Текст книги "Тазовое дно – наше великое неизвестное. Как заботиться о нем на протяжении всей жизни"

Глава 2
Что происходит с вашим тазовым дном в течение жизни?

Если вы думали, что вся эта тема с тазовым дном – дело возрастное и касается только пожилых людей, а вам, молодой цветущей девушке с гладкой кожей (ведь все мы чувствуем себя именно так), все это не грозит, нам придется спустить вас с небес на землю. Тазовое дно и то, что к нему относится, дорогая подруга, начинает функционировать с самого нежного младенчества. Да-да, необходимо заботиться о тазовом дне, как только ребенок начинает контролировать сфинктеры и пытается не описаться (расскажите мне об этом, я как раз отучаю своего сына от подгузников). Это касается как девочек, так и мальчиков. Не говоря уж о родах, послеродовом периоде и менопаузе – здесь на каждую из тем можно написать отдельную книгу.

Здоровая промежность и здоровое тазовое дно необходимы для нормального развития нашей физиологии, которая позволит нам выполнять все привычные ежедневные действия.

Несмотря на это, промежность всегда была обделена вниманием медицины и анатомии. И только когда она перестает функционировать как положено, мы начинаем понимать, какую важную роль она играет в физическом и психическом здоровье.

Как и все остальные системы нашего организма, мочеполовая система развивается на протяжении всей жизни, проходя циклы и выполняя различные функции. Поэтому так важно знать, какую роль она играет на каждом из этапов.

Мочеполовая система начинает развиваться у плода на 6–12-й неделе беременности [1]: сначала мочевой пузырь, а потом и детрузор – мышца, сокращение которой приводит к мочеиспусканию.

Созревание системы завершается приблизительно [1] к четырем годам. И кроме того, на этом этапе у нас начинается так называемая «социализация сфинктеров». То есть мы говорим детям, когда, где и почему им следует ходить в туалет. Этот период очень важен: согласно некоторым эпидемиологическим исследованиям, дисфункции мочеполовой системы у взрослых тянутся из детства [2]. Таким образом, необходимо задуматься об уходе за тазовым дном с малых лет.

2.1. Детство

Как мы видели, тазовое дно – забота не только взрослых женщин. Важно знать сроки и характер нормального развития мочеполовой системы в детстве, чтобы как можно лучше понимать его фазы и предотвратить ранние нарушения, которые могут перейти во взрослую жизнь.

Ребенок начинает контролировать сфинктеры в возрасте два-четыре года [3], это зависит от множества факторов, не только физических, но и эмоциональных и социальных. Это физиологический естественный процесс, который происходит сам по себе. Хотя мы как родители или воспитатели можем направить наших малышей и сделать этот процесс более комфортным для них, дети должны достичь определенного уровня физической и психической зрелости, прежде чем они будут готовы начать контролировать сфинктеры [3]. Важно знать, что это процесс, который требует времени, и что каждому ребенку нужно свое время, это могут быть месяцы или годы.

Специалисты дают нам несколько советов, как помочь малышам научиться контролировать сфинктеры [4].

● Мы должны уделить этому процессу время и внимание. Не рекомендуется отучать от подгузника во время больших перемен в жизни семьи, например в период переезда в новый дом или когда в семье должен родиться (или недавно родился) младший ребенок. Отучение может оказаться проще в более теплые месяцы, когда на малыше меньше одежды, что значительно облегчает дело.

● Важно научить малышей подавать нам сигналы, а нам – научиться понимать их невербальный язык. Ведь мы понимаем, когда у них что-то болит, когда они хотят спать или есть. Необходимо обучить их соответствующим словам, которые им следует применять, чтобы дать знать о желании писать или какать. Не менее важно надевать на них одежду, которую легко снять: штаны без пуговиц, например. Но, возвращаясь к предыдущему пункту, если есть возможность обойтись минимумом одежды, еще лучше.

● Поздравить ребенка с тем, что он сообщает, что ему надо в туалет, даже если он вовремя не успевает или снова писает или какает в подгузник. Чрезвычайно важно не наказывать детей за то, что они не смогли дотерпеть до туалета, чтобы избежать эмоциональных травм.

● Смотри и учись: необходимо разрешать детям наблюдать за тем, как мы ходим в туалет, чтобы они усваивали процесс естественным образом. Дети учатся, глядя на нас. Наверное, вам говорили, что после рождения детей вы больше никогда не будете ходить в туалет в одиночку, – это правда.

Разные дети усваивают навыки опрятности в разном возрасте, и считается нормальным, что навык контролировать мочевой пузырь и кишечник ночью может сформироваться через несколько месяцев (и даже лет) после того, как ребенок научился контролировать их днем. Но все-таки надо знать, когда следует обратиться к профессионалу, чтобы исключить патологии. Протокол [5] гласит «Если ребенок не научился или отказывается контролировать сфинктеры, несмотря на ваши многомесячные усилия, или если он старше четырех лет, проконсультируйтесь с вашим педиатром».

Наиболее распространенные [1] нарушения в отношении мочеполовой системы в педиатрии, которые могут напомнить о себе во взрослом возрасте, – это энурез (ночное недержание мочи) и дневное недержание мочи. И правда, в 1999 году было замечено, что многие взрослые с ургентным недержанием мочи в свое время страдали одной из этих двух детских проблем [1]. Кроме дневного и ночного недержания наиболее распространены проблемы, связанные с задним проходом и прямой кишкой, такие как энкопрез и запор.

Вкратце рассмотрим каждое из наиболее распространенных нарушений, чтобы знать, как их распознать и как с ними справиться.

Это неконтролируемое выделение мочи во время сна у детей старше пяти лет. Им страдают от 5 % до 10 % детей в возрасте до семи лет, и он является эмоциональным стрессом для ребенка. Ситуация может повлиять на самооценку и привести к серьезным последствиям во взрослой жизни. Родителям важно наблюдать за поведением ребенка, поскольку врачу необходимо знать, были ли прежде периоды, когда у ребенка не было недержания. Если симптомы энуреза были всегда, следует рассмотреть вероятность какого-либо врожденного дефекта или анатомической особенности. В случае если есть периоды, когда ребенок остается сухим, возможно связать проблему с определенными моделями поведения, которые могли привести к недержанию, например ребенок редко мочится из-за того, что в школе не разрешают выходить во время урока. У девочек бывает, что они мочатся в неправильной позе, собрав и сильно сжав ноги, в результате чего моча может скапливаться во влагалище во время мочеиспускания и впоследствии капать, когда девочка встает на ноги.

Наиболее распространенные причины развития энуреза:

● Отставание в развитии.

● Процесс формирования навыка контроля сфинктеров еще не окончен.

● Мочевой пузырь сокращается до того, как наполнится.

● Потребление большого количества жидкости перед сном.

● Проблемы с пробуждением (например, если ребенок спит слишком глубоко).

● Прецеденты в семье. Если у одного из родителей было ночное недержание, вероятность возникновения недержания у каждого из детей составляет 30 %, а если им страдали оба родителя, вероятность увеличивается до 70 %.

Если у вашего ребенка наблюдаются симптомы энуреза, рекомендую немедленно обратиться к специалисту.

Если у ребенка старше шести лет наблюдается симптом внезапно и изолированно, нужно присмотреться к нему внимательнее. Если он повторится, необходимо обратиться к специалисту; если это единичный случай, тревожиться не о чем. Что касается лечения, наиболее эффективная стратегия в долгосрочной перспективе – энурезный будильник. Это устройство, в которое встроен датчик влажности, оно издает звук, светится или вибрирует при обнаружении влаги и таким образом будит ребенка, чтобы тот сходил в туалет. Показатель эффективности может достигать 70 %, при условии что у ребенка есть мотивация перестать мочиться в постель и в процессе участвует вся семья. До того как ситуация полностью разрешится, может пройти до четырех месяцев. Чего не следует делать никогда, ни под каким предлогом – это наказывать детей за то, что они мочатся в постель: так можно нанести сильный вред самооценке.

Некоторые препараты также могут сократить число эпизодов ночного энуреза. Однако он может возобновиться у большинства детей после отмены лекарственной терапии.

Недержание мочи иногда называют дневным энурезом. Оно обычно возникает по следующим причинам:

● Раздраженный мочевой пузырь вследствие инфекции или давления со стороны других органов (например, наполненной прямой кишки при запоре).

● Гиперактивный мочевой пузырь, сокращающийся до того, как наполнится целиком.

● Уретровагинальный рефлюкс в случае с девочками (его еще называют вагинальным мочеиспусканием), который возникает, когда девочки мочатся в неправильной позе, как описано выше.

● Врожденные аномалии (например, эктопия – неправильное расположение устья мочеточника у девочек – или врожденная непроходимость мочевыводящих путей).

● Слабость уретрального сфинктера, контролирующего выведение мочи из мочевого пузыря (например, из-за нарушения в спинном мозге).

● Специалисты предупреждают нас, что дневное недержание мочи должно насторожить нас как родителей, если оно не проходит в возрасте старше шести лет.

Что делать, если вы заметили один из симптомов у вашего ребенка? Выбор терапии будет зависеть от результатов осмотра врача, который проведет соответствующие исследования, чтобы определить причину недержания. Обычно среди предлагаемых вариантов лечения выделяются следующие:

● Выполнение упражнений на удержание мочи (чтобы укрепить уретральный сфинктер). Их всегда рекомендует физиотерапевт, специализирующийся в детской урологии.

● Рекомендуется удлинять интервалы между мочеиспусканиями ребенка в течение дня (если, предположительно, у него слабый детрузор) путем положительной поддержки и контролируемого мочеиспускания.

● Использовать технологии, например дать ребенку часы, которые вибрируют или издают сигнал, напоминая ему помочиться. Это предпочтительнее, чем постоянные указания со стороны родителей.

Энкопрез у ребенка старше четырех лет характеризуется чередованием запоров с недержанием, дневным и ночным, густого кала. Происходит вот что: если ребенок долго не какает и кал твердый и сухой, возникают проблемы с опорожнением. Ребенок потом испражняется только водянистым или жидким калом, который обходит твердые массы. Энкопрез должен диагностировать врач. По мнению специалистов, диагноз «энкопрез» ставится, когда недержание случается как минимум один раз в месяц в течение трех месяцев у детей старше четырех лет.

У энкопреза могут быть разные причины. Согласно определению Клиники Майо:

● Запор: в большинстве случаев энкопрез является результатом предыдущего запора. Когда у ребенка кал твердый и сухой, то могут возникнуть трудности с дефекацией. Как следствие, ребенок избегает туалета, что лишь усугубляет проблему. «Чем дольше каловые массы задерживаются внутри, тем труднее их извергнуть. Ободочная кишка растягивается, и наконец организм перестает подавать сигналы, когда следует испражниться». Когда кишка переполнена, возможно недержание кала или жидкого стула в обход застрявших каловых масс или утрата контроля над работой кишечника.

● Эмоциональные проблемы: эмоциональный стресс может привести к энкопрезу. У ребенка стресс возникает по разным причинам, например обучение горшку начато слишком рано и члены семьи оказывают излишнее давление на ребенка. Нужно проявить терпение в процессе обучения и помнить, что маленький ребенок не умеет себя контролировать. Причинами стресса также могут быть перемены в жизни ребенка, такие как изменения в питании, отучение от подгузников, начало посещения детского сада и даже ревность к младшему ребенку в семье.

Для профилактики энкопреза специалисты дают следующие советы.

Необходимо во что бы то ни стало избегать запоров. Ребенку нужно сбалансированное питание с высоким содержанием клетчатки. Ограничьте потребление продуктов, прошедших технологическую обработку и с добавлением сахара, а также следите за тем, чтобы ребенок пил достаточно воды.

Не стоит слишком рано начинать принуждать его ходить в туалет. Как было сказано ранее, ребенок должен быть готов, и каждый ребенок даст знать, когда придет время.

Следует всегда формировать положительную поддержку и избегать таких фраз, как: «В общественных местах слишком грязно». Распространенная причина запора – ограничивать ребенка в отношении места, где он может сходить в туалет, как мы, взрослые, тоже поступаем. Дети, как и мы, должны прислушиваться к позыву пойти в туалет и испражняться всегда, когда организм этого просит.

Важно понимать, что энкопрез возникает не только по физиологическим причинам, причины могут быть и эмоциональными, и поведенческими. Поэтому необходима междисциплинарная работа, в которой медики, психологи и физиотерапевты действуют сообща в целях диагностики, лечения и профилактики.

Можно считать, что у ребенка запор, когда кал твердый, а опорожнение кишечника причиняет боль. Энкопрез, о котором мы говорили ранее, – дисфункция совершенно иного характера.

Когда ребенок появляется на свет, он какает автоматически и рефлекторно после каждого приема пищи. Это явление называется гастроколическим рефлексом. Когда желудок наполняется, в мозг попадает сигнал о запуске перистальтики. Приблизительно в восемь недель анус набирает достаточно силы и может удерживать кал. Но даже так, имея силу, младенцы не могут его контролировать. Поэтому у грудных детей иногда срабатывает гастроколический рефлекс после каждого приема пищи, но анус заперт, поэтому они не могут покакать. Бывает и так, что они расслабляют анус в отсутствие рефлекса, поэтому также не могут ничего извергнуть. В таких случаях, когда дети могут не ходить по-большому несколько дней, нам остается лишь признать, что мы имеем дело с настоящим запором, когда каловые массы твердые и сухие. У грудных детей запор может быть связан с переходом с грудного на искусственное вскармливание или введением прикорма.

Что же делать, если у ребенка запор?

Бабушки вам скажут, что лучшее средство от запора – стимуляция ануса веточкой розмарина, но между собой еще поспорят, что лучше: розмарин или лавровый лист. Дело в том, что стимуляция ануса действительно полезна для расслабления. Многие педиатры рекомендуют глицериновые свечи, однако, если ребенку меньше двух лет, можно использовать только половину суппозитория. Оптимальное решение – понаблюдать за ребенком, не проявляет ли он беспокойство, возможно, он тужится, именно в это время срабатывает гастроколический рефлекс.

Сначала дети привыкают к использованию подгузника, а начиная с 24 месяцев можно начинать приучение к горшку. Разумеется, у каждого ребенка свое время созревания к применению горшка, поэтому не принуждайте ребенка ходить в туалет, даже если все остальные детки в группе к этому уже приучены. Одна из главных причин запора у детей в этом возрасте – социальное давление, которое на них оказывают, когда дело касается обучения контролю над сфинктерами. Не следует также относиться к калу как к чему-то грязному и убеждать, что какать в штаны – это плохо. Всегда нужно поощрять ребенка использовать горшок, пытаясь проявить настойчивость в часы, когда он обычно ходит по-большому, чтобы облегчить процесс.

Вот некоторые из причин, которые приводят к запору:

● Терпение из боязни пользоваться туалетом или из-за того, что опорожнение кишечника болезненно, так как кал слишком твердый.

● Нежелание прервать игры и другие занятия. Очень часто детям не хочется бросать то, чем они занимаются, когда возникает необходимость пойти в туалет. Прямо как и взрослым.

● Недостаток клетчатки в рационе.

● Недостаточное потребление жидкости.

Как и в случае с грудничками, на помощь маленьким детям может прийти клизма. Хотя у большинства детей проблема запоров разрешается путем формирования новых привычек, всегда нужен профессионал, который подскажет нам, какое принять решение.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия больше распространена среди детей, чем среди взрослых. Она вызвана дискоординацией между детрузором и наружным уретральным сфинктером или мышцами тазового дна. Ее особенность заключается в том, что во время мочеиспускания сокращается наружный уретральный сфинктер, при этом отсутствует релаксация мускулатуры диафрагмы таза. В отсутствие патологии сфинктер и мышцы тазового дна должны согласованно и бессознательно расслабляться во время сокращения детрузора, способствуя мочеиспусканию, а при дисфункции они препятствуют мочеиспусканию и ребенок не может полностью опорожнить мочевой пузырь. Чтобы помочиться, он вынужден тужиться, тем самым повышая внутрибрюшное давление.

Когда мы появляемся на свет, мочевой пузырь опорожняется непроизвольно благодаря врожденному рефлексу. Дети не могут контролировать сфинктеры до 3–5 лет, когда у них формируется навык управления актом мочеиспускания, которое они могут начать, прервать или подавить. В случае детрузорно-сфинктерной диссинергии ребенок не может полностью опорожнить мочевой пузырь по причине дискоординации мышцы, которая должна сокращать мочевой пузырь, – детрузора, уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Они сокращаются одновременно, так что детрузор сжимает мочевой пузырь, в то же время сокращаются сфинктер и мышцы тазового дна, отчего возникает позыв помочиться, но не получается это сделать.

Причины этой патологии до сих пор неясны. Специалисты считают, что это обычно происходит в тот период, когда дети учатся управлять сфинктерами [8]: «Причина этого нарушения в настоящее время до сих пор не выяснена. Ею может быть длительное пребывание в переходной фазе контроля мочеиспускания, во время которой ребенок учится подавлять мочеиспускание путем произвольного сокращения наружного сфинктера, или следствие реакции ребенка на непроизвольные сокращения детрузора».

Что мне делать, если мне кажется, что у ребенка детрузорно-сфинктерная диссинергия?

Как всегда, обратиться к врачу-специалисту, чтобы установить конкретную причину и подобрать подходящее лечение. В нормальных условиях рекомендуемое лечение – специализированная физиотерапия, которая при помощи приемов переформирования навыков контроля над сфинктерами позволяет решить проблему неинвазивным путем.

2.2. Подростковый возраст

В 2015 году в США было опубликовано исследование [9] «Учебная программа по здоровью таза в школьной среде: влияние на осведомленность девушек подросткового возраста»[2]2
  A Pelvic Health Curriculum in School Settings: The Effect on Adolescent Females’ Knowledge.


[Закрыть]. В исследовании приняли участие 168 девушек от 14 до 16 лет. Им было предложено ответить на вопросы по анатомии и базовым знаниям о здоровье таза. По результатам исследования уровень знаний об анатомии таза и функциях половых органов оказался очень низким. Большинство участниц не могли отличить отверстие, из которого выходит моча, от отверстия в вульве. Эти факты вскрыли серьезную проблему в базовом образовании. (В целом подавляющее большинство женщин не слышали о тазовом дне даже после родов, и в подавляющем большинстве случаев причины дисфункций промежности берут начало в подростковом возрасте.) Исследование подтвердило, что большинство девочек испытывали симптомы многих диагностируемых дисфункций тазового дна, но никогда об этом не говорили. Среди проблем были хронические запоры, инфекции мочеполовых путей и потеря контроля над мочеиспусканием в раннем возрасте. Это патологии, о которых редко говорят на уроках валеологии[3]3
  Изучение формирования, развития и сохранения физического и нравственного здоровья человека в течение всей жизни, а также школьный предмет (с 1980-х гг.), формирующий здоровый образ жизни (примеч. пер.).


[Закрыть] или обсуждают их с родителями или специалистами-медиками. Кроме того, девочки с болезненными месячными пропускают школу как минимум один раз в цикл, что ставит их в невыгодное положение по сравнению с другими одноклассницами. Без соответствующих мер эти симптомы перерастают в хронические проблемы взрослого возраста, что серьезно влияет на качество жизни. Подросткам кажется, что их симптомы – это нормально, они часто стесняются обсуждать их с врачом. Если в этом возрасте не уделить внимание нормализации здоровья тазового дна, нарушения, от которых можно избавиться, усугубляются и становятся хроническими, что приводит к бесплодию, пролапсам, неизбежному удалению матки, хроническим тазовым болям и т. д. «Влияние проблем в здоровье таза выходит за пределы таза главным образом в подростковом возрасте, они ассоциируются с депрессией и тревожностью, отсутствием физической активности, плохим качеством сна и мешают нормальному развитию личной жизни и сексуальности» (Мисси Лавендер, CEO Belowyourbelt) [10].

Почему-то родителям, учителям или медикам неудобно говорить с подростками о здоровье таза и промежности, но эту табуированную тему нужно сделать обсуждаемой, поскольку это необходимо для здоровья молодежи в настоящий момент и в будущем. Разговор о здоровье таза не следует путать с разговором о сексуальности. Важно объяснить анатомические понятия, базовые функции промежности, как и для чего она функционирует. Не менее важно пояснить, как важно распознавать ранние симптомы нарушений, такие как недержание мочи во время интенсивных занятий спортом или слишком болезненные менструации.

Подростки нуждаются в информации и возможности свободно обсуждать табуированные темы, чтобы вырасти более сознательными, внимательными и раскрепощенными взрослыми. Родители и медики должны дать подросткам необходимую информацию, чтобы избежать нежелательных беременностей в школьном возрасте и предотвратить будущие дисфункции во взрослой жизни.

В настоящее время от недержания мочи страдает каждая третья женщина и каждая восьмая девушка-подросток.

Это может быть всего лишь капля, а может быть объем, который полностью намочит трусы. Тому может быть много разных причин; беременность или роды – наиболее известные. Но причиной также может быть длительный кашель (как при астме), опорожнение кишечника с усилием, излишний вес или занятия спортом с высокими нагрузками. Важно донести эту информацию до девочек, так как они даже могут спутать недержание мочи с обильным потоотделением после занятий.

Важно также уметь дать ответ девочкам с чрезвычайно болезненными менструациями. Обычно девочки не говорят о своих менструациях, потому что думают, что у них не такие сильные боли, с какой сталкиваются взрослые.

Очень сильные менструальные боли связывают с генетикой. Часто говорят: «У твоей бабушки было так же, а у твоей мамы и тети было еще хуже». В результате в семье допускают возможность боли, а истинной причине не уделяют должного внимания, считая ее нормой. Однако менструальная боль – это не нормально, такая боль может быть признаком серьезной патологии, например может указывать на эндометриоз, требующий лапароскопии с целью установления точного диагноза. Если не обращать внимания на боль, заболевание может пройти незамеченным, а девушку даже обвинят в преувеличении или излишней чувствительности [11].

Наконец, нужно запустить в школах, лечебных и государственных учреждениях активную программу формирования осознанности, которая позволит подросткам узнать, что нормально, а что нет, разобраться в анатомии и понять, как устроена сексуальность, как протекает оргазм и когда следует обратиться к врачу. И наша ответственность как отцов, матерей, учителей – проводить эту работу, которая так нужна.