Текст книги "Подготовка горной пехоты. Практическое пособие. Часть 1"

Наука о повязках (десмургия)

При ранениях либо после операций, необходимо закрыть рану – в целях изоляции и предупреждения инфицирования, либо остановки кровотечения. Раздел хирургии, изучающий виды повязок, их назначение и способы наложения, называется десмургией. Процесс наложения повязки называется перевязкой.

В зависимости от назначения, повязки различают:

– обыкновенные, защищающие рану от внешних воздействий и удерживающие лекарственные препараты;

– давящие повязки, создающие давление на определённый участок и служащие для остановки кровотечений;

– иммобилизующие повязки, имеющие цель неподвижно зафиксировать (иммобилизовать) определённую часть тела;

– окклюзионные повязки, герметично закрывающие полость тела;

– корригирующие повязки – исправляющие неправильное положение той или иной части тела.

Повязки бывают мягкие и твёрдые.

Мягкие повязки накладывают с применением ИПП, марлевого бинта, эластичного бинта, хлопчатобумажной ткани.

В жёстких повязках применяются твёрдые материалы (пластик, металл, дерево), либо материалы, имеющие способность затвердевать (гипс, специальные пластмассы, крахмал). Чаще всего применяются разнотипные шины.

В момент наложения повязки раненого необходимо привести в наиболее удобное положение, при котором болевые ощущения минимальны. Бинтуют двумя руками, разворачивая бинт слева направо. Каждый последующий оборот бинта (тур) должен закрывать примерно 1/3 предыдущего. Повязка накладывается в меру туго; она не должна вызывать нарушения кровообращения, признаком чего является побледнение конечности ниже повязки. Не должно появляться онемение или пульсирующая боль. При любом из названных признаков перевязку следует произвести заново.

В зависимости от того, как фиксируется повязка к телу, различают клеевые, пращевидные и косыночные повязки.

Типы бинтовых повязок (рисунок 64):

а. спиральная с перегибом;

б. спиральная с перегибами на предплечье;

в. колосовидная на плечевой сустав;

г. возвращающаяся, на кисть;

д. расходящаяся, на коленный сустав;

е. сходящаяся, на локтевой сустав;

ж. восьмиобразная, на голеностопный сустав.

Рисунок 64. Типы бинтовых повязок.

Для оказания первой помощи удобны готовые повязки в виде индивидуальных перевязочных пакетов ИПП (фото 75). ИПП предназначен для оказания первой медицинской само– и взаимопомощи посредством наложения первичных повязок на раны; представляет собой комплект, состоящий из двух ватно-марлевых подушечек и бинта длиной 7 м и шириной 10 см. Одна из подушечек пришита около конца бинта неподвижно, а другую можно передвигать по бинту.

Фото 75. Индивидуальный перевязочный пакет.

Обычно подушечки и бинт завёрнуты в вощёную бумагу и вложены в герметичный чехол из прорезиненной ткани, полиэтилена или пергаментной бумаги. В пакете имеется булавка. На чехле указаны приёмы и правила пользования пакетом.

При использовании пакет ИПП (рисунок 65) необходимо взять в левую руку; правой захватить надрезанный край наружного чехла, рывком оборвать склейку и вынуть пакет в вощёной бумаге с булавкой. Из складки бумажной оболочки достать булавку. Осторожно развернуть бумажную оболочку; взять в левую руку неподвижную ватно-марлевую подушечку, в правую – скатанный бинт, и развернуть его. При этом освобождается вторая подушечка. Бинт растянуть, разведя руки, вследствие чего подушечки расправляются.

Рисунок 65. Наложение повязки при помощи ИПП.

В случае сквозных ранений одной подушечкой закрывают входное отверстие, а второй – выходное. При небольших ранах подушечки накладывают одна на другую, либо рядом. Затем их прибинтовывают круговыми ходами бинта, конец которого фиксируют булавкой.

Наружный чехол пакета имеет стерильную внутреннюю поверхность, и применяется при наложении герметичных повязок (например, при пневмотораксе).

При возможности выбора, предпочтение следует отдать американским либо израильским перевязочным пакетам. Не плохой вариант – китайская копия израильского пакета. При почти равном качестве, китаец намного дешевле.

Все одноразовые перевязочные материалы должны храниться, перевозиться и переноситься в условиях, обеспечивающих целостность упаковок и их герметичность до момента вскрытия. Стерилизованный при производстве перевязочный материал хранится до истечения срока, указанного на упаковке. После истечения указанных сроков перевязочные материалы считаются не стерильными.

При снятии старой повязки исходят из двух основных принципов: минимум дискомфорта и неприятных ощущений для раненого, и строжайшее соблюдение норм асептики.

Для снятия повязки бинт либо разматывают, либо разрезают. Разрез делается вдали от раны, либо с противоположной от неё стороны.

При разматывании бинт собирают в ком, либо сматывают.

В условиях острого дефицита перевязочных материалов допускается повторное использование бинтов, применявшихся на чистых (не гнойных) ранах. При этом бывший в употреблении и пропитанный кровью перевязочный материал в течение 2—3 часов вымачивают в 0,5% растворе нашатырного спирта, а затем в течение получаса – в 0,5% раствора двууглекислой соды (гидрокарбонат натрия). Вымытые бинты проглаживают горячим утюгом.

Всего применяются 7 основных типов бинтовых повязок, в числе которых и перечисленные ранее (рис.64):

– Круговая повязка (циркулярная). Каждый последующий тур полностью перекрывает предыдущий;

– Спиральная восходящая (нисходящая) повязка. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2 – 1/3 (рис.64,б, рис.66);

– Ползучая (змеевидная) повязка (рис.67). Туры не перекрываются; повязка применяется для фиксации большого количества салфеток с препаратами при обширных повреждениях (например, ожоги);

Рисунок 66. Спиральная повязка на предплечье.

Рисунок 67. Ползучая повязка.

– Крестообразная (восьмиобразная) повязка. Ходы бинта перекрещиваются в одном месте, над раной, и похожи на цифру «8» (рис. 64,ж; рис.68);

Рисунок 68. Крестообразная повязка.

– Колосовидная повязка.

Если перехлёст ходов бинта происходит не в одной точке (как в предыдущем пункте), а по одной линии, постепенно передвигаясь вверх либо вниз, перекрывая на 1/2 – 2/3 предыдущие туры, то такая крестообразная повязка называется колосовидной (рис.64,в, рис.69).

Рисунок 69. Колосовидные повязки на бедро и плечо.

– Возвращающаяся повязка. Накладывается на культи (при ампутациях), промежность, голову, стопу, кисть (рис.64,г, рис.70). Повязка этого типа состоит из чередующихся циркулярных и продольных ходов бинта. Её начинают с циркулярных (круговых) ходов, затем бинт перегибают под углом в 90⁰, и проводят вертикальные ходы – вдоль оси конечности, с передней на заднюю поверхность, и обратно. Каждый возвращающийся тур фиксируется циркулярным. Все туры бинта на 1/2 прикрываются последующими. Фиксируется бинт циркулярными турами у места начала бинтования, с добавлением крестообразных ходов через выше лежащий сустав.

Рисунок 70. Возвращающаяся повязка.

– Черепашья (сходящаяся либо расходящаяся) повязка накладывается на суставы (локтевой, коленный). Расходящаяся повязка накладывается начиная от центра сустава. Последующие туры идут крестообразно, выше и ниже предыдущего, перекрещиваясь на сгибательной стороне сустава (рис.64,д; рис.71).

Рисунок 71. «Черепашья» повязка.

Сходящуюся черепашью повязку накладывают, начиная с круговых ходов бинта выше и ниже сустава. Туры бинта, сбижаясь, перекрещиваются на сгибательной стороне сустава, и частично перекрывают друг друга (примерно на 1/2), полностью закрывая сустав.

Следует знать, что в большинстве случаев повязки накладываются не одним из описанных способов в «чистом виде», а являются комбинацией двух или нескольких способов. Так же, в целях экономии времени и перевязочного материала, во многих случаях возможны упрощения.

Косыночные повязки (рис.72, 73, 74) в основном применяются для оказания экстренной помощи, когда для наложения бинтовой повязки нет времени либо перевязочного материала. При этом применяются головные платки-«банданы», «арафатки» (шемаг), простыни, и т. д.

Рисунок 72. Косыночная перевязь для руки.

При оказании первой помощи косынка может служить для наложения повязки на любой участок тела.

Рисунок 73. Косыночная повязка на кисть.

Рисунок 74. Косыночная повязка на стопу.

Проведение реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия на поле боя осуществляются с учётом правил и требований, изложенных во втором разделе данной главы.

Алгоритм действия бойцов, оказывающих помощь раненому, состоит из следующих основных пунктов:

– Первичный осмотр; выполнение возможных на месте действий (см. стр.127, п.2);

– Вывод раненого из-под обстрела (из «красной» зоны);

– Вторичный осмотр, с целью выявления скрытых травм; опрос раненого (если в сознании);

– Оценка состояния и эвакуация.

Первичный осмотр начинается с осмотра местности, путей подхода к раненому, условий обеспечения личной безопасности оказывающих помощь бойцов. Следует помнить, что при боевых действиях с целью нанесения максимального урона, противники нередко «делают подранков», с целью выманить к раненому как можно больше личного состава групп спасения, и поразить их огнём. Практикуются также «дублирующие удары» (артиллерии, авиации, высокоточных систем вооружений) по одному и тому же объекту (координатам) с небольшим временным интервалом, целью чего является поражение военнослужащих, оказывающих помощь пострадавшим при первом ударе.

Первичный осмотр раненого имеет целью выявить нарушения жизненных функций организма и степень их тяжести; наличие кровотечений, переломов, шока.

Определение признаков жизни выполняется по алгоритму

Вижу-Слышу-Ощущаю, где:

Вижу – визуальное определение наличия дыхательных движений грудной клетки и живота;

Слышу – послушать дыхание у рта;

Ощущаю – ощутить дыхание раненого и прощупать пульс на сонной артерии.

Для одновременного выполнения указанных трёх пунктов, – нужно расположиться сбоку от раненого (как на рис.50);

– наклонить свою голову так, чтобы левое ухо оказалось у рта раненого, и смотреть при этом на его грудную клетку;

– определить пульс на шее раненого (на сонной артерии). Для этого положить 2—3 пальца на гортанный хрящ (кадык), соскользнуть пальцами с кадыка в промежуток между ним и шейной мышцей (рисунок 75).

Рисунок 75. Определение пульса на сонной артерии.

Цель первичного осмотра раненого – выявление причин, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего:

– признаки клинической смерти;

– наружное кровотечение;

– проходимость дыхательных путей.

При клинической смерти проводят сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР). Есть три основных признака клинической смерти:

– отсутствие сознания;

– лёгкое поверхностное дыхание менее 8 раз в минуту;

– отсутствие пульса на сонной артерии.

Кроме основных признаков, есть некоторые дополнительные признаки наступившей клинической смерти.

Цвет кожного покрова выражено бледный или синюшный, однако при некоторых отравлениях цвет кожи может быть иным, от розового до фиолетового. Зрачки явно расширены (расширяются через 20—25 секунд после остановки сердца). Отсутствует реакция зрачков на свет (примерно через 1—1,5 минуты после остановки сердца). Следует знать, что зрачки могут быть расширены при тяжёлой черепно-мозговой травме, при некоторых отравлениях и в состоянии наркотического опьянения (марихуана, кокаин).

Если при осмотре раненого присутствуют три основных признака клинической смерти, необходимо немедленно приступить к выполнению СЛР. В выведении пострадавшего из пограничного с биологической смертью состояния, фактор времени имеет важнейшее значение. От остановки сердца до начала СЛР должно пройти не более 3—4 минут; далее наступают необратимые повреждения головного мозга и смерть.

При проведении мероприятий СЛР необходимо:

– обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

– начать проводить искусственную вентиляцию лёгких;

– производить закрытый (непрямой) массаж сердца.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей:

– пострадавшего уложить на спину, на твёрдую ровную поверхность;

– снять бронежилет, разгрузку, расстегнуть воротник, избавиться от иных стягивающих грудную клетку предметов одежды или экипировки;

– голову пострадавшего максимально запрокинуть назад, для чего одну руку положить на лоб раненого, а вторую – под затылок;

– положить пальцы на углы нижней челюсти (у суставов), и выдвинуть челюсть вверх-вперёд таким образом, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди зубов верхней челюсти, и закрыть рот (рисунок 76).

Рисунок 76. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; а. корень языка закрывает верхние дыхательные пути; б. запрокидывание головы; в.,г. выдвижение нижней челюсти.

Важно! При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание головы производить ЗАПРЕЩЕНО!

В подобных случаях выдвижение нижней челюсти производить без запрокидывания головы. Во избежание западания языка его фиксируют бинтом (прибинтовывают) с нижней челюстью к шее. Допускается фиксация языка булавкой к воротнику одежды.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ, искусственное дыхание) проводится методом «рот в рот» либо «рот в нос». Выбор способа зависит от наличия/отсутствия повреждений и травм носа, губ, челюстей и т. д.

Для выполнения ИВЛ методом «рот в рот»:

– встать сбоку от головы пострадавшего;

– нос пострадавшего закрыть большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу пострадавшего и запрокинуть ему голову (рисунок 77);

Рисунок 77. Проведение ИВЛ.

– сделать глубокий вдох, прижаться губами к открытому рту пострадавшего и сделать выдох, при этом визуально контролируя грудную клетку пострадавшего. Вначале воздух проходит легко, по мере наполнения лёгких вдувание затрудняется. Выдох выполняется примерно за 1 секунду, при этом грудная клетка заметно поднимается.

– отнять губы ото рта пострадавшего на 3 секунды, сделать 1—2 обычных вдоха-выдоха;

– вновь сделать глубокий вдох, прижаться губами ко рту пострадавшего, вдохнуть в него воздух.

При сочетании ИВЛ с непрямым массажем сердца следует исходить из того, что частота дыхания должна составлять 12—18 циклов в минуту, а пульс – 60 ударов (80 у детей). Наиболее предпочтительным является сочетание 5:1, то есть на 5 сжатий грудной клетки – 1 вдох; при 12 повторениях в минуту количество вдохов составит 12, при количестве сжатий грудной клетки 60.

Реанимацию удобно производить вдвоём. Периодически проверяется наличие пульса. При осуществлении СЛР в одиночку, целесообразнее придерживаться цикла 15:2 (2 выдоха на 15 сжатий) – для восстановления дыхания оказывающего помощь, и избегания появления у него головокружения.

ИВЛ продолжается до полного восстановления самостоятельного дыхания, либо до появления признаков биологической смерти.

Прекардиальный удар применяется при внезапной остановке сердца (только у взрослых). Проведённый в течение первых 30—45 секунд после остановки сердца прекардиальный удар с вероятностью выше 50% способен восстановить сердцебиение. Для его выполнения необходимо:

– убедиться в отсутствии пульса;

– прикрыв мечевидный ладонью, основанием кулака другой руки нанести короткий и достаточно резкий удар по грудине в точку, расположенную на нижней трети грудины, на 2—3 пальца выше мечевидного отростка (рисунок 78);

Рисунок 78. Выполнение прекардиального удара.

– проверить пульс на сонной артерии;

– при появлении пульса – приступить к ИВЛ;

– при отсутствии пульса приступить к выполнению СЛР.

Категорически запрещается наносить удар при наличии пульса на сонной (либо бедренной) артерии и при наличии самостоятельного дыхания у пострадавшего. В таких случаях нанесение удара чревато остановкой сердца. Поэтому следует точно диагностировать остановку сердца и клиническую смерть, и не перепутать с потерей сознания, комой.

Также выполнение прекардиального удара запрещено при

открытых повреждениях грудной клетки и переломах рёбер.

Метод достаточно травматичен; при выполнении серии прекардиальных ударов возможны осложнения (рисунок 79):

Рисунок 79. Возможные переломы при выполнении прекардиального удара.

– переломы рёбер и надлом мечевидного отростка;

– повреждения плевры и лёгких сломанными рёбрами;

– внутреннее кровотечение при повреждениях лёгких и плевры (и как следствие – привести к гемотораксу и остановке дыхания).

Непрямой массаж сердца. При отсутствии дыхания и сердцебиения, ИВЛ проводят одновременно с массажем сердца (сердечно-лёгочная реанимация). Для проведения закрытого массажа сердца необходимо:

– уложить пострадавшего как при ИВЛ, на ровную твёрдую поверхность; на мягкой поверхности проведение массажа неэффективно, а зачастую невозможно;

– приподнять ноги пострадавшего (подложив валик из одежды, рюкзак, и т.д.) для обеспечения лучшего притока венозной крови к сердцу;

– встать сбоку от пострадавшего;

– определить место расположения области на нижней трети грудины, находящуюся на 2—3 пальца (4—5 см) выше нижнего края грудины, по срединной линии (рисунок 80);

– положить основание ладони на данную область так, чтобы пальцы не касались груди. Поверх этой ладони поместить вторую. Руки делающего массаж бойца должны быть выпрямлены и располагаться вертикально, под прямым углом к груди пострадавшего. Плечи находятся над грудью пострадавшего (рисунок 81);

– произвести сильное и быстрое ритмичное надавливание по вертикальной линии, используя массу своего тела (а не силу рук). Грудная клетка пострадавшего должна при этом прогнуться на 4—6 см;

– не изменяя положения рук, снять давление, и дать грудной клетке пострадавшего вернуться в исходное положение;

Рисунок 80. Основание ладони, которым производится давление, и область груди, где необходимо располагать ладонь.

Рисунок 81. а. Область давления на грудной клетке пострадавшего; б. Положение ладоней при производстве непрямого массажа сердца; в. Позиция человека, проводящего массаж.

– вновь повторить надавливание. Частота надавливаний – 1 раз в секунду.

В процессе массажа периодически проверять пульс. Массаж нужно проводить до восстановления самостоятельной работы сердца. Показателем является наличие определяемого пульса на лучевых артериях (рисунок 82).

Если пульс отсутствует, но присутствуют признаки эффективности СЛР, реанимационные мероприятия следует продолжать.

Рисунок 82. Расположение артерий и точки, в которых прощупывается пульс.

Признаками эффективной СЛР являются:

– сужение ранее расширенных зрачков;

– уменьшение синюшности кожи;

– пульсация на сонной артерии соответственно частоте массажа;

– появление самостоятельных дыхательных движений.

Усилие давления при непрямом массаже сердца взрослому человеку должно составлять 40—50 кг; количество надавливаний не менее 60, в среднем 80; глубина надавливания 4—6 см. Как видно, метод требует достаточно больших физических затрат, поэтому СЛР по возможности следует проводить как минимум вдвоём; проводящие СЛР должны часто сменять друг друга. Смена производится быстро, без прерывания ритмичности действий.

При непрямом массаже сердца при неправильном размещении рук, а также вследствие применения избыточной силы, возможны те же осложнения, что и при производстве прекардиального удара.

Осложнения не являются показанием для прекращения СЛР.

При проведении реанимации в одиночку, необходимо убедиться в отсутствии дыхания и пульса у раненого выше описанными способами, при этом наличие пульса на сонной артерии проверяется в течение не менее 15 секунд. При отсутствии травм позвоночника, повернуть голову пострадавшего на бок и очистить полость рта (слизь, кровь и т.д.), используя для этого бинт, ткань, разорванный кусок одежды. Затем вернуть голову в положение вверх лицом, запрокинуть её ранее описанным способом и приступить к ИВЛ и СЛР. Для этого сначала произвести два полных вдувания, затем 15 надавливаний на грудину. Наличие пульса на сонной артерии проверять через каждые 5 циклов (один цикл – это 2 вдувания и 15 надавливаний, 2/15).

При проведении СЛР вдвоём один из бойцов (лидер) располагается возле головы раненого, а второй – сбоку от раненого, в готовности к проведению непрямого массажа сердца. Лидер определяет отсутствие у раненого реакций на внешние раздражители, проверяет наличие дыхания и пульса. При отсутствии дыхания и пульса лидер производит два вдувания, и даёт команду второму номеру начать непрямой массаж сердца. При этом лидер держит руку на сонной артерии и контролирует наличие пульсации при массаже. Второй номер, выполняя массаж, ведёт вслух счёт: «один, два, три, четыре, пять», после чего делает паузу, во время которой лидер производит одно вдувание воздуха. После чего второй номер снова производит 5 нажатий, вслух ведя счёт. После каждого пятого нажатия он делает паузу, во время которой лидер производит вдувание воздуха пострадавшему. Пульс на сонной артерии проверяется через минуту, а затем через каждые 10 циклов (1/5).

При химических ожогах верхних дыхательных путей, отравлениях с отёками или спазмами верхних дыхательных путей, их отёках вследствие аллергических реакций, а также тяжёлых травмах лицевой части черепа или челюстей, для ликвидации асфиксии (удушения) и экстренного восстановления проходимости дыхательных путей производится трахеотомия.

Трахеотомия представляет собой операцию рассечения передней стенки трахеи с последующим введением дыхательной трубки (канюли) для восстановления способности раненого дышать.

Чаще всего к непроходимости верхних дыхательных путей приводят:

– инородные тела, при невозможности их быстрого удаления обычными способами;

– нарушения проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах трахеи и гортани;

– отёки после химических ожогов и отравлений химическими веществами;

– аллергические отёки.

Техника выполнения. При внезапном возникновении необходимости в выполнении трахеотомии её можно провести в полевых условиях. Прежде всего, пострадавшего необходимо уложить на спину, на ровную поверхность, и запрокинуть назад его голову для доступа к шее. Под плечи ему можно подложить валик (из одежды, плащ-палатки).

Предварительно подготавливается необходимый для проведения операции инвентарь, и вытирается любым доступным антисептиком. Понадобятся:

– режущий инструмент. В идеале это скальпель, да ещё специальный, которого точно не при себе не окажется. Но сгодится и просто острый нож, с максимально тонким клинком (типа кухонного, либо как на складном мультитуле).

– любой доступный антисептик (водка, спирт, йод и т.д.);

– канюля (дыхательная трубка). На эту роль сгодится любая трубка (шланг), предварительно продезинфицированные (например, трубки от капельницы, корпус шариковой ручки).

Сначала надо нащупать между щитовидным хрящем (кадыком) и перстневидным хрящем трахейную мембрану. Она располагается в углублении, сразу под кадыком (рисунок 83). В этом месте кончиком ножа уверенным движением делается небольшой, но глубокий разрез (примерно 1,5 см). При этом остриё ножа на необходимую длину ограничивается пальцем, намоткой бинта, и т. д. Сделав надрез, остриё аккуратно поворачиваем на 90⁰ и параллельно клинку вставляем канюлю.

В экстренных случаях операцию проводят без анестезии. При возможности, можно применить местную анестезию (новокаин, лидокаин). Следует помнить о возможных аллергических реакциях на лидокаин.

Данная операция относительно простая, однако требует знания анатомии, психологической готовности к её проведению и предельной осторожности. При неправильном выборе места разреза, либо его неверном выполнении, возможны повреждения щитовидной железы, ларингального нерва, пищевода. Неправильная линия разреза может стать причиной венозного кровотечения либо даже повреждения сонной артерии.

Рисунок 83. Выполнение трахеотомии. 1. Место выполнения разреза; 2. Щитовидный хрящ (кадык).

Важно: Проведение трахеотомии целесообразно только для спасения жизни человека, при отсутствии иных альтернативных методов.