Текст книги "Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах"

Заключение

Из всей литературы, которую мы изучили, только у Фере, у Крафт-Эбинга и еще у некоторых других авторов мы нашли указания на связь трех чувств. Имеется много высказываний относительно связи религиозного и сексуального чувств; еще более, может быть, о связи жестокости и сладострастия; относительно меньше по поводу связи религиозного чувства и жестокости и еще меньше относительно связи всех этих трех чувств. Насколько же более поучительным должен представляться факт, заключающийся в том, что идея родства этих трех страстей была высказана вполне определенно более ста лет тому назад злополучным философом-мистиком Фридрихом фон Гарденбергом, названным Новалис[38]38
  Nоvalis. Schriften, herausgegeben von Ludwig Tieck und Fr. Schlegel. II. 1826.


[Закрыть], мы приводим буквально его слова, значение которых должным образом не оценено до сих пор: «Удивительно, что внимательные люди давно уже заметили интимную родственную связь и общие тенденции сладострастия, религии и жестокости». «Довольно странно, – говорил он, – что давнишние ассоциации сладострастия, религии и жестокости не привлекли внимания людей к их интимному сродству и общности тенденций». Каковы бы ни были последствия, вытекающие из наших данных, они могут показаться многим недостаточно обоснованными и некоторые найдут их даже абсурдными. Мы не остановимся перед этим препятствием. Мы считаем возможным сделать следующее заключение.

Во-первых, религия, жестокость и сладострастие – ее ближайшие родственники. Одно из этих чувств возрастает рука об руку с другими, одно замещает другое. Во-вторых, из трех исследованных чувств наиболее сильным является сексуальное чувство; религиозное чувство и жестокость в некоторых случаях могут быть рассматриваемы как заменители всесильного сексуального инстинкта. Юристы, учителя и моралисты не должны это забывать. В-третьих, объединение этих различных чувств в одну группу может иметь значение для естественной физиологической классификации чувств, классификации, которая станет возможной в будущем.

Труды клиники на Девичьем поле

Под редакцией П. Б. Ганнушкина

Предисловие

П. Б. Ганнушкин

В настоящее время – когда специальных журналов очень немного, да и те по недостатку места не располагают возможностью своевременно печатать предлагаемый им материал – отдельным учреждениям приходится делать усилия, чтобы самим публиковать свои работы. Психиатрические учреждения имеют на это особенное право, ибо целый ряд крайне важных и современных вопросов клинической психиатрии требует для своего решения большого и систематически подобранного клинического материала, что делает содержащие подобный материал статьи слишком громоздкими для журналов. Для клинической психиатрии еще не миновало время собирания и публикации хотя бы и сырого, но тщательно выбранного материала. Некоторые из печатаемых в сборнике работ заключают именно клинический материал, к сожалению, появляющийся со значительным опозданием.

Говорить – в связи с печатанием нашего сборника – об общем направлении нашей клинической работы считаю излишним и, пожалуй, несвоевременным. Наша клиника придерживается взглядов Крепелина[39]39
  Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин (1856–1926) – немецкий психиатр. Известен как основоположник современной нозологической концепции в психиатрии и классификации психических заболеваний. Создатель учения о «dementia praecox» – историческом прообразе шизофрении; близкой к современной концепции маниакально-депрессивного психоза и паранойи. Внес существенный вклад в исследования врожденного слабоумия и истерии. Предложил учение о регистрах психопатологических синдромов.


[Закрыть]; в качестве оговорки прибавлю: постольку, поскольку Крепелин является не только клиницистом-психологом, но и клиницистом-биологом. Новые клинико-психологические данные (Ясперс[40]40
  Карл Теодор Ясперс (1883–1969) – немецкий философ, психолог и психиатр, один из основных представителей экзистенциализма.


[Закрыть], Бирнбаум[41]41
  Карл Бирнбаум (1878–1950) – немецкий и американский психиатр и невролог.


[Закрыть], Кречмер[42]42
  Эрнст Кречмер (1888–1964) – немецкий психиатр и психолог, создатель типологии типов строения тела и их связи с психическими болезнями, а также типов темпераментов.


[Закрыть]) не противоречат, а лишь расширяют доктрину Крепелина, но наряду с этим при оценке клинической казуистики должны быть приняты во внимание все новые биологические достижения (новейшая патологическая анатомия, генеалогия, конституциональная патология, эндокринология, биохимия); наконец, и социальный фактор (проблема ситуации в широком смысле слова) должен занять надлежащее место в психиатрической клинике. Считаю неуместным говорить здесь о направлении и заданиях клиники, тем более, что печатаемым в сборнике материалом, конечно, не исчерпывается работа учреждения; ряд работ по принципиальным вопросам психиатрии (психогении, психопатические конституции и др.) был напечатан в других журналах и изданиях (русских и иностранных), поскольку эти последние были в состоянии их напечатать.

П. Ганнушкин

17. VIII. 24

О навязчивых явлениях при шизофрении

Д. С. Озерецковский

Большой и сложный вопрос о навязчивых явлениях, несмотря на целый ряд блестящих исследований как старых, так и новых авторов, еще очень и очень далек от окончательного своего разрешения. Отдельные авторы единодушны, пожалуй, только в определении самого понятия навязчивых явлений и, наоборот, далеко расходятся во взглядах на их происхождение. До сих пор остаются невыясненными те механизмы, которые вызывают к жизни навязчивые явления, равно как неясным является и то, следует ли говорить только об одном способе их возникновения или же необходимо допустить возможность существования нескольких различных; неясно также, являются ли, например, навязчивые представления при шизофрении феноменами того же самого порядка, что и навязчивые представления у психастеников, или же они, обладая только внешним сходством со вторыми, оказываются при внимательном рассмотрении принадлежащими к совсем другой группе психопатологических явлений. Для того, чтобы выйти постепенно из всех тех тупиков, в которые приводит нас изучение навязчивых явлений, необходимо, думается нам, с самого начала встать на путь клинической разработки вопроса, изучать навязчивые явления в тесной связи с той почвой, на которой они произрастают.

Предлагаемая вниманию читателя работа является продуктом почти двухлетнего клинического изучения навязчивых явлений, наблюдавшихся у несомненных шизофреников в той или иной стадии болезненного процесса. Мы подвергнем в ней критическому рассмотрению только тот клинический материал, в котором шизофрения вызвала к жизни не отмечавшиеся раньше навязчивые явления, и совершенно не будем касаться тех случаев, в которых шизофренический процесс присоединился к существовавшей уже раньше психастении; интересующихся же этим последним вопросом мы отсылаем к опубликованным в недавнее время работам Пильца[43]43
  Pilcz. Zwangsvorstellungen und Psychose. Jahrb. f. Psych, und Neurol. 41. 1922.


[Закрыть] и Легевье[44]44
  Legewie, B. Ein Beitrag zur Frage der Zwangsneurose und Psychose. Ztschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 86. 1923.


[Закрыть].

Думается, что будет нелишним предпослать описанию и разбору наших случаев хотя бы краткий очерк истории развития вопроса о навязчивых явлениях при шизофрении. Еще в 1890 г. Сербский[45]45
  Сербский. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. Дисс. 1890.


[Закрыть] указывал на то, что многие движения кататоников, описываемые под названием навязчивых, являются на самом деле стереотипиями, а потому совершенно неправильно рассматриваются в рубрике навязчивых явлений; он отмечал, что стереотипии, в отличие от настоящих навязчивых движений, вряд ли сознаются больными как нечто чуждое их сознанию. Далее, в 1902 г. проф. Ганнушкин и Суханов[46]46
  Ганнушкин П. В. и Суханов С. А. К учению о навязчивых идеях. «Корсаковский Журнал», книга 3, 1902


[Закрыть] описали в совместной работе 5 случаев ясно выраженного симптомокомплекса навязчивых идей, где дело раньше или позже кончалось типичным для шизофрении слабоумием; авторы тогда же высказали ту мысль, что клиническое изучение подобных случаев может вскрыть некоторые особенности в течении и проявлении симптомокомплекса навязчивых идей, а это, в свою очередь, даст правильную точку опоры для распознавания основной болезни. Несколько раньше Christian[47]47
  Ганнушкин П. Б. Психастенический характер. «Современная Психиатрия», декабрь 1907.


[Закрыть] в своей статье «Demence precoce chez les jeunes gens» указывал на то, что в пеструю клиническую картину раннего слабоумия могут входить и навязчивые мысли. Впервые в 1905 г. Суханов[48]48
  Christian. Demence precoce chez les jeun. es gens. Цит. по статье Ганнушкина и Суханова.


[Закрыть] в своем руководстве душевных болезней подробно остановился на дифференциальной диагностике между Psychosis Ideo-obsessiva и Dementia Praecox с синдромом навязчивых идей. Он отметил, что главный диагностический признак при разграничении этих двух заболеваний заключается в наличии проявлений психического распада, что всегда в большей или меньшей степени имеет свое место при dementia praecox, в то время как при Psychosis Ideo-obsessiva личность, как правило, остается все время вполне сохранной. Интересно отметить здесь, что новые авторы, говоря о дифференциальной диагностике между шизофренией и неврозом навязчивости, не прибавляют решительно ничего нового к тому, что уже на много лет раньше было отмечено Сухановым. В 1911 г. Блейлер[49]49
  Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней. Чч. II и III. 1905.


[Закрыть] в своей монографии о шизофрении уделил довольно много внимания проявлениям навязчивости, отметив, что большая часть неблагоприятно протекающих форм навязчивых состояний, несомненно, относится к шизофрении. В том же 1911 г. Констанция Паскаль[50]50
  Bleuler, В. Dementia praecox oiler Qruppe der Schizophrenien. Aschaffen-burgs Handbuch. 1911.


[Закрыть], издавшая небольшую монографию о Dementia Praecox, выделила из числа продромальных картин раннего слабоумия особую форму – психастеническую, к явлениям которой лишь впоследствии присоединяются характерные признаки основной болезни, затушевывая первоначальные навязчивые симптомы. Наконец, за последние 15 лет появился целый ряд литературных сообщений, в которых различные авторы приводили свои наблюдения над шизофрениками, обнаружившими в начальных стадиях болезненного процесса те или иные навязчивые состояния. Здесь можно сослаться хотя бы на работы Hasche-Klunder’a[51]51
  Lehrbuch der Psychiatrie. 4 Aufl. 1923.


[Закрыть], Шварца[52]52
  Pascal, C. La demence precoce. 1911.


[Закрыть] и Юрштейна[53]53
  Hasche-KIunder. Konnen Zwangsvorstellungen in Walmideen ubergehen. Ztsohr. f. d. ges. Neur. и Psych. Bd. 1. 1910.


[Закрыть], доказавших для шизофреников возможность таких навязчивых симптомов, по отношению к которым имеется полное сознание их нелепости и чуждости.

Казалось бы, что этими наблюдениями вопрос о настоящих навязчивых явлениях при шизофрении разрешен в положительном смысле. И тем не менее, такой авторитетный исследователь как Бумке[54]54
  Bumke, 0. Die Diagnose der Geisteskrankheiten. 1919.


[Закрыть] еще совсем недавно высказал ту мысль, что, возможно, у шизофреников и не бывает настоящих навязчивых явлений, и что это – только стереотипии, поразительно в отдельных случаях имитирующие как своей формой, так и отношением к ним со стороны больных картину проявлений настоящей навязчивости. Таким образом, Бумке, возвращаясь к тому, что еще за 30 лет до него приблизительно в том же виде было высказано Сербским, оставляет вопрос о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении совершенно открытым. Правда, несколько позже Курт Шнайдер[55]55
  Schneider, K. Die psyciidpthischen Personlichkeiten. Aschaffenburgs Handbueh. 1923.


[Закрыть] высказался за разрешение того же самого вопроса в положительном смысле; но здесь необходимо отметить, что для доказательства правоты своего взгляда он ссылается на наблюдения Hasche-Klunder’a и Шварца, которые была опубликованы за несколько лет до Бумке, и которые вряд ли могли остаться неизвестными последнему.

Из только что приведенного обзора литературы видно, как мало, несмотря на почти 35-летнюю давность, подвинулся вперед по пути своего разрешения вопрос о навязчивых явлениях при шизофрении. Частота возникновения этих феноменов расценивается отдельными авторами также далеко не одинаково. Старые авторы указывают на исключительность их выявления, в то время как новые считают их далеко не редкими. Это разногласие объясняется, конечно, углублением наших познаний в области шизофренических процессов и связанным с ним уточнением диагностики за последнее время.

Обратимся теперь к рассмотрению наших случаев и попытаемся на них, сколько это нам удастся, подойти к разрешению интересующего нас вопроса; из имеющихся в нашем распоряжении 10 клинически прослеженных случаев мы остановились на четырех таких, в которых наблюдались ясно выраженные навязчивые явления в смысле Вестфаля, т. е. с полным сознанием их болезненности и чуждости.

Случай I. Больной М., 30 лет, русский, бывший офицер, холостой, поступил в клинику 4 декабря 1922 года, выписался 19 февраля 1923 года. Клинический диагноз – Шизофрения.

Отец – холодный резонер, очень деспотичный. Мать умерла от легочного tbc, отличалась мнительностью. Дед по отцу заболел в преклонном возрасте психически, умер душевнобольным. Дед по матери был очень мнительным. Бабка по матери имела сварливый, неуживчивый характер. Старший дядя по отцу пил запоями. Тетка по отцу заболела в преклонном возрасте психически, умерла в психиатрической больнице. Другая тетка по отцу страдала эпилепсией. Младший дядя по отцу подозрительный, мнительный. Тетка по матери перенесла в молодости шизофренический процесс.

Сам больной отличался постоянно замкнутостью и нерешительностью; особых интересов никогда ни к чему не проявлял, оставался всегда поразительно безучастным к чужому горю. Каких-либо навязчивых явлений до начала заболевания не обнаруживал. Ученье давалось нетрудно, окончил в 18-летнем возрасте гимназию с серебряной медалью. По окончании гимназии долго колебался в выборе факультета, затем поступил на естественное отделение, откуда скоро перевелся на математическое, где и оставался в течение 8 лет, до призыва на военную службу. Занимался в университете удовлетворительно, хотя и не интересовался совершенно преподаваемыми там науками. С 21 года и до самого последнего времени – на военной службе, занимает все время тыловые должности, проявляет большую изворотливость в деле освобождения от фронта, с возложенными на него обязанностями справляется вполне успешно. В 26 лет переносит гонорею. Настоящее заболевание начало развиваться с 10-х чисел мая 1922 г. Его развитию предшествовали несколько приступов малярии, от которой больной упорно лечился. Сделался тоскливым и тревожным; стал жаловаться на неприятные ощущения в области позвоночника и сердца; появилась не отмечавшаяся раньше болтливость – всем подробно рассказывал о своем болезненном состоянии, считал, что вызвано оно отравлением, хинином, которым он лечился от малярии, начал высказывать различные фобии – страх сойти с ума, боязнь полового бессилия, страх закрытых помещений и вместе с тем боязнь открытых пространств, страх, что не узнает знакомых мест, сделался раздражительным, постоянно ссорился с отцом, появились истероидные припадки; говорил, что потерял самого себя, что мир как-то отошел от него; сделался чрезвычайно внушаемым – под влиянием бесед с окружающими стал считать за причину своего страдания сначала плохо леченную гонорею, затем мастурбацию, которой он предавался в детстве, и, наконец, якобы имевшийся у него легочный tbc. Дважды поступал в военный санаторий и каждый раз не получал от пребывания там никакого облегчения. 4 декабря 1922 г. больной поступил в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием, охотно каждый раз беседует с врачом, много резонерствует; эмоционально туп; большую часть дня проводит в постели, отказывается от работы, так как боится, что она повредит ходу его выздоровления; круг интересов представляется крайне суженным – все мысли сосредоточены исключительно около заболевания; жалуется на то, что поглупел, что мозг сделался каким-то деревянным, что психика распалась на несколько частей, что он уже больше не в состоянии управлять ею, и что нет ни к чему интереса. Фобии, отмечавшиеся в начале заболевания, постепенно бледнели и приблизительно за месяц до поступления в клинику совершенно оставили его. Больной рассказывает о них с должной критикой, считает их несомненно болезненными. Каких-либо галлюцинаций и бредовых идей не отмечается. Тип сложения атлетический. Жалобы на ощущение физической разбитости, зябкость и боли в пояснице. Частые поллюции в кошмарные сны. Реакция Абдершальдена в крови дала положительные результаты с щитовидной и с половыми железами. В остальном соматически здоров. Проделан курс инъекций молока (15 инъекций). К концу своего пребывания в клинике больной сделался несколько живее, довольно много работал в переплетной мастерской. Выписался 19 февраля 1923 г. с некоторым улучшением.

Катамнез. По выходе из клиники больной в течение года продолжал оставаться под нашим наблюдением. Пытался устроиться на легкую службу, но начатых хлопот ни разу до конца не доводил. Оборудовал дома переплетную мастерскую, но работал в ней крайне беспорядочно – проводил иногда за работой круглые сутки без сна, иногда же по несколько дней оставался без всякого дела в постели. Кроме переплетания книг ничем другим не занимался. Был крайне неряшлив, не обращал никакого внимания на свою внешность, почти не выходил из дома. К концу 1923 г. наступило резкое ухудшение – появились слуховые галлюцинации, больной начал отказываться от еды, говорил, что еда может каким-то образом повредить ему, по несколько часов застывал в однообразной позе, совершенно не реагируя на окружающее; уже ничем не занимался, сам просил отправить его в психиатрическую больницу.

Клиническая интерпретация приведенного случая не представляет никаких затруднений. Мы имеем перед собою 30-тилетнего пациента, с большим наследственным отягощением, проявлявшего до начала заболевания резкие шизоидные черты своего характера. Интересно отметить здесь, что всегда в своем поведении он обнаруживал некоторую нерешительность, столь свойственную людям, наделенным так называемым психастеническим характером. В 30-летном возрасте развивается душевное заболевание, наносящее большой ущерб его личности. Прогредиентность страдания говорит нам за несомненный процесс, причем вся клиническая картина полностью укладывается в рамки процесса шизофренического. За шизофрению вам говорят и аффективная тупость, и слуховые галлюцинации, и ряд кататонических симптомов в виде отказов от пищи, мутизма, застывания в одной позе. Для подтверждения диагноза можно, правда, с некоторой оговоркой, сослаться и на результаты реакции Abderhalden’a. Отметим здесь, что в начале заболевания пациент был очень тосклив и тревожен, и что его фобии держались только около 7 месяцев, а затем бесследно исчезли.

Случай II. Больной Э., 45 лет, еврей, врач, женатый, поступил 4 февраля 1924 г., выписался 15 марта 1924 г. Клинический диагноз – Schizophrenia.

Отец – врач по профессии, неуживчивый, деспотичный. Мать – очень нервная, расстраивалась и плакала из-за каждого пустяка. Двоюродная бабка со стороны отца умерла в психиатрической больнице. Тетка со стороны отца – умственно отсталая, неуживчивая, сварливая. Старшая сестра умерла в психиатрической больнице, страдала шизофренией. 2-я сестра – неустойчивая психопатка. 3-й брат – талантливый музыкант, неуживчивый, мнительный. 4-й брат – профессор математики, грубый, заносчивый. 9-й брат – художник, сварливый. 10-я сестра – глубокая психопатка; отмечались истероидные припадки. Сам больной всегда был человеком необщительным, трусливым, безличным, беспомощным и черствым. Никакая работа не интересовала его; постоянно говорил, что с большим удовольствием не работал бы вовсе, служил только по настоянию своей жены. Ребенком был мнительным. До 15-летнего возраста учился хорошо, живо интересовался преподаваемыми в гимназии предметами, много читал. С 15 лет наметился упадок работоспособности, пропал интерес к учебной работе, появились частые головные боли и резко выраженная утомляемость. Всегда малообщительный, тогда почти совсем отошел от людей. Сделался тревожным, нерешительным. Упадок работоспособности ставил в связь с усиленной мастурбацией. С трудом кончил гимназию, поступил по настоянию отца на медицинский факультет. К медицине, особенно практической, чувствовал только отвращение. В студенческой среде держался совершенно изолированно, считался большим чудаком. Учился с трудом. По окончании факультета часто менял служебные места, так как одна и та же работа быстро ему надоедала. Упадок работоспособности с годами постепенно нарастал, так что в 1922 г. больной был удален со службы как никуда не годный сотрудник. Последний год с большим трудом работал на фельдшерском пункте. В начале 1924 г. принужден был совершенно отказаться от работы и 4 февраля 1924 г. поступил в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием очень назойлив, подолгу удерживает около себя врача, заявляет недовольство по поводу того, что на него якобы обращается слишком мало внимания; неряшлив; крадет продукты у других больных; раздражителен; ничем не занят; эмоционально туп; все его интересы сосредоточены исключительно около заболевания, проявляет преувеличенные заботы о своем здоровье. Главное, на что жалуется больной, это навязчивый страх, что газы, которыми всегда расперт его кишечник, могут настолько сдавить легкие, что он задохнется. Страх этот появился в начале 1917 г. после длительного запора; с тех пор больной постоянно страдает вздутием живота. Он вполне критически относится к своему страху, но никак не может избавиться от него. Пробовал принимать массу различных лекарств, делал массаж живота, но все это нисколько ему не помогало. Говорит больной об этом страхе с некоторой тревогой, которая резко диссонирует с общим фоном эмоциональной тупости. Рассказывает, что в 33-летнем возрасте у него был страх упустить в обществе мочу, по поводу которого он лечился в течение 2 месяцев в санатории. Страх этот, под влиянием психотерапевтического воздействия, прошел бесследно. Еще раньше, в самом начале заболевания, которое больной относит к 15-летнему возрасту, отмечались страх ответственности и навязчивое стремление следить за дыханием. Отмечается большая утомляемость; жалуется на плохую сообразительность и на ослабление памяти – может читать только легкую беллетристику. Галлюцинации и бредовые идеи отсутствуют. Спит плохо. Упорные головные боли. Тип сложения астенический. Со стороны соматики можно отметить постоянное вздутие живота и запоры; при пальпации прощупываются спастически сокращенные петли кишок. Состояние оставалось все время без перемен, и 15 марта 1924 г. он выписался без всякого улучшения.

При внимательном изучении данного случая мы также не встретимся с особыми диагностическими затруднениями. Из анамнеза видно, что в 15-летнем возрасте у нашего пациента начинается очень медленный, но все же совершенно несомненный болезненный процесс, который наносит большой ущерб его личности. В самом деле, в настоящее время мы имеем перед собой субъекта, уже неспособного больше к привычному труду, лишенного каких-либо интересов, морально опустившегося, психика которого несет на себе отпечаток значительного эмоционального запустения. Описанная нами картина характерна, конечно, только для процессов шизофренических. Наличие психической деградации и аффективная тупость надежно защищают нас от смешения с теми конституциональными болезненными состояниями, которые обнаруживают в некоторых своих проявлениях сходство с заболеванием нашего пациента, а именно – с навязчивым неврозом и с конституциональной неврастенией. Отметим здесь, что после начала процесса в поведении больного стали замечаться нерешительность и тревожность, и что до заболевания он обнаруживал мнительность, свойственную обычно психастеникам.

Прежде чем перейти к рассмотрению дальнейших случаев, нам хотелось бы остановиться подробнее на только что описанных и попытаться на них уяснить себе те механизмы, которые вызвали к жизни навязчивые явления. И в том и в другом случае, как это мы увидим ниже, действуют механизмы совершенно одинаковые, принципиально отличные от тех, которые имеют место в следующих случаях. Предварительно же коснемся вскользь современного состояния вопроса о той основе, на которой вырастают настоящие навязчивые явления; вообще, является безусловно доказанным, особенно благодаря работам Фридмана[56]56
  Friedmann, M. Zur Anffassung und zur Kenntnis der Zwangsideen und der isolierten uberwertigen Ideen. Ztschr. f. d. ges. Neur. и Psych. Bd. 21. 1914.


[Закрыть], что возникновение навязчивых явлений находится в интимной связи с состоянием эмоциональной сферы, именно, с наличием в ней постоянного тревожного напряжения. Крепелин[57]57
  Крепелин, E. Psychiatric. 8 Aufl. 1909–1915.


[Закрыть] и Блейлер отмечают, что эмоциональные особенности, наблюдаемые у больных, страдающих навязчивостью, являются составной частью особого патологического характера. Суханов назвал его тревожно-мнительным. Проф. Ганнушкин дал нам блестящую зарисовку этого характера, назвав его, по предложению П. Дженет, психастеническим. «Основными чертами психастеников, – говорит проф. Ганнушкин, – являются крайняя нерешительность, назойливость и постоянная склонность к сомнениям». Крепелин и Фридман пополняют еще приведенную характеристику указанием на часто наблюдающийся у больных этого рода психический инфантилизм. Ввиду большой путаницы понятий, создавшейся около терминов «психастения» и «психастенический», мы считаем необходимым отметить здесь, что в нашем изложении мы рассматриваем психастенический характер исключительно в вышеприведенном смысле. Психастенический характер в свете характерологических концепций Кречмер[58]58
  Kretschmer, E. Der sensitive Beziehungswahn. 1918. – Korperbau und Charakter. 3 Aufl. 1922.


[Закрыть] укладывается в рамки сензитивного типа реагирования, с точки зрения двух больших Кречмеровских групп психастеники оказываются циклоидами, несущими в себе в большей или меньшей степени еще и шизоидные черты. На долю шизоидного налета Kretschmer склонен отнести как раз характерные для психастеников боязливость и застенчивость. Но все же, как это мы видели выше, Кречмеровское понятие шизоидной психики далеко не покрывает собой понятия психастенического характера. Частая периодичность навязчивых состояний и тесная их связь с депрессивными аффектами заставляют некоторых авторов (Каннабих[59]59
  Каннабих, Ю. Циклотимия, ее симптоматология и течение. Дисс. 1914.


[Закрыть], Банхоффер[60]60
  Bonboeffer. Über die Beziehung der Zwangsvorstellungen zum Manisch Depressiven. Monatschr. f. Psych, и Neurol. Bd. 33. 1913.


[Закрыть] и особенно Стокер[61]61
  S flicker, W. Ueber Genese und klinische Stellung der Zvvangsvorstelhm» gen. Ztschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 23. 1914.


[Закрыть]) считать их в большинстве случаев и едва ли не всегда проявлениями маниакально-депрессивного психоза; при этом подвергается сомнению как самостоятельность психастении, вырастающей на почве психастенического характера, так и самостоятельность этого последнего. Рамки настоящей статьи не позволяют нам остановиться подробно на критическом рассмотрении работ этих авторов, но все же, для ясности дальнейшего изложения, позволительно будет привести несколько соображений, доказывающих, думается, как для психастенического характера, так и для психастении право на их самостоятельное существование. Правда, в настоящее время мы еще далеко не в состоянии подвести под выделяемые нами болезненные характеры им соответствующие биологические фундаменты, которые единственно прочно разграничат эти характеры один от другого, но все же повседневный клинический опыт достаточно отчетливо выделяет из среды патологических личностей группу психастеников как совершенно особую категорию психопатов. Здесь уместно будет сослаться на Ашаффенбурга[62]62
  Aschaffenburg. G. Aus Handbueh der arztlichen Erfahrungen im Weltkriege 1914–1918. Bd. IV. 1922.


[Закрыть], который говорит, что в то время, как депрессивный больной видит все в мрачном свете, навязчивый невротик обнаруживает беспомощность и тоску только в том, что так или иначе относится к его болезненным опасениям. Далее, из клинической практики хорошо известно, что в чистом виде отдельные психопатии встречаются крайне редко, и что особенно возможным представляется смешение как раз таких близких друг к другу характеров как психастенический и маниакально-депрессивный. Наконец, ведь все психопатии протекают с колебаниями, так как проявлениям человеческой психики вообще свойственна периодичность (проф. Ганнушкин, Бумке), следовательно, стоит принять периодичность за критерий при разграничении. Если мы обратимся теперь к рассмотрению приведенных нами случаев, то увидим, что как в первом, так и во втором случае шизофренический процесс вызвал к жизни отчетливые психастенические черты в виде большой тревожности пациента М. и тревожности и нерешительности пациента Э.; мы увидим также, что черты психастенического характера существовали у обоих пациентов в рудиментарном виде и до начала заболевания. На фоне такого тревожного настроения вырастают различные фобии, обладающие всеми признаками настоящих навязчивых явлений. В самом деле, они несут на себе несомненную эмоциональную окраску, по отношению к ним устанавливается полная критика со стороны больных, и исчезают они так скоро, как только проходит аффект тревоги. Эмоциональное запустение, вносимое в психику шизофреническим процессом, наступило в I случае сравнительно быстро, чем и объясняется то обстоятельство, что фобии, постепенно бледнея, приблизительно через 7 месяцев совершенно оставили нашего пациента. Наоборот, во II случае чрезвычайно медленный процесс сопровождался на протяжении десятилетий появлением различных фобий, исчезавших частью самопроизвольно, частью под влиянием психотерапевтического воздействия. Страх задохнуться, который в течение 7 последних лет беспокоит нашего второго пациента, является в настоящее время как бы островком, несущим известную эмоциональную окраску на общем фоне аффективной тупости. Здесь вспоминаются отмеченные Блейлером старые обитатели больниц, напоминающие мумии, которые обычно рассматриваются как носители глубочайшей аффективной тупости, и которые, тем не менее, могут иметь отдельные, чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни.

Итак, мы склонны считать отмеченные нами в обоих случаях фобии за настоящие навязчивые состояния, возникшие в результате освобождения диссоциирующим процессом проявлений психастенического характера, который в зачаточном виде существовал и до начала заболевания, но который резко себя не обнаруживал благодаря наличию известной психической упругости. Конечно, процесс мог одновременно выявить рудименты и других патологических характеров, и, может быть, тоска, хорошо выраженная в I случае, усиливала со своей стороны фобии пациента М.

В своей недавней работе Хоффманн указал на то значение, какое имеют психастенические черты в препсихотической личности шизофреников, обнаруживших в дальнейшем, при своем заболевании, те или иные навязчивые явления. Он же, не решая вопроса о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении, отметил все же, что навязчивые симптомы у шизофреников часто совершенно неотличимы от таковых же симптомов при психастении.

Таким образом, на основании наших наблюдений мы берем на себя смелость разрешить вопрос о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении в положительном смысле.

Перейдем теперь к рассмотрению двух следующих случаев, в которых нами отмечены навязчивые состояния, поразительно имитирующие проявления настоящей навязчивости, но вместе с тем принципиально от них разнящиеся.

Случай III. Больной Ш., 19 лет, русский, член комсомола, окончил среднюю школу, поступил 6 февраля 1924 г., выписался 30 марта 1924 г. Клинический диагноз – Schizophrenia.

Отец – необщительный, скупой. Дед со стороны отца много пил, страдал белой горячкой. Бабка со стороны матери считалась «порченой». Старший брат – мечтательный, мало приспособленный к практической жизни. Младший брат – морально неустойчивый. Сам больной был всегда довольно общительным, энергичным, настойчивым; отличался болезненным самолюбием. Учился хорошо, пользовался большими симпатиями в товарищеской среде. Проявлял значительный интерес к общественной жизни, вступил в комсомол, успешно работал в различных кружках. Заболел в начале 1923 г. Появилась рассеянность, ослабел интерес к учебной работе, перестал интересоваться общественной жизнью, сделался замкнутым, стал жаловаться на тоску, высказывал мысли о самоубийстве. Состояние все время ухудшалось. С трудом выдержал весенние выпускные экзамены за курс средней школы. Во время экзаменов пытался застрелиться, но промахнулся, так как сильно дрожала рука. Летом 1923 г. начал высказывать нелепые мысли о том, что окружающие люди кажутся ему трупами, что сам он ничего не весит, что его конечности не принадлежат ему, а взяты от другого человека. Стал жаловаться на то, что у него пропадает интерес ко всякой работе, что он тупеет, превращается в идиота. Почти совсем отошел от людей, перестал чем-либо заниматься. Тогда же, с лета 1923 г., появились навязчивые мысли в форме болезненного мудрствования, которые совершенно заполнили его сознание. Так, например, больной много раздумывал о том, откуда произошла человеческая речь, и как люди могут говорить, если не знают этого: откуда взялся смех; почему солнце светит, и почему комната светлая; почему книга сделана из бумаги, и как люди при чтении понимают какие-то значки, которые являются лишь следами типографской краски; почему люди ходят на двух ногах, а не на четвереньках и т. д. 8 октября 1923 г. больной обратился в клиническую амбулаторию, где мы его и наблюдали. Главное, на что жаловался он тогда, это навязчивые мысли. Производил впечатление тупого, скованного человека. Рассказывал о себе медленно, без всякой аффективней окраски. Отмечал, что в нем борются две личности: одна говорит, что все эти мысли – вздорные, другая же, наоборот, заставляет его все время заниматься болезненным мудрствованием. С 24 октября 1923 г. по 3 февраля 1924 г. находился на излечении в Преображенской больнице, где ему ставили диагноз «шизофрения». Там навязчивые мысли постепенно совсем оставили его. В больнице галлюцинировал. Слышал знакомые и незнакомые голоса, которые называли его по имени. 6 февраля 1924 г. был принят в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием, аффективно туп, остается все время без всякого дела; подолгу застывает в одной и той же позе; отмечается парамимия; навязчивые мысли, бред и галлюцинации отсутствуют. – «Я не понимаю самых простых вещей, превращаюсь в идиота, не могу ни чувствовать, ни мыслить как следует». Тип сложения астенический. Со стороны соматики можно отметить выдохи в обеих верхушках. Проделан курс инъекций молока (15 инъекций). Все время говорил, что его состояние ухудшается, что скоро он окажется уже не в состоянии связно о себе рассказывать. 30 марта 1924 г. выписался без всякого улучшения.