Текст книги "Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие"

С возрастом происходит постепенное стирание поверхностных слоев эмали, особенно в частях коронки, участвующих в акте жевания (жевательные и резцовые поверхности зубов). 3 релая эмаль не обладает способностью к самовоспроизведению, поэтому потери ткани на трение ничем не компенсируются. Это ведет к уменьшению вертикального размера коронки и уплощению контактных поверхностей.

Снижается также проницаемость эмали, что связано, с одной стороны, с увеличением размеров кристаллов апатита и соответствующим уменьшением содержания воды в зрелой эмали, а с другой – с прогрессивным увеличением количества фтора, а также кальция, фосфора и цинка на поверхности эмали.

Следует отметить также, что с возрастом наблюдается редукция в распространении кариеса. Причины этого феномена связаны, по-видимому, не только с возрастными изменениями физического состава эмали, но и с диетическими факторами, трением восприимчивых к кариесу поверхностей и т. д.

Изменяется цвет зубов. Потемнение эмали объясняют не только изменениями структуры эмали, но и возрастной перестройкой дентина зуба.

Знание морфологии эмали имеет важное практическое значение в клинической стоматологии.

Эмаль коронки зуба проницаема для ионов, которые поступают как из слюны, так и со стороны пульпы и дентина. Процессы ре– и деминерализации эмали, как правило, находятся в состоянии динамического равновесия. Проницаемость эмали с возрастом снижается. В связи с этим профилактика кариеса зубов более эффективна в детском и юношеском возрасте.

Одним из эффективных средств профилактики является местное воздействие фтора на поверхность эмали. При этом происходит замещение ионов гидроксильных радикалов в кристаллах гидроксиапатита ионами фтора. Образовавшиеся фторапатиты укрепляют структуру поверхностных слоев эмали. Поэтому в качестве профилактических средств назначают внутрь препараты фтора, а также рекомендуют фторсодержащие зубные пасты, фтористые лаки, растворы натрия фторида. Практикуется фторирование питьевой воды, молока, пищевой соли.

В более старшем возрасте эффективнее фторкальциевые соединения. Кальций и фосфаты активно проникают в ткани зуба, укрепляя эмаль.

При наличии глубоких фиссур и в случаях, когда вокруг борозд эмаль имеет матовый цвет, свидетельствующий о ее деминерализации, более эффективным средством профилактики кариеса является применение герметиков. Герметизация фиссур создает барьер для кариесогеннных факторов; кроме того, проявляется реминерализующее действие активных ионов, входящих, как правило, в состав герметиков.

Эмалевые пластины (ламеллы), состоящие преимущественно из органических веществ, чаще встречаются в области шейки зуба и, по мнению специалистов, могут служить проводниками микроорганизмов с поверхности эмали в ее глубокие слои, способствуя развитию пришеечного кариеса.

На шероховатой эмали в пришеечной области откладываются зубной налет и зубной камень, что является одним из факторов, предрасполагающих к заболеваниям тканей пародонта.

При препарировании кариозных полостей учитывают топографию эмалевых призм. Поврежденные эмалевые призмы убирают, а эмалевый край препарируют со скосом в зависимости от пломбировочного материала. Важно, чтобы сохранившиеся после препарирования эмалевые призмы не оставались без поддержки дентина. В противном случае эмаль не выдержит воздействия механической нагрузки на зуб. Сохранение эмали без поддержки дентина допускается лишь в случае препарирования кариозной полости на вестибулярной поверхности резцов и клыков с учетом эстетических пожеланий пациента.

Представление о морфологии и химической структуре эмали позволило разработать и внедрить современные пломбировочные и реставрационные материалы. Предварительная обработка твердых тканей зуба растворами органических кислот способствует растворению эмалевых призм (эмалевых «головок» и «хвостов») и создает благоприятные условия для соединения композиционных материалов с эмалью зуба.

1. эмаль зуба происходит:

а – из энтодермы;

б – из нервного гребня;

в – из эктодермы;

г – из мезодермы;

д – из мезенхимы.

2. Какие из перечисленных утверждений верны:

а – эмаль зуба образуется из одонтобластов;

б – эмаль на 96–99 % состоит из неорганической основы (солей);

в – органическая основа эмали содержит коллагеновые волокна;

г – все перечисленные выше утверждения не верны.

3. В состав органической матрицы эмали входят:

а – энамелины и амелогенины;

б – полисахариды;

в – протеогликаны;

г – коллаген I типа;

д – волокна Томса.

4. Для неорганической матрицы эмали характерно содержание всех элементов, кроме:

а– гидроксиапатита, карбонапатита, хлорапатита, фторапатита, карбоната кальция, карбоната магния;

б – небольших тонких игольчатых кристаллов апатита;

в – натрия, магния, фтора, свинца, цинка;

г – фосфата кальция;

д – протеогликанов.

5. эмалевые призмы характеризуются:

а – волнообразными изгибами по своему ходу, изогнутыми в виде буквы S;

б – наличием полос Гунтера – Шрегера;

в – наличием ростовых линий эбнера;

г – толщиной от 3 до 6 мкм.

6. Отражением ростовых процессов эмали являются:

а – полосы Гунтера – Шрегера;

б – перикиматии;

в – полоски Ретциуса;

г – линии Оуэна.

7. Линии Гунтера-Шрегера образованы:

а – чередованием участков с различным содержанием солей извести;

б – зонами различной суточной интенсивности образования эмали;

в – участками скопления эмалевых призм одного направления (продольного или поперечного);

г – правильным чередованием поперечных и продольных шлифов пучков эмалевых призм.

8. Полоски Ретциуса характеризуются:

а – расположением в виде концентрических кругов на поперечных шлифах зубов;

б – пониженным содержанием солей извести;

в – волнообразными изгибами по ходу в толще эмали;

г – началом от дентиноэмалевой границы и окончанием на

поверхности эмали бороздами, отделенными друг от друга перикиматиями.

9. По строению эмалевые пучки это:

а – тонкие листообразные образования, проходящие через всю толщу эмали и содержащие белки эмали и органические вещества;

б – тонкие дентинные трубочки, располагающиеся во внутренних слоях эмали и содержащие внеклеточную жидкость и органические вещества;

в – тонкие конусовидные структуры, которые располагаются во внутренних слоях эмали и содержат белки эмали и органические вещества;

г – все утверждения являются верными.

10. Для характеристики возрастных изменений эмали верны следующие утверждения:

а – увеличивается проницаемость эмали; б – наблюдается потемнение эмали;

в – уменьшается содержание фтора, кальция, фосфора и цинка на поверхности эмали;

г – происходит постепенное стирание поверхностных слоев эмали;

д – отмечается редукция в распространении кариеса.

Ответы к тестовым заданиям:

1 в; 2 б; 3: а, в; 4: б, д; 5: а, б, г; 6 в; 7 г; 8: а, б, г; 9 в; 10: б, г, д.

Цемент (cementum) покрывает дентин корня на всем его протяжении, начиная от шейки зуба и до верхушки корня, где он достигает наибольшей толщины. Это специализированная кальцифицированная соединительная ткань, напоминающая по строению грубоволокнистую кость. Цемент в отличие от кости не имеет сосудов, не имеет нервных окончаний и не испытывает в норме резорбции и перестройки структуры с возрастом.

Основной функцией цемента является связывание различных коллагеновых волокон из периодонтальной связки с веществом зуба. Поэтому цемент выполняет важную роль в укреплении зуба в альвеоле челюсти.

Цемент растет путем присоединения (аппозиции) новых слоев к старым в течение всего периода функционирования зуба, обеспечивая таким образом постоянно существующий участок для присоединения новых волокон периодонтальной связки. Это очень важно, поскольку коллагеновые волокна периодонта подвергаются в зависимости от состояния зуба почти непрерывному процессу перестройки. Кроме того, постоянный прирост толщины цемента, особенно в апикальной области, сохраняет нормальную высоту зуба, компенсируя таким путем уменьшение с возрастом толщины эмали.

С другой стороны, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий, выполняет репаративные функции при образовании резорбционных лакун или при переломе корня.

Физические свойства и химический состав цемента. Цемент – это минерализованная соединительная ткань и, следовательно, имеет как органическую, так и неорганическую фазы.

Неорганический матрикс составляет 50–60 % (по массе) от зрелого цемента. Он состоит из игольчатых кристаллов гидрооксиапатита кальция.

Органическая фаза представлена в основном коллагеном I типа, составляющим 40–50 % от сухой массы ткани. Кроме того, в органический матрикс входят различные неколлагеновые протеогликаны и гликопротеины, фосфопротеины, фосфаты.

Коллаген цемента происходит из двух различных источников: цементобластов и фибробластов периодонта. Цементобласты синтезируют и выделяют так называемые внутренние коллагеновые волокна, тогда как фибробласты продуцируют внешние коллагеновые волокна.

Внутренние коллагеновые волокна меньшего диаметра, составляют собственные волокна цемента, идущие обычно параллельно его поверхности. Большего диаметра внешние коллагеновые волокна возникают в периодонте и проникают в цемент в качестве Шарпеевых волокон, обычно под прямым углом к его поверхности.

Места внедрения в цемент волокон периодонта имеют вид кратеров, расположенных в центре куполообразных участков цемента, диаметром 6-10 мкм, приподнятых над его поверхностью, которые в совокупности занимают до 30–40 % поверхности корня зуба, покрытой цементом.

С противоположного конца они продолжаются в пучки коллагеновых волокон периодонта, которые, в свою очередь, переходят в Шарпеевы волокна кости альвеолы. это обусловливает прочное укрепление корней зубов в альвеолах.

Оба типа коллагеновых волокон состоят из коллагена I типа, хотя есть данные, что внешние коллагеновые волокна могут включать коллаген III типа, связанный с ними. В целом цемент, расположенный ближе к соединению цемент – эмаль, имеет больше коллагеновых волокон, чем тот, что расположен у верхушки корня зуба.

Большинство внешних волокон, входящих в цемент, минерализуются и становятся неотличимыми от внутренних волокон в межклеточном веществе цемента. Однако в области апикального цемента могут располагаться и необызвествленные волокна.

Цемент, покрывающий в виде тонкого слоя боковые поверхности корня зуба, обычно клеток не содержит. Это так называемый бесклеточный, или первичный, цемент толщиной 3050 мкм или меньше (рис. 107).

Рис. 107. Микрофотография участка зуба; продольный шлиф. Бесклеточный цемент.

1 – цементоид; 2 – бесклеточный цемент; 3 – дентин; 4 – периодонтальная связка.

Эта ткань характеризуется наличием множества возрастных линий, ориентированных параллельно поверхности корня, которые располагаются близко друг к другу. Здесь же множество внутренних и внешних коллагеновых волокон, полностью минерализованных и практически неотличимых друг от друга. Внеклеточный цемент обладает малой скоростью роста. Он является единственным слоем цемента, покрывающим шейку зуба, а в некоторых зубах (в нижних резцах) он почти целиком покрывает корень. Граница бесклеточного цемента с дентином выражена нечетко.

Цемент, расположенный у верхушки корня, а в многокорневых зубах – и в межкорневых отделах, содержит большое количество отростчатых клеток – цементоцитов (цементных телец), которые локализуются обычно в костных полостях и цементобластах, лежащих на поверхности цемента. Такой цемент называется клеточным, или вторичным (толщина его 200–600 мкм). Он располагается поверх бесклеточного цемента, однако иногда, при отсутствии последнего, непосредственно прилежит к дентину. Граница клеточного цемента с дентином выражена, в основном, отчетливо.

Рис. 108. Микрофотография участка зуба; продольный шлиф. Клеточный цемент.

1 – лакуны; 2 – цементоциты; 3 – линии аппозиционного роста цемента.

Обычно цемент не содержит Гаверсовых каналов и кровеносных сосудов, поэтому питание его осуществляется диффузно со стороны перицемента. Важную роль в этом играет система канальцев, отходящих от цементоцитов и содержащих отростки этих клеток.

В отличие от бесклеточного клеточный цемент растет очень быстро, при этом цементобласты превращаются в цементоциты, полностью окруженные отвердевшим матриксом. Цементоциты по строению сходны с остеоцитами (рис. 108).

Цементоциты представляют собой уплощенные клетки с крупным ядром и умеренно развитыми органеллами. От их тел отходят многочисленные (до 30) ветвящиеся отростки, которые располагаются в канальцах, ориентированных преимущественно в сторону периодонтальной связки, т. е. к источнику питания. Когда клеточный цемент становится особенно толстым, самые глубокие цементоциты часто погибают, оставляя пустые или заполненные клеточным детритом лакуны. Напротив, ближе к поверхности цемента цементоциты в большей степени сохраняют функциональную активность и сходство с цементобластами.

Цементобласты—активные клетки с хорошо развитым синтетическим аппаратом, обеспечивающим ритмическое отложение новых слоев цемента. Располагаясь обычно в периферических отделах периодонта вокруг корня зуба, цементобласты при формировании бесклеточного цемента отодвигаются кнаружи от отложенного слоя цемента, а при образовании клеточного цемента замуровываются в нем, превращаясь в цементоциты. Матрикс клеточного цемента состоит в основном из минерализованных внутренних волокон. Здесь значительно меньше внешних волокон, они нередко только частично обызвествлены в периферических отделах. Центральные части этих волокон остаются необызвествленными.

Соединение цемент – эмаль (рис. 109). В ¹/₃ случаев бесклеточный цемент и эмаль встречаются точно на линии шейки зуба и приблизительно в ²/₃– цемент частично покрывает эмаль. В 10 % случаев между цементом и эмалью имеется зазор и таким образом оказывается обнаженным дентин корня на шейке зуба. Однако исследования с помощью сканирующего электронного микроскопа позволили установить, что и в этом случае дентин все же покрыт очень тонким слоем цемента.

Рис. 109. Основные виды эмалево-цементного соединения (схема).

э– эмаль; Д – дентин; Ц – цемент.

Расположение эмалево-цементной границы неодинаково в разных зубах одного и того же зубного ряда и даже на различных поверхностях одного и того же зуба. Так, на контактных поверхностях эта граница имеет изгиб в сторону коронки, на вестибулярной и язычной – в сторону корня, причем этот изгиб больше выражен на мезиальной и вестибулярной, чем на дистальной и язычной поверхностях [36].

Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую выполняет зуб. Она резче выражена на однокорневых зубах, чем на многокорневых. Наибольшее искривление этой границы у верхних клыков, затем в убывающем порядке у верхних медиальных резцов, верхних и нижних латеральных резцов, нижних медиальных резцов, верхних первых премоляров, нижних премоляров, верхних вторых премоляров и, наконец, нижних моляров, у которых эмалево-цементная граница превращается почти в прямую линию.

С возрастом происходит постепенное утолщение цемента, хотя скорость отложения его снижается. Отложение клеточного цемента, который гораздо толще бесклеточного, может привести к постепенному сужению каналов корней в области их верхушек и нарушению кровоснабжения и иннервации пульпы зуба. Непрерывное прирастание апикального цемента способствует сохранению общей длины зуба, компенсируя стирание коронки в результате изнашивания эмали. Эта компенсаторная реакция, направленная на поддержание размеров клинической коронки, называется пассивным прорезыванием зуба. Таким образом, толщина цемента позволяет оценить возраст зуба, хотя на нее могут влиять и другие факторы (например, болезни периодонта), и может быть использована в судебно-медицинских, антропологических и археологических исследованиях.

Сведения о морфологии цемента корня зуба особенно важны в практике ортодонтии и парадонтологии. Цемент менее подвержен резорбции, чем костная ткань, поэтому при правильно выбранной ортодонтической нагрузке зуб перемещается в заданном направлении за счет резорбции костной ткани альвеолы.

При травматических повреждениях зуба либо при избыточной ортодонтической нагрузке (особенно при зубоальвеолярном его погружении) на поверхности цемента спонтанно формируются лакуны резорбции, нередко внедряющиеся в дентин корня. При переломах корней зубов отмечается отложение цемента вблизи линии перелома (образование так называемой муфты), способствующее заживлению перелома. Отложение вторичного дентина обеспечивает восстановление фиксирующей способности пародонта при его заболеваниях.

У зубов, лишенных антагонистов, и при повышенной их стираемости нередко отмечается гиперцементоз. Различают гиперцементоз локальный, диффузный и генерализованный. 3нание клинических форм развития гиперцементоза позволяет уточнить диагноз и определить тактику лечения.

1. Функции цемента:

а – защитная;

б – секреторная;

в – опорная;

г – рефлекторная;

д – сенсорная.

2. Цемент в отличие от кости:

а – не имеет коллагеновых волокон;

б – не имеет сосудов;

в – содержит 70 % органических и 30 % неорганических веществ;

г – не имеет нервных окончаний;

д – испытывает резорбцию и перестройку структуры с возрастом.

3. Неорганический матрикс цемента составляет от зрелого цемента:

а – 30–40°%;

б – 40–50 %;

в – 50–60 %;

г – 60–70 %;

д – 70–80 %.

4. Органическая фаза цемента представлена:

а – коллагеном I типа;

б – фторапатитом;

в – углеводами;

г – протеогликанами;

д – гликопротеинами;

е – коллагеном III типа;

ж – фосфопротеинами и фосфатами.

5. Бесклеточный цемент имеет следующие особенности строения:

а – располагается у верхушки корня;

б – не содержит цементобластов;

в – содержит фибробласты и фиброциты;

г – покрывает боковые поверхности корня;

д – содержит разветвленные канальцы;

е – содержит волокна Томса.

6. Клеточный цемент характеризуется:

а – расположением у эмалево-цементной границы;

б – наличие фибробластов и фиброцитов;

в – расположением у верхушки корня зуба;

г – наличием цементобластов и цементоцитов;

д – содержанием питательных канальцев;

е – отсутствием кровеносных сосудов.

7. Волокна, синтезируемые цементобластами:

а – внешние коллагеновые волокна;

б – внутренние коллагеновые волокна;

в – коллагеновые и эластические волокна;

г – окситалановые волокна;

д – волокна Томса.

8. Цементоциты имеют:

а – овальную форму (без отростков);

б – многочисленные ветвящиеся отростки;

в – умеренно развитый синтетический аппарат;

г – хорошо развитый синтетический аппарат;

д – выраженный клеточный центр.

9. Цемент частично покрывает эмаль:

а – в ¹/₃ случаев;

б – в ²/₃ случаев;

в – всегда;

г – никогда.

10. С возрастом в цементе происходят следующие структурные изменения:

а – снижение толщины;

б – усиление кровоснабжения;

в – увеличение количества эластических волокон;

г – утолщение;

д – рост числа коллагеновых волокон.

Ответы к тестовым заданиям.

1: а, в; 2: б, г; 3 в; 4: а, г, д, ж; 5: б, г; 6: в, г, д, е; 7 б; 8: б, в; 9 б; 10 г.

5.2. Пульпа зуба

Пульпа зуба (pulpa dentis) заполняет полость зуба как в области коронки, так и в области его корня.

В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам режущего края резцов и клыков и бугоркам на жевательной поверхности премоляров и моляров, – рога пульпы. Она почти полностью окружена твердой тканью – дентином, благодаря чему является довольно уникальной тканью, похожей на костный мозг. Пульпа – это единственная неминерализованная ткань зуба.

Основная функция пульпы состоит в поддержании определенного структурно-функционального состояния дентина. Не случайно поэтому ряд современных исследователей [66; 85] предлагают рассматривать эти ткани как единый комплекс дентин– пульпа, обеспечивающий работоспособность зрелого зуба. В связи с этим выделяют ряд важных функций пульпы:

– трофическую, за счет находящихся в ней сосудов;

– сенсорную, вследствие наличия в ней большого количества нервных окончаний;

– защитную, за счет клеточных и гуморальных реакций, воспаления;

– пластическую, или репаративну, путем выработки первичного, вторичного или третичного дентина.