Текст книги "Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой"

Побочные эффекты терапии десмопрессином при правильном применении довольно редки. Наиболее серьезным является дилатационная гипонатриемия, которая возникает, когда ребенок принимает много жидкости перед сном одновременно с десмопрессином. Поэтому ребенок должен принять за вечер не более 240 мл воды и не принимать жидкость ночью. Если же ребенок забылся или по объективным причинам выпил воды вечером более разрешенного объема (ОРВИ, кишечная инфекция…), то лечение десмопрессином необходимо прервать.

Итак, подведем итог:

✗ большинство случаев энуреза не требует никакой терапии в возрасте до 7 лет;

✗ ни один из доступных методов лечения не является самодостаточным, все они должны использоваться одновременно или в комбинациях;

✗ методы терапии довольно тяжелы для ребенка и семьи, и их недостатки следует обсудить с врачом до начала терапии, и еще раз обсудить, если терапия начата, но дается ребенку или членам семьи слишком тяжело;

✗ любая терапия должна начинаться с готовности ребенка участвовать в ней и осознания родителями того, что эпизоды энуреза являются полностью неосознанными и ненамеренными со стороны ребенка;

✗ лечение должно быть построено так, чтобы его потенциальный вред не превышал ожидаемой пользы.

Глава 14
Энтеровирусные экзантемы

Эти инфекционные (заразные) заболевания регистрируются круглогодично, но с момента наступления летней жары и до первых заморозков дети с энтеро-вирусными экзантемами бывают у педиатра особенно часто. Эти болезни распространены на всех широтах, но особенно часто встречаются на юге; их смело можно считать бичом курортных отелей. Из отпуска с моря порой возвращаются с типичной сыпью одновременно все члены семьи.

К энтеровирусным экзантемам/энантемам относятся в основном две главные формы болезни: болезнь «рука – нога – рот» (она же энтеровирусная пузырчатка, она же турецкая ветрянка) и герпангина (правильнее называть – энтеровирусный фарингит, поскольку к вирусу герпеса это заболевание отношения не имеет, но исторически прилипло это название).

При герпангине типичная афтозная сыпь (белые язвочки по 1–5 мм в диаметре) развивается только на небных дужках, реже и в ротовой полости. При болезни «рука – нога – рот» сыпь возникает как на небных дужках, так и на языке, внутренней поверхности щек, вокруг рта, на ладонях и подошвах. Сыпь на коже может напоминать ветрянку (красные пятна/папулы и/или полноценные водянистые пузырьки). Сыпь во рту может напоминать герпетический стоматит (важно их не спутать, потому что герпетический стоматит лечится ацикловиром, а энтеровирусный – нет).

Что же делать родителям?

Только:

1) облегчать самочувствие, снимать боль;

2) следить за обезвоживанием, предотвращать его;

3) следить за осложнениями, вовремя обращаться с ними к врачу.

Заболевшего ребенка беспокоят жар и боль в горле. Лихорадка до 39 °C держится в первые 1–4 дня, затем температура тела самостоятельно приходит в норму. Боль при глотании сохраняется 1–6 дней, иногда настолько сильная, что ребенок отказывается глотать слюну, постоянно сплевывает ее. Кожные элементы сыпи легко нагнаиваются (чаще всего это происходит около рта) и переходят в классическое импетиго.

Специфического лечения нет. Это самопроходящая болезнь, поэтому что ни назначай, она пройдет в обычные для нее сроки – за 3–7 дней. Иногда педиатры из-за недостаточных знаний о лечении этой инфекции назначают антибиотики, противовирусные, сорбенты, антигистаминные и т. д., но все это не имеет никакого эффекта, кроме побочного, и не рекомендуется современными клиническими руководствами.

По пунктам:

1) Обезболить. Ибупрофен или парацетамол в первые дни болезни лучше давать курсом, каждые 6–8 часов, вне зависимости от высоты лихорадки. Это снимет недомогание, притупит боль при глотании и облегчит ребенку самочувствие.

2) Поить, поить и еще раз поить. Обезвоживание при этих болезнях развивается из-за того, что: а) ребенок сильно потеет при лихорадке и б) ребенок мало пьет, потому что боится глотать из-за боли в горле. Поэтому ребенка так важно обезболивать и поэтому нужно следить, чтобы в сутки выпивал не менее 1–2 литров жидкости.

Профилактика

Если в семье заболел один ребенок, то все другие члены семьи под угрозой, особенно дети до 10 лет. Вирус не летает по воздуху, передается только контактно. Поэтому заболевший ребенок должен иметь свои ложки-игрушки (мамы, не доедайте за больным ребенком творожок и другую еду, особенно его ложкой!), и всем членам семьи рекомендуется почаще обрабатывать руки спиртовыми антисептиками (Стериллиум, Деттол и т. д.).

Нужно отдельно отметить то, что дети с энтеровирусными поражениями горла гораздо легче переносят холодные напитки. То есть компот из холодильника, молочный коктейль из холодильника и подтаявшее мороженое. Еще раз, рискуя навлечь на себя тысячи бабушкиных проклятий, повторюсь: надо давать больному ребенку мороженое при герпангине и болезни «рука – нога – рот». Во-первых, потому что это сладко, вкусно, и редкий ребенок откажется от такого лечения (то есть получит хоть какие-то калории, он ведь несколько дней совсем не ест); а во-вторых, потому что от холода немеют рот и горло и притупляется боль.

3) Следить за осложнениями. Самыми частыми осложнениями этих заболеваний являются обезвоживание и вторичная бактериальная инфекция.

а) Обезвоживание (плач без слез, очень редкие мочеиспускания, чрезмерная сонливость и др.) лечится постановкой капельницы для внутривенного вливания растворов.

В поликлинике вряд ли этим будут заниматься, вам либо придется госпитализировать ребенка в инфекционное отделение, либо искать частный центр, чтобы провести капельные внутривенные вливания.

б) Вторичная бактериальная инфекция (на месте пузырьков появляется гной, мокнутие, покраснение, отек, боль при касании, желтые корочки и т. д.) лечится антибактериальными мазями (Бактробан, Бондерм, Банеоцин, Фузидин, Левомеколь и т. д.) и/или антибиотиками внутрь.

в) Очень редким осложнением энтеровирусных экзантем (я еще не сталкивался ни разу), но все же регулярно упоминаемым в литературе, является серозный менингит. Проявляется сильными головными болями, свето– и звукобоязнью, усилением головной боли при попытке наклонить голову вперед и др. При подозрении на менингит необходима НЕМЕДЛЕННАЯ госпитализация в инфекционное отделение.

Итак, если вы столкнулись с этой болезнью – не паникуйте, обезболивайте, поите прохладными жидкостями, вовремя обращайтесь к врачу при возникновении осложнений, и все будет хорошо.

Глава 15
Когда звонить в скорую

Необходимость вызывать скорую медицинскую помощь (СМИ) для ребенка – кошмарный сон любого родителя. Нередко родители звонят в скорую понапрасну, просто поддавшись панике. И тут важно, с одной стороны, стараться не вызывать экстренную медицинскую службу, если к этому нет веских оснований, а с другой стороны – не пропустить момент, когда экстренная помощь действительно необходима.

Специалисты выделяют семь основных причин для вызова СМИ ребенку:

1) Проблемы с дыханием (одышка)

Суть одышки заключается в нарушении поступления достаточного количества кислорода в организм и попытке компенсировать это нарушение более интенсивным дыханием.

Одышка чаще всего развивается из-за аспирации (вдохнул и подавился) инородного тела, бронхиальной астмы, инфекции верхних дыхательных путей или пневмонии. Признаками одышки являются кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание (особенно раздувание крыльев носа и использование грудных и шейных мышц для акта дыхания), кряхтение, перебои речи или посинение кожи.

КОГДА ЗВОНИТЬ 03?

– частота дыхания у ребенка более 50–60 вдохов в минуту;

– у ребенка резкий цианоз вокруг рта;

– эти симптомы не улучшаются с течением времени или даже нарастают.

2) Перелом костей

Переломы являются нередкой чрезвычайной ситуацией у детей. В большинстве случаев родители вполне могут доставить ребенка в травмпункт сами, однако

ПОЗВОНИТЕ 03 НЕМЕДЛЕННО, ЕСЛИ:

– ребенок корчится от боли, вы не можете снять ее жаропонижающим сиропом или свечой;

– обломок кости торчит сразу под кожей;

– травма касается головы или шеи;

– у ребенка изменен уровень сознания (например, ребенок чрезмерно заторможен).

3) Тяжелое обезвоживание

Самые частые причины сильного обезвоживания – это рвота и понос. Не каждая рвота или понос требует вызова экстренной медицинской службы, обычно достаточно часто и дробно поить ребенка, компенсируя потери жидкости и солей.

КОГДА ЗВОНИТЬ 03?

– ребенок вам не отвечает или отвечает неадекватно;

– ребенок корчится от сильных спазмов и неослабевающей боли в животе (это может указывать на аппендицит, камни в почках и другие опасные состояния).

4) Приступ судорог

У младенцев и дошкольников быстрое повышение температуры может вызвать фебрильные судороги. Большинство судорог, связанных с лихорадкой, не является чрезвычайной ситуацией. Судороги, возникшие без повышения температуры, имеют обычно более серьезные причины.

КОГДА ЗВОНИТЬ 03?

– приступ длится более трех – пяти минут;

– ребенок имеет затрудненное дыхание или синеет;

– после прекращения приступа судорог ребенок не может вернуться в свое нормальное психическое состояние.

5) Падения

Падение с большой высоты особенно опасно травмой головы, позвоночника или внутренних органов. При подозрении на травму головы убедитесь, что ребенок адекватно отвечает на вопросы.

КОГДА ЗВОНИТЬ 03?

– у ребенка рвота более одного раза после травмы;

– он теряет сознание;

– ребенок жалуется на онемение или покалывание в теле;

– у вас есть основания подозревать повреждение внутренних органов;

– у вас есть основания подозревать травму шеи или позвоночника. В этом случае не пытайтесь перемещать вашего ребенка: перед транспортировкой необходимо зафиксировать позвоночник, это могут правильно сделать только сотрудники скорой помощи.

Подробнее о травме головы см. главу 12.

6) Порезы и кровотечения

Если у ребенка началось кровотечение, надавите на рану, дождитесь, пока кровотечение остановится, и оцените степень повреждения. Детям, которые нуждаются в наложении швов, как правило, не следует вызывать экстренную медицинскую службу: родители вполне могут самостоятельно доставить ребенка в приемное отделение хирургического стационара.

КОГДА ЗВОНИТЬ 03?

– у вашего ребенка есть заболевания, нарушающие свертывание крови;

– вы не можете остановить кровотечение.

7) Подозрение на отравление

Это одна из самых коварных ситуаций, и она требует вызова скорой помощи почти всегда. Если вы поняли, что ребенок открыл вашу аптечку и мог проглотить медикаменты, срочно вызывайте 03.

Глава 16
Ложный круп, иди когда и ночью трудно вдохнуть

Маленькие дети, особенно посещающие детский сад, часто болеют простудными заболеваниями (ОРВИ). Одной из форм таких заболеваний является ложный круп. Ложным его зовут, чтобы подчеркнуть разницу с истинным крупом – дифтерией, страшным заболеванием с высокой вероятностью летального исхода и глубокой инвалидности, о котором мы почти забыли благодаря тотальной вакцинации детей препаратом АКДС.

Ларинготрахеит обычно вызывается вирусной инфекцией. Вирус распространяется по воздуху от больного человека во время чихания и кашля. Ребенок также может получить вирус, если будет трогать загрязненные предметы (например, дверные ручки или поручни в автобусе), а затем (немытыми руками) свой рот, нос или глаза. Ложный круп может начинаться как обычная простуда: с насморка, кашля, боли в горле и лихорадки.

Поскольку дыхательные пути ребенка отекают, могут появиться следующие симптомы:

– лающий кашель, который нарастает ночью;

– шумное, частое или затрудненное дыхание;

– сиплый или грубый голос.

В классическом варианте приступ ложного крупа начинается в середине ночи, почти без всяких предвестников: ребенок вдруг начинает кашлять с «каркающим» звуком, с трудом втягивать в себя воздух (при этом выдох обычно не затруднен), паниковать от нехватки кислорода и метаться по кровати. Это состояние пугает родителей, особенно если они столкнулись с ним впервые.

КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ?

Прежде всего следует обеспечить ребенку покой, как физический, так и эмоциональный. Любое возбуждение, страх, физическая активность могут усугублять симптомы ложного крупа. Чтобы ребенок успокоился, сначала должны успокоиться окружающие, не забывайте об этом! Устройтесь с ребенком поудобнее, включите добрый мультфильм, поиграйте с любимой игрушкой, почитайте хорошую книжку.

Ложный круп – это инфекционное (заразное) заболевание, при котором в верхних дыхательных путях развивается отек, затрудняющий вдох. Его также называют ларинготрахеитом. Эта инфекция наиболее распространена у детей в возрасте 5 лет или младше, но может развиться в любом детском возрасте. Это состояние может случиться один раз в жизни, а может повторяться многократно.

Увлажненный воздух может облегчить дыхание ребенка. Если у ребенка появились симптомы ложного крупа, возьмите его в ванную комнату, закройте дверь, включите горячий душ и просто посидите вместе с ним, вдыхая теплый влажный воздух 15–20 минут – это должно остановить приступ одышки. Можно использовать прохладный пар из увлажнителя воздуха, направляя его на лицо вашего ребенка. Если ванная комната вам недоступна, вы можете одеть ребенка, выйти на улицу или на балкон и подышать холодным и свежим уличным воздухом. Этих простых действий может оказаться достаточно для восстановления спокойного ровного дыхания.

Когда вызывать скорую помощь при ложном крупе?

• ребенок перестает дышать или дыхание резко затруднено;

• ребенок теряет сознание;

• губы или ногти ребенка становятся синими, серыми или белыми;

• мягкие места грудной клетки западают на каждом вдохе;

• у ребенка резкая слабость или выраженная сонливость, это не похоже на его обычное состояние;

• ребенок не глотает слюну или глотает с сильными затруднениями;

• симптомы нельзя назвать тяжелыми, но они не проходят от простых домашних мер и/или ингаляции будесонида;

• вы подозреваете эпиглоттит (ребенок не вакцинирован против ХИБ-инфекции, слюна стоит во рту, есть другие подозрительные симптомы – см. главу 17).

Если описанных мер недостаточно (приступ продолжается после их проведения, или изначально слишком тяжелый и требует срочных мер), то может понадобиться медикаментозное лечение.

Однократной ингаляции будесонида (например Пульмикорт) через компрессионный (не ультразвуковой!) небулайзер обычно достаточно, чтобы быстро и эффективно прервать приступ крупа.

Обсудите с вашим педиатром заранее, следует ли вам иметь дома небулайзер и будесонид. Не бойтесь того, что будесонид является «гормональным» препаратом, это не опасно (подробнее см. главу 26).

Ребенку также может понадобиться жаропонижающий препарат (не используйте аспирин для снижения лихорадки у детей до 18 лет, это может привести к синдрому Рея).

Запомните главное:

✗ ложный круп – это разновидность ОРВИ и, как любая ОРВИ, обычно проходит сам по себе;

✗ главное правило при возникновении ложного крупа – обеспечить ребенку покой, комфорт и доступ к свежему увлажненному воздуху;

✗ даже если в момент пика одышки вызов скорой помощи не потребовался, ребенка следует показать педиатру в ближайшие сутки;

✗ симптомы крупа могут сохраняться от одной ночи до одной недели, усиливаясь в ночные (особенно предутренние) часы;

✗ если дыхание ребенка затруднено и одышка нарастает, незамедлительно вызывайте скорую помощь!

Глава 17
Эпиглоттит – редко, но серьезно

Главное, с чем мы должны бояться спутать ложный круп – это эпиглоттит, гнойное воспаление надгортанника. Внешние проявления ложного крупа и эпиглоттита могут быть очень похожи: та же осиплость голоса, тот же грубый кашель, то же затруднение дыхания. Но эпиглоттит несравнимо более опасное заболевание, вызываемое уже не вирусной, а бактериальной инфекцией; в 9 из 10 случаев его причиной является ХИБ-инфекция.

Эпиглоттит клинически очень похож на ларинготрахеит (ложный круп, стеноз гортани), часто практически неотличим. Родителям не нужно запоминать симптомы эпиглоттита, это довольно редкое заболевание и оно довольно трудно в диагностике, так что это забота врача, а не ваша. Сами вы вряд ли поставите этот диагноз, только спровоцируете у себя паранойю. Вам достаточно знать, что такое заболевание бывает, и что как при гастроэнтерите мы боимся пропустить острый живот, так и при стенозе гортани боимся пропустить эпиглоттит.

Однажды мне попалась в ленте очередная статья о гибели ребенка «по вине» врачей: у ребенка начались кашель, осиплость голоса, затрудненное дыхание, и от нарастающей одышки он погиб. Всё как всегда: родители винят врачей, журналисты нагнетают трагичности и травят всех собак на медиков, защитники прав пациентов рассказывают, как все плохо в нашей медицине… Не в моей компетенции рассуждать о деталях того случая, я сейчас о другом.

То, что описывает мать, очень напоминает клиническую картину эпиглоттита. Именно так дети и погибают при воспалении надгортанника. Вообще, если вы захотите потрепать себе нервы и введете в гугле «смерть ребенок эпиглоттит», вы ужаснетесь, как много таких трагедий.

Обычный вирусный круп быстро проходит от введения глюкокортикостероида, а эпиглоттит не отвечает на «гормоны» никак, поэтому если введение этих лекарств не принесло быстрого облегчения – лучше перестраховаться, показать ребенка врачу и убедиться, что это всего лишь упорный круп, а не эпиглоттит. Ребенка с эпиглоттитом может спасти только своевременно проведенная интубация или лор-операция.

Раз это такое опасное заболевание, а родителям не нужно пытаться самим искать его у ребенка, ради чего тогда эта глава? Ради того, чтобы подчеркнуть важность вакцинации против самого частого возбудителя эпиглоттита – гемофильной палочки типа В (Haemophilus influenzae type b, сокращенно Hib или ХИБ).

В прошлой главе я сказал, что когда-то (всего меньше столетия назад) частым заболеванием, вызывавшим круп, была дифтерия, но государство ввело обязательное прививание детей вакциной АКДС, и число истинных крупов снизилось почти до нуля. Теперь то же самое следует сделать с ХИБ-инфекцией и эпиглоттитами.

При разговоре с родителями ребенка с ложным крупом я всегда предупреждаю о таком «красном флаге»: если вы сделали ингаляцию Пульмикорта и/или скорая ввела инъекцию Дексаметазона или Преднизолона, а ребенку через 10–20 минут не стало легче дышать, то В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ (полчаса – час) нужно показать ребенка врачу, лучше лор-хирургу.

Существуют моновакцины (АКТ-Хиб, Хиберикс и т. д.), есть ХИБ-компонент в многокомпонентных вакцинах (Пентаксим, Инфанрикс Гекса) – способов защитить ребенка от эпиглоттита много. Но в российский календарь прививок ХИБ-вакцина пока входит только для групп риска (читайте «не входит совсем»). Обычно родители ничего не знают об этой вакцине и либо обращаются в поликлинику и не вакцинируют ребенка против ХИБ, либо прививаются в частном центре и делают ХИБ-вакцину «до кучи», в составе импортных многокомпонентных препаратов, но при этом не особо понимая, зачем она вообще нужна.

P. S. Когда я был студентом и работал в инфекционной больнице медбратом, мне приходилось ухаживать за детьми с ХИБ-менингитом. Некоторые родители спрашивали меня: «А что, от этой гадости можно было защититься прививкой заранее?», и когда я говорил «да», ругали своего педиатра на чем свет стоит за то, что он их не предупредил. Многие лукавят, конечно, ничего бы не изменилось, если бы и говорил, ибо пока гром не грянет, мужик не перекрестится. Но я запомнил ту претензию и теперь информирую вас. Не говорите потом, что не слышали.

А вот за этим и нужна: чтобы дети не умирали от эпиглоттитов, чтобы вам не пришлось заучивать опасные симптомы при крупе, которые указывают на эпиглоттит. Чтобы дети не страдали от других проявлений ХИБ-инфекции: ХИБ-менингитов, ХИБ-пневмоний, ХИБ-остеомиелитов, ХИБ-сепсисов, ХИБ-перикардитов и т. д.

Существует огромное количество исследований, подтверждающих эффективность и безопасность ХИБ-вакцины. Поэтому, пожалуйста, не полагайтесь на удачу (заболеет / не заболеет ребенок ХИБ-инфекцией; распознает / не распознает врач эпиглоттит своевременно) и не отказывайтесь от прививки против ХИБ, если врач вам ее предлагает, а если не предлагает – озаботьтесь этим вопросом сами и найдите способ вакцинировать своего ребенка против ХИБ. Это очень важно.

Вакцинации подлежат все дети с 3 месяцев до 5 лет. После 5 лет опасность инвазивных ХИБ-инфекций заметно снижается, поэтому вакцина вводится только детям из групп риска: иммунодефициты, удаленная селезенка и т. д.

Я не останавливаюсь в этой книге на важности вакцинации против остальных инфекций, которые вошли в нацкалендарь: кори, дифтерии, столбняка, коклюша и т. д., я просто говорю: «делайте прививки вовремя и в полном объеме». Но ХИБ не входит пока в нацкалендарь РФ, поэтому пришлось посвятить ей столько текста.