Читать книгу "Невысказанный голос. Руководство по трансформации тревоги, страха, боли и стыда"

В попытках разобраться в случае с Нэнси я стал смотреть сразу в нескольких новых направлениях. Я понял, что, если бы не мое доверие к внутренним инстинктам и немного слепой удачи, я мог бы с легкостью, хоть и непреднамеренно, «ретравматизировать» Нэнси, что привело бы к ухудшению и без того серьезной симптоматики. Кроме того, подобно игроку, рано сорвавшему джекпот, я вскоре обнаружил бы, что такие драматические – разовые – «излечения» случаются не всегда.

Так я оказался втянутым в увлекательное путешествие с целью выяснить, что произошло в тот летний день 1969 года. И как обнаружил в дальнейшем, было крайне важно «титровать» физиологические реакции (т. е. получать к ним доступ постепенно), чтобы они не ошеломляли и не подавляли человека. Просто ставить клиента лицом к лицу с травмирующими воспоминаниями, заставляя переживать их заново, было в лучшем случае ненужным (и, кроме того, снижало включенность в процесс и ощущение контроля над происходящим), а в худшем – могло привести к ретравматизации. Я также узнал, что дрожь, являющаяся реакцией разрядки, часто слабо выражена и оттого едва заметна стороннему наблюдателю. Нередко она проявлялась как легкая мышечная фасцикуляция (минутное спонтанное мышечное сокращение) или даже как простое изменение температуры – например, переход от чувства холода к жару. Подобные изменения обычно отслеживаются путем наблюдения за изменением цвета рук и лица.

В течение последующих десятилетий я исследовал биологические основы травмы через сравнительное изучение животных и их нервной системы. Я чувствовал, что это поможет разработать системный подход к лечению травмы, который был бы систематическим, надежно воспроизводимым и достаточно безопасным. Кроме того, это путешествие осуществило мою давнюю мечту: я стал (небольшой) частью космической эпопеи. Еще будучи аспирантом по медицинской биофизике в Беркли, я получил годовую научную стипендию и возможность работать научным сотрудником (в качестве консультанта по стрессу) в НАСА. Моя основная задача – помочь подготовить наших астронавтов к первому полету космического шаттла – дала уникальную возможность изучить людей с необычайно высокой стрессоустойчивостью. Эти наблюдения заставили меня вспомнить встречу с Нэнси несколькими годами ранее: о ее почти полном отсутствии жизнестойкости и дальнейшей спонтанной трансформации. Казалось возможным, что суперстрессоустойчивость астронавтов – навык, которому могли научиться даже самые сильно травмированные люди, первородной способностью, которую просто необходимо восстановить.

[7]7
    Серендипность (англ. serendipity) – инстинктивная (интуитивная) прозорливость, ведущая к «случайному», непрогнозируемому открытию или изобретению. (Прим. пер.)


[Закрыть]

Я все пытался понять, что же произошло в тот день с Нэнси, когда однажды меня, как гром среди ясного неба, поразило вскользь оброненное «замечание» на неофициальном семинаре по сравнительному поведению животных, который я посещал, будучи выпускником. Один из профессоров, Питер Марлер, упомянул о некоторых особенностях поведения так называемых «животных-жертв» (служащих пищей для животных-хищников: например, птицы или кролики), когда их физически сдерживали. Той ночью я проснулся, дрожа от возбуждения. Могла ли реакция Нэнси (когда ее удерживали врачи) быть похожей на реакцию удерживаемых в целях лабораторного эксперимента животных? Что касается моей «галлюцинации» о крадущемся тигре, это, несомненно, творческий «сон наяву», вызванный тем вдохновляющим семинаром.

Развивая мистическую аллюзию с семинара, я наткнулся на статью 1967 года, озаглавленную «Сравнительные аспекты гипноза». Я принес ее вместе со своими идеями научному руководителю в аспирантуре Дональду М. Уилсону[8]8
    К сожалению, Дональд Уилсон трагически погиб в 1970 году в результате несчастного случая при рафтинге.


[Закрыть]. Его областью была нейрофизиология беспозвоночных, и рефлекс оцепенения у животных был ему хорошо знаком. Однако будучи человеком, занимающимся исключительно изучением насекомых и омаров, он по понятным причинам весьма скептически отнесся к теме «гипноза животных». Тем не менее меня по-прежнему влек широко известный феномен оцепенения у животных, и я проводил бесконечные часы среди затхлых, пыльных стеллажей библиотеки для аспирантов по естественным наукам. В то же время я продолжал принимать клиентов, которых направлял ко мне, прежде всего, Эд Джексон, психиатр, от которого в свое время пришла Нэнси. Я исследовал вместе с ними, как различные несбалансированные паттерны мышечного напряжения и постурального тонуса связаны с их симптомами – и как высвобождение и нормализация этих укоренившихся паттернов часто приводили к неожиданным и драматическим излечениям.

Затем, в 1973 году, в речи на присуждение Нобелевской премии по физиологии и медицине[9]9
    Стенограмма речи опубликована в журнале Science в 1974 году.


[Закрыть] этолог Николаас Тинберген неожиданно решил рассказать не о своих исследованиях животных в их естественной среде обитания, а о человеческом организме в процессе его жизни, о том, как он функционирует и дает сбои при стрессе. Я был поражен его замечаниями о технике Александера[10]10
    Метод Александера получил свое название в честь Ф. Маттиаса Александера, который, на основании собственных наблюдений, впервые сформулировал его принципы между 1890 и 1900 годами. Этот подход нацелен на уменьшение вредных постуральных привычек, которые влияют как на физическое, так и на психическое состояние человека.


[Закрыть]. Эта телесно-ориентированная практика, которую испробовали на себе он и члены его семьи с заметной пользой для здоровья (включая нормализацию его гипертонии), перекликалась с моими наблюдениями за клиентами с точки зрения взаимодействия разума и тела.

Очевидно, мне необходимо было поговорить с этим мэтром науки. И удалось найти его в Оксфордском университете. С непритязательной щедростью этот нобелевский лауреат несколько раз разговаривал со мной, скромным аспирантом, по трансатлантическому кабелю. Я рассказал о первом сеансе с Нэнси и другими клиентами и о своих предположениях относительно связи ее реакций с «оцепенением животных». Он был взволнован возможностью, что реакции неподвижности, наблюдаемые у животных, могут играть важную роль и у людей в условиях неизбежной угрозы и экстремального стресса, и поощрял меня продолжать исследования[11]11
    В то время председатель моего диссертационного комитета относился к моей диссертации с большим сомнением, если не сказать враждебно.


[Закрыть]. Иногда я задаюсь вопросом, смог бы продолжать без его поддержки, а также без поддержки Ганса Селье (первого исследователя стресса) и Раймонда Дарта (антрополога, открывшего австралопитека).

В памятном телефонном разговоре Тинберген попенял мне своим голосом доброго дедушки: «Питер, в конце концов, мы лишь кучка животных!» Однако, согласно недавним опросам общественного мнения, лишь половина западного мира (и еще меньше в Соединенных Штатах), похоже, верят в эволюцию и, следовательно, в нашу тесную связь с другими млекопитающими. Тем не менее, учитывая очевидные закономерности в анатомии, физиологии, поведении и эмоциях, а также поскольку у нас с другими млекопитающими одни и те же участки мозга отвечают за выживание, разумно предположить: мы можем разделять с ними и общие реакции на угрозу. Следовательно, было бы полезно узнать, как животные (особенно млекопитающие и приматы более высокого уровня) реагируют на опасность, а затем понаблюдать, как они успокаиваются, восстанавливаются и возвращаются к равновесию после того, как угроза миновала. К сожалению, многие практически потеряли эту врожденную способность к стрессоустойчивости и самоисцелению. И это, как мы увидим далее, делает нас уязвимыми перед потрясениями и травмой.

Однако только в 1978 году я смог подвести под свои наблюдения более твердый фундамент. Работая в Исследовательском центре Эймса в НАСА в Маунтин-Вью, Калифорния, и продолжая работать над своим подходом «тело/разум» в Беркли, я проводил каждую свободную минуту в естественно-научной библиотеке для аспирантов. Одним темным и дождливым декабрьским днем 1978 года я, как всегда, засел там. В ту эпоху, задолго до появления Google или чего-либо отдаленно напоминающего ПК, моим обычным способом изучения библиотечного фонда было, захватив ланч, пролистать как можно больше томов, которые могли так или иначе относиться к интересующей меня теме. Используя этот, возможно, не самый быстрый и эффективный метод, я наткнулся на множество удивительных жемчужин, которые, возможно, не обнаружил бы с помощью «высокотехнологичной» поисковой системы. Именно поисковые усилия заложили теоретическую основу для работы всей моей жизни.

Однажды я случайно наткнулся на умопомрачительную статью Гордона Гэллапа и Джека Мейзера, где описывалось, как вызывался «паралич животных» с экспериментально контролируемыми переменными. Данная статья, которую я подробнее рассматриваю в главе 4, дала мне ключ, позволивший связать наблюдения за клиентами (вроде Нэнси) с пониманием, как определенные инстинкты выживания, основанные на страхе, формируют травму и способствуют ее исцелению. Мне повезло: у меня была свобода теоретизировать и размышлять подобным образом, поскольку травма еще не была официально определена как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и до ее категоризации было более десяти лет. Я рад сообщить, что по этой причине никогда не относил травму к категории овеществленной и неизлечимой болезни, как ее определили в ранней литературе о ПТСР.

Несколько лет назад история описала полный круг. Я представлял работу на конференции под названием «Границы психотерапии», организованной кафедрой психиатрии медицинского факультета Калифорнийского университета в Сан-Диего. В конце выступления некий мужчина, словно черт из табакерки, вдруг живо вскочил и представился: «Привет, я Джек Мейзер!» Я с сомнением покачал головой; затем, не совсем веря своим ушам, непроизвольно расхохотался. Перекинувшись несколькими словами, мы договорились вместе пообедать. Тогда он высказал свой восторг относительно того, что его работа с животными нашла клиническое применение в реальной терапии. Я был своего рода крестным сыном-клиницистом крестного отца-экспериментатора.

В 2008 году Джек Мейзер переслал мне статью, которую он и его коллега Стивен Брача только опубликовали: они предложили внести фундаментальное изменение в «Библию» психиатрической диагностики. Авторы хотели включить концепцию тонической неподвижности в описание травмы. У меня так отвисла челюсть, что туда, возможно, могла залететь птица и свить гнездо. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», или DSM, – это энциклопедический том, который психологи и психиатры используют для диагностики «психических расстройств», включая посттравматическое стрессовое расстройство. (DSM сейчас находится в редакции «IV-R», буква «R» обозначает частичную переработку четвертого издания.) Следующее будет (в идеале) значительным шагом вперед[12]12
    DSM-5 был опубликован 18 мая 2013 года, заменив DSM-IV-TR 2000 года. «DSM-V» – не рекомендуемое к использованию устаревшее название, отвергнутое ассоциацией. С пятого издания ассоциацией решено использовать арабскую цифру в наименовании (до 2013 года были римские цифры), правильное современное сокращение – DSM-5. Дескриптивный и феноменологический подход к классификации, использовавшийся DSM-IV-TR, устарел и, с учетом последних результатов исследований, неточный.


[Закрыть].

Предыдущие версии диагноза ПТСР осторожны и старались не предлагать механизма (или даже теории), объясняющего происходящее в мозге и теле, когда люди получают травму. Это важно не только по академическим причинам: теория предлагает обоснование для лечения и профилактики. Такое избегание и исключительная опора на таксономию – понятная чрезмерная реакция на прежнюю мертвую хватку фрейдистской теории в психологии. Я верю, что только при тесном сотрудничестве наука и практика смогут совместно развиться в живое, динамичное партнерство, способное генерировать по-настоящему инновационные методы лечения. Открытые междисциплинарные усилия могли бы помочь нам определить, что эффективно, а что нет, и улучшить основную цель – помочь страдающим людям исцелиться!

Статья Джека Мейзера и Стивена Брэдшоу – это вдохновенный вызов тем, кому доверено написать DSM-V. В своих комментариях эти два исследователя выдвинули смелое допущение, что существует теоретическая основа механизмов, лежащих в основе ПТСР: эволюционная (инстинктивная) основа травмы, подобная той, что я наблюдал в кейсе Нэнси в 1969 году. Выход статьи ознаменовал для меня полный оборот круга. Проведенные Гэллапом и Мейзером в 1977 году экспериментальные исследования страха и «паралича животных» вдохновили меня на объяснение поведения Нэнси. Итак, Мейзер и Брача завершили статью 2008 года парой будоражащих заявлений:

Наряду со многими изменениями, которые предлагаются для DSM-V, мы настоятельно призываем разработчиков искать эмпирические исследования и/или теории, которые помещают психопатологию в эволюционный контекст. Тогда данную область можно будет связать с более широкими проблемами биологии, а данные по психопатологии поместить в рамки общепринятой концепции. При этом клиницисты получат возможность разрабатывать более эффективные поведенческие методы лечения (например, Levine, 1997).

О, какое божественное наслаждение! Я не мог не задаться вопросом, не способствовала ли моя лекция на медицинской конференции в Сан-Диего тому, что Мейзер и Брача выступили с этим предложением. Сама мысль, что я мог каким-то образом, с помощью судьбоносных обходных путей и извилистых поворотов, повлиять на ход психиатрической диагностики травмы (или, по крайней мере, внести вклад в диалог), ошеломляла. Давайте кратко взглянем на историю диагноза.

3
Изменчивое лицо травмы

Большинство людей думают о травме как о «психической» проблеме, порой даже как о «расстройстве мозга». Однако травма – это то, что происходит и с телом. Напуганные до смерти, мы цепенеем или падаем в обморок, подавленные и побежденные беспомощностью и страхом. Так или иначе, травма разрушает жизнь.

Состояние оцепенения в результате испытанного страха неоднократно изображается в различных великих культурных и мифологических источниках. Есть, разумеется, горгона Медуза, превращающая жертв в камень, если они столкнутся с ее ужасным взглядом. В Ветхом Завете жена Лота превращена в соляной столб в наказание за то, что стала свидетельницей ужасающего разрушения Содома и Гоморры. Если эти мифы кажутся вам слишком далекими от современности, достаточно взглянуть на детей, по всему миру играющих в «замри-отомри». Бесчисленные поколения использовали эту игру, чтобы «отыграть» первобытный ужас (часто таящийся в снах), сковывающий их тела. К этим примерам можно добавить миф наших дней о «заболевании», которое психиатрия назвала «посттравматическим стрессовым расстройством», или ПТСР. Несомненно, по сравнению с историческими мифами современная наука имеет определенные преимущества (и недостатки) в точном понимании универсального человеческого опыта ужаса, страха, травм и потерь.

Коренные народы во всей Южной Америке и Мезоамерике давно поняли и природу страха, и суть травмы. Более того, они, казалось, знали, как трансформировать ее с помощью шаманских ритуалов. После колонизации испанцами и португальцами коренные народы позаимствовали слово susto для описания того, что происходит при травме. Susto очень образно переводится не только как «паралич от испуга», но и как «потеря души». Любой человек, переживший травму, знает: сначала парализующий страх, за ним чувство потери своего пути в мире, оторванности от собственной души.

Слыша термин «парализующий страх», мы можем легко представить испуганного оленя, неподвижно застывшего в свете приближающихся фар. Люди реагируют на травму аналогично: вспомним Нэнси, ее испуганное лицо с широко раскрытыми глазами и застывшее выражение страха на лице. Древние греки также говорили о травме как о парализующем телесном переживании. Зевса и Пана призывали, чтобы вселить ужас и парализовать врага во время войны. Оба божества обладали способностью «замораживать» тело и вызывать «пан-ику». А в великих эпосах Гомера, «Илиаде» и «Одиссее», травма изображалась как безжалостная разрушительница личности и семьи.

Ко времени Гражданской войны в Америке – когда молодые люди внезапно увидели, как их товарищей разрывает на куски пушечным огнем; столкнулись с громом и ужасом хаоса; с пахнущими, гниющими трупами, к чему были совершенно не готовы, – для описания травматических последствий после боевых действий пользовались термином солдатское сердце[13]13
    Этот описательный термин, вероятно, заимствован у швейцарцев в середине 1600-х годов, где его также называли ностальгия (Heimweh) – и да, армии «нейтральных» швейцарских кантонов столетиями вцеплялись друг другу в глотки!


[Закрыть]. Это название передавало как аритмию тревожного сердца, колотящегося в непрерывном ужасе, так и горечь войны, убийство братьев братьями. Другим термином, пришедшим к нам из времен Гражданской войны, была ностальгия, возможно, как отсылка к бесконечному плачу по неспособности настоящего оставаться ориентиром для жизни.

Незадолго до Первой мировой войны Эмиль Крепелин в своей ранней диагностической системе, опубликованной примерно в 1909 году, назвал данное стрессовое расстройство «неврозом испуга». Вслед за Фрейдом он признавал травму состоянием, возникающим в результате чрезмерного стресса. Фрейд определил травму как «нарушение защитного барьера против стимуляции [(чрезмерной) стимуляции – мое дополнение], приводящее к чувству подавляющей беспомощности». Определение Крепелина в значительной степени затерялось в номенклатуре травмы, и тем не менее в нем признается центральный аспект испуга, хотя слово «невроз» вызывает несколько уничижительные ассоциации.

После Первой мировой войны боевая травма перевоплотилась в контузию, простую, честную и незамысловатую. Этот прямолинейный описательный термин несет в себе звук сводящих с ума снарядных разрывов, от которых ошеломленные, оказавшиеся в ловушке люди вынуждены трястись, бесконтрольно мочиться и испражняться в холодных, мокрых окопах. Как и в слове susto, в этом грубом описательном термине не было ничего отстраненного, бесстрастного или санирующего.

Однако ко Второй мировой войне любое упоминание о реальных страданиях солдат лишили достоинства, сведя все к «истощению в результате боевых действий» или «военному неврозу». Первый термин предполагал, что, если солдат прислушается к совету бабушки и хорошенько отдохнет, все будет прекрасно. Это пренебрежительное преуменьшение было особенно оскорбительным и даже ироничным, учитывая глубоко нарушенную способность страдающего солдата к восстановительному сну. Еще более унизительно использование слова «невроз», подразумевающего, что «контузия» солдата каким-то образом вызвана «дефектом характера» или мучительной личной слабостью – возможно, даже «эдиповым комплексом», – а не вполне уместным страхом перед рвущимися снарядами или глубокой скорбью по погибшим товарищам и ужасом от того, что люди убивают людей. Новые имена нарицательные отделяли гражданских лиц, семьи и врачей от суровой реальности глубоких страданий солдата.

После Корейской войны вся острота, остававшаяся в наименовании военных травм, была вымарана из терминологии следующего поколения. Термин, который стали использовать для обозначения боевой травмы – оперативное истощение (возрожденный во время войны в Ираке как боевое оперативное истощение), – безусловно, не имел ничего общего с ужасами войны. Это объективированный термин, более применимый к современному портативному компьютеру, когда его оставляют включенным слишком надолго и требуется перезагрузка.

Наконец, современная терминология, рожденная в основном из опыта войны во Вьетнаме, дала нам посттравматическое стрессовое расстройство. Как ПТСР, универсальный феномен ужаса и паралича, при котором нервная система напряжена до предела, оставляя тело, психику и душу разбитыми вдребезги, теперь полностью выхолощен и представлен миру как клиническое «расстройство». Благодаря удобной аббревиатуре, отвечающей принципу «беспристрастности» науки, архетипическая реакция на кровавую бойню искусственно отделена от разрушительных истоков. Если ранее это были термины, точно описывающие состояние, – «парализующий страх» и «контузия», – теперь это просто расстройство, объективированный набор конкретных и измеримых симптомов; диагноз, поддающийся строгим протоколам исследований и оценке независимых страховых компаний, а также поведенческим стратегиям лечения.

Хотя подобная терминология обеспечивает объективную научную легитимность вполне реальным страданиям солдат, она также надежно отделяет врача от пациента. «Здоровый» («защищенный») врач лечит «больного» пациента. Данный подход маргинализирует страдающего пациента, усиливая его или ее чувство отчуждения и отчаяния. Менее заметным становится вероятное эмоциональное выгорание незащищенного целителя, которого искусственно вознесли на шаткий пьедестал как лжепророка.

Недавно молодой ветеран войны в Ираке отказался называть свои мучения, обрушившиеся на него после боевых действий, ПТСР, и вместо этого пронзительно назвал собственную боль и страдание ПТСТ, где вторая буква «Т» обозначает «травму». Он мудро рассудил: травма – это травма, а не расстройство вроде диабета, которое можно корректировать, но не излечить. И посттравматическая стрессовая травма – это эмоциональная рана, поддающаяся исцелению и трансформации.

Тем не менее принятая медицинская модель сохраняется. Она (возможно) довольно эффективна при таких заболеваниях, как диабет и рак, когда врач, вооруженный всеми нужными знаниями, диктует, какие вмешательства необходимы пациенту. Однако эта парадигма не работает для лечения травмы. Травма – это не болезнь в классическом смысле, а глубокое переживание «не-здоровья» или «без-порядка». Здесь требуется восстановительный процесс, проводимый совместно с врачом, где последний выступает одновременно в качестве гида и акушерки. Врач, настаивающий на сохранении своей защищенной роли отстраненного «здорового целителя», остается обособленным, пытаясь защитить себя от чувства абсолютной беспомощности, которая, подобно призраку, скрывается в жизни каждого. Отрезанный от собственных чувств, он не сможет установить связь с пострадавшим. Таким образом, будет отсутствовать критически важное сотрудничество в сдерживании, обработке и интеграции кошмарных ощущений, образов и эмоций пациента. Страдалец останется в полном одиночестве, переживая ужасы, которые однажды захлестнули его и разрушили способность к саморегуляции и развитию.

Как правило, при терапии, вытекающей из вышеописанной изолированной позиции, терапевт призывает жертву ПТСР установить контроль над чувствами, управлять своим девиантным поведением и изменить неконструктивные мысли. Сравните это с шаманскими традициями, где целитель и страдалец объединяются, чтобы заново пережить ужас, одновременно призывая космические силы ослабить хватку демонов. Шаман, прежде чем принять мантию целителя, всегда проходит инициацию, трансформирующую встречу со своей беспомощностью и разрушенностью. Подобная подготовка может послужить моделью для современных психотерапевтов, согласно которой они должны сначала распознать собственные травмы и эмоциональные раны и исцелить их[14]14
    С другой стороны, мы видим, что в последнее время в Соединенных Штатах сокращается число «кабинетных» психиатров, оказывающих психотерапевтическую помощь в офисах. Согласно результатам десятилетнего Национального опроса о состоянии амбулаторной медицинской помощи (NAMCS), процент посещений психиатров, включавших в том числе и психотерапию, снизился с 44 % в 1996–1997 годах до 29 % в 2004–2005 годах.


[Закрыть].