Текст книги "Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой"

Он бы лучше вел разъяснительную работу с пациентами о важности прививок, и сам бы не давал ложных и необоснованных медотводов. Он бы (в стационаре) делал люмбальные пункции по адекватным показаниям, прописанным в международных гайдлайнах, а не когда ребенок уже при смерти, и своевременно выявлял бы менингиты у детей. Он бы освоил надлобковую пункцию и катетеризацию мочевого пузыря и гораздо точнее бы верифицировал ИМВП у детей раннего возраста. И так далее. Он бы мог сделать гораздо больше, чем делает сейчас.

…Вот такая невеселая глава получилась. В российской педиатрии сейчас масса проблем, не только в лечении антибиотиками. Но если не поднимать и не называть эти проблемы, то дело не начнет двигаться с мертвой точки никогда. Мир надо переделать – начнем с себя ©.

Глава 10
Про укусы насекомых

Детская кожа нежная, она более уязвима к разного рода повреждениям. В теплое время года ребенок нередко подвергается укусам гнуса (комаров, мошек, слепней и т. д.). Как ему помочь?

1) Прежде всего старайтесь предотвращать укусы. Фумигаторы, репелленты, москитные сетки и другие средства защиты вам в помощь.

NB! Используйте химические вещества строго по инструкции. Помните о потенциальном риске для ребенка: об опасности отравления и/или химическом ожоге слизистых при случайном распылении ребенком репеллента себе в рот или глаза. Помните про риск выпадения ребенка из окна при использовании москитной сетки.

2) При выезде в деревню, на природу и т. д. заранее купите и возьмите с собой лосьон Каламин или болтушку Циндол. Эти препараты представляют собой взвесь белого мельчайшего порошка в воде, наносятся на места укусов сразу после появления реакции на укус. По мере высыхания дают ощущение приятного холодка, на коже остается белая корочка из порошка, которая затем осыпается или легко смывается водой. Препараты лучше всего подходят маленьким детям с крупными воспаленными элементами сыпи (5-30 мм в диаметре) в местах укусов, они эффективно снимают зуд (а, следовательно, предотвращают расчесы, мокнутие и вторичное инфицирование элементов сыпи), значительно ускоряют заживление кожи и в целом заметно облегчают жизнь как покусанному ребенку, так и его родителям. Могут применяться с первых дней жизни ребенка.

3) При отсутствии Каламина и Циндола можно использовать Фенистил гель как препарат первой линии терапии при неинфицированных укусах.

Антигистаминные препараты внутрь показаны при сильном зуде, нарушающем сон, но перед их применением желательно посоветоваться с вашим педиатром.

4) Если ребенок все же расчесал элемент сыпи и он мокнет, то продолжайте мазать Каламином/Циндолом, перед каждым новым нанесением смывайте с кожи белую корочку и осматривайте место укуса, следите за признаками вторичной бактериальной инфекции.

До приема врача вы можете сделать следующее:

• если моргание неэффективно (или ребенок вовсе не может моргать) – капать в глазную щель любой препарат искусственной слезы, в охлажденном виде, каждые 2–3 часа;

• если на ресницах или в углу глаза скапливается желтый/зеленый гной – капать в глазную щель глазные капли с антибиотиком, например левомицетитновые глазные капли или Тобрекс (разрешены детям с рождения) по 2 капли каждые 6 часов;

• прикладывать к отечному веку холод (курица из морозилки, обернутая в один слой полотенца) – 5 минут охлаждаем, 10 минут даем коже отдохнуть.

При появлении признаков вторичного инфицирования (золотистые корочки по периферии мокнутия, краснота, усиление местного отека кожи вокруг расчеса, заметно горячая кожа в этом месте, жалобы ребенка на боль при прикосновении к элементу, белая головка гноя на вершине элемента сыпи) нужно начать применение антибактериальной мази с мупироцином (Бактробан, Бондерм, Супироцин и т. д.) по инструкции, и в ближайшие сутки обратиться к врачу. Нагноение элементов может быть опасным, особенно в складках кожи (шея, пах, подмышки, большие половые губы); может распространяться внутрь кожи и даже приводить к флегмоне (гнойному воспалению подкожной клетчатки) и требовать антибиотиков внутрь (только по назначению врача!)

5) Отдельную опасность представляют укусы мошек в веко. Веко может сильно отекать, вплоть до полного закрытия глаза. Это сдавливает глаз, нарушает естественный ток слезы, приводит к сухости, резкому зуду глаза, конъюнктивиту и т. д. Кроме того, отек век на укус насекомого может осложниться флегмоной орбиты (гнойным воспалением подкожной клетчатки вокруг глазного яблока), а это чрезвычайно опасно. Поэтому при сильном отеке века также нужно показать ребенка врачу.

6) По возможности не позволяйте ребенку чесать места укусов, особенно глаза. Часто мойте ребенку руки с мылом, коротко остригите ногти, мойте ребенка в душе 1–2 раза в день – это снизит риск вторичных кожных инфекций.

7) В средних широтах России комары и мошки почти никогда не переносят возбудителей опасных инфекций. Однако при посещении жарких стран вам следует помнить о риске малярии, лихорадки Денге и других тяжелых инфекционных заболеваний, подробно ознакомиться с мерами профилактики для туристов, узнать и запомнить первые симптомы этих болезней и заранее выяснить адреса/ телефоны медицинских учреждений, в которые нужно обращаться при появлении симптомов болезни.

Укусы гнуса могут сильно осложнить вам жизнь. Обычно дети до 2–3 лет очень склонны к развитию крупных элементов сыпи с сильным зудом на каждый укус. С возрастом эта повышенная чувствительность уходит, и применение специальных средств ухода за кожей после банальных неинфицированных укусов гнуса становится ненужным.

Глава 11
«Сентябрьский» запор – о причинах и лечении

Запор – это нарушение функций кишечника, приводящее к затруднениям отхождения каловых масс: чрезмерно плотному калу, болезненной дефекации, крови в стуле, задержке стула более нескольких дней, недержанию стула и др.

На сентябрь, кажется, приходится годовой пик заболеваемости детскими запорами. Семьи приходят к педиатру изначально с болями в животе и/или запорами, или с прививками и заодно обсудить запоры, или с болезнями и заодно поговорить о запорах, или с другими детьми и заодно «а у старшего моего что-то запоры, посмотрите и его, пожалуйста» и т. д.

В большинстве случаев ключевым фактором в возникновении детского запора является БОЛЬ при дефекации. Чем дольше каловый комок стоит в прямой кишке, тем сильнее всасывается вода, тем толще и плотнее становятся каловые массы.

Рано или поздно эти толстые и жесткие каловые массы, проходя через анус, надорвут его слизистую – возникнет трещина ануса, ребенок испытает острую боль, может вытечь капля крови, видимая на стуле или на туалетной бумаге.

Почему именно сентябрь?

В этом месяце дети массово выходят в школы и детские сады, где созданы все условия для провоцирования и усугубления детских запоров:

1) Там неудобно какать.

В школьном туалете не запирается кабинка, забегают в туалет всякие сорванцы, нет стульчака на унитазе, нет туалетной бумаги, стыдно попроситься в середине урока – ребята будут смеяться, а то и попросишься, а учитель не пустит, подумает что ты врушка. В саду и вовсе все на виду, нет условий уединиться и сосредоточиться. И дети решают «перетерпеть», подождать до дома, а дома уже не хочется.

2) Там другая еда.

Характер, график питания детей после летних каникул резко меняется, это не может не отражаться на работе кишечника.

3) Там стресс.

Адаптация к детскому саду, привыкание к школьным нагрузкам, нелюбимый задира-ученик и т. д.

4) Там обезвоживание.

Жарко, много бега, нет воды под рукой. А еще воспитатели иногда специально пореже поят, «чтобы не обмочились в дневной сон». И так далее.

Здесь стартует порочный круг. Как только ребенок почувствовал боль при дефекации, он начинает удерживать стул сознательно, боясь горшка/унитаза, боясь боли. Чем дольше ребенок сможет препятствовать дефекации, тем толще и плотнее станет каловый комок. Чем толще и плотнее каловый комок, тем сильнее он травмирует анус при следующей дефекации и тем сильнее будет боль, которую он снова испытает. И далее по кругу.

Когда плотные каловые массы стоят в прямой кишке неделями и месяцами, они растягивают ее до внушительных размеров. Они могут даже растягивать анус, не давая ему смыкаться полностью, и тогда свежие порции полужидкого кала будут обтекать каловые камни и вытекать наружу, возникнет недержание кала (каломазание, энкопрез).

Нужна ли клизма?

Да, с нее следует начинать лечение. Вылечит ли она от запоров? Полностью – нет, не вылечит. Клизма – это сиюминутная разовая помощь, не более того. Опорожнив кишечник, мы сделаем ребенку благо, но кишка перерастянута месяцами запоров, она не почувствует нормальную степень наполнения вовремя, и ребенок ощутит позыв к следующей дефекации только через несколько дней, когда снова разовьется каловый завал.

Иногда родители догадываются обратиться к педиатру лишь на стадии каломазания, а то, что ребенок ходит в туалет раз в неделю с сильными болями и неправдоподобно большим объемом, считают вариантом нормы, мелкой неприятностью или его индивидуальной особенностью. Однако обращаться к врачу надо сразу, как только заметили, что ребенок стал бояться туалета, стал врать, что не хочет какать и скрещивать ножки, пытаясь удержать кал в себе, подавить позыв к дефекации. Чем раньше начато лечение, тем быстрее и стабильнее эффект от него.

Существует упорный миф о том, что слабительные вызывают «привыкание». Его корни очень понятны: если слабительное давать неверно, не подбирая дозу, скажем Дюфалак 5 мл в день один месяц, то от него стул будет чуть получше, но стоит его отменить, и все симптомы возвращаются с прежней силой.

Но это вовсе не от того, что развилось «привыкание» к препарату, это от того, что курс был неэффективным и кишка совершенно не успела восстановить тонус, трещины не зажили, ребенок не отвык от того, что какать больно и т. д.

Что же поможет в долгосрочной перспективе? Только слабительные. Такому ребенку нужен длительный (2–4 месяца) курс слабительных препаратов, цель которого на все время лечения сделать кал мягким. Для чего – скажем чуть позже.

Как давать слабительные? Если бы можно было четко высчитать эффективную дозу заранее и назвать ее родителям…. Но у каждого ребенка своя доза, поэтому слабительные вводятся в 4 фазы.

Фаза 1 – увеличение дозы.

Ребенок принимает лактулозу (Дюфалак, Нормазе) или макрогол (Форлакс) в нарастающей дозе день ото дня, пока не добьемся легкой диареи (5-6-й тип по Бристольской шкале кала). То есть в первый день дается 5 мл дюфалака, завтра – 7, послезавтра – 10 и т. д., пока не получим эффект.

Затем начинается собственно лечение – фаза 2.

Ребенок принимает несколько месяцев подряд слабительный препарат, поддерживая мягкий стул – легкий понос, если хотите. Почему так долго? За это время прямая кишка, которую больше не растягивают плотным калом, приходит обратно в тонус, за это время заживают трещины ануса, за это время ребенок отвыкает от ассоциации дефекация = боль, и за это время мы приучаем ребенка к режиму дефекаций: каждый раз после завтрака или после ужина (то есть то время, когда он точно дома, когда ему комфортно и когда вы можете контролировать ситуацию). Не забывайте, что это осмотические слабительные, и эффективно работать они могут только в присутствии достаточного количества жидкости. Поэтому Дюфалак или Форлакс даются утром и запиваются обильно (1 стакан и более) жидкостью – чаем, молоком и т. д.

Затем так же плавно снижаем дозу, как и прибавляли, – это фаза 3. Отменяем и пробуем жить без слабительного, даем кишечнику начать работать самому – это фаза 4.

Фиксированной недостаточной дозой слабительного мы не лечим, мы лишь отодвигаем неизбежную проблему.

Однако при правильном применении эффективность и безопасность осмотических слабительных весьма высоки.

Разумеется, помимо слабительных, следует пробовать корректировать стул диетой: давать ребенку побольше воды (литр в сутки и более). Вводить побольше растительной клетчатки (салаты, овощные рагу), соков (слива, чернослив), кисломолочных продуктов (йогурты), слабящих продуктов (свекла, соленые огурцы) и т. д. Но все это проще сказать, чем сделать: как правило, дети с запорами – малоежки и избирательноежки, сидят на макаронах с сосисками, таскают сладости и от всего остального воротят нос.

Помимо слабительных и коррекции диеты, следует пытаться вовлечь самого ребенка в лечение, сделать из этого занимательную игру, замотивировать на результат. Например, купить календарь с крупными клетками и рисовать в клеточке смайлик в каждый день, когда сам сходил в туалет. Пять дней самостоятельного стула подряд – заслужил гарантированную игрушку, две недели подряд – суперприз. Положительное подкрепление творит чудеса, поверьте.

Ну и физические нагрузки, конечно. Дошкольников дополнительно стимулировать не нужно, разве что ограничить время за гаджетами и телевизором, а вот школьников уже нужно активно понуждать – записать в коллективную спортивную секцию, например.

Когда делать очистительную клизму?

Обязательно перед началом курса слабительных. Если сверху откроем «водопад», а снизу стоит каловый завал – получим сильные боли в животе от растяжения кишок. Кроме того, клизма нужна, если ребенок более трех суток не имел дефекации, если дефекация неэффективна (сидит на унитазе полчаса, какашка «стоит на выходе», но никак не выдавливается). Если дефекация вызывает боль и/или кровотечение из ануса. Ну и при ряде других причин, которые определяет врач.

Как сделать очистительную клизму?

В этом нет ничего сложного и страшного. Нужно взять спринцовку на 300–400 мл (а не носовую грушу на 50 мл!), заполнить ее изотоническим (физиологическим) раствором (0,9 %-ный раствор натрия хлорида), а лучше гипертоническим раствором

(2–5%-ный натрия хлорида) комнатной температуры, смазать наконечник и анус жирным детским кремом, уложить ребенка на левый бок, привести ноги к животу, и нежным вкручивающим движением по направлению к пупку ввести наконечник на 4–5 см, затем зажать ягодицы одной рукой, а второй сжимать постепенно спринцовку, и ввести потихоньку в прямую кишку все ее содержимое. Затем плавно извлечь наконечник, подержать ягодицы сомкнутыми 2-10 минут и посадить на горшок/унитаз для дефекации. При необходимости – повторить второй раз. Смысл клизмы – размочить плотный кал, сделать его мягким и облегчить опорожнение кишки.

Пара слов про запоры у самих родителей

Очень хочется напомнить, что у врача не бывает «неудобных» или постыдных тем для беседы. Спрашивать о запорах не стыдно, об анальном сексе не стыдно, о геморрое не стыдно – ни о чем не стыдно!

Врач не моралист, он не для нравственных оценок сидит в кабинете, его главная функция – улучшать качество вашей жизни. Очень грустно, что мамы заботятся о детях и совсем забывают о себе. Каждая третья мама ребенка с запорами, робея и краснея, спрашивает «между делом» у меня: мол, эффективна ли такая схема для взрослых, или там есть нюансы. «А то у меня после родов тоже, знаете ли… но я никуда не хожу… все жду, может как-нибудь само пройдет…»

Нюансы у взрослых запоров, конечно, есть: там больше выбор слабительных (дополнительно разрешены некоторые стимулирующие слабительные, запрещенные у детей), чаще сопутствует геморрой, нередко запоры усугубляются травматизацией сфинктера неумелым анальным сексом и т. д. Но, в общем и целом, да, принципы терапии те же самые.

Не забывайте заботиться о собственном здоровье, не тяните с обращением к терапевту и/или гастроэнтерологу с запорами.

Пожалуйста, не путайте очистительную клизму и Микролакс. Микролакс – это местное слабительное, и оно на порядок менее эффективно, чем клизма. Но и его иногда можно применять, например, когда на слабительных вдруг пропал стул на 2–3 дня и надо его немного «подтолкнуть».

…Итак, если ваш ребенок ходит «по-большому» редко (раз в 2–3 дня), плотно (3-4-й тип по Бристольской шкале), но без боли, крови и каломазания – пробуйте исправить ситуацию диетой, режимом и физическими нагрузками. Но как только вы заметили, что ребенок начал бояться дефекации, сразу идите к педиатру. Все вышесказанное не должно являться поводом к самолечению. Это лишь обзорная беседа об основных принципах терапии запоров у детей.

Помимо этого, ваш врач может назначить дополнительные препараты. Однако основой основ лечения запора является ПРАВИЛЬНОЕ назначение слабительных, а практика показывает, что родители, которые понимают смысл схемы лечения, гораздо тщательнее и правильнее ее соблюдают, чем те, которые просто получили сухие рекомендации.

Р. S. Пробиотики, пребиотики, желчегонные, противоглистные препараты и физиотерапия если и имеют отношение к лечению запоров, то косвенное. Это вовсе не основа терапии. Если врач собрался лечить недельные запоры с кровью одним Бифидумбактерином, то следует получить мнение другого специалиста.

Глава 12
Травма головы – как понять, что все в порядке

Трудно найти ребенка, который бы никогда не ударялся головой. Особенно часто незначительные травмы головы получают дети, которые учатся ползать, ходить или кататься на велосипеде. Эти несчастные случаи очень пугают и огорчают родителей, но большинство травм головы у детей не являются опасными и не имеют никаких последствий.

Синяки, раны и ссадины на голове и лице обычно хорошо заживают и требуют такого же лечения, как на любой другой части тела. Раны кожи головы склонны к сильной кровоточивости, поскольку лицо и кожа головы имеют много кровеносных сосудов вблизи поверхности кожи. Это кровотечение может выглядеть ужасающе, но обычно травма не является серьезной, и вы можете остановить кровотечение, просто надавив на рану чистой салфеткой и успокоив ребенка. Если кровотечение не останавливается в первые минуты, это может указывать на глубокую рану; в таком случае вам следует срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы ребенок не потерял слишком много крови.

Причин, по которым маленькие дети гораздо чаще взрослых получают травмы головы, несколько:

• у малышей хуже координация движений;

• размеры головы ребенка гораздо больше по отношению к телу, чем у взрослого;

• мышцы шеи у ребенка не так хорошо развиты;

• ноги у маленьких детей короче относительно остальных частей тела. Это смещает центр тяжести тела ребенка гораздо ближе к голове по сравнению со взрослыми;

• у маленьких детей меньше опыта и навыков движений (ходьбы, прыжков, бега), и в процессе приобретения этих навыков травмы случаются чаще всего.

В первые минуты после травмы головы вам придется принять решение о вызове скорой помощи.

Обязательно сделайте это, если:

• ребенок потерял сознание;

• ребенок не дышит или дышит «странно», шумно или прерывисто;

• у ребенка начались судороги;

• у ребенка рвота, особенно многократная;

• у ребенка разный диаметр зрачков;

• у ребенка течет кровь или жидкость из уха;

• сознание ребенка резко спутанно, заторможено.

Наиболее тяжелые травмы головы у маленьких детей вызваны падениями с высоты больше их роста и жестоким обращением с ребенком (синдром встряхнутого ребенка, см. главу 30). Серьезные травмы головы могут привести к стойкому повреждению головного мозга. Чем выше сила удара по голове, тем выше риск тяжелых и опасных повреждений мозга.

Серьезные травмы головы обязательно должны быть осмотрены врачом, поскольку иногда требуют срочного обследования и лечения.

Но даже врачу бывает трудно провести грань между легкой (сотрясение мозга) и тяжелой травмой головного мозга (ушиб мозга, кровотечение в мозг и др.). Поэтому даже если врач при осмотре исключил все опасное и отпустил ребенка домой, внимательно следите за ребенком в течение 24 часов после травмы головы, чтобы вовремя заметить начинающееся ухудшение состояния и опасные симптомы.

Многие травмы головы можно предотвратить. Используйте автомобильные сиденья, ремни безопасности, велошлемы и другие защитные устройства, сделайте свой дом максимально безопасным (см. главу 34). Обучайте ребенка безопасному поведению, чтобы оно закреплялось привычкой и сохранялось даже когда его никто не контролирует.

Глава 13
Недержание мочи: почему это происходит

Недержание мочи (энурез) – частая проблема у детей. В возрасте пяти лет около 15 % детей не всегда удерживают мочу. Большинство этих детей имеет изолированное или моносимптоматическое недержание мочи – ночной энурез. Моносимптоматический ночной энурез делится на первичную и вторичную формы.

Первичной называют форму энуреза, при которой ребенок не имел ранее периода «сухих» ночей. Дети, у которых в анамнезе отмечен период «сухих» ночей, длившийся более шести месяцев, имеют форму, называемую вторичным энурезом.

Вторичный ночной энурез нередко связан со стрессовым фактором: раз вод родителей, рождение другого ребенка в семье, смерть домашней собаки и т. д. Однако точная причина развития вторичного энуреза остается неизвестной.

Первичный моносимптоматический ночной энурез имеет высокую частоту самопроизвольного излечения и обычно связан с одной или несколькими причинами:

• замедленное созревание мочевого пузыря;

• малая функциональная емкость мочевого пузыря;

• пониженное высвобождение вазопрессина (гормона, замедляющего отделение мочи);

• затрудненное пробуждение.

Лечение вторичного ночного энуреза включает обнаружение и, если это возможно, исключение основного стрессового фактора. Но часто при самом тщательном поиске не удается обнаружить причину вторичного энуреза, тогда лечить его следует так же, как и первичный.

Возраст, в котором недержание мочи начинает считаться проблемой, зависит от семьи. Если оба родителя мочили кровать ночью до старшего детского возраста, им не следует беспокоиться, если и их семилетний ребенок иногда делает это. Однако по отношению к четырехлетнему ребенку беспокойство может быть оправданно, если у него есть трехлетний брат, который уже спит «сухо».

Для самого ребенка энурез становится проблемой в относительно позднем детстве, когда увеличиваются контакты со сверстниками. Следует исходить из того, что большинство случаев энуреза проходят самостоятельно, без всякого лечения.

Родителям важно осознать, что эпизоды ночного недержания являются ненамеренными со стороны ребенка. Не менее четверти родителей наказывают ребенка за мокрую кровать, иногда это даже физическое наказание (побои), но это глупо и крайне несправедливо.

Если ребенку с энурезом требуется лечение, то оно состоит сразу из нескольких методов, применяющихся параллельно: мотивационная терапия, ограничение жидкости, «мочевая сигнализация» и др.

Лечение может оказаться длительным, что связано с переменным успехом терапии. Родители должны иметь высокую мотивацию к лечению энуреза, обстановка в семье должна быть спокойной. Терапия должна быть целенаправленной, последовательной и длительной, иногда для достижения явных результатов требуются месяцы и годы.

Важно определить, является ли ребенок достаточно «зрелым», чтобы принять на себя ответственность за лечение. Лечение не следует начинать, если врач считает, что родители более заинтересованы в лечении, чем сам ребенок, или если ребенок не желает или не способен принять часть ответственности за программу лечения на себя. Ребенок должен быть достаточно сильно мотивирован, чтобы участвовать в лечении, которое может занять месяцы, – иначе это станет лишь бессмысленной пыткой.

Лечение ночного энуреза редко требуется детям ранее семилетнего возраста. Когда родители и ребенок мотивированы и заинтересованы в долгосрочной терапии, нефармакологические методы лечения (мотивационная терапия, тренировка мочевого пузыря, контроль потребляемой жидкости) обычно используют в течение первых трех – шести месяцев. Более активное вмешательство (терапия «мочевой сигнализацией», медикаментозное лечение) следует применять у старших детей, испытывающих социальные неудобства и ущерб чувству собственного достоинства. Лекарственные препараты могут быть полезны для краткосрочного эффекта (если ребенку требуется переночевать в гостях или при временном пребывании в лагере), но терапия «мочевой сигнализацией» является самой эффективной и имеющей долгосрочный эффект.

ДАВАЙТЕ РАССМОТРИМ ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА:

1) Мотивационная терапия. С ребенком заключается соглашение, по которому он будет получать гарантированные привилегии (подарок, поход в цирк, путешествие и т. д.) за определенное количество «сухих» ночей, например 14 подряд. Ведется дневник «сухих» ночей, после «срыва» счет обнуляется. Мотивационная терапия помогает ребенку настроиться на другие, малоприятные способы контроля энуреза.

2) Тренировка мочевого пузыря. У большинства детей с ночным энурезом снижен объем мочевого пузыря. Таким пациентам для увеличения объема мочевого пузыря можно использовать тренировку с целенаправленной задержкой мочи, если врач не видит к ней противопоказаний.

Смысл такой тренировки в том, чтобы ребенок после первого ощущения позыва к мочеиспусканию последовательно задерживал мочу на все более длительные промежутки времени (максимально долго). Для оценки эффективности метода объем выделяемой мочи следует фиксировать раз в неделю в дневнике. Цель заключается в достижении желаемого расчетного объема, нормального для данного возраста.

3) Ограничение потребляемой жидкости перед сном

За 3–4 часа до сна ребенку следует ограничить (лучше полностью исключить) прием жидкости. Если ребенок привык много пить именно вечером, то нужно постепенно менять эту привычку, смещая основное потребление жидкости на утро и день. Некоторые специалисты рекомендуют, чтобы пациенты потребляли 40 % суточного объема утром (с 7 до 12 часов), 40 % днем (с 12 до 17) и только 20 % вечером (после 17 часов), причем напитки, потребляемые в вечерние часы, не должны содержать кофеин (он усиливает выделение мочи).

Такая схема принципиально отличается от обычно практикуемого родителями полного запрета на питье в вечерние часы для предотвращения энуреза. Полное ограничение вечернего и ночного питья без компенсации в утренние и дневные часы может быть вредным для ребенка и обычно не достигает желаемой цели. Напротив, предложенная программа потребления жидкости разрешает пить ребенку сколько угодно в течение дня. Достаточное получение жидкости утром и днем уменьшает потребность ребенка в жидкости в вечерние часы. Кроме того, это увеличивает дневной объем мочи и может способствовать тренировке мочевого пузыря.

4) Метод «мочевой сигнализации»

Данный метод является самым эффективным в лечении ночного энуреза, но имеет и свои недостатки.

Для этого метода используется специальный прибор, состоящий из небольшого корпуса и датчика намокания, который подключен к корпусу через провод. Датчик подкладывают под ягодицы ребенка, и при намокании включается звуковой и вибрационный сигнал, который будит ребенка и родителей.

Метод работает через создание условного рефлекса: пациент учится или просыпаться для опорожнения мочевого пузыря ночью, или задерживать мочеиспускание в ночные часы. Если ребенок не просыпается от сигнала, родители должны будить его каждый раз, когда звучит сигнал.

Очень важно, чтобы ребенок сам отвечал за установку сигнального устройства. Каждую ночь перед сном он лично должен проверить устройство, а если ночью оно сработает, то он должен встать, выключить его, опорожнить мочевой пузырь в туалете до конца, перестелить свою постель чистым бельем, сменить нательное белье и снова лечь спать. Для этого чистое постельное и нательное белье должно быть заранее приготовлено у кровати. При необходимости родители могут помочь ребенку с заменой постельного белья, но не делать это за него.

Ребенок должен вести дневник «сухих» и «влажных» ночей. Система поощрений успехов ребенка должна применяться так же, как описано ранее.

От устройства можно отказаться после того, как оно не сработает больше месяца подряд. Обычно для этого требуется около 4 месяцев сна с устройством. При необходимости, если более двух эпизодов ночного энуреза повторится в течение двух недель, терапию «мочевой сигнализацией» можно начать заново.

Следует отметить, что приблизительно 30 % семей прерывают терапию «мочевой сигнализацией» по разным причинам, например из-за раздражения кожи ребенка, создания неудобств другим членам семьи, отказа родителей вставать к ребенку ночью и др.

Дети, которые из-за учащения эпизодов энуреза после окончания терапии «мочевой сигнализацией» вынуждены вновь прибегнуть к использованию устройства, имеют гораздо более высокие показатели эффективности благодаря начальному эффекту, созданному первым курсом.

5) Метод будильника

Если ребенок обычно мочит кровать в два часа ночи, то в час ночи целесообразно заводить ему будильник, чтобы он вставал в туалет. Может показаться, что этот метод только затягивает выздоровление от энуреза, но данные исследований говорят об обратном.

6) Медикаментозное лечение энуреза

Существуют препараты десмопрессина – синтетические аналоги антидиуретического гормона. Эти препараты, через ряд механизмов, уменьшают выработку мочи на несколько часов после введения. Принимаются в виде таблеток.

ВАЖНО!

Во время приема препаратов десмопрессина ребенок непременно должен ограничивать прием жидкости в вечерние часы.

Препараты десмопрессина нельзя назвать дешевыми, это ограничивает их применение. Кроме того, для их эффективности необходим достаточный объем мочевого пузыря, а значит назначать терапию десмопрессином лучше после нескольких месяцев упражнений по увеличению емкости мочевого пузыря.

Если поездка запланирована, а проблема с ночным энурезом стоит остро, то родители должны обратиться к врачу (детскому урологу или педиатру) не менее чем за 6 недель, чтобы правильно подобрать нужную дозу и получить максимальный эффект.

Препарат нужно тщательно «титровать», то есть увеличивать дозу индивидуально, начиная с небольших и подбирая оптимальную для конкретного ребенка. Врач будет корректировать дозу примерно раз в 10 суток, полный подбор занимает около месяца.

В зарубежной литературе описаны также попытки лечить энурез трициклическими антидепрессантами, свечами с индометацином и т. д., но эффект довольно сомнительный, и в России эти методы не используются. В России часто используется терапия препаратом Дриптан, однако качественных исследований, подтверждающих эффективность такого подхода, почти нет.

Очень важно понимать, что препараты десмопрессина не излечивают энурез, они эффективны лишь тогда, когда ребенок их принимает, а после отмены энурез возвращается на прежний уровень. Поэтому использовать этот метод следует, только если у ребенка планируются ночевки вне дома, например поездка со сверстниками в оздоровительный лагерь на летних каникулах.