Текст книги "Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах"

XVI. 3., 55 л., замужняя, балерина, пост. 20.IV.19 г., выб. 25.VII.19 г. По характеру открытая, общительная, но всегда озлобленная, сухая, никогда не смеялась от души, никогда ни о ком не говорила хорошо, способна была гостеприимно принять человека, обласкать его, по уходе же его критиковать, искать недостатков, бранить, озлобленно искать поводов для обиды, во всем усматривать неблагодарность, осыпать заведомо неверными обвинениями. Всегда раздражительная и раздраженная, была нетерпима, «несносна» в обществе, создавала вокруг себя тяжелую, напряженную, взвинченную атмосферу. В семейной жизни была нетерпима, придирчива, очень упряма, настойчива, мелочна, ревнива. Отец умер 86 лет от удара. Один из братьев перенес два приступа душевного расстройства в связи с нравственными волнениями меланхолического типа – поправился. С 15 лет страдает мигренью со рвотой, по окончании климактерического периода мигрени исчезли. Месячные с 14 лет, окончились к 50 годам без осложнений. По словам знакомой, болезнь началась уже 4 года, по словам же сына, который с нею не жил, с октября 1918 г. Жизнь зимой 1918–1919 г сложилась для больной крайне тяжело. В марте 1919 г. ее покинул муж и уехал к себе на родину. В марте 1919 г. больная переехала жить к сыну, когда он и заметил в ней резкую перемену – раньше человек живой, любознательный, многим интересующийся, теперь производила впечатление человека потухшего, равнодушного к тому, чем раньше жила. Была вяла, апатична, неряшлива, оживлялась только при разговоре о провизии и о большевиках, которых бранила. С ее приездом сын стал замечать пропажу продуктов, причем она выпивала даже молоко и съедала кашку, предназначенную внуку. Пропадали также вещи, которые, по-видимому, меняла на продукты. Брала не только у сына, но и у соседей. Как-то взяла деньги горничной у одних своих знакомых. Начало такой пропажи вещей и продуктов знакомая больной относит на 4 года тому назад. Больная с ясным сознанием, говорит, что ее поместили в клинику обманом, везли для переговоров с врачом о поступлении на место, больная же считала себя здоровой. Настоящее помещение в клинику связано с неудачами последнего времени и душевными потрясениями. Факт пропажи вещей и продуктов отрицает, настроение у нее было подавленное, часто думала о самоубийстве и стремилась к реке, объясняя все это неблагодарным и сухим отношением к ней окружающих. Счет и память слегка расстроены. Щитовидная железа прощупывается, левая доля увеличена, плотна. Сердце нормально, артерии жестковаты. Пульс 76 в 1. Сухожильные рефлексы живые, подошвенный и брюшные повышены. Понижение глоточного рефлекса, повышение тактильной и болевой чувствительности. В дальнейшем отмечалось усиление: тоскливости, раздражительности и симптомов базедовизма; по временам тревожна и подозрительна. Во время пребывания в клинике тщательно следила за своим туалетом, пользовалась авторитетом у больных, однажды взяла без спроса со стола черный хлеб. Переведена в Алексеевскую больницу. В тех сведениях, которые дала о себе, врачу больницы ясна наклонность к лживости. Явления тоски, тревоги и раздражительности в больнице не отмечались, и больная 26 выписана сыном как выздоровевшая.

Таким образом, всех случаев 16, из них 11 надо отнести к меланхолическим формам, 3 – к параноидным, 1 – к кататоническим и 1 – с постепенным развитием упадка морального чувства. Деление это на группы, как всегда, относительное, так как в меланхолических формах очень часто наблюдаются параноические бредовые идеи, нередко кататонические симптомы, в параноидных же часто наблюдается тоска и даже попытки самоубийства; единственный случай, протекавший в кататонической форме, начался с тоскливо-бредового состояния. Все 11 случаев меланхолического состояния протекали в форме тревожной или прямо ажитированной тоски, во всех почти случаях отмечаются бредовые идеи, нередко с характером ущерба и преследования; в 7 же случаях бредовые идеи были выражены значительно резче, причем среди них преобладали ипохондрические идеи и бред отрицания, доходящий иногда до резких степеней нигилистического бреда. Из 7 последних случаев галлюцинации наблюдались в 4, кататонические симптомы наблюдались тоже в 4 случаях. Таким образом, все 11 случаев можно, пожалуй, разбить на две группы: в 4 случаях – тревожно-тоскливое состояние, без галлюцинаций и без кататонических симптомов с отдельными бредовыми идеями, и в 7 – состояние ажитированной тоски с бредом, причем галлюцинации и кататонические симптомы наблюдались в 4 случаях каждые. К последней группе отнесли случай с циркулярным течением у больной Лин. Исход этих 11 случаев был следующий: относительное выздоровление в 1 случае, болезнь еще не прошла: в одном случае – после года, в 2 – после 1,5 лет, в одном – после 2 лет; смертельный исход в 3 случаях, и в 3 случаях исход неизвестен, но больные выписались из клиники, не поправившись. Не особенно резкие расстройства памяти и счета наблюдались в 8 случаях. Явления соматического артериосклероза в той или иной мере во всех 11 случаях; в одном случае, где при жизни расстройств памяти обнаружено не было, на секции явление макроскопически артериосклероза сосудов головного мозга.

Очень интересно проследить эти случаи с точки зрения индивидуальных особенностей их психики, т. е. с точки зрения конституциональности, эндогении. С этой стороны все эти 11 случаев можно разбить на две группы: в первую войдут 7 первых случаев, во вторую – 4 последних. Для наглядности привожу краткое резюме из историй болезни, имеющее отношение к этому вопросу в первых 7 случаях.

I. П., 63 л., по своему характеру близко подходит к конституциональной депрессии. Склонен к реактивным, нерезким меланхолическим состояниям. Заболевание связано с внешними причинами.

II. Л., 59 л., по характеру мягкий, добрый, нерешительный, склонный к грусти. Наклонность к непродолжительным, реактивным меланхолическим состояниям. Заболевание связано с внешней причиной.

IIL Н., 51 г., по характеру очень мнительная, чрезмерно аккуратная, боялась всяких заболеваний, особенно заражения сифилисом. В 18 лет, в связи с семейными неладами, заболевание, протекающее с подавленным настроением, отсутствием трудоспособности, исхуданием и судорожными явлениями. Поправилась, уехав из семейной обстановки. Заболевание связано с внешней причиной.

IV. О., 42 л., по характеру мнительная, тревожная, суетливая, подозрительная, ленивая, неустойчивая, при неудачах быстро приходила в отчаяние, легко плакала. Начало заболевания связано с внешней причиной.

V. Леб., 50 л., по характеру добрая, впечатлительная, очень мнительная. Склонность к кратковременным, реактивным меланхолическим состояниям. Заболевание связано с внешними причинами.

VI. М., 50 л., по характеру добрая, отзывчивая, веселая, общительная, но вспыльчивая, беспокойная и очень тревожная. Склонна к легким реактивным меланхолическим состояниям. Заболевание связано с внешними причинами.

VII. Дин, 47 лет, настроение всегда было ровное, хорошее, хотя отмечался по временам легкий уклон в сторону депрессии, человек всегда скромный. Склонность к тревоге, беспокойству и депрессии в связи с домашними неприятностями. Заболевание в связи со смертью мужа, причем реагировала маниакальным состоянием.

Обобщая все эти данные, невольно приходится прийти к тому убеждению, что во всех этих случаях мы имеем дело с людьми тревожными, беспокойными, добрыми, мягкими, впечатлительными, мнительными, склонными к легким депрессивным состояниям реактивного характера. Во всех также случаях заболевание совпало с внешними причинами. По-видимому, эта реактивно-депрессивная конституция, которую, несомненно, надо отнести к циклотимической, с пожилым возрастом и начинающейся инволюцией значительно усиливается, появляется особая наклонность к реактивности, к психогении. В этом смысле очень интересен и поучителен следующий случай.

XVII. Зв., 52 л., замужняя, дом. хоз., пост. 7.VI.21 г., выб. 22.X.21 г. Отец умер от удара; по характеру был добрый, вспыльчивый, нерешительный, мнительный, никогда ничем не был доволен. Один брат «весь в отца», другой – «большой алкоголик». По характеру «вся в отца» – добрая, тревожная, нерешительная, в себе неуверенная. Menses прекратились сразу семь лет тому назад, когда больной было 45 лет. Когда больной было 10 лет, отец хотел вторично жениться: это очень повлияло на психику больной, но что с ней было – выяснить не удалось. Когда больной было 24 г., скончался се брат; смерть его сильно повлияла на больную. Когда ей было 35 лет, сгорел дом больной, после этого стала много плакать, нервничать, резко проявлялась нерешительность. Сильно выраженной тоски не было, через год все окончилось. В конце 1917 г., когда больной было 48 лет, умер ее второй брат; она поехала в другой город к нему на похороны, но вдова не приняла ее и выгнала из дома, через некоторое время появились угрозы реквизиции советом имущества; после всего этого больная стала много плакать, повторять 15–20 раз одну и ту же фразу о том, что ее ограбили, обвиняла всех в воровстве, по ночам ловила жилиц, когда они шли в уборную, обвиняла их в намерении грабить ее имущество; боялась, что нечем будет жить, что все погибнут, с одной и той же фразой приставала целые дни, сознавала, что она назойлива, мешает всем жить. Больная была помещена в специальную лечебницу, где через два месяца все обошлось. После этого к домашним событиям стала относиться равнодушнее. В конце 1919 г. (50 л.) больная поймала кухарку в воровстве, после этого опять то же состояние, но в более легкой форме; была помещена в местную общую больницу, пролежала там 1/2 месяца, оправилась. После этого к домашним обстоятельствам относилась еще равнодушнее. В апреле 1920 г. какое-то легкое инфекционное заболевание. В середине мая снова поймала кухарку в воровстве, после чего и началось данное заболевание. Больная с ясным сознанием, находится в тревожно-тоскливом возбуждении, все время ходит по палате, охает, стонет, хватается за голову, несколько подозрительно относится к врачу и к окружающему, спрашивает врача, зачем он ее расспрашивает, неохотно отвечает на вопросы, а затем сама пристает к врачу с одними и теми же вопросами и просьбою помочь ей, полечить, обратить на нее внимание. Высказывает бред ограбления, ее родные погибнут от голода, сама она не поправится. Грубых расстройств памяти нет, счет правильный. Тоны сердца глухи, лучевые артерии жестковаты. Больная первое время находилась в состоянии тревоги и тоски, затем стала несколько спокойнее, но была крайне нерешительной, назойливой, однообразно приставала с одними и теми же жалобами и просьбами, часто жаловалась на тоску, на то, что голова пуста, голова ничего не соображает, она глохнет, слепнет и т. д. Выписалась из клиники, поправившись, и в данное время чувствует себя хорошо.

Больная с тем же характером, что и наши больные, с той же наклонностью к реактивным депрессивным состояниям, для вспышки последних двух приступов было уже достаточно такой незначительной причины как воровство кухарки. Учащение и более легкое появление приступов совпадает с началом инволюции организма, случай отличается несколько более благоприятным течением заболевания, что, может быть, объясняется не столь резкими и злокачественными изменениями, которые сопровождают в данном случае инволюционный процесс, а может быть, более резко выраженной эндогенностью, чем это наблюдается в наших случаях. Иную картину представляют из себя остальные 4 случая; привожу краткие выписки этих случаев.

VIII. Под, 57 л., по характеру суетлива, подвижна, несколько повышена, легко сходилась с людьми. После 4-х родов психическое заболевание. Непосредственных причин болезней не было, но у больной отобрали имение, резко ухудшились условия жизни.

IX. Пер, 58 л, по характеру всегда была веселая, необыкновенно живая, жизнерадостная, была очень общительна, легко сходилась с людьми, имела много друзей. После смерти ребенка 3 месяца подавленное состояние. В связи с событиями последних лет был целый ряд тяжелых переживаний. Резко ухудшились условия жизни.

X. Т., 53 л., по характеру веселая, жизнерадостная, взбалмошная, вспыльчивая, властолюбивая, энергичная и трудолюбивая. 44 лет с прекращением регул было около полугода подавленное состояние. Перед настоящей болезнью – инфлюэнца.

XI. Э., 46 л., по характеру до самого последнего времени была веселой, жизнерадостной, подвижной, энергичной. Внешние причины отсутствуют.

Здесь, наоборот, мы имеем дело с людьми веселыми, жизнерадостными, энергичными, общительными. Непосредственных внешних причин заболевания мы не видим, за исключением одного случая, где болезнь развилась как будто бы после инфлюэнцы; в двух случаях в связи с текущими событиями значительное ухудшение условий жизни и целый ряд неприятностей; в этих же двух случаях в анамнезе: один раз – маниакальное состояние после родов, другой раз – меланхолическое состояние после смерти ребенка, – тоже как будто скорее реактивно-лабильная, чем аутохтонно-лабильная конституция. Необходимо отметить, что в одном случае, тетка по матери 40 лет заболела психически и 54 лет, не выходя из больницы, умерла, в другом – два родных брата заболели 56 лет психически и умерли, не поправившись.

На основании наших случаев можно было бы, пожалуй, прийти к тому заключению, что положение Фаузера и в особенности мнение Дрейлюса – несомненно правильны. Но вряд ли вопрос о пресенильных меланхолических состояниях решается так просто, что к маньяко-депрессивному психозу присоединяются явления артериосклероза мозга или Dem. Senilis. Не так велики уже во многих случаях проявления симптомов как клинических, так соматических артериосклероза и Dem. Senilis, чтобы ими объяснить как особенности течения, так и некоторое своеобразие картины меланхолических состояний пресенильных психозов; к тому же в случаях, где действительно мы можем говорить о присоединении к маньяко-депрессивному психозу артерио-склероза, клиническая картина болезни как будто бы несколько иная, где признаки того и другого заболевания обнаруживаются более ярко как в течение этих заболеваний, так и в отдельных симптомах.

Несколько глубже смотрит на вопрос Seelert, находя здесь не присоединение, а комбинацию эндогении с экзогенией, при чем экзогению он понимает довольно широко, включая сюда физиологическую инволюцию, патологическую, явления артериосклероза и старческого увядания. Мне лично этот вопрос кажется еще более глубоким и запутанным. Несомненно, что среди случаев пресенильного психоза встречаются люди, обладающие несколько своеобразной (тревожно-тоскливой) реактивно-лабильной конституцией; вполне возможно, что инволюция как таковая еще больше усиливает наклонность к реактивности; но чем объяснить некоторое своеобразие этих меланхолических состояний, возникающих во время инволюции, и почему психозы эти встречаются не так уже часто, как этого следовало бы ожидать, так как инволюцию переживают все люди?

Тяжесть заболевания, истощение, иногда ведущее к смертельному исходу, отдельные патологоанатомические находки, начало заболевания, иногда совпадающее с прекращением регул, все это говорит за то, что отравление организма играет здесь существенную роль, но, по-видимому, одного отравления еще недостаточно, необходима еще какая-то недостаточность сосудистой системы, может быть, содействующая этому отравлению. Здесь, может быть, будет уместным отметить, что из всех 17 случаев, приводимых в статье, в анамнезе: три раза отмечено, что отец умер от удара, один раз мать умерла от удара, один раз сестра умерла скоропостижно, и, наконец, один раз отец страдал пороком сердца и мигренями, причем в трех случаях наследственность была совсем неизвестна. Выносишь такое убеждение, что, кроме своеобразной индивидуальности психики, кроме самоотравления организма, необходимы еще: какая-то, может быть, особая организация сосудистой системы и ее изменения, возможно, что это самые начальные явления склероза сосудов, не уловимые еще нами клинически. И таким образом вопрос запутывается до крайности.

Здесь возможны довольно разнообразные комбинации, и ставится целый ряд вопросов, на которые мы пока еще не можем дать сколько-нибудь удовлетворительного ответа. Во-первых, является вопросом, не стоит ли психическая конституция в этих случаях в связи с особым сосудистым предрасположением; давно уже высказывается мнение, что есть какая-то близкая связь между маньяко-депрессивным психозом и сосудистыми изменениями в головном мозгу, причем в этих случаях возможна также и неправильная организация самой сосудистой стенки, на что указывает Бинсвангер; или же почвой для этих индивидуальных особенностей психики является такое взаимоотношение деятельности желез внутренней секреции или обмена веществ, которое пагубно и постепенно действует на сосуды, вызывая в конце концов к моменту инволюции их уже недостаточность; возможно предположить, например, что одним из таковых воздействий среди, может быть, многих других является усиление выработки адреналина при тревожных психических состояниях, при чем допустимо, что постепенно развивается явление их атероматоза и склероза сосудов, клиническое проявление которых, возможно, будет различным.

Теперь встает вопрос, как комбинируется действие почти неизвестных нам ядов, вырабатываемых при инволюции с вышеупомянутыми индивидуальными особенностями организма; если допустить, что адреналин играет роль и при инволюции, то возможно, что действие инволюции будет совпадать и только усиливать прежде уже бывшие индивидуальные особенности. Если же здесь играет самостоятельную роль особая недостаточность сосудистой, resp. лимфатической, системы, то инволюция, по-видимому, ее усиливает. Конечно, все вышесказанное является только предположениями и приводится лишь для более наглядного иллюстрирования сложности и запутанности вопроса.

По-видимому, для возникновения пресенильных психозов в наших случаях был необходим целый комплекс условий: особое индивидуальное психическое предрасположение, изменение, хотя и не резкое, в сосудистой системе, самоотравление организма, вызванное его инволюцией, повышение реактивности и склонность к психогениям и, наконец, внешняя психическая травма.

Конечно, комбинация этих условий при пресенильных психозах может быть весьма различной, преобладать может то тот, то другой из компонентов. Например, при явлениях резкого отравления организма, может быть, совершенно отойдут на второй план изменения сосудистой системы или индивидуального предрасположения и наоборот.

Несомненно, что во многих случаях мы будем иметь дело с чисто склеротическими изменениями сосудов, но является тогда вопросом, какова причина этих изменений, стоят ли они в связи только с инволюцией организма, или же они являются в тесной связи с индивидуальными особенностями самого организма, и, может быть, есть связь между состоянием его сосудистой системы и его психическими особенностями. К тому же во многих случаях пресенильного психоза мы не можем еще пока уловить клинических симптомов, с уверенностью позволяющих нам ставить диагноз артериосклероза или сенильных изменений; развитие же этих явлений под конец болезни еще не исключает своеобразия пресенильных психозов.

Кроме того, все ли виды циклотимической конституции участвуют в возникновении пресенильных психозов, и если нет, то какие? Затем каким формам пресенильных психозов больше соответствует та или другая разновидность этой конституции?

Остается невыясненным еще один вопрос: не играют ли роли в патогенезе инволюции заболевания и самих половых органов; некоторые намеки на это находятся в наших случаях. У одного больного был хронический уретрит с простатитом и с сужением канала, была длительно расстроена potentia coeundi, у одной больной в виду фибромы были экстирпированы матка и оба яичника, одна больная, страдающая женскими болезнями, кончила менструировать 38 л., и, наконец, у одной больной регулы сопровождались головными болями до и болями внизу живота во время месячных.

Случаев с параноидными состояниями было всего три. За малочисленностью случаев трудно сделать какие-либо выводы, но приходится отметить, что в одном случае мать больной умерла от удара, и в двух случаях психика больных отличалась несомненными индивидуальными особенностями, укладывающимися в широкие рамки «подвижной аффективной сферы» Селерта. 14-й случай протекал так, что нередко возникало сомнение, не имеем ли мы перед собой просто приступ маньяко-депрессивного психоза, настолько жив был аффект и реакция на окружающее, и иногда казалось, что больная больше шутит, чем верит в свои бредовые построения, анамнез же ее и некоторые черты ее психики с ясностью указывали на начавшуюся уже инволюцию организма. Про кататонический случай необходимо отметить, что в роду больной кататоников не отмечалось, по характеру больная не подходит к шизофренической конституции. Начало же болезни совпало с прекращением регул, т. е. с моментом наибольшей пертурбации в организме.

16-й случай, 3, не укладывается в рамки ни одной из трех предыдущих форм. Хотя наблюдались подавленное состояние и мысли о самоубийстве, но на первый план выступало моральное отупение; некоторые намеки на аморальность имеются в характере больной. Кроме того, случай интересен изменениями в деятельности щитовидной железы и прогрессированием явлений базедовизма.