Текст книги "Тазовое дно – наше великое неизвестное. Как заботиться о нем на протяжении всей жизни"

Недержание газов и кала – это неконтролируемое отделение содержимого кишечника: газов, жидких и твердых каловых масс.

Может показаться, что это явление менее распространено, чем недержание мочи, но в действительности об этом просто меньше говорят из-за стеснения. Разумеется, люди, страдающие недержанием, претерпевают изменения в повседневной жизни, трудовой деятельности и в личных отношениях, что может привести даже к депрессии и самоизоляции.

Наряду с тем что изменения, происходящие в мышечных тканях, могут с возрастом стать причиной развития дисфункции тазового дна, еще одним фактором риска недостаточности анального сфинктера обычно бывают вагинальные роды. В некоторых случаях во время изгнания плода возникают разрывы промежности. Наличие разрыва сказывается на способности анального сфинктера удерживать содержимое кишечника. Инструментальные роды, например при помощи щипцов, или эпизиотомия (хирургическое рассечение промежности) также имеют последствия для ануса.

Различают два вида анального недержания по механизму возникновения:

● Недержание анального происхождения, которое возникает по причине травмы и слабости мышц анального канала. Помните, что группу мышц анальных сфинктеров образуют, среди прочих тканей, задние пучки мышцы, поднимающей задний проход, копчиковая мышца (обе относятся к диафрагме таза, о которой мы говорили ранее) и внешний анальный сфинктер, расположенный поверхностно по отношению к мышцам тазового дна.

● Недержание ректального происхождения, которое возникает по причине изменения ткани самой прямой кишки – конечной части пищеварительного тракта, где накапливается кал перед отхождением через задний проход.

Помимо этих двух причин есть и другие: от недержания могут страдать люди, утратившие контроль над дефекацией вследствие травмы центральной нервной системы или заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Ниже приведен ряд советов для профилактики заболеваний заднего прохода и прямой кишки и проблемы с опорожнением кишечника.

● Идите в туалет, когда чувствуете необходимость сходить в туалет. Некоторым людям непросто это сделать вне зоны комфорта, но это необходимо. Как и в случае с мочеиспусканием, если вы будете терпеть, резервуар прямой кишки, содержащей кал, растягивается и накапливает каловые массы до возникновения следующего позыва. При многократном повторении в течение месяцев и лет результатом станет запор. Каловые массы будут накапливаться в прямой кишке, а в мозг перестанут поступать сообщения о наполнении, потому что организм привык к этому состоянию. Это касается людей, которые испражняются раз в два-три дня, а то и два раза в неделю. Важно понимать, что решить проблему в этом случае можно не при помощи слабительных или употребления в пищу клетчатки, а путем переучивания прямой кишки подавать в мозг сигнал о наполнении. Следует идти в туалет до того, как возникнет первое ощущение, что кишечник полон.

● Чтобы облегчиться, не пользуйтесь унитазом. Ну ладно, можете пользоваться, но правильно. Дефекация, как и мочеиспускание, должна быть пассивным действием. Проблема в том, что современные туалеты не предназначены для того, чтобы испражняться физиологически. Испражняться лучше всего на корточках. Только в такой позе прямая кишка принимает форму под нужным для дефекации углом, и тогда не нужно прилагать усилий. Если у вас дома, как у большинства людей, стоит унитаз, поставьте скамеечку себе под ноги. Таким образом бедра будут согнуты под углом больше чем 90°, чтобы кал без труда мог спуститься в задний проход. Кроме того, не наклоняйте тело вперед, держите спину прямо, чтобы не оказывать давление на живот. (Мы уже знаем, что повышение внутрибрюшного давления ведет к сокращениям мышц тазового дна и, если это произойдет, анальный сфинктер закроется, препятствуя опорожнению.) Поищите наиболее эргономичную позу, чтобы у вас не было необходимости тужиться.

● Не берите с собой в туалет телефон, журнал, письма или работу. Лучше прийти в туалет, опорожнить кишечник и вернуться к прежнему занятию. Если проводить много времени, сидя на унитазе, как это принято на Западе, в сосудах заднего прохода и прямой кишки возникают давление и напряжение, которые в будущем могут привести к геморрою.

Пролапсы (опущения) возникают, когда один из внутренних органов смещается вниз по влагалищу и даже выпадает наружу. Это легендарное «ощущение шара во влагалище». Различают четыре стадии развития пролапса (опущения) внутренних тазовых органов. Первые стадии мы не видим, но это не значит, что опущения нет. На 1-й и 2-й стадии тазовый орган опускается до половины влагалища. Такие пролапсы протекают без ощущения тяжести в вульве или влагалище, потому что орган все еще достаточно высоко. При опущении матки возможно ощущение боли при занятиях сексом во время проникновения, когда пенис сталкивается с шейкой матки. При опущении мочевого пузыря возможно возникновение симптомов, имеющих отношение к удержанию мочи, или небольшого отклонения струи, поскольку после смещения изменится прицел. На 3-й стадии органы выходят за пределы влагалища, их можно видеть на выходе из влагалища, но они не выпадают целиком или выступают отчасти при резком подъеме внутрибрюшного давления. Такие пролапсы уже сопровождаются симптомами тяжести и воспаления в вульве, запором (если причина в прямой кишке) или стрессовым недержанием, затруднениями в начале и конце мочеиспускания (если причина в уретре и мочевом пузыре). На 4-й стадии опущенный орган полностью выпадает из влагалища и находится за его пределами. Женщины, столкнувшиеся с пролапсом 4-й стадии, рассказывают, что им даже приходится возвращать орган на место перед мочеиспусканием или половым актом.

Как можно избежать пролапсов?

В некоторых случаях пролапсы возникают по независящим от человека причинам, таким как врожденные пороки развития. Например, костные нарушения, пороки развития органов или нарушения синтеза коллагена. Чтобы их избежать, необходимо знать причину, которая к ним привела; для этого необходимо сделать полное обследование у физиотерапевта и гинеколога.

В подавляющем большинстве случаев пролапсы возникают по нашей собственной вине, по незнанию, что это может произойти. Вот некоторые из причин.

● Занятия видами спорта с ударными нагрузками или нагрузками, при которых повышается внутрибрюшное давление.

● Опорожнение кишечника с усилием, что приводит к развитию хронических запоров.

● Как осложнение после респираторных заболеваний.

● Длительные потуги во время родов (больше двух часов) и применение приема Кристеллера[1]1
  Выдавливание ребенка путем давления на дно матки (примеч. пер.).
  В России применение приема Кристеллера раньше не требовало согласия женщины. Сейчас он запрещен, но в некоторых местах продолжает практиковаться без согласия женщин и отметки в медицинской документации (примеч. науч. ред.).


[Закрыть] (который не рекомендован ВОЗ и для которого всегда требуется предварительное согласие женщины).

● Родовая деятельность, во время которой женщина прилагает значительные усилия или много времени проводит стоя.

● Неврологические патологии.

Как можно устранить пролапс после его обнаружения? Пролапс нельзя устранить – если опущение произошло, оно так и останется. Нам остается только предотвратить его дальнейшее развитие. На 1-й или 2-й стадии мы можем попытаться восстановить состояние таза в статике, разрабатывая тонические (медленные) волокна тазового дна. Нужно заново формировать рефлексы активизации тазового дна, заново тренировать брюшную стенку для правильного управления давлением и для профилактики деятельности, которая приводит к опущению тазовых органов. На 3-й и 4-й стадиях в качестве первоочередных мер следует рассматривать способы поддержания тазовых органов консервативными методами и при помощи упражнений для мышц тазового дна. Лишь в крайних случаях и в случаях, когда пролапсы очень сильно сказываются на качестве жизни, рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства с целью реконструкции тазового дна или его отдельных частей с помощью имплантов.

Гипопрессивные упражнения очень полезны при пролапсе, поскольку они особенно тонизируют медленные и быстрые волокна тазового дна и оказывают втягивающее действие на пролапсы, так что они поднимаются во время задержки дыхания и в наклонных положениях. Это позволяет безопасно проработать брюшной пояс.

Боль, возникающая во время полового акта, называется диспареуния. Как и у пролапсов, здесь различают несколько стадий. На 1-й стадии боль есть, но не препятствует связи. Боль может быть поверхностной или глубокой в зависимости от того, что ее вызывает; самые распространенные причины – повышенный тонус мышц тазового дна (поверхностная), а также пролапс, или опущение тазовых органов (глубокая). На 2-й стадии в некоторых случаях (не во всех) становится невозможным проникновение. На 3-й стадии боль всегда препятствует проникновению.

В случае, когда боль возникает перед глубоким проникновением, наиболее распространенные причины следующие:

● Эндометриоз.

● Синдром тазовой конгестии (затруднение оттока венозной крови от органов малого таза).

● Травмы фасциальной ткани.

● Спайки, возникшие в результате хирургического вмешательства.

В случае, когда боль возникает при попытке проникновения, наиболее распространенные причины следующие:

● Недостаток эстрогенов.

● Сухость влагалища.

● Рубцы вследствие эпизиотомии или разрывов.

● Вагинизм (о нем мы еще поговорим).

● Вестибулит или вагинит, связанные с воспалительными процессами.

В любом случае боль, возникающую во время полового акта, должен диагностировать и лечить профессиональный физиотерапевт, специализирующийся в урогинекологии и сексологии. Качество жизни людей, сталкивающихся с этой проблемой, сильно страдает.

Очень болезненные месячные, которые выводят нас из строя, – это не нормально. Мы не должны всю жизнь «дружить» с грелкой или ибупрофеном только потому, что у нас раз в месяц идет кровь. Болезненные менструации называются дисменорея. Возможно, вы постоянно страдаете дисменореей и привыкли слышать, что так бывает. Тогда вероятнее всего, что у вас первичная дисменорея. В этом случае причина кроется в гормоне простагландине, который накапливаются в мышце матки. Вам следует рассмотреть консервативные немедикаментозные методы лечения. Большим подспорьем может оказаться остеопатия.

Другой вид дисменореи возникает у тех, у кого прежде были безболезненные месячные. В таком случае боль может быть связана с какой-то дисфункцией тазовых органов или заболеваниями матки. Причинами могут быть эндометриоз, воспаление тканей, миомы, инфекции, передаваемые половым путем, и стресс.

Подручные способы справиться с менструальной болью в домашних условиях:

● Мешочки с нагретым зерном внизу живота, под пупком. Они более предпочтительны, чем электрические одеяла, потому что тепло держится не постоянно, и нет эффекта привыкания.

● Горячий душ или ванна.

● Самомассаж кончиками пальцев круговыми движениями по низу живота.

● Техники расслабления или успокаивающие чаи.

● Положение лежа на спине с поднятыми ногами или на боку в позе эмбриона.

● Упражнения на подъем таза из положения лежа для улучшения подвижности крестцово-подвздошного сустава.

Иногда возникают болевые ощущения, локализованные в области таза. Это может быть боль в костях, внутренних органах или нервных окончаниях, при этом не имеющая под собой объективной причины в настоящее время. Эта боль не проходит, имеются более болезненные пики, но в общем сохраняется постоянно. Такую боль без видимой причины называют хронической тазовой болью. Скорее всего, ее можно было легко устранить, но поскольку ей не придавали значения, она закрепилась в нервной системе и остается, даже если первоначальная причина уже прошла. В некоторых случаях причина может быть психоэмоциональной. В любом случае воздействовать на боль необходимо с разных сторон. Прежде всего нужно понять, как формируется болевое ощущение в нашей нервной системе (что мы не выдумали боль, не сошли с ума и не просто ноем). Боль существует, хотя причины, ее вызвавшей, уже нет. Физиотерапия, группы поддержки и психотерапия являются частью междисциплинарного подхода к лечению этого нарушения.

Это расстройство, при котором во влагалище невозможно ввести палец, тампон или пенис, несмотря на присутствие сексуального желания и возбуждения. Оно возникает, когда спазмируются и смыкаются поверхностные мышцы промежности, иногда также задействуются глубокие мышцы, они становятся жесткими и негибкими. Этот механизм защиты обычно связан с эмоциональными факторами, личными переживаниями, поэтому подход к лечению должен быть междисциплинарным и включать в себя работу физиотерапевта и психолога.

1.4. Осмотр тазового дна

Во время первичного осмотра физиотерапевт, специализирующийся в урогинекологии, изучит ваши мышечные, костные, нервные и соединительные ткани брюшной полости, позвоночника, таза и тазового дна, а также оценит осанку в целом, чтобы определить, какова возможная первопричина болевых ощущений или недержания. Цель – соединить сведения из истории болезни пациентки, симптоматики и физического осмотра, которые помогут принять решение и определить причины дисфункции.

Осмотр гинеколога или акушера отличается от осмотра физиотерапевта. Прежде чем приступить к какой-либо процедуре или тренировке, очень важно прийти на первичный прием и пройти тщательный осмотр брюшной полости и тазового дна. Это позволит специалисту определить цели каждой процедуры в соответствии с причинами дисфункции, а не симптомами.

Полный осмотр включает следующее:

1. Вопросы, которые задает физиотерапевт с целью выяснить причину обращения, историю болезни пациентки, кто она по профессии, каким спортом занимается, а также симптомы, которые ее беспокоят.

2. Физический осмотр. После опроса необходимо провести физикальный осмотр брюшной полости и тазового дна. Первым делом врач осуществляет визуальный осмотр. Важно оценить такие аспекты, как состояние кожи и рубца после эпизиотомии, кесарева сечения и разрывов промежности. Оцениваются осанка, тип дыхания, тонус диафрагмы, состояние внутренних органов, проводится внутриполостной осмотр влагалища и ануса.

3. Затем проводится пальпация мышц живота и тазового дна. Оценивается состояние глубокой мускулатуры, проверяется, имеется ли диастаз, присутствуют ли рефлексы сокращения живота и промежности при усилии. Наконец, проводится внутривлагалищное исследование. Это позволяет оценить состояние мышц тазового дна, его тонус, силу и рефлексы. Кроме того, врач анализирует состояние таза при статических нагрузках, чтобы иметь возможность обнаружить возможные причины недержания или обнаружить пролапсы, если таковые имеются.

4. Будет проведен тест по оценке мускулатуры тазового дна. Оценивают силу, сопротивляемость, скорость и наличие точек напряжения при сведении мышц.

Важно знать, что каждая пациентка нуждается в индивидуальном осмотре и лечении. Осмотр всегда проводится с полным уважением к интимной сфере пациентки и ни в коем случае не причиняет боль. Когда дело касается здоровья, профилактика всегда лучше лечения, поэтому мы рекомендуем вам, если вы беременны, только что родили, у вас недержание или обнаружен пролапс и так далее, обратитесь к физиотерапевту, чтобы он вас осмотрел.

1.5. Роды. Проверка огнем

Несомненно, беременность и роды – события нашей жизни, которые больше всего травмируют тазовое дно. Даже если у вас были не вагинальные роды, беременность подразумевает наличие дополнительного веса в течение девяти месяцев – двухсот семидесяти дней.

Именно поэтому работа с тазовым дном не должна ассоциироваться лишь с послеродовым периодом. Чрезвычайно важно тренировать его силу, сопротивляемость и эластичность в течение девяти месяцев вынашивания. Не только для того, чтобы оно было способно выдержать вес плода, но и для выполнения той важной роли, которую эта мускулатура играет в момент, когда происходит выталкивание ребенка.

После того как завершится процесс раскрытия шейки матки, ребенок опускается до нижнего слоя мышц таза благодаря маточным сокращениям, и имеет место явление, которое мы называем вставлением головки в таз. В тот момент, когда головка встречается с тазовым дном и начинается фаза изгнания, становятся значимыми мышцы промежности. Рефлекс изгнания возникает, когда головка ребенка оказывает давление на тазовое дно, и именно тогда женщина испытывает непреодолимое желание тужиться. Это последний барьер, который предстоит преодолеть ребенку, прежде чем появиться на свет. Для этого окружающие мышцы и ткани должны быть достаточно эластичными, чтобы растянуться сначала с внутренней, а потом с внешней стороны без разрывов. И кроме того, они должны быть в тонусе, чтобы растянуться, а потом вернуться к прежнему состоянию, поддерживая статику таза и снова выполняя запирательные и сексуальные функции.

Существуют различные терапевтические инструменты для подготовки тазового дна к этому моменту.

● Самое главное – это хорошая тренировка его максимальной силы, возможности сокращения и сопротивляемости во время беременности, чтобы тазовое дно подстраивало свой тонус под растущий вес матки, находящейся над ним.

● Массаж промежности – это массаж соединительных и мышечных тканей снаружи и внутри. Необходимо выполнять его с 34-й недели беременности. Чрезвычайно важно первый раз сделать массаж под руководством профессионала, чтобы потом пара могла выполнять его дома. Если пары нет, необходимо, чтобы его всегда делал профессионал. При помощи этого массажа можно подготовить промежность, придав ей гибкость, необходимую для прохождения фазы изгнания плода и сохранения целостности, позволяя обойтись в родах без разрывов и эпизиотомии.

● EPI-NO. Это устройство в форме шара, которое крепится к манометру. Этот шарик можно надувать, пока он не достигнет объема, равного тому, который занимала бы голова ребенка. С его помощью тренируется способ выталкивания во время изгнания и тренируется сопротивление и эластичность тазового дна, чтобы гарантировать, что роды пройдут без разрывов и травм. По этой причине его называют EPI-NO, то есть «нет эпизиотомии». Эпизиотомия – это рассечение промежности, выполняемое медицинским работником, принимающим роды, во избежание произвольных разрывов в момент изгнания плода, – считается, что контролируемый разрез лучше, чем неконтролируемый естественный разрыв. Проблема состоит в том, что эту технику стали использовать по протоколу во всех родах, а не только по необходимости. У этой операции есть ряд последствий: болезненное восстановление, заживление тканей, возможны возникновение боли во время секса, трудности в выработке смазки во влагалище и инфицирование швов. С каждым разом к этой технике относятся все более ответственно и задумываются о мерах профилактики, которые следует предпринять, чтобы ее избежать.

Профилактика всегда предпочтительнее лечения. Поэтому необходимо заботиться о тазовом дне во время беременности, чтобы защитить промежность от нарушения целостности и облегчить восстановление после родов.

1.6. Поговорим о сексе?

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2006 г.), сексуальность «является центральным аспектом бытия человека на протяжении всей его жизни и включает в себя пол, гендерную идентичность, сексуальную ориентацию, половой инстинкт, удовольствие, близость и репродукцию. Сексуальность переживается и выражается в мыслях, фантазиях, желаниях, верованиях, установках, ценностях, действиях, ролях и отношениях. Все эти явления взаимосвязаны, но они не всегда переживаются и выражаются совместно и одновременно. Сексуальность зависит от взаимодействия биологических, психологических, социальных, экономических, политических, культурных, этических, правовых, исторических, религиозных и духовных факторов и является важным элементом не только личной, но и общественной жизни и культуры».

Сексуальные дисфункции серьезно меняют качество жизни человека, это самые частые сексуальные проблемы. Около 40–46 % взрослых женщин испытывают синдром недостаточности секса, а 12 % испытывают к нему отвращение; сексуальные дисфункции поражают 32 % мужчин.

Обычно, когда есть дисфункция, к ней подходят с эмоциональной или органической точки зрения. Без сомнения, лучше применить междисциплинарный подход, при этом знание собственного тела играет ключевую роль. Чтобы рассмотреть сексуальность с функциональной точки зрения и полностью устранить нарушения, необходимо принять во внимание тазовое дно и понять его роль в сексуальных отношениях. Мышечная и соединительная ткани, их оптимальное функционирование и движение играют огромную роль в сексуальности, половом акте и оргазме. Вы когда-нибудь надевали новое (и сексуальное!) нижнее белье и чувствовали себя в нем увереннее? То же самое происходит, когда вы знаете свою анатомию: вы чувствуете себя более комфортно.

Исследовать таз, узнать, какие функции выполняют разные мышцы, и научиться их задействовать – это ключ к познанию своей сексуальности и возможность чувствовать себя комфортно. Исследуйте себя, посмотрите в зеркало, поэкспериментируйте с промежностью, закройте глаза и почувствуйте, как далеко она может подняться, в каком направлении она движется. Это важно, чтобы научиться чувствовать себя и свое тело.

Самые распространенные проблемы, которые влияют на сексуальность, связанные с тазовым дном:

● Повышенный тонус мышц. Боль, нарушение кровоснабжения снижают эффективность эрекции клитора или пениса.

● Недостаточность кровоснабжения. Кровоснабжение влияет на большое количество функций тазового дна. Недостаточное кровоснабжение может вызывать боль в глубине влагалища, так как пенис упирается в отекшие ткани; не хватает естественной смазки; ухудшена эрекция пениса у мужчины или клитора у женщины.

● Дефицит эластичности. Диспареуния (боль при половом акте) может возникать из-за спаек рубцовой ткани, проблем с уровнем эстрогена и коллагена или из-за наличия воспаления.

● Недостаточный тонус мышц промежности. При низком тонусе или мышечной слабости может быть труднее достичь оргазма.

Если вы сталкивались с чем-либо из перечисленного, важно осмотреть тазовое дно и определить, в чем проблема и как это исправить.