Текст книги "Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие"

С возрастом в связи с непрерывным отложением вторичного и периодическим отложением третичного дентина объем полости зуба уменьшается, что ведет к изменению ее формы (сглаживаются рога пульпы), а также структурных и объемных соотношений всехэлементов пульпы.

В пульпе снижается (до 50 % от исходного) содержание клеточных элементов: фибробластов и недифференцированных эктомезенхимальных клеток; уменьшается количество преколлагеновых и увеличивается (почти в 3 раза) число зрелых коллагеновых волокон; снижается уровень жидкости в межклеточном аморфном основном веществе.

Возрастное сужение канала корня уменьшает васкуляризацию пульпы в связи с редукцией микроциркуляторного русла, что, несомненно, воздействует на жизнеспособность одонтобластов. Сокращается число рядов одонтобластов, в них уменьшается содержание органелл, участвующих в синтетических процессах, и секреторных гранул; усиливаются аутофагические процессы, расширяются межклеточные пространства.

С возрастом снижается синтетическая активность клеток фибробластического ряда. Имеются данные о снижении безмиелиновых и демиелинизации и гибели миелиновых волокон, а также нервных окончаний в пульпе, что влияет на чувствительность дентина и сказывается на регуляции кровоснабжения пульпы.

Увеличивается частота формирования в пульпе диффузных отложений извести (петрификатов) вдоль крупных кровеносных сосудов и нервов или независимо от них, что иногда ведет к образованию камней пульпы (рис. 112). Отдельные авторы [26, 63] отрицают связь этого явления с возрастом, указывая, что петрификация пульпы возникает чаще при повышенной стираемости зубов, альвеолярной пиорее, а также в ретенированных зубах.

Рис. 112. Микрофотография участка полости зуба.

1 – дентин; 2 – одонтобластический слой; 3 – камни пульпы зуба; 4 – центральная зона пульпы; 5 – кровеносный сосуд.

Таким образом, возраст и изменение функции зубов могут вызывать одинаковые структурные нарушения в пульпе в виде ее петрификации, что, в конечном счете, связано с понижением ее жизнедеятельности.

Сохранение жизнеспособности пульпы зуба является одной из основных задач клинической стоматологии. Представления о топографии полости зуба, в которой содержится пульпа, имеют важное практическое значение. Учитывая вариабельность топографии полости коронки и каналов корней, перед одонтопрепарированием необходимо проводить рентгенологические исследования зубов в различных проекциях.

Пульпа зуба чувствительна к воздействию факторов, которые могут стать причиной воспаления и образования клеточных инфильтратов. Знания о морфологии пульпы и ее способности противостоять повреждающим воздействиям легли в основу разработки и применения биологических методов лечения пульпитов. Действием лекарственных препаратов (цинк-эвгеноловые пасты, антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты) удается купировать воспаление в пульпе, стимулировать образование дентина и изолировать полость зуба от дальнейшего поступления агрессивных биологических агентов.

Метод витальной ампутации, при котором удаляют пульпу из полости коронки и устьев каналов корней, позволяет сохранить жизнеспособность пульпы в каналах, что имеет важное практическое значение, особенно при лечении зубов, корни которых не сформированы. Перед наложением лекарственного препарата на сохранившуюся в каналах корней пульпу, следует убедиться в отсутствии кровотечения, так как образование гематомы повлечет за собой сдавливание жизнеспособной пульпы и ее некроз.

После экстирпации пульпы (полное удаление) обработку каналов корней и лечение проводят по всем правилам эндодонтии с целью профилактики заболеваний тканей пародонта.

Жизнеспособность пульпы зависит в основном от ее кровоснабжения. Травматические повреждения нередко сопровождаются снижением электровозбудимости пульпы, но она остается жизнеспособной при сохранении кровоснабжения. Это обстоятельство имеет важное значение в клинической стоматологии, поэтому не следует торопиться с эндодонтическими вмешательствами, основываясь только на данных электроодонтодиагностики.

1. Пульпа зуба выполняет следующие функции:

а – трофическую;

б – сенсорную;

в – защитную;

г – пластическую (репаративную)

д – регуляторную.

2. Коронковая пульпа отличается от корневой пульпы следующими особенностями:

а – содержит больше кровеносных сосудов, чем нервных волокон;

б – содержит в единице объема больше клеточных элементов, чем коллагеновых волокон;

в – выполняет скорее трофическую, чем защитную, функцию;

г – контролирует состав органической матрицы эмали.

3. В коронковой пульпе различают следующие зоны по составу и свойствам ее элементов:

а – одонтобластическую;

б – субодонтобластическую;

в – периферическую;

г – светлую;

д – центральную;

е – промежуточную.

4. Одонтобластическая зона пульпы зуба содержит:

а – тучные клетки;

б – свободные макрофаги;

в – одонтобласты;

г – зернистые лейкоциты;

д – кровеносные сосуды.

5. Слой Вейля состоит:

а – из одонтобластов;

б – из коллагеновых волокон;

в – из кровеносных капилляров;

г – из ретикулярных волокон;

д – из эластических волокон;

е – из нервных волокон.

6. Центральная зона пульпы содержит в основном следующие клеточные элементы:

а – макрофаги;

б – хондроциты;

в – хондробласты;

г – одонтобласты;

д – фибробласты;

е – адипоциты;

ж – малодифференцированные эктомезенхимальные клетки.

7. Аморфное вещество пульпы зуба состоит:

а – из эластических волокон;

б – из фибробластов;

в – из гликозаминогликанов;

г – из воды;

д – из гликопротеинов;

е – из протеогликанов;

ж – из макрофагов.

8. В развитии пульпы молочных зубов выделяют следующие периоды:

а – начальный;

б – период роста;

в – период дифференцировки;

г – период созревания;

д – период регрессии.

9. Продолжительность периодов развития пульпы постоянных зубов составляет:

а – период роста: 1) около 8—10 лет; 2) около 12 лет; 3) около 7–8 лет;

б – период созревания: 1) 4–5 лет; 2) 6 лет; 3) 7–8 лет,

10. Возрастные изменения пульпы зуба выражаются:

а – в уменьшении содержания клеточных элементов;

б – в увеличении числа окситалановых и эластических волокон;

в – в увеличении количества клеток крови;

г – в росте числа коллагеновых волокон;

д – в уменьшении содержания рядов одонтобластов;

е – в формировании диффузных отложений солей извести.

Ответы к тестовым заданиям.

1: а; б; в; г; 2 б; 3: а, б, г, д; 4 в; 5: б, в, г, е; 6: а, д, ж; 7: в, г, д, е; 8: б, г, д; 9: а-2, б-3; 10: а, г, д, е

5.3. Поддерживающий аппарат зуба (Пародонт)

Зубы прочно укреплены в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей. Поддерживающий, или опорный, аппарат зуба (пародонт) состоит из цемента, периодонтальной связки (периодонт), костной альвеолы и десны. Он выполняет ряд функций:

– опорную и амортизирующую – укрепляет зуб в альвеоле, распределяет и регулирует жевательную нагрузку;

– барьерную – образует барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня;

– трофическую – обеспечивает питание цемента и периодонта;

– рефлекторную, благодаря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.

К тканям, непосредственно окружающим зуб, относятся:

– периодонт;

– зубная альвеола; —десна.

Периодонт (перицемент, или периодонтальная связка) является важной частью поддерживающего аппарата зуба, расположенной между цементом и стенкой альвеолы. Функции периодонта разнообразны: опорно-удерживающая; распределяющая давление; трофическая; барьерная; пластическая; сенсорная; гомеостатическая и др.

По строению периодонт – это соединительная ткань, богатая коллагеновыми волокнами и клетками, объединенными в связывающий комплекс внеклеточным аморфным веществом. Последнее занимает до 65 % объема межклеточного пространства и содержит гликозаминогликаны (преимущественно, дерматан-сульфат) и гликопротеины. По строению основное (аморфное) вещество представляет собой очень вязкий гель, содержащий до 70 % воды, благодаря чему он играет существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб во время акта жевания.

Коллагеновые волокна, состоящие из коллагена I и III типов, одним концом вплетаются в цемент, другим – в стенки зубной альвеолы, образуя пучки со специфической ориентацией, поддерживающие зуб. Волокна натянуты в узкой щели шириной 0,2–0,3 мм, ограниченной корнем зуба и стенкой альвеолы, которая называется периодонтальным пространством. Ширина этого пространства не остается постоянной: она уменьшается при бездействии зуба и увеличивается при интенсивных окклюзионных нагрузках. Две трети объема периодонтального пространства занимают коллагеновые пучки, остальную часть – рыхлая волокнистая соединительная (интерстициальная) ткань. Другими составными элементами периодонта являются:

– кровеносные и лимфатические сосуды;

– нервы и нервные рецепторы;

– эпителиальные тельца (островки) Малассе;

– иногда цемент (в виде цементиклей).

Основными источниками кровоснабжения периодонта служат передние верхние (aa. alveolares superiores anteriores), задняя верхняя (a. alveolaris superior posterior) и нижняя (a. alveolaris inferior) альвеолярные артерии.

От последних отходят:

– зубные ветви (rr. dentales), часть которых направляется от периапикальной части периодонта в сторону десны;

– межальвеолярные артерии (rr. interalveolares), отдающие ветви (артериолы) к периодонту (rr. periodontales) через костные отверстия в стенках альвеолярного отростка, и десневые ветви (rr. gingivales) к слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки.

Сосуды в большинстве своем ориентированы параллельно длинной оси корня; их больше в периодонте многокорневых зубов, чем в однокорневых, а в нижней челюсти больше, чем в верхней. От более крупных сосудов отходят капилляры, формирующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относится к фенестрированному типу, обладающему повышенной проницаемостью, что необходимо для обеспечения быстрого транспорта воды в основное вещество периодонта с целью компенсации давления в периодонтальной щели к жевательным нагрузкам, воздействующим на зуб.

Вены, собирающие кровь из периодонта, направляются большей частью в одноименные артериям венозные коллекторы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

Система лимфатических сосудов развита слабо. В ткани периодонта располагаются немногочисленные лимфатические капилляры, продолжающиеся в собирательные лимфатические сосуды, имеющие клапаны и идущие совместно с венами.

Следует подчеркнуть, что кровеносные сосуды периодонта обильно анастомозируют с сосудами десны, костей и костномозговых пространств челюсти. Этому содействует большое количество отверстий в стенках альвеол, через которые периодонтальная щель тесно связана с костномозговыми ячейками челюсти. Этот факт имеет важное значение с точки зрения возможных путей распространения инфекции.

Периодонт получает как афферентную, так и эфферентную иннервацию. Афферентные нервы отходят к периодонту от зубных ветвей альвеолярных нервов (проходят в периодонте до десны) и от нервов, проникающих в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок (Фолькмановские каналы) из верхнего и нижнего зубных сплетений, которые направляются в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников, смешиваясь, образуют нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Большая часть афферентных волокон безмиелиновые, диаметром 0,5–1,0 мкм.

Нервные окончания периодонта относятся преимущественно к механорецепторам и болевым рецепторам (ноцицепторам). Наиболее богат чувствительной иннервацией периодонт у верхушки корня; она значительно меньше в области верхней трети корня и в пучках циркулярной связки зуба.

Эфферентные нервы, представленные в основном симпатическими безмиелиновыми волокнами, формирующими окончания вокруг кровеносных сосудов, вероятно, участвуют в регуляции интенсивности кровотока в тканях периодонта. Парасимпатические волокна в перицементе не описаны.

Наличие в периодонте большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний определяет важную роль периодонта в рефлекторной регуляции жевательного давления, а также в качестве своеобразного органа осязания. Учитывая разнообразие форм рецепторов, заложенных в периодонте [33], можно предполагать, что их функция не ограничивается восприятием тактильных раздражений и жевательного давления. Несомненно, что раздражение рецепторов может явиться источником сильных болевых ощущений [39, 45].

Таким образом, периодонт с его нервным аппаратом представляет собой обширное рефлексогенное поле, оказывающее влияние (в случае его сильного раздражения) на деятельность органов, непосредственно не связанных с зубочелюстной системой. Однако этот важный в практическом отношении вопрос еще недостаточно освещен.

Нормальное функционирование периодонта, несомненно, связано с клетками, большое количество которых находится между волокнами периодонтальной связки. Эти клетки образуют и поддерживают все части прикрепляющего аппарата зуба. Среди них основными являются фибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна периодонта, цементобласты (синтез цемента) и остеобласты (образование альвеолярной кости).

Преобладающим типом клеток периодонта являются фибробласты. Это уплощенные отростчатые клетки, лежащие вдоль коллагеновых волокон, которые образуют многочисленные соединения друг с другом посредством десмосом, щелевых и плотных соединений, формируя в периодонте единую трехмерную сеть.

Клетки характеризуются значительным развитием гранулярной эндоплазматической сети и комплекса Гольджи, что свидетельствует об их активной синтетической функции. С другой стороны, обнаружение во многих фибробластах лизосом, содержащих частично переваренные коллагеновые фибриллы, указывает на их фиброкластические функции, т. е. направленные на разрушение межклеточного вещества периодонта. Основная функция этих клеток – образование и выделение коллагена. Коллагеновые волокна периодонтальной связки подвергаются почти непрерывному процессу образования и перестройки (моделирования) в связи с функцией зуба, направлением жевательных усилий мышц, изменением окклюзионных соотношений зубных рядов и т. п. Оба эти вида деятельности выполняются, вероятно, системой фибробласт – фиброкласт одновременно.

Образование фибробластами коллагена и дезинтеграция макромолекул происходят в течение всей жизни зуба, приводя к удлинению или укорочению волокон периодонта, т. е. его структурно-функциональной адаптации к изменяющимся условиям деятельности зубочелюстного аппарата.

Цементобласты образуют слой клеток вдоль периодонтальной поверхности цемента корня зуба. Это клетки вариабельной (чаще отростчатой) формы с округлым ядром и хорошо развитым синтетическим аппаратом. Они образуют в период активного формирования цемента непрерывный слой, вырабатывающий прецемент (необызвествленный органический матрикс цемента), который в дальнейшем подвергается минерализации.

Остеобласты располагаются в периодонте на поверхности стенки зубной альвеолы, формируя в активном состоянии непрерывный слой клеток, которые вырабатывают остеоид, осуществляя в дальнейшем его минерализацию.

В процессе возрастной перестройки костной ткани альвеолы остеобласты тесно взаимодействуют с остеокластами и одонтокластами. Последние появляются при резорбции (рассасывании) корней молочных зубов, а также при ряде патологических состояний, связанных с процессами в тканях корня.

В небольших количествах в интерстициальной соединительной ткани периодонта содержатся также макрофаги, лейкоциты (эозинофильные гранулоциты, моноциты, лимфоциты), тучные клетки. Они обеспечивают развитие и течение защитных реакций, поэтому при воспалительных процессах их содержание резко увеличивается.

В непосредственной близости к цементу часто обнаруживаются островки эпителиальных клеток – тельца Малассе, которые образуются в период формирования корня зуба вследствие распада эпителиального корневого влагалища (Гертвиговское эпителиальное влагалище) (рис. 113).

Рис. 113. Микрофотография участка периодонтальной связки.

1 – цемент; 2—тельце Малассе; 3—фибробласты периодонтальной связки.

Они более многочисленны в апикальной части корня, а в более позднем возрасте – в шеечном отделе. Наибольшее количество телец Малассе отмечается в детском возрасте (10–15 лет). Микроскопически это компактные скопления мелких клеток с относительно крупными ядрами и цитоплазмой, богатой гликогеном. По морфологическим признакам выделяют три типа телец Малассе: покоящиеся (описаны ранее), дегенерирующие и пролиферирующие.

В дегенерирующих островках присутствуют темные клетки с пикнотическими ядрами, подвергающимися постепенному разрушению и обызвествлению с образованием кальцификатов. Пролиферирующие тельца имеют крупные размеры с клетками, характеризующимися заметной синтетической и пролиферативной активностью. С возрастом увеличивается количество телец Малассе третьего типа. Функция этих образований неясна. Однако эти клетки жизнеспособны, метаболически достаточно активны и, по некоторым представлениям, играют определенную роль в образовании кист периодонта, а также в развитии злокачественных опухолей.

Кроме рассмотренных клеток, в периодонте много недифференцированных эктомезенхимальных клеток, происходящих из зубного фолликула (мешочка). Это полипотентные клетки, способные видоизменяться в любую клетку периодонта. Они являются основным резервом для всех клеток периодонтальной связки в течение всей жизни индивидуума.

Как отмечалось, в периодонте, кроме клеток, имеется большое количество пучков коллагеновых волокон, натянутых между стенками зубной альвеолы челюсти и цементом корня зуба (рис. 114).

Каждый пучок одним своим концом внедряется в кость альвеолярной стенки, другим – в цемент, причем их терминальные участки в обеих тканях называют прободающими (шарпеевскими) волокнами. Последние в кости обычно имеют значительно большую толщину (10–20 мкм), чем в цементе (3–5 мкм).

Особенностью коллагеновых фибрилл периодонта является их сравнительно небольшой диаметр – в среднем 50–60 нм, что в 2–4 раза меньше диаметра коллагеновых волокон в сухожилиях. Они характеризуются слегка волнообразным ходом, т. е. способны незначительно удлиняться при натяжении. Поэтому, несмотря на отсутствие у них эластичности, коллагеновые волокна могут обеспечивать ограниченные движения зуба.

Рис. 114. Микрофотография участка периодонтальной связки.

1 – дентин; 2 – цемент; 3 – периодонтальная связка; 4 – стенка костной альвеолы.

В промежутках между пучками плотной соединительной ткани располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, находятся специальные рецепторы, а также цементикли и тельца Малассе. Здесь же имеется небольшое количество тонких эластических волокон с кровеносными сосудами.

В последнее время в периодонте в дополнение к коллагеновым и эластическим волокнам обнаружен третий тип волокон – окситалановые, диаметром 0,5–1,0 мкм, которые относят к преэластическим волокнам. Они многочисленны в области шейки зуба и располагаются обычно в центральном отделе периодонтального пространства аксиально, образуя вокруг корня трехмерную сеть, пронизывающую пучки коллагеновых волокон под прямым углом.

Пучки коллагеновых волокон, являясь основной группой волокон периодонта, могут быть охарактеризованы по своему расположению, ориентации, топографии и т. п. На основе этого выделяют пять (в многокорневых зубах – шесть) основных пучков начиная от эмалевоцементной границы к верхушке корня (рис. 115): 1) альвеолярные гребешковые волокна; 2) верхние горизонтальные волокна; 3) косые волокна (самая большая группа); 4) нижние горизонтальные волокна; 5) апикальные волокна; 6) межкорневые волокна.

Рис. 115. Схема связок периодонта и десны (по Р. Крстичу).

I – десна; 2 – межзубные волокна; 3 – спиральные межзубные волокна; 4 – зубопериостальные волокна; 5 – эпителий десны; 6 – косые волокна; 7 – кровеносные сосуды; 8 – щека; 9 – апикальные волокна; 10 – цемент;

II – косые волокна; 12 – костная стенка альвеолы; 13 – верхние горизонтальные волокна; 14 – зубо-десневые волокна; 15 – межзубная десна.

Альвеолярные гребешковые волокна проходят косо от гребешка альвеолярной кости к цементу в области эмалевоцементной границы и располагаются, преимущественно, в щечно-язычной плоскости. Горизонтальные волокна (верхние и нижние) расположены под прямым углом к длинной оси зуба, простираются от цемента к альвеолярной кости. Верхняя горизонтальная группа обычно находится непосредственно под альвеолярными гребешковыми волокнами, участвуя в формировании циркулярной связки, в то время как нижние горизонтальные волокна расположены сразу ниже косых волокон.

Косые волокна составляют самую важную группу волокон периодонта. Они занимают средние ²/₃ периодонтального пространства, располагаясь от цемента к кости. Эти волокна вплетаются в цемент корня более апикально, чем в альвеолярной кости. Волокна противостоят вертикальным усилиям.

Апикальные волокна расходятся от цемента верхушечной части корня к окружающей костной ткани (к дну зубной альвеолы). Вместе с основным аморфным веществом и его связанной водой они функционируют как своеобразная гидросистема для противостояния вертикальным усилиям.

Межкорневые волокна обнаружены только между корнями многокорневых зубов, где они идут от цемента к межкорневым костным перегородкам в горизонтальном или вертикальном направлении.

Таким образом, в различных отделах периодонтального пространства пучки коллагеновых волокон имеют различное направление, обеспечивая прочную связь зуба с костной альвеолой. Так, у краев зубной альвеолы они натянуты почти в горизонтальном направлении, образуя циркулярную связку зуба (ligamentum circulare dentis). Волокна этой связки одними своими концами укреплены в цементе вблизи эмалево-цементной границы, а другими – вплетаются в соединительную ткань десны или прикрепляются к гребню альвеолярного отростка. В составе циркулярной связки зуба выделяются транссептальные волокна периодонта, которые идут от цервикального цемента одного зуба к шеечному цементу смежного зуба в медиально-периферическом направлении над гребешком альвеолярной кости в толще межзубного сосочка. Они образуют потенциально плотный барьер из соединительной ткани распространению инфекции, воспаления, вредных веществ из полости рта в периодонтальное пространство и к корню зуба.

Совокупность волокон перицемента, идущих в радиальном направлении в окружности шейки зуба и вершины корня, ограничивает возможность боковых (качательных) движений зуба при жевании. Разрушение этих волокон, например, при пародонтозе вызывает резкое увеличение подвижности зубов. Однако и в нормальных условиях наблюдается некоторая физиологическая подвижность зубов, обусловленная неодинаковой шириной перицементной щели в разных отделах корня одного и того же зуба (у края зубной альвеолы она составляет в среднем 0,35 мм, в области верхушки корня – 0,25 мм, на уровне средних отделов корня – 0,15-0,2 мм) и в окружности разных зубов одного и того же человека.

В области резцов ширина перицементной щели значительно больше, чем в окружности корней моляров. Она неодинакова также на медиальной и дистальной поверхностях зубов, причем на последней она обычно шире [33].

У зубов, лишенных антагонистов и, следовательно, не функционирующих, периодонтальная связка утрачивает правильное расположение пучков коллагеновых волокон и делается очень тонкой. Напротив, при повышенной нагрузке на зуб наблюдаются утолщение периодонтальных волокон и перестройка окружающей корень зуба кости альвеолы, а также отложение новых слоев цемента на поверхности корня [56]. Одновременно в вещество цемента включаются новые волокна периодонта, возникшие благодаря деятельности фибробластов. Эти волокна приходят на смену старым дегенерировавшим волокнам перицемента. Этим объясняется, например, возможность перемещения зуба в процессе ортодонтического лечения без нарушения его связей с окружающими тканями.

Оценивая в целом роль и значение пучков коллагеновых волокон периодонта, многие авторы [2, 11, 78] рассматривают их как подвешивающий аппарат, который предохраняет сосудисто-нервный пучок, вступающий в апикальное отверстие корня, от сдавления во время жевания. Другие исследователи [5, 11] считают основной ролью периодонта (помимо укрепления корня зуба в альвеоле) трансформацию жевательного давления и передачу его равномерно на все стенки зубной альвеолы, а не только на ее пришеечную часть.