсальной фразы: «А вот раньше колбаса/сыр/масло/молоко и т. д. И т. п…»! Действительно, современная технология производства и рецептура большинства продуктов существенно изменилась с течением лет. Не все эти изменения способствовали улучшению их качества (мы поговорим о консервантах и трансжирах чуть позднее), но далеко не все и привели к их ухудшению. Например, колбаса из одного только мяса (тем более мяса высших сортов!) не делалась вообще никогда. Этот продукт специально был изобретен как способ превратить съедобные, по сути, но малоаппетитные на вид и вкус отходы основной разделки в нечто более пригодное к употреблению. Ничего удивительного в этом нет, поскольку возможности ручного обслуживания скотных дворов даже в богатых хозяйствах были весьма ограничены. Чем? Да элементарной невозможностью успеть больше, чем способна сделать бригада работников за день.

Современные животноводческие фермы автоматизированы практически полностью, и каждый автомат успевает за сутки выполнить в десятки раз больше операций, чем самый опытный скотовод. Любой механизм работает намного продуктивнее человека, вот почему нынешнее среднее хозяйство насчитывает такое количество голов скота, о котором нашим предкам и мечтать было нечего. К тому же это еще не все. Современный корм для коров, свиней, птицы и проч. непременно содержит биологически активные добавки, ускоряющие прирост массы тела животных до фантастического. Получающий такие добавки годовалый бычок весит столько же, сколько его выросшие на природе взрослые собратья трех-пяти лет. Разумеется, до середины двадцатого столетия этих БАДов просто не существовало, и то количество продукта, которое нынешний фермер производит за год, раньше производилось лет за семь (хорошо, пять, если очень постараться). Мясо было недешевым удовольствием, требующим невероятных усилий и затрат. Нехватка этого продукта ощущалась весьма заметно всеми слоями общества, и не было способа ускорить темпы его выращивания, хотя число людей росло постоянно. В подобных «экстремальных» условиях не должен был пропасть даром ни один мягкий хрящ и ни один грамм мяса с головы или с копыт, даже если забивалось животное на царском подворье.

Если сформулировать еще более прямо, вероятность того, что «у нас» с заболеваемостью атеросклерозом положение дел гораздо хуже, чем «у них», далеко не является бесспорным научным фактом.

И даже если предположить, что это так, никакого практического смысла в поисках рецепта здоровой жизни среди реалий прошлого нет. Хотя бы потому, что и в настоящем-то, как полагают и доказывают многие ученые, о холестерине известно недостаточно много для однозначного ответа, нужно ли вообще вмешиваться в его распределение до наступления явных симптомов болезни.