Текст книги "Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах"

Iа. Сильная положительная индукция (активное влечение напряженного возбуждения);

Iб. Сильная отрицательная индукция (активное влечение напряженного торможения);

IIб. Слабая отрицательная индукция (пассивное влечение отраженного торможения);

IIа. Слабая положительная индукция (пассивное влечение отраженного возбуждения).

Во всех отмеченных нами случаях влечение к алкоголю, как суррогат других влечений, проявляет тенденцию к иллюзии стенической реакции, к отказу от реальности, к замене этой реальности по терминологии Фрейда принципом «удовольствия и неудовольствия». Потребление алкоголя действительно удовлетворяет это стремление к иллюзии, оплачивая, однако, дорогой ценой отрыв от реальности. Алкоголь парализует последовательно всю нервную систему, начиная с мозговой коры. Угнетая в первую очередь мозговую кору, алкоголь производит растормаживающее действие, освобождая низшие центры от давления высших. Получается сильно аффектированная, иррадиированная, исходящая из низших центров волна возбуждения, маскирующая заторможенность коры. Напряжение при этом исчезает, и происходит разлитие волны возбуждения, сопровождающееся приятным аффективным тоном. Это создает иллюзию стенической реакции с той особенностью, что возбуждение не является результатом приобретенной извне энергии, а выражает усиленную трату энергии, имевшейся в организме. Благодаря этому, кроме непосредственного разрушительного действия алкоголя на все ткани и органы, происходит понижение рефлексотворности головного мозга, что проявляется в заглушении стимулов к высшей регулирующей жизни.

Переходим к рассмотрению основных социальных факторов алкоголизма.

Выявленные нами механизмы, таким образом, надо проецировать в социальную среду; или иначе – в социальной среде найти те движущие силы, которые вызывают механизмы влечения. Механизмы влечения при этом мыслятся свойством, присущим не физическим единицам, а социальным, в первую очередь классовым, подвергающимся одинаковому влиянию внешних условий. Под социальной и классовой рефлексологией я имею в виду кристаллизующиеся, путем социального отбора, и нивелирующие отдельных индивидуумов механизмы или качества, присущие отдельным социальным группам.

Основные два антагонистических аппарата активного и пассивного влечения отражаются в социальной среде в виде прямого и отраженного влияния патологических внешних факторов. Первый фактор выражается в прямом давлении экономических и подчиненных им условий и связанных с этим материальных и духовных лишениях. Второй аппарат пассивного влечения, как выражение дисгармонии высших регулирующих и низших инстинктивных механизмов, является результатом тех социальных условий, которые не вызывают стимулов и возможности высшей регулирующей деятельности. Этот второй фактор может быть формулирован как слабость социальных стимулов и социальных связей. Отсутствие или слабость стимулов к высшей регулятивной деятельности не дает или уменьшает активную приспособляемость к среде и тем самым вызывает отраженно чувствительную реакцию на самые ничтожные отклонения в равновесии индивидуума и среды. Первый фактор имеет место в низших классах капиталистического общества. Этот фактор не нуждается в дальнейших пояснениях, ибо влияние тяжелых условий жизни на алкоголизм всем известно и отмечается во всех исследованиях проблемы алкоголизма. Второй фактор характерен для вырождающихся классов и для групп со слабой социальной связью. Его можно иллюстрировать на любом разлагающемся социальном организме: алкоголизм римлян времен упадка, пьянство в период политической реакции, деклассированные группы и т. п. Как пример влияния обоих факторов можно привести сильное злоупотребление алкоголем «богемы», люмпен-пролетариата и подобных групп. Из групп со слабой социальной связью яркий пример дают некультурные народы, подпадающие под ярмо колонизации и втягивающиеся при новой создающейся обстановке необычайно легко и быстро в орбиту алкоголизма.

Если активное и пассивное влечение отражаются в виде основных социальных факторов, то явления положительной и отрицательной индукции отражают два различных основных мотива влечения. В первом случае положительной индукции алкоголь удовлетворяет стремление к иррадиации, к разряду энергии, накопившейся в результате тяжелой борьбы за существование или вынужденного сдерживания основных импульсов. В этих случаях пьют для смягчения неприятного чувства напряжения. Во втором случае алкоголь прежде всего, и главным образом, является возбуждающим средством, стимулирующим и заряжающим организм. Это стремление вызывается при отсутствии или слабости целевой установки и направленности или слабой дееспособности и активности.

Капитализм, имея на одном фланге пролетариат с огромной энергией недовольства и постоянного напряжения, на другом – вырождающиеся социальные группировки дворянства и буржуазии, а между ними – огромные прослойки социально мертвых и социально инертных масс мелкой буржуазии и крестьянства, вызывает огромную, ненасытную потребность в наркотиках. Известно, что в руках господствующих классов алкоголь являлся клапаном для отвлечения и ослабления энергии недовольства.

Патологическое влечение к наркозу и, в частности, к алкоголю может быть уничтожено только при коренном переустройстве общества на коммунистических началах. Путь борьбы с алкоголизмом – органическое внедрение в жизнь коммунистических начал. Общие принципы борьбы с алкоголизмом заключаются в следующем.

Случайными, шаблонными мероприятиями добиться больших успехов невозможно. Надо перекинуть профилактику наркотизма на места при помощи специальных или обще-психиатрических диспансеров. Необходима индивидуализация мероприятий в зависимости от той социальной почвы, на которой прорастает патологическое влечение. Практические мероприятия должны быть связаны с научным изучением социальных корней влечения. При индивидуальном исследовании и терапии необходим биосоциальный анализ механизмов влечения и разграничение биологического и социального факторов.

Я попытался наметить путь, по которому должно идти научное исследование сложной социальной проблемы наркотизма.

Этот путь может быть вкратце формулирован как мост между биологией и социологией патологического влечения.

К вопросу о пресенильных психозах

Т. А. Гейер

Вопрос о пресенильных психозах тесно связан исторически с учением о меланхолии как самостоятельной болезни, в силу чего раньше, чем перейти к изложению современного положения этих психозов, необходимо хотя бы вкратце изложить историю вопроса о меланхолии. Я не собираюсь исчерпать всю крайне обширную литературу о меланхолии, намечу ее только настолько, насколько это необходимо для дальнейшего изложения вопроса о пресенильных психозах и его более легкого понимания.

Во времена чисто симптоматологического понимания психических заболеваний меланхолию считали за самостоятельную болезнь, которую разделяли на целый ряд отдельных форм, разных у различных авторов: меланхолия простая, с бредом, со ступором и т. д.

Введение в учение о психических заболеваниях нозологического принципа внесло и в эту область много нового и плодотворного, и опять-таки большая часть заслуги в этом отношении должна быть отнесена на долю Крепелин.

Меланхолические состояния были разнесены по рубрикам целого ряда психических болезней, причем большая их часть отошла или к маньяко-депрессивному психозу, или к Dem. Praecox.

По разнесении меланхолических состояний по соответствующим рубрикам болезней оставалась, однако, неразнесенной еще некоторая, небольшая часть их, возникающих, по большей части, в довольно преклонном возрасте.

Эти меланхолические состояния, под названием инволюционной меланхолии, были отнесены Крепелином к пресенильным психозам. Учение Крепелина о пресенильных психозах претерпело целый ряд изменений раньше, чем оно вылилось в учение об инволюционной меланхолии; одно время Крепелином за состояние, очень характерное для этих психозов, считалось меланхолическое умопомешательство (меланхолия, безумие), которое к моменту создания пресенильной меланхолии было ею окончательно поглощено. Мотивом для выделения инволюционной меланхолии для Крепелина служили следующие факты: большая частота меланхолических состояний в пожилом возрасте, особенности в течении, неблагоприятный исход в известной части случаев, и, наконец, в самом депрессивном состоянии он хотел видеть отличие от депрессивных состояний при маньяко-депрессивном психозе в том, что там преобладает психическое заторможение, здесь же – тревожная тоска. Это учение Крепелина встретило много возражений как со стороны психиатров, не вполне разделяющих его психиатрические воззрения, так и со стороны лиц, им сочувствующих и к ним примыкавших. Главным местом нападок было то положение, что в картине самого психического состояния можно найти различие между меланхолическими состояниями пресенильной меланхолии и таковыми при маньяко-депрессивном психозе. Оспаривалось также положение Крепелина о повторяемости депрессивных состояний, появляющихся впервые в молодости.

Действительно, было доказано, что те же состояния тревожной тоски, которые наблюдаются в пожилом возрасте, встречаются и у молодых субъектов при хорошем прогнозе заболевания. На это особенно было указано Фаусером, который все заболевания, протекающие под видом тревожной тоски, делит на две группы: одна с хорошим прогнозом, другая, наоборот, с плохим; эту последнюю он относит в группу старческих слабоумий. С другой стороны, не исключена возможность психического заторможения в тех случаях, которые были отнесены к пресенильной меланхолии. Таким образом, психическая картина сама по себе не дает права выделить инволюционную меланхолию как отдельное заболевание, особенно от группы депрессивных состояний маньяко-депрессивного психоза.

Одним из восставших против учения Крепелина о меланхолии был Тальбитцер, который доказывал, что инволюционная меланхолия есть не что иное, как смешанное состояние маньяко-депрессивного психоза, для пресенильного же психоза является характерным состояние меланхолического умопомешательства, характеризующееся по Тальбитцеру наплывом галлюцинаций и обилием бредовых идей, причем расстройство аффекта есть явление не первичное, а вторичное, стоящее в зависимости от этих обманов чувств и бредовых идей. Спустя некоторое время Тальбитцер в соответствии с меланхолией безумия описал манию безумия. Рем, разделяя мнение Тальбитцера, описал также несколько случаев меланхолии безумия, в патогенезе его делая ударение на артериосклерозе. Вскоре за работой Тальбитцер появилась монография Дрейфуса о меланхолии, где он случаи, отнесенные Крепелином к инволюционной меланхолии, на основании тщательно собранного катамнеза также относит к смешанным формам маньяко-депрессивного психоза, так как в некоторых случаях, хотя и после длительного заболевания, все же наступило выздоровление, а в некоторых случаях до заболевания и после выздоровления он наблюдал, хотя и кратковременные, колебания настроения с довольно длительными промежутками между ними. Случаи же с неблагоприятным исходом надо отнести, по мнению Дрейфуса, за счет присоединения к маньяко-депрессивному психозу артериосклероза мозга или Dem. Senilis.

Считаясь с выводами Дрейфуса, Крепелин в последнем издании своего учебника находит, что, может быть, действительно многие из его случаев пресенильной меланхолии должны отойти к маньяко-депрессивному психозу, но все же остаются такие заболевания, которые мы должны пока отнести к пресенильным психозам, так как в них преобладают состояния тревожной тоски, а не психического заторможения, Кроме того, большинство прежних доводов, например, особенности течения, частота депрессивных состояний в пожилом возрасте, все же остаются в силе; название же инволюционной меланхолии как таковой исчезает. Таким образом, вопрос о меланхолии как самостоятельной болезни можно «читать исчерпанным, и меланхолическое состояние является синдромом, наблюдающимся при весьма различных заболеваниях, диагноз которых ставится по всей их совокупности, куда особенности самого депрессивного состояния входят только как отдельный ингредиент; меланхолические состояния могут, несомненно, также наблюдаться и при пресенильных психозах». Однако, с мнением Тальбитцера и Дрейфуса о том, что инволюционная меланхолия должна войти в группу маньяко-депрессивного психоза, и с мнением Спецлита, что всякую меланхолию надо относить к маньяко-депрессивному психозу, и что Melancholia Agitata есть смешанное состояние этого психоза, согласны далеко не все психиатры, напр.: Гаупп, Странски, Бумке, Альбрехт и др. Не собираясь дать исчерпывающую картину литературы по вопросу о пресенильных психозах, я остановлюсь лишь на мнении некоторых авторов о том, что мы должны понимать под пресенильными психозами.

Крепелин считает, что область пресенильных психозов в настоящее время едва ли не самая темная из всей психиатрии. Просмотрев большое число случаев пресенильного психоза, Крепелин приходит к тому заключению, что очень трудно, а иногда прямо невозможно разместить случаи этого заболевания среди известных нам уже форм болезней; здесь чаще наблюдаются состояния возбуждения с бредовыми идеями тревожно-тоскливого характера, реже – веселое настроение с идеями величия, далее идут параноидные формы. Часто также наблюдаются симптомы болезни, напоминающие кататонические состояния.

Пока из всей этой массы заболеваний он намечает несколько картин болезни, не выдавая их за настоящие формы болезней:

1) очень сильное, часто быстро ведущее к смерти тоскливо-тревожное возбуждение, развивающееся особенно у женщин около 60 лет. Ниссл нашел в этих случаях распространенные изменения клеток мозговой коры. О патогенезе этой группы Крепелин пишет следующее: «Вопрос остается открытым, объединены ли все эти случаи известной клинической общностью, или перед нами ряд острого делириоза различных психозов с особенно тяжелым исходом». Тот факт, что эта форма особенно часто наблюдается у женщин в 60-летнем возрасте, ставит под вопрос ее близкое отношение к процессам обратного развития и, может быть, приближает ее к делириозным формам старческого возраста;

2) состояние тоски с постепенным переходом в психическую слабость, идеи преследования, нигилистический бред, нелепые ипохондрические идеи, иногда обманы чувств. Начало в 40-х годах жизни, с исходом в длительное, прогрессирующее слабоумие без артериосклероза. Об этой форме Крепелин пишет: «Скорее всего, мы имеем дело с кататоническим заболеванием, однако я не смог бы хорошо защищать свое предположение»;

3) в начале депрессия, затем тоска, бредовые идеи, бесцельное беспокойство, однообразные движения, застывшее выражение лица. Исход – состояние психической дефективности или смерть. Наблюдается чаще у женщин между 45–50 годами (случаи, описанные также Долбином и Нитхе). Альцгеймером найдены: Ниссловскоe поражение нервных клеток коры и изменение со стороны глии; тот факт, что эта форма без видимой причины развивается у женщин среднего возраста, позволяет предположить самоотравление организма в связи с процессом обратного развития;

4) особые состояния возбуждения с исходом в тяжелое слабоумие, характеризуемое смешением маниакальных, кататонических и паралитических черт; наблюдается чаще у мужчин между 50–60 годами. Патолого-анатомические исследования не обнаружили находок, обычных для р. р., артериосклероза и кататонии. Альцгеймером констатировано известное сходство с изменениями выше описанных форм.

Из параноидных форм Крепелин описывает пресенильный бред ущерба, характеризующийся отсутствием галлюцинаций и постепенным комбинаторным развитием бредовых идей.

В 1905 г. Гаупп, пересмотрев все случаи психических заболеваний в преклонном возрасте, поступивших в Гейдельбергскую клинику, старался разбить их на отдельные группы и формы. Сюда входили и артериосклеротические заболевания. Деление получилось очень дробное и в общем малопоучительное.

Между прочим он выделяет группу меланхолий, обыкновенно возникающих в связи с внешней причиной у лиц с дегенеративной наследственностью. Ипохондрические идеи, даже абсурдные, не играют роли в предсказании, в этом смысле хуже идеи параноические. Течение длительное, излечение иногда наступает после 8 лет болезни. Часто наблюдается исход в своеобразное состояние психической слабости. Болезнь может повторяться несколько раз, в промежутках полная интермиссия: возможно, что первые приступы возникают много раньше пресениума, следующие же, более тяжелые по течению приступы похожи на меланхолию. От меланхолий, по возможности, надо отличать острые галлюцинаторные Angstpsychosen (тоскливо-тревожные психозы); среди них наблюдаются формы, похожие на Dem. Praecox и депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в психическую слабость, по-видимому, особенно характерную для пресенильных психозов. Наблюдаются также параноидные формы, которые Гаупп относит не к Dem. Paranoides, а скорее к сенильным психозам.

Затем Клейст описал так называемую инволюционную паранойю. Вон-Хельсин крепелиновский пресенильный бред ущерба и инволюционную паранойю Клейста относит к парафрениям. Силер демонстрировал одну больную 57 лет с параноидным заболеванием. У больной были симптомы артериосклероза, но речь здесь шла о параноидном заболевании особого рода. Dem. Paranoides исключалась; с молодых лет существующее ненормальное аффективное предрасположение заставляло предполагать особый болезненный процесс, а не Dem. Paranoides.

Спиннайер все психозы обратного развития и старческие делит на группы, исходя из патологоанатомических данных. На этом основании он выделяет в отдельные группы: старческое слабоумие, с его типичными и атипичными формами, и артериосклеротические душевные расстройства; собственно же психозы обратного развития у него попадают в разные группы, часть из них, именно Крепелиновские формы с патологоанатомической подкладкой, изученной Нисслом и Альцгеймером, включены в группу «своеобразных органических психозов», другая же часть их, куда входят главным образом инволюционная меланхолия Крепелина, а также меланхолическое умопомешательство Тальбитцера, депрессивное климактерическое возбуждение Гауппа и параноические формы, отнесены им в группу «других функциональных психозов преклонного возраста».

В этой главе он больше излагает отношение других авторов к учению об инволюционной меланхолии, сам, по-видимому, склоняясь к тому, что инволюционная меланхолия несет в себе особые черты и симптоматологически не укладывается в одно меланхолическое состояние, так как здесь наблюдаются также и параноические, ипохондрические и истерические примеси. Меланхолия ни в коем случае не является чисто эндогенным заболеванием.

В 1914 г. Альбрехт в своей статье «О функциональных психозах обратного развития» все свои случаи (138) инволюционного психоза делит на следующие группы.

1. Меланхолии:

a) простая меланхолия,

b) ажитированная меланхолия,

c) депрессивное умопомешательство (Depr. Wahnsinn).

2. Мании;

3. Пресенильный бред ущерба;

4. Пресенильные парафрении (инволюционная паранойя Клейста),

– и приходит к следующим заключениям.

1. Существуют достаточные основания для того, чтобы меланхолик в возрасте обратного развития считать за самостоятельную форму болезни не без остатка поглощаемую маньяко-депрессивным психозом.

2. Ажитированную меланхолию симптоматологически не совсем правильно отделять от простой меланхолии: в отношении ее течения и исхода она, быть может, составляет особую форму болезни; полное выяснение здесь надо ждать от микроскопических исследований мозговой коры и исследований обмена веществ.

3. Меланхолическое умопомешательство целесообразно сохранить как подгруппу меланхолий.

4. Есть целый ряд меланхолий обратного развития, переходящих в слабоумие без того, чтобы артериосклероз делать ответственным за этот исход.

5. Случаи изолированно стоящей мании в возрасте обратного развития по крайней мере очень редки.

6. Крепелиновский пресенильный бред ущерба неправильно считать за самостоятельную болезненную форму, он есть прежде всего

7. Преходящее состояние в течении хронического, протекающего с бредовыми идеями и обманами чувств, связанного с возрастом обратного развития психического заболевания, которое Альбрехт мог бы назвать «пресенильной парафренией» (инволюционная паранойя). Вероятно, ее надо понимать как особую форму болезни, а может быть, только как практически важную подгруппу парафрении Крепелина.

Странски в своем учебнике психиатрии, вышедшем в 1919 г., психозы обратного развития делит на три группы: 1) депрессивные психозы обратного развития, 2) параноидные психозы обратного развития и 3) в тесном смысле артериосклеротические психозы обратного развития. В психиатрии глава о психозах обратного развития, по его мнению, более чем какая-либо другая полна неразрешенными еще вопросами.

Не ясна ни клиническая, ни чисто симптоматическая сторона этих психозов. Затемняют картину вторичные явления, вызываемые процессом обратного развития, как таковые: из них прежде всего надо подумать об артериосклерозе сосудов головного мозга. Период обратного развития играет большую роль в нервной и психической жизни индивидуума, влияя на его душевное равновесие. Этот возраст является критическим как для циклотимиков, так и для других психопатических предрасположений, но в этом же возрасте возникают и совершенно автономные депрессивные состояния, которые в анамнезе больного не имеют никаких предвестников. Странски намечает две формы депрессивных состояний. Первая – реактивные депрессии. В этом возрасте появляется особая наклонность к реактивным и кататимически окрашенным депрессиям: протекают они то в форме психического заторможения, с идеями самообвинения, самоуничижения, то в форме тоски. Исход благоприятный, но остается большая склонность к возвратам. Благодаря трудности отделить действие психической травмы от эндогении, часто нелегко отличить эти случаи от поздних форм маньяко-депрессивного психоза.

Вторая форма еще более приближается к меланхолии; о ней до сих пор высказываются самые противоречивые мнения; с одной стороны, мнение Крепелина, причисляющее ее к пресенильным психозам, с другой, известные уже мнения Тальбитцера и Дрейфуса. Для Стански несомненно, что в этом возрасте наблюдаются депрессивно-окрашенные состояния, которые в дальнейшем течении больше приближаются к шизофрении и по большей части выливаются в состояние слабоумия особого вида. Эти больные часто высказывают депрессивные бредовые идеи, легко принимающие чудовищные размеры; эти идеи скоро начинают высказываться без особого аффекта, напоминая собою вербигерацию, тогда легко можно усмотреть родственность этой группы с поздними кататониями. На самом деле эта форма стоит, таким образом, к поздним кататониям по крайней мере ближе, чем к маньяко-депрессивному психозу, хотя в остальном симптоматологически неоспоримо сходство с меланхолией, но, во всяком случае, она занимает особое место в рамках депрессивных состояний возраста обратного развития. Прогноз менее благоприятный, чем в первой форме. Точно так же, как маньяко-депрессивный психоз, в возрасте обратного развития нередко впервые возникают и параноические психозы, но, кроме них, здесь наблюдаются иначе квалифицируемые параноидные заболевания. Это, во-первых, более эпизодические вспышки психогенного характера с бредом ущерба или чаще с бредом ревности; но, кроме этих эпизодических, скоро преходящих форм, Стански выделяет еще хронические параноидные состояния, с окраской бредового депрессивного умопомешательства (Depressives Wahnsinns), приближающиеся к парафрениям или даже к параноидным шизофрениям. Бред только не так пышен и редко отклоняется от понятных психогенных душевных комплексов.

Так же, как при депрессивных формах, здесь большую роль играет комплекс сознания начинающейся собственной психической недостаточности и малоценности. Нередко примешиваются бредовые идеи депрессивного характера, и вот эта смесь из параноических и депрессивных идей очень характерна для бредового депрессивного умопомешательства. При чисто депрессивных состояниях тоска преобладает над бредом, чем они и отличаются от только что писанной формы. Прогноз неблагоприятный.

Крепелиновский пресенильный бред ущерба Стански относит скорее к сенильным психозам. Бумке в своем учебнике «Диагнозы душевных заболеваний» вкратце пишет следующее об инволюционных психозах: «Очень трудно отделить климактерические психозы от артериосклеротических, в свою очередь артериосклеротические – от Dem. Senilis, здесь все перепутывается. Но необходимо все же попытаться сделать возможное разделение их на группы».

Психозы обратного развития описываются как климактерические. Климактерий, конечно, всегда вызывает целый ряд нервных и психических симптомов, но при пресенильных психозах является еще вопросом, что надо отнести к начинающемуся артериосклерозу, а что – к нервному предрасположению, которое здесь почти всегда можно констатировать.

Климакс, может быть, есть только толчок, причем экзогенные факторы также нередко наблюдаются. Все же женщины между 50–60 годами заболевают чаще.

Из формы пресенильного психоза можно выделить депрессивные состояния, часто с параноической окраской, параноидные и кататонические состояния. Конечно, надо искать, чем отличаются климактерические формы от форм, возникающих в другом возрасте, но этого пока еще не сделано.

С мнением Дрейфуса о том, что инволюционную меланхолию надо отнести к смешанным формам маниакально-депрессивного психоза, Бумке не согласен. Большая часть из них относится к климаксу, т. е. к инволюции. Они несут на себе особую окраску, появляются черты, напоминающие истерию, в картине болезни преобладают ипохондрические и параноические бредовые идеи, более часто наблюдаются обманы чувств, затем на первый план выступает тоскливое возбуждение, доходящее иногда до делириозной спутанности, наблюдаются также кататонические симптомы и, наконец, особенно характерно течение болезни. Болезнь начинается обыкновенно после какой-нибудь внешней причины, течет более длительно и иногда переходит в состояние депрессивной психической слабости с особой робостью и наклонностью к ипохондрическим настроениям. Это далеко не всегда Dem. Senilis, так как нет расстройств памяти и суждения. Наблюдается частый переход в артериосклероз мозга, причем не ясно, является ли артериосклероз причиной болезни, или он присоединяется впоследствии, возможно, что на почве крайне напряженного аффекта, или же оба вместе, т. е. болезнь и артериосклероз появляются на почве изменения деятельности желез внутренней секреции: возможно допустить усиление действия адреналина при выпадении деятельности яичников.

Параноидные формы пресенильного психоза трудно отделить от парафрении; может быть, инволюционная паранойя Клейста совпадает с ними.

Причину большей склонности к параноическим идеям скорее надо видеть в возрасте, чем в самом климактерии. Кататонические формы вряд ли можно считать за позднюю кататонию, хотя эти случаи нередко выходят из семьи кататоников. Против отождествления их с поздними кататониями говорит следующее: течение болезни не столь неблагоприятное, негативизм часто бывает избирательным; кроме того, возможно, что кататонические симптомы являются одной из реакций организма на отравление его ядом.

В последнее время Силерт в ряде работ высказывает предположение, что предстарческие психозы как в меланхолической форме, так и параноидной есть результат комбинации эндогении с экзогенией, причем экзогенией является физиологическая, патологическая инволюция, артериосклероз и старческие изменения. Таким образом, предстарческие психозы служат как бы переходным звеном между конституционными психозами и органическими. Например: меланхолические состояния пресенильного психоза стоят между маньяко-депрессивным психозом и органическими (артериосклероз и Dem. Senilis) депрессиями, приближаясь то к той, то к другой стороне, смотря по большей или меньшей выраженности то эндогении, то экзогении.

Таково приблизительно современное состояние учения о пресенильных психозах.

Перехожу теперь к рассмотрению случаев с диагнозом пресенильных психозов, наблюдавшихся в нашей клинике в течение с 1918 г. по 1921 год включительно.

I. П., 63 г., заведующий хозяйством на заводе, женат, поступил 14.IV.18 г., выбыл 27.XII.18 г. Отец под конец жизни внезапно ослеп и был душевнобольным Мать умерла от Tbc. Tbc. вообще распространен в роду. По характеру легко поддающийся чужому влиянию, близко подходит к конституциональной депрессии. После одной довольно большой неприятности очень волновался, 4 дня не спал. 10 лет тому назад переведенный по службе в Харьков, очень тосковал по Москве, не хотел устраиваться в Харькове, жил как на бивуаке, успокоился, переехав снова в Москву. Заболел в связи с внешней причиной: сперва, в октябре 1917 года, ломились солдаты в квартиру, тосковал, обвинял себя, но затем успокоился; вскоре в квартиру больного ворвался грабитель, в упор наставивший на него револьвер. Вначале тоска, тревога, возбуждение, бред самообвинения, затем резкий нигилистический бред, и среди течения болезни целый ряд кататонических симптомов, нелепых импульсивных поступков, под конец доступнее и спокойнее. Выписан непоправившимся. Подозрение на слуховые галлюцинации; однажды ел кал, будто бы по приказанию голосов; очень часто на вопрос о самочувствии, отвечал: «Вы сами знаете, что спрашиваете». Зачетных расстройств памяти не наблюдалось. Тупости аффекта не наблюдалось: увидев, как страдает другой больной, стал плакать и беспокоиться. Со стороны сердца отмечено: правая граница на 1 cm за lin. mamillaris. Тоны глухи, на аорте акцент на втором тоне. Пульс ровный, удовлетворительный по наполнению, 70 ударов в 1. По выписке из клиники больной постепенно настолько поправился, что мог исполнять нетрудные служебные обязанности, но совершенно здоровым не был.

II. Л., 54 л., крестьянин, женатый, пост. 9.XII.21 г., выб. 5.III.22 г. По характеру мягкий, добрый, нерешительный, склонный к грусти, невеселый. Настроение неустойчивое, малейшая неприятность выбивала из колеи, переставал работать, становился малоразговорчивым, малоподвижным, продолжалось это недолго – днями. Болезнь началась после крупной неприятности – отобрали 2/3 покоса. Стал тосковать, говорить, что его разорят совсем, он будет арестован: затем появился бред бесоодержимости и упорный отказ от пищи. В клинике – тоска, суицидальные мысли, тревога, бред бесоодержимости, больной не то кричит, не то лает, довольно нелепые ипохондрические идеи, намеки на нигилистический бред. Галлюцинации отрицает, заметных расстройств памяти нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны глуховаты, пульс медленный, плоховатого наполнения, 60 в 1. Поверхностные сосуды жестковаты. Течение болезни с колебаниями. Выписался, не поправившись.