Текст книги "Подготовка горной пехоты. Практическое пособие. Часть 1"

Травматический шок. Симптомы, первая помощь

После тяжёлых травм (ранения, переломы, ожоги и т.п.) от резкой боли развивается осложнение – травматический шок. Состояние шока характеризуется упадком сил и снижением жизненных функций организма. Состояние раненого – тяжёлое или крайне тяжёлое, но при этом он может не жаловаться. Находясь всегда в сознании, пострадавший апатичен ко всему. Кожа бледная, отмечается холодный пот и снижение температуры. Пульс прощупывается слабо или не прощупывается совсем; дыхание учащённое.

Различают лёгкий шок, шок средней тяжести, и тяжёлый шок.

При лёгком шоке пострадавший бледен, сознание ясное, рефлексы снижены, возможна лёгкая заторможенность, наблюдается одышка. Пульс учащён, 90—110 ударов в минуту.

Шок средней тяжести. Пульс 110—140 ударов в минуту, выраженная заторможенность.

Тяжёлый шок. Раненый в сознании, однако, в полной апатии. Холодный липкий пот без запаха, синюшность губ и серый (землистый) цвет кожи. Пульс 140—160 ударов в минуту. Зрачки расширены.

Как ранее отмечалось, в начальной стадии шока раненый может проявлять повышенную возбудимость и активность, сопротивляться осмотру и попыткам оказания помощи и даже утверждать, что «всё в порядке».

Первая помощь при травматическом шоке:

– введение обезболивающих препаратов;

– остановка кровотечения, наложение повязок, иммобилизация переломов;

– согревание пострадавшего тёплой одеждой, одеялом, термопокрывалом (фото 73), горячим чаем, водкой (до 50 грамм).

При ранениях в область живота любое питьё ЗАПРЕЩЕНО!

В состоянии шока транспортировать раненых нельзя, поэтому до транспортировки необходимо выполнить все действия и вывести пострадавшего из шокового состояния.

Нужно стремиться изначально предупредить шоковое состояние, либо купировать его на ранней стадии развития. Это сделать легче, чем после – выводить пострадавшего из шока.

Фото 73. Термопокрывало с алюминиевым напылением. Должно быть в каждой аптечке.

Первая помощь при огнестрельных ранениях

Для правильного оказания ПМП необходимо уметь верно оценить характер и серьёзность ранения.

При огнестрельных ранениях раны, как правило, глубокие. Могут быть сквозными, слепыми (ранящий снаряд остаётся внутри тела) и касательными. Рана часто загрязнена фрагментами тканей, самого снаряда и осколками костей.

Для оценки тяжести ранений необходимо знать расположение крупных кровеносных сосудов, строение скелета и черепа, расположение внутренних органов (рисунок 62).

Рисунок 62. Расположение кровеносных сосудов и органов человека.

Внутренние органы расположены в грудной полости, брюшной полости, и в области малого таза.

Органы грудной полости защищены каркасом из рёбер. Ранения грудной полости часто осложняются переломами рёбер. К органам грудной клетки относятся сердце и лёгкие.

К органам брюшной полости относятся печень, почки, желудок, кишечник.

Питание органов кровью осуществляется крупными артериями, и по этой причине ранения внутренних органов почти во всех случаях сопровождаются большой потерей крови и геморрагическим шоком88
  Геморрагический шок – критическое состояние организма, вызванное острой кровопотерей.


[Закрыть]. Кроме того, крупные артерии идут к голове, рукам и ногам. Артерии, идущие к конечностям, расположены на внутренних сторонах бёдер и плеч.

Сонные артерии, идущие к голове, разветвляются на множество более мелких сосудов, поэтому ранения лица сопровождаются большой потерей крови.

При ранениях конечностей следует обращать внимание на характер ран, их расположение и интенсивность кровотечения. В случае повреждения артерий, потеря сознания наступает в среднем через 15 секунд, а смерть от кровопотери может наступить через 1,5 минуты.

По цвету крови и характеру кровотечения определяется, венозное кровотечение, или артериальное.

При венозном кровотечении кровь тёмная; вытекает медленно, равномерно и непрерывно. При артериальном кровь алая, и выбивается из раны интенсивной пульсирующей струёй. Венозное кровотечение редко носит угрожающий характер, однако при ранениях вен шеи и грудной клетки возникает другая опасность. В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, и при ранении этих вен в их просвет при глубоком вдохе может поступать воздух. Пузырьки воздуха, проникая с кровью в сердце, могут вызвать закупорку сердца или кровеносных сосудов (воздушная эмболия) и стать причиной быстрой смерти.

Кровотечения бывают наружные и внутренние. Внутренними называют кровотечения, при которых кровь вытекает из повреждённого сосуда в ткани, либо какую-либо полость тела. Внутренние кровотечения бывают при ранениях черепа, грудного и брюшного отделов. Симптомы внутреннего кровотечения в основном схожи с симптомами травматического шока: бледность и холодный пот, слабый и частый пульс, учащённое поверхностное дыхание. Кроме того, раненый испытывает жажду, часто зевает.

Важной особенностью огнестрельных ранений является большая кинетическая энергия снаряда и его сверхзвуковая скорость, в результате чего имеет место быть гидроудар и образование пульсирующей полости. И как итог, зона поражения тканей вокруг раневого канала превышает размеры (калибр) поражающего элемента в десятки раз. Результатом этого имеем обширную зону омертвевших тканей и образование новых очагов омертвления тканей через несколько часов после ранения; неравномерное распределение повреждённых тканей вдоль раневого канала. Из-за попадания в рану инородных тел, фрагментов одежды, могут возникнуть инфекционные осложнения: гангрена, столбняк, сепсис.

Первая помощь:

– обработка тканей вокруг раны йодом, бриллиантовой зеленью («зелёнкой»), промывка перекисью водорода;

– остановка кровотечения (жгут, давящая повязка);

– перевязка раны, наложение асептической повязки;

– обезболивание;

– при наличии переломов – иммобилизация;

– при необходимости – инъекции препаратов, повышающих свёртываемость крови;

– восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами (физраствор), прямое переливание крови, обильное питьё.

Огнестрельные ранения головы не во всех случаях смертельны; по некоторым данным, выживают до 15% раненых. Пострадавший может потерять сознание; ранение в голову часто сопровождается сотрясением мозга, переломами костей черепа.

Раненого укладывают горизонтально, саму рану не трогают, лишь накрывают стерильной салфеткой и не туго перевязывают. Ранения лица, как правило, сопровождаются обильным кровотечением. Рану зажимают стерильным тампоном, смоченным аминокапроновой кислотой; накладывается повязка. В случаях остановки сердца и отсутствия дыхания раненому проводится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Транспортировка производится с особой предосторожностью.

Ранения в грудь и живот. Органы, расположенные в плевральной (грудной) полости отделены от органов брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов кровь не всегда вытекает наружу; зачастую имеет место быть внутреннее кровотечение, при котором кровь скапливается во внутренних полостях. Остановка таких кровотечений в полевых условиях практически невозможна, требуется хирургическое вмешательство.

Ранения органов плевральной полости могут сопровождаться пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

Пневмоторакс – попадание воздуха через рану в плевральную полость. Может быть вызван ножевым ли огнестрельным ранением, а так же открытым переломом рёбер. Попавший в полость воздух мешает работе лёгких и сердца. Бывает открытый и закрытый (клапанный, напряжённый). При открытом пневмотораксе воздух в полости сообщается с атмосферным, входит и выходит через рану. При закрытом – воздух проникает в полость, но не выходит из неё.

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Попавшая в полость кровь так же. Создаёт давление на лёгкие и сердце, затрудняя их работу.

Пневмогемоторакс – сочетание пневмоторакса и гемоторакса.

Первая помощь при пневмотораксе подразумевает наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки. Для этого поверхность кожи вокруг раны обработать раствором йода, «зелёнки», перекисью водорода, после чего на кожу нанести стерильный вазелин (антисептические или иные мази), с целью улучшить прилегание герметизирующего материала. Непосредственно на раневое отверстие накладывается стерильный бинт или марлевая салфетка. Поверх салфетки укладывается герметизирующий материал (полиэтилен, прорезиненная ткань ИПП, специальный клейкий окклюзионный пластырь). Герметизирующий материал фиксируется с помощью лейкопластыря (если он не специальный самоклеющийся), для максимальной герметичности. Окончательная фиксация производится наложением бинтовой повязки.

При напряжённом пневмотораксе воздух собирается в плевральной полости и не способен циркулировать. В результате чего постоянно повышается внутригрудное давление. Приток крови к сердцу уменьшается, замедляется сердечный ритм.

Первая помощь при напряжённом пневмотораксе оказывается наложением повязки, как и при открытом. Затем необходимо с одной стороны приподнять повязку и свернуть так, чтобы открылась рана, и дать клапанному (напряжённому) пневмотораксу устраниться самостоятельно. Излишки воздуха из раны как бы «отрыгиваются», после чего повязка возвращается на место и рана герметизируется. Если данный способ не дал результата, то проводится декомпрессия грудной клетки при помощи иглового катетера (фото 74).

Фото 74. Игловой катетер.

Декомпрессия с помощью катетера помогает ослабить давление внутри грудной клетки и выиграть время, необходимое для доставки раненого к профессиональным медикам.

Декомпрессию катетером выполняют во втором межрёберном пространстве на среднеключичной линии (рисунок 63), над третьим ребром. Первое ребро находится под ключицей.

Иглу вводить под углом в 90⁰ к поверхности грудной клетки и сбоку по отношению к линии соска, чтобы не попасть в область сердца.

Рисунок 63. Введение декомпрессионной иглы.

Использовать следует катетеры с большим отверстием, и длиной не менее 8 см.

Перед введением иглы следует прощупать рёбра, определить место прокола и очистить данную область любым антисептиком (йод, «зелёнка», спирт, перекись водорода). Выбор места над третьим ребром обусловлен стремлением не задеть нервы, вены и артерии. Вместо второго межрёберного пространства, иглу можно вводить и в пятое.

Раненого следует расположить лёжа на спине. Если есть время и позволяет ситуация, следует провести местное обезболивание введением 1% раствора лидокаина в кожу, под кожу, надкостницу ребра (ниже места введения иглы) и париетальную плевру99
  Париетальная (наружная) плевра выстилает стенки грудной полости, и сращена со стенками грудной полости.


[Закрыть]. Необходимо ввести большое количество анестетика в область надкостницы ребра и париетальной плевры, которые очень болезненны. Игла вводится до достижения ею плевральной полости, что характеризуется «провалом» иглы. После чего иглу вытаскивают, оставляя катетер в теле раненого. Катетеры необходимо постоянно проверять, поскольку они имеют тенденцию засоряться и сгибаться. Возможно, понадобится многократная декомпрессия. В случае отсутствия декомпрессионной иглы, операцию можно провести с помощью иглы для внутримышечных инъекций. После введения иглы со шприцом и её «проваливания», наблюдается подъём поршня шприца, под действием давления выходящего воздуха. Воздух выводится до восстановления вакуума.

Признаками успешно выполненной декомпрессии являются:

– облегчение дыхания;

– очевидный шипящий (свистящий) звук выходящего из грудной полости воздуха;

– возвращение сознания.

В зависимости от анатомии конкретного человека (толщины грудной клетки) может потребоваться игла большей длины.

Ранения холодным оружием, и приравненные к ним. Резаные, колотые, рваные и рубленые раны. Первая помощь.

Раны подобного происхождения в зависимости от их глубины, могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные раны характеризуются повреждениями кожи и слизистых оболочек. Глубокие раны сопровождаются повреждениями сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов. Глубокие раны, проникающие в полость (грудная, брюшная, череп), называются проникающими. Все остальные раны, независимо от их глубины, непроникающие.

Резаные раны могут быть нанесены острым режущим предметом (нож, стекло, тонкий металлический лист). Резаные раны имеют ровные, неповреждённые края.

Колотые раны возникают под воздействием острого колющего предмета – нож, штык, гвоздь, металлический прут. Рана имеет небольшое наружное отверстие, и обычно большую глубину. Так как раневой канал узкий, то вследствие смещения тканей он становится прерывистым, зигзагообразным, края раны из-за сокращения мышц и смещения тканей могут смыкаться. Это делает колотые раны особенно опасными, поскольку трудно определить глубину повреждения, а также возможные повреждения внутренних органов. Кроме того, очень высока вероятность заражения. Вместе с колющим предметом в рану проникают и находящиеся на нём микробы, часть из которых анаэробные, то есть активно развиваются только в отсутствие кислорода; развитие и рост их при этом очень активные, с выделением большого количества вредных для человека веществ. Раневой канал колотой раны для микроорганизмов такого рода является идеальным местом развития. Небольшая колотая рана стопы, полученная от маленького гвоздя, может стать причиной развития гангрены и ампутации стопы, а иногда и более серьёзных осложнений, вплоть до летального исхода.

Рубленые раны возникают в результате воздействия острых тяжёлых предметов (топор, мачете). Внешне рана напоминает резаную, однако всегда с более обширными повреждениями, часто с повреждением костей. Края раны имеют размозжённый характер.

Причиной возникновения рваных ран являются зацепы военнослужащих за различные острые препятствия во время штурмовых действий, особенно на инженерных заграждениях и в урбанизированной местности, падения с техники, и т. д. Края рваных ран всегда имеют неправильную форму, отслоения и отрывы тканей и разрушения тканевых элементов на больших участках.

Размозженные и рваные раны с обилием нежизнеспособных тканей, являются хорошей питательной средой для развития разного рода микроорганизмов, вызывающих газовую гангрену, сепсис, столбняк. Благоприятным фактором развития этих осложнений являются истощение пострадавшего, охлаждение, и т. д. В большинстве случаев для развития подобных осложнений достаточно нескольких часов, поэтому возрастает важность быстрой транспортировки раненых для оказания им квалифицированной врачебной помощи и введения специальных противогангренозных и противостолбнячных сывороток.

Во всех случаях, первую и основную опасность представляют кровотечения, и их остановка является первой задачей. Способы и средства остановки различных кровотечений мы рассмотрим далее.

Не менее важной задачей является защита раны от загрязнения. Участки тканей вокруг раны обрабатываются антисептиками. Поверхностные раны так же, промываются антисептическими растворами (перекись водорода, хлоргексидин). При лёгких колотых ранах, когда не повреждены внутренние органы и крупные кровеносные сосуды, раны промываются нагнетанием в рану антисептика (перекиси) посредством шприца без иглы. Подобная промывка по необходимости может быть произведена несколько раз.

На лёгкие поверхностные резаные раны после соответствующей обработки можно наложить швы, если это целесообразно исходя из сложившейся обстановки. Мнения врачей на этот счёт разнятся – можно ли накладывать швы не квалифицированным медперсоналом. Сам автор несколько раз делал подобное, в том числе дважды – в порядке самопомощи. Во всех случаях (конечности, спина, живот) раны были резаные, поверхностные, мышцы не задеты либо задеты легко. Поэтому, по мнению автора, решения подобного рода принимаются исходя из обстановки и уровня личной подготовки оказывающего помощь.

Ранения с признаками тяжёлых, при их проникающем характере, повреждениях внутренних органов или крупных сосудов, требуют вмешательства квалифицированных врачей. Первая помощь ограничивается мероприятиями по остановке кровотечения, введением обезболивающих препаратов и противошоковыми мероприятиями, и наложением повязок, с последующей экстренной эвакуацией раненого.

Минно-взрывные травмы. Контузия

Минно-взрывные травмы в большинстве случаев классифицируются как тяжёлые.

Характеризуются различными сочетаниями травматического и геморрагического шоков, осколочными ранениями, переломами, размозженными тканями, травматическими ампутациями и контузией различной степени тяжести. Сразу после ранения в начальной стадии могут присутствовать возбуждённое состояние, отсутствие болевых ощущений, неадекватное поведение. Первая помощь заключается в введении обезболивающих препаратов – как можно скорее; остановке кровотечения и наложении повязок (при этом повязки желательно пропитать аминокароновой кислотой), так же следует вводить внутривенно аминокапроновую кислоту, викасол. При возможности – капельница с физраствором.

Контузия может возникнуть от взрыва мины, снаряда, ручной гранаты и т. д. Характеризуется сотрясением мозга, ушибами, повреждениям и разрывам органов, имеющих полости (в первую очередь уши, лёгкие). По степени тяжести контузии различают легкие, средние и тяжёлые.

Лёгкая контузия характеризуется заиканием (как следствие шока), ухудшением слуха, дрожью в конечностях и потерей ориентации, возможна потеря сознания.

При контузиях средней тяжести отсутствует реакция зрачков на свет, ухудшение слуха вплоть до его временной утраты, нарушение речи, частичный или полный паралич конечностей, возможна потеря сознания от нескольких минут до часа.

Тяжёлая контузия проявляется в кровотечениях из носа, рта, ушей, потере сознания от часа до суток. Возможна кома: есть пульс на сонной артерии, нонет реакции на внешние раздражители; подавлены глотательный и кашлевой рефлексы; возможна рвота и непроизвольное мочеиспускание.

Во всех случаях присутствует состояние шока.

Контузия является следствием минно-взрывной травмы, соответственно ей присущи все выше перечисленные сопутствующие травмы. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, следует повернуть на живот. Очистить от сгустков крови, слизи и рвотных масс полости рта и носа. При кровотечении из носа и ушей осторожно вставить марлевые тампоны. При отсутствии пульса и дыхания провести сердечно-лёгочную реанимацию. Если у потерявшего сознание сжаты зубы, нужно разжать челюсти и вставить между зубами твёрдый предмет.

Антисептика и асептика

Антисептика – способ борьбы с заражениями ран путём уничтожения химическими и биологическими средствами микробов, находящимися на предметах, соприкасающихся с раной, и микробов, попавших в рану.

Наиболее широко применяемые антисептики:

Раствор перекиси водорода. Бесцветная жидкость, применяется в виде 3% раствора; является слабым дезинфицирующим средством, обладает хорошим дезодорирующим (уничтожающим запах) действием. При соприкосновении в ране перекиси водорода с кровью и гноем, выделяется большое количество кислорода, в результате чего образуется пена, которая очищает рану от гноя и остатков погибшей ткани. Раствор перекиси водорода также применяют для размачивания засохших повязок.

Этиловый спирт – бесцветная жидкость с характерным запахом; применяется в виде 96 и 70% растворов для дезинфекции медицинских инструментов и шовного материала, тканей (операционного поля) и рук оказывающего помощь.

Калия перманганат («марганцовка») – кристаллы тёмно-фиолетового цвета, легко растворимые в воде. Для обработки гнойных ран применяют растворы в 0,1—0,5%; при ожогах, язвах – 5% растворы.

Раствор йода. Применяется в виде 5—10% спиртового раствора для дезинфекции кожи вокруг ран, рук помогающего, инструмента.

Риванол – кристаллический порошок жёлтого цвета, растворимый в воде (легче – в горячей). Для промывания ран применяется 0,05% раствор.

Фурацилин. Кристаллический порошок жёлтого цвета, малорастворимый в воде. Является хорошим антибиотиком, действующим на большинство гноеродных микробов. Применяют в растворе 1:5000 для промывания гнойных ран, ожоговых поверхностей, полостей.

Раствор аммиака (нашатырный спирт) – прозрачная жидкость с резким запахом, легко растворимая в воде. Для мытья рук и обработки ран применяется в виде 0,5% раствора.

Антибиотики применяют местно (промывание ран, повязки с мазями антибиотиков), так и для общего воздействия (орально, подкожно, внутривенно). Растворы антибиотиков применяют также для стерилизации инструментов и шовного материала. В настоящее время наиболее широкое применение находят цефтриаксон, квадроцеф (инъекции), азимед, азитромицин (таблетки), левомецитин (таблетки, капли, гель, мазь).

Асептика – способ борьбы с хирургической инфекцией, имеющий целью предупредить попадание инфекции в рану и основанный на обеззараживании предметов, контактирующих с раной, длительным воздействием высоких температур (120—200⁰). Процесс обеззараживания инструментов, шовного и перевязочного материала и т. д. путём термической обработки называется стерилизацией. Стерилизация может осуществляться паром под давлением в автоклавах, сухим жаром, прокаливанием, кипячением, лучевым воздействием (кварцевание).