Текст книги "Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах"

Галлюцинации, если таковые находят место в картине болезни, по содержанию всегда бывают тесно связаны с бредом больного, носят характер «откровений», просветлений, символических картин, имеют самое близкое отношение к личности больного и сопровождаются особого рода экстатическими состояниями, весьма характерными для параноиков, и в некоторых даже случаях галлюцинациями, занимая одно из главных мест в картине болезни, заставляют пациента хронически пребывать в состоянии какой-то экстатической оторванности от окружающей действительности.

В некоторых случаях (случай IX) нельзя было отделаться от впечатления, что больной сильно преувеличивает частоту галлюцинаций и их интенсивность, что вполне допустимо при наличии богато развитой фантазии наших пациентов и наклонности к псевдореминисценциям.

Аффективная жизнь наших больных не представляет собой резких уклонении от нормы и находится в большой зависимости от содержания бреда. Ввиду того, что содержанием бредовых идей, как правило, являются мысли о собственной исключительности, ценности собственного «я» и, вообще говоря, содержание бредовых идей скорее тонизирует, чем угнетает душевную жизнь больных, то и настроение их бывает скорее повышенным, чем пониженным. Что касается нашего клинического материала, то нам почти не пришлось встречать параноика с общим депрессивным фоном настроения. Правда, бывали моменты сомнений и внутреннего разлада, вызывающие временное понижение настроения, но все же сознание исключительной полноценности собственного «я» заставляет наших пациентов пребывать в хронически приподнятом настроении. Психологически вполне понятно, что субъект, считающий себя исключительным человеком, будет всегда находиться в бодром, хорошем настроении. Таким образом, если и считать хронически повышенное настроение параноика за патологию, то симптом этот приходится считать вторичным и находящимся в прямой зависимости от содержания его бредовых идей.

Со стороны волевой сферы нам не удалось на нашем материале уловить каких-нибудь специфических для данной болезненной формы уклонений от нормы. Так же как и аффект, волевая сфера больных, их поступки и поведение вполне подчинены основному ядру их психической жизни. Чуждые сомнений, бесконечно уверенные в своей правоте, они часто поражают стойкостью и прямолинейностью своего поведения.

Что касается дифференциальной диагностики наших случаев, то при длительном наблюдении и наличии во многих случаях катамнестических сведений нам ни разу не пришлось сомневаться в правильности проведенной диагностики, отнеся наших больных, не говоря уже о других формах, к группе шизофрении или маниакально-депрессивному психозу. Изучая психику наших пациентов во всем ее объеме, при всем желании представляется невозможным сроднить ее с психикой шизофреника. Все они настолько психически живы и подвижны, настолько эмотивны, так ярко доступны и в такой мере способны на аффективный контакт с окружающими, что мысль о шизофрении отпадает сама собой. Да и вообще их психика представляется все же настолько ценной и понятной, что не может быть и речи о каком либо болезненном расщепляющем процессе. Кардинальный симптом параноика – его бред – по существу не имеет ничего общего с бредом шизофреника. Бред параноика не есть нечто наносное, чуждое субъекту, бред, находящийся в постоянной борьбе с остатками здоровья и благодаря этому проявляющийся в угловатом характере психики и странных поступках шизофреника. В наших случаях характер бреда совершенно иной – он слишком логически продуман и способен расширяться до целой системы жизни и миропонимания. В отличие от шизофреника, параноик спорит по поводу своих бредовых идей, защищает их, считаясь с возражениями. С другой стороны, представляется совершенно немыслимым включить данную картину болезни в рамки циркулярного психоза. Депрессивные, ипохондрические жалобы некоторых из наших больных еще недостаточны, чтобы почувствовать в них хронически угнетенных субъектов; формирующиеся же у других пациентов грандиозные идеи, конечно, не могут быть сведены на почву гипоманиакального состояния. Аффект параноиков, вообще говоря, находится, как нам уже приходилось указывать, в относительном равновесии. Некоторые больные, правда, приходят иногда в состояние, сопровождающееся некоторой раздражительностью и напоминающее маниакальное, но это бывает только в том случае, если так или иначе затрагивается бред больного – во время спора с ним, демонстрации на лекции и т. п. В остальное время больной свободен от этих проявлений, и, вообще говоря, у него не чувствуется того постоянного аффективного напряжения, свойственного циркулярной психике. Повышенное настроение, которое приходится наблюдать у больных с сформировавшимся уже бредом, представляет собой скорее вторичную стабилизацию аффекта, находящуюся в непосредственной связи с грандиозным положительным содержанием их бредовых идей.

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, можно сказать что данные, полученные при изучении нашего клинического материала, ни в какой мере не противоречат понятию о паранойе, установленной Крепелином, как «заболевании, характеризующемся стойким непоколебимым бредом, развивающимся в течение всей жизни больного при полной сохранности интеллектуальной, аффективной и волевой сфер».

Переходя к вопросу о почве, на которой развивается параноический бред, следует отметить, что вопрос о параноической конституции еще далеко не решен и находится в стадии разработки ввиду того, что заболевание это в обычных условиях представляется крайне редким.

Литература дает некоторые указания по этому вопросу. В 1892 г. Диттхофф упоминает о параноической конституции. Тилинг в 1902 г. указывает, что параноический бред развивается на почве патологического характера. Профессор Чиж описывает особый параноический характер. В 1902 г. Суханов в главе о логопатиях описывает особого рода патологический характер, на почве которого развивается параноический бред. Ганнушкин отмечает в случаях, описанных как Paranoia Inventoria, наклонность к резонерству.

Вообще, большинство литературных указаний или слишком общие, или относятся к тому времени, когда еще не было проведено резкой границы между паранойей и шизофренией; более же подробные указания в этой области мы находим у Блейлер и Крепелин.

Крепелин считает, что у всех психопатов, дающих развитие параноического бреда, в основе характеров лежит повышенное чувство личности, чем объясняются, с одной стороны, широкие жизненные планы, лежащие в основе бредовых идей величия, с другой стороны – большая ранимость и неустойчивость в борьбе за существование, особая уязвимость по отношению к трудностям жизни. Но всего этого еще недостаточно для развития параноического бреда; нужна еще особая недостаточность интеллекта, какие-то примитивные навыки мышления, какая то обстановка в развитии. Это – фантазерство, эгоцентризм, склонность без всякой критики предаваться нелепым идеям, приходящим в голову. В таком понимании параноическая психика в некоторых отношениях приближается к дегенеративной истерии с ее примитивными патологическими чертами и реакциями.

Блейлер считает, что бред параноиков можно трактовать как психическое образование, представляющее собой преувеличение нормальных процессов, возникающее, как он говорит, «на почве предрасположения к паранойе». Эта основа, на которой развивается бредовая система, сводится, по Блейлер, к многогранности аффективной сферы; к переоценке собственной личности, которой противополагается чувство собственной недостаточности к внешним моментам, обостряющим или даже вызывающим эти внутренние конфликты, и к некоторому несоответствию между интеллектуальной и аффективной сферами, благодаря которым последняя (аффективная) получает некоторый перевес. «Возможно, – говорит Блейлер – что паранойя представляет собой не что иное, как болезненную реакцию на определенно неприятное обстоятельство». – Таким образом, на почве всех этих условий психологически развивается бред под влиянием внешних раздражений и условий.

С другой стороны, Бирнбаум, рассматривая паранойю как бредовый психоз и считая характерным для данного заболевания специфический тип бреда с определенным механизмом (Ubervertige Ideen) его возникновения и различными вариантами течения и исхода, в то же время полагает, что возникновение бредовых идей и их разнообразное течение обусловливаются не конституциями и прирожденными предрасположениями, а внешними факторами, действующими на развитие бредовых идей.

Таковы, вкратце, литературные данные по вопросу о параноической конституции.

Обращаясь к нашему материалу и вполне допуская при этом, что приведенных случаев еще недостаточно для окончательного решения в положительном смысле вопроса о существовании параноической конституции, нам казалось бы, что можно по крайней мере наметить те основы, характерологические черты, на фоне которых развивается параноический бред.

При изучении наших случаев прежде всего бросается в глаза, что паранойя – заболевание не проградиентное. Правда, в некоторых случаях развитие бреда может симулировать прогрессирование болезни, но, с другой стороны, все наши пациенты в настоящее время не являются продуктами болезненного упадка по сравнению с тем, что они представляли из себя много лет тому назад. В сказанном не приходится сомневаться благодаря тому обстоятельству, что, с одной стороны, мы имеем в нашем распоряжении подробные объективные анамнестические данные, а с другой стороны, имели возможность на протяжении достаточного количества времени эпизодически наблюдать почти всех наших больных после их выписки из клиники. В результате получилось убеждение, что, несмотря на колебание в ту или другую сторону напряженности их бредовых идей, характер больных, основной фон психической жизни не подвергаются каким-либо изменениям, тем более не обнаруживают картины болезненного упадка. Таким образом, напрашивается вывод, что параноический бред развивается на почве особого характера, конституции, которую, благодаря целому ряду присущих ей патологических черт, можно назвать глубокой дегенерацией личности, специфической для данного рода заболеваний.

С самого детства или, во всяком случае, юности все описанные субъекты обнаруживали более или менее значительное уклонение от нормы. Уже с этих пор бросается в глаза неустойчивость их психики, наклонность к фантазированию и резонерству, крайняя впечатлительность и отсутствие критики; позднее ко всему этому присоединяется повышенное отношение к собственной личности. Характерно, между прочим, то, что большинство наших больных не могло получить систематического образования, хотя и имело на то полную возможность. В дальнейшем в анамнезе, еще до яркого проявления каких-либо болезненных черт или по крайней мере до конфликтов с окружающей средой, у наших больных отмечается целый ряд характерных особенностей – неуживчивость, своеобразная оригинальность, наклонность к перемене мест и профессий и вообще какая-то неопределенность их положения в жизни. Часто при более глубоком анамнезе душевной жизни подобного рода больных выясняется, что эти люди в общем неудовлетворенные, таящие в глубине души тяжелые внутренние конфликты, от которых они как бы «уходят в бред», заполняя изъяны своей психики продуктами патологической фантазии.

При разговоре с параноиками поражает исключительная наивность мышления, особенно если беседа ведется на тему об их бреде. В таких случаях приходится удивляться, с какой легкостью они обсуждают и безапелляционно решают самые сложные вопросы, с каким, если можно так выразиться, примитивным цинизмом они отвергают всякие авторитеты, подчеркивая исключительное положение своей личности, непогрешимость собственного «я». От общения с такого рода субъектами получается определенное впечатление людей с дисгармонично развитой душевной жизнью – навыки взрослого человека причудливым образом сочетаются с недоразвитым интеллектом, которому присущи все характерные черты юношеского возраста: наивность суждений, самомнение и эгоцентризм и, как следствие всего этого, – своеобразная неустойчивость эмоциональной жизни.

По-видимому, наличие описанных специфических особенностей характера наших больных, лежащих в основе их патологической жизни, дает право говорить о «параноической конституции», на почве которой и развивается параноический бред.

Углубляясь в более детальный анализ параноических особенностей наших больных, можно найти некоторые черты, свойственные той или иной конституции, но все же можно утверждать, что характер параноиков целиком никак не укладывается ни в одну из известных нам конституций. Можно, впрочем, говорить о близости параноика к истерической конституции с одной стороны и к циркулярной – с другой, но это еще не служит доказательством того, что параноический симптомокомплекс может возникнуть на почве одной из названных конституций. Еще Мебиус высказал мысль о сродстве разнообразных патологических конституций, говоря, что все они «дочери одной матери». На этом основании, руководствуясь уклоном психической картины отдельных случаев в сторону той или иной конституции, некоторые авторы (Гаупп, Тялиш, Крюгер, Кречмер) выделяют различные типы параноиков (Кампф, Ванш, Гевиссен), но течение это находится еще в стадии своего развития, многое еще не ясно и требует дальнейшей обработки.

Такую группировку можно было бы произвести и с нашими больными, но в данном случае мы имеем в виду не подводить каждый из наших случаев под ту или иную категорию конституций, а объединить всех их в одну группу, найти общую им характерологическую основу, которая и явилась бы своего рода фундаментом понятия «параноической конституции».

Некоторые соображения о хронической и острой паранойях (в связи со взглядами Кречмера и Гауппа)

Т. А. Гейер

Известно, что за последнее время вопрос о паранойях стал достаточно боевым в современной психиатрической литературе; о паранойях как хронических, так и острых, причем под этим термином надо понимать только конституциональные заболевания, а не процессы, накопилась очень обширная литература. Однако до сих пор в этом вопросе наблюдается целый ряд несогласованностей и даже неясностей. Так, например, в новом учебнике Бумке, в главе о параноидном предрасположении и о паранойе, мы находим изложение одного вслед за другим, сначала – кверулянтные натуры, затем сензитивное предрасположение, и соответственно этому за бредом сутяг следует сензитивный бред отношения, и буквально всего несколько слов о тех формах, которые в свое время были выдвинуты на авансцену Крепелином.

В задачу этих небольших заметок не входит собирать и излагать всю относящуюся сюда литературу, здесь приводятся только те отдельные мысли, которые возникают в голове при изучении этой литературы и навеяны повседневным клиническим опытом и наблюдениями.

Сильно схематизируя литературу о паранойях, мы можем свести ее на два воззрения: на учение Крепелина и на построения, высказываемые Кречмером, главным образом, в своей работе о сензитивном бреде отношения и отчасти в медицинской психологии.

Работа Кречмера о сензитивном бреде отношения может быть разбита схематически на две части: одна, если так можно выразиться, характерологическая, с учением о реакциях, куда возможно отнести и воззрения о возникновении параноического бреда, и другая – клиническая: описание сензитивного бреда отношения и его форм; части далеко не равноценные по своему содержанию и идеям – насколько ценна первая часть, настолько, смеем думать, ошибочна вторая.

Кречмер, как известно, не будем говорить об истерической реакции, устанавливает четыре реакции: примитивную, стеническую, сензитивную и астеническую. Установивши эти реакции, он останавливается на описании тех двух характеров, экспансивного и сензитивного, которым свойственны – первому стеническая реакция, второму сензитивная, характеров, учение о которых необходимо ему для построения своих воззрений о паранойях.

Исходя затем из характерологических предпосылок и особенностей реакций, он делит все паранойи на параноиков угрызения совести (Gewissensparanoia), борьбы и желания, и в особенности дает описание и построение сензитивной паранойи, т. е. сензитивного бреда отношения. И тут-то, перескакивая, если так можно выразиться, из характерологии в клинику, он делает целый ряд ошибок, т. к. его сензитивный бред отношения не является клинической единицей в тесном смысле этого слова, а сборной группой – старым нашим знакомым – симптомокомплексом, т. к. наряду с несомненными шизофрениями встречаются психозы и другого порядка. Интересно выяснить, отчего это произошло, т. к. это, может быть, несколько разъяснит нам и самое учение о паранойях. Произошло это, по-видимому, потому, что характеры Кречмера, с точки зрения клинической, конституциональной, являются тоже сборными группами. Сам Кречмер пишет, что его примитивная реакция свойственна целому ряду психопатов, т. е. отдельных клинически-конституциональных типов, не говоря уже об истерической реакции, которая свойственна еще более обширному числу их. Почему же стеническая реакция или сензитивная будут свойственны каждая в отдельности только одному типу как клинической единице психопатов? Конечно, нет. И думается, что доказать это совсем не трудно.

В дальнейшем Кречмер дополнил несколько свои воззрения, заменивши реакции экспансивную (стеническую) и сензитивную соответствующим развитием личности, включив, как одну из причин этого развития, событие или переживание, подходящее к нему как ключ к замку. Но в сути своей вопрос от этого для нас мало меняется.

Разберем, что из себя представляет сензитивный характер – сензитивное предрасположение других авторов: однородные ли это психопаты, или это целый ряд их с различными клиническими нюансами, но с сензитивной реакцией?

К. Шнайдер сензитивных психопатов Кречмера относит в группу неуверенных в себе (Selbstunsichere Psychopathen). Эту группу неуверенных в себе он делит на сензитивных и ананкастов. Очень характерно название – неуверенные в себе: не напоминает ли это что-то старое тревожно-мнительно-психастеническое, особенно русских авторов? И, несомненно, в группу сензитивных входит часть старых психастеников, безразлично как на них ни смотреть; одно ли это то же с циклотимиками, или нечто самостоятельное, но уже по одному этому можно с уверенностью сказать, что группа сензитивных сборная. А грустные, доброжелательные, совестливые депрессивные (Schwerbltige Depressive) – разве они не могут дать сензитивную реакцию? Итак, нам кажется несомненным, что группа сензитивных в смысле клиническом сборная. Не будем спорить, что циклотимики и психастеники составляют только часть сензитивных, другую часть, может быть, большую, составляют шизоиды, хотя понятие это крайне растяжимое, и не во всем здесь можно следовать за Кречмером – но это другое дело. Главное же – сензитивный характер как таковой клинически является, несомненно, сборной группой.

То же, думается, можно сказать и об экспансивном характере, взять хотя бы гипертимиков и фанатиков-кверулянтов (К. Шнайдер).

Отсюда и произошел целый ряд ошибок, чисто клинических, в работе Кречмера о сензитивном бреде отношения. Но это нисколько не умаляет ценности его работы в чисто индивидуально психологическом отношении.

Воззрения же на психопатии, ведущие к развитию параноического бреда, как на слияние (Sigierung) двух конституций – циклоидной и шизоидной, что в принципе и допустимо, мы оставляем пока в стороне, так как не считаем вполне вырешенной и строго клинически очерченной шизоидную конституцию; понятие о шизоидах мы, как это сказано было выше, считаем слишком широким и расплывчатым, почти не оставляющим места в психиатрии, кроме циклоидов, другим психопатиям, что вряд ли клинически верно. Оставляем в стороне еще потому, что это слияние все же не лишает психопатии, лежащие в основе параной, их оригинальности и самоценности для клиники и мало имеет отношения к главным положениям наших заметок. К тому же выводы из изучения наследственности душевнобольных, при наших знаниях в этой области, не являются пока для нас убедительными.

Переходим теперь к чисто патопсихологическим выкладкам Кречмера.

Полагают, что для возникновения бреда вообще необходима известная патопсихологическая подготовка, особый патопсихологический механизм, который, грубо выражаясь, состоит из усиления аффекта и затемнения или понижения критики. Для такого же специального рода бреда как «параноический» вполне возможно допустить, что этого одного недостаточно, может быть, необходима еще особая патопсихологическая установка, патопсихологический механизм, и вот этот механизм, по нашему мнению, и вскрывает нам Кречмер в его учении о стенической и сензитивной реакциях с их экспансивным и сензитивным характерами, но это только психопатологический механизм, так мастерски им описанный, который, пожалуй, можно признать за одну из лучших рабочих гипотез в психопатологии возникновения параноического бреда.

Раз мы допустим, что это только механизм, предположим, вполне пригодный для объяснения возникновения всякого параноического состояния, то это параноическое состояние, ироническое или острое, можно признать, в широком смысле этого слова, за симптомокомплекс, особую форму выявления болезни.

Больше того, если хотите, возможно допустить, что этот патопсихологический механизм не только может быть сконструирован ab ovo[65]65
  Ab ovo – в буквальном переводе «с яйца». Устойчивый фразеологический оборот, обозначающий «с самого начала».


[Закрыть], но может складываться в течение самого психотического состояния, особенно в связи с экзогенными моментами; отсюда, нам кажется, тот спор о реактивности и не реактивности параной, т. к. возможности здесь крайне разнообразны.

Но клинический подход к этому синдрому и изучение его клиники нисколько этим не умаляются, наоборот, игнорирование клинически его ведет к целому ряду ошибок, как это случилось с Кречмером, так как эндогения, в смысле особой клинической конституции, особой психопатии, всегда выявит себя в целом ряде характерных для нее черт, по которым мы и ставим диагноз и классифицируем тот или иной параноический синдром как отдельные виды болезни.

Моменты этого механизма, этого остова, фигурально выражаясь, точки пересечения его линий, т. е. или переоценка личности с занозой недостаточности, или недооценка, совестливость с занозой самомнения, свойственны, по нашему мнению, целому ряду психопатий или их психопатическим состояниям, но каждая психопатия несет в себе свои особые черты, по которым мы ее выделяем, и которые накладывают на картину и исход болезненного состояния свой особый клинический отпечаток.

О хронических и острых паранойях приходится говорить отдельно ввиду их различия в клиническом течении, хотя вопрос об их взаимоотношениях крайне интересен и пока еще не разрешен.

Мы не задаемся целью разобрать все типы параной и остановимся как на примерах для иллюстрации наших выводов только на некоторых из них.

Прежде всего приходится остановиться на истинной хронической паранойе Крепелина. Вот вопросы, на которые надо ответить: существует ли такая паранойя, в каких рамках она должна быть понимаема, и какая психопатия лежит в ее основе?

Мы уже писали, что клинический опыт нашей клиники, полученный в революционный период, когда на гребне революционной волны в нашу клинику был принесен целый ряд таких параноиков, говорит за то, что такая паранойя существует и имеет полное право на свое отдельное клиническое существование, только не в том объеме, как это описано в учебнике Крепелина, где приводятся разновидности параной, сюда не относящиеся. Это те пророки, инвенторы, благодетели мира, целители, хорошо всем известные. Патопсихологический механизм для параноического бреда, в смысле Кречмера и Гауппа, если хотите, дан ab ovo; это люди, как описывает их и сам Крепелин, – эгоцентрики, люди повышенного о себе мнения и вместе с тем с занозой недостаточности, но не это одно является главным их определением, так как бред их особенный, как это мы описывали раньше, ничего узко параноического (идеи преследования) обыкновенно не несущий и стоящий в полном согласии с их конституциональной психопатией.

Как мы говорили раньше, эта психопатия стоит как бы между истерией и циклотимией, приближаясь то к одной, то к другой. Отсюда экспансивность одних, фантазерство других. Здесь мы должны оговориться, что, говоря вообще о психопатиях, мы подразумеваем только эксквизитные типы ее, не отрицая, конечно, переходных форм, как бы вкрапления черт одной психопатии в другую. Одной из отличительных черт этих психопатов является их кривая логика, паралогика, как мы называли это раньше. Они не только фантазируют, но и верят в то, о чем фантазируют, чего желают, quod volumus credimus[66]66
  Что мы хотим верить (лат.)


[Закрыть] (Ганнушкин). Если хотите, они до известной степени Verschrobenen, но мы категорически отрицаем, что их надо отнести в группу шизофрении, хотя и раньше перенесенных или, скорее, парафрений, настолько у некоторых из наших пациентов психика и аффект были живы и сохранялись таковыми в течение многих лет (3–4 года), не только при стационарности, но даже и при прогрессировании их бреда. Несмотря на их эгоцентризм, они не эгоисты, а фантазеры-альтруисты, отсюда и характер их бреда.

Играют ли внешние условия роль в возникновении бреда? До известной степени да, так как нельзя отрицать того факта, что революция выявила целый ряд их, но сама психопатия с ее кривой логикой толкает их на бредовое толкование окружающего, тем более, что при своем самомнении они ничего особенного в жизни достигнуть не могут и уходят в бред как в защитную одежду от действительной жизни.

Похожие состояния, временно, конечно, могут возникнуть и при других заболеваниях, но тогда они несут на себе свойственные им клинические особенности и оттенки.

Сутяжный бред сам по себе, несомненно, является синдромом, так как возникновение его наблюдалось не только у истинных кверулянтов, но и у циклотимиков, в маниакальной фазе, у истериков и при травматическом неврозе. Патопсихологический механизм его возникновения во всех этих случаях возможно допустить приблизительно одинаковым, но, опять-таки, не в этом одном главная суть дела. Истинные кверулянты довольно типичны, но акцент в их психопатии, нам думается, надо ставить не только на их фанатичности, желании вынести борьбу вовне, как это полагает К. Schneider, но и на их эгоизме, на известной доле антисоциабильности, выражающейся в том, что они одни знают только настоящую правду, что они одни только имеют права, а не должны также уважать и других граждан, и это в связи со стойкостью, цепкостью бреда, главным образом, накладывает особый отпечаток на истинных кверулянтов. Влияние внешних условий на возникновение бреда несомненно.

Острая паранойя еще более того является синдромом, возникающим на почве целого ряда психопатий. Здесь, по-видимому, можно допустить преобладание другого патопсихологического механизма, т. е. сензитивного характера. Как мы писали раньше, острая паранойя может возникнуть на циклотимической, психастенической, истерической и других конституциях, каждый раз неся в себе характерные признаки той или иной психопатии.

Здесь очень интересно проследить следующий вопрос: может ли необходимый для возникновения острого параноического состояния патопсихологический механизм сконструироваться в течение самого психотического состояния, и какую роль в его создании играют внешние условия, или он всегда преформирован ab ovo?

Таким образом, мы вплотную подходим к вопросу о том, имеется ли отдельная параноическая конституция, на долю которой и надо относить все острые параноидные заболевания. Как мы знаем, Ewald из большой труппы эмотивных психозов выделяет в виде самостоятельной группы паранойю как почву для развития параноических заболеваний. Отличительными чертами этих психопатов он считает: мнительность, подозрительность, недоверчивость и т. п., т. е. черты, которые несут в себе зачатки двухстороннего аффекта – с одной стороны повышенного, с другой пониженного, другими словами, очень близкий патопсихологический механизм механизму Кречмера.

Не отрицая и допуская даже возможность самостоятельности таковой конституции, нам хотелось бы согласиться скорее с мнением д-ра Галачьяна, что это подвид той же циклотимической конституции.

Исследования того же д-ра Галачьяна с несомненностью доказали, что условия для возникновения параноических состояний могут возникнуть и при конструировании самого психотического состояния при маньяко-депрессивном психозе, при чем большую роль играют внешние условия, накладывая иногда на содержание бреда особые индивидуальные оттенки. Характерно, что параноические состояния наблюдались у некоторых больных только в депрессивной фазе.

Таким образом, мы не будем спорить, что параноическое состояние является симптомокомплексом, формой проявления болезни, возникающей по всем вероятиям при наличности необходимого для этого патопсихологического механизма, созданного или ab ovo, или создающегося при построении самого психотического состояния, причем внешние условия могут очень благоприятствовать его возникновению, но конституциональная основа всегда накладывает на это состояние свои нюансы и отпечатки как в его проявлениях, так и в течении, по которым мы и ставим клинический диагноз.

Вот этими заметками мы и хотели подчеркнуть тот факт, что если даже и стать на точку зрения Тюбингенской школы, то ее возможно принимать только в патопсихологической, патопластической плоскостях, но никак не в клинической, так как клиническая сущность вопроса лежит не столько в описываемых ею патопсихологических механизмах, сколько в особенностях конституциональной, психопатической эндогении.

Конечно, эти заметки мало вносят что-либо новое в разрешение учения о паранойях и оставляют целый ряд вопросов без ответа, но мы твердо продолжаем стоять на том убеждении, что истинная крепелиновская паранойя, как один из типов параной, существует, что ей соответствует определенная психопатия, и что так называемый параноический характер с ней вряд ли имеет что общее, относясь скорее всего к целому ряду других конституций, в том числе, может быть, и к особой параноической конституции (Hyponoia, Ewald), но, как мы говорили уже выше, конечно, переходы, вкрапливания и до некоторой степени слияния различных психопатий в принципе вполне возможны, но дело клиники – наметить наиболее характерные их клинические типы.