Читать книгу "История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни"

Глава 2. Медицина как философия, или Основы диагностики

История этого пациента стала одним из самых серьезных потрясений в моей жизни. Мы познакомились, когда я работал в ЦКБ. Слава позвонил проконсультироваться: что-то подозрительное нашли на рентгенограмме в легком, но в боковой проекции вроде бы ничего не видно, нужна ли в такой ситуации компьютерная томография, и вообще надо ли что-то делать. Я ответил, что, конечно же, КТ нужна, если обнаружено нечто подозрительное, и что буду рад принять его.

Слава, Вячеслав Грищенко, был президентом General Electric Healthcare в России и СНГ, а по первому образованию – хирургом и успел наработать некоторую практику. В последнее время все чаще говорят, что лучшими руководителями становятся врачи. Пример Славы – идеальное тому подтверждение.

Компьютерная томография показала очень большую опухоль легкого с частичным ателектазом – падением легочной ткани, когда легкое как бы «сдувается» и, следовательно, не может функционировать в полную силу. Исследование с внутривенным контрастированием показало измененные лимфатические узлы в области ключицы… Четвертая стадия? Первым делом я пригласил торакального хирурга. Оперировать. Срочно. Надо удалить легкое. Черный юмор хирургов: нет органа – нет проблемы. Но Слава, хотя и сам был некогда хирургом, был категорически против срочной операции и скоропалительных решений: «Мне надо все обдумать, взвесить, проконсультироваться». Я подключил коллег из других стран – направил данные обследования специалистам – и предложил Славе сделать ПЭТ/КТ. Тогда еще это не была собственно ПЭТ/КТ (подробно об этой технологии я расскажу в следующей главе, ее, пожалуй, можно считать сегодня если не самой передовой, то одной из них), а только ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография. Поэтому мне надо было сопоставлять два изображения – непростая и очень ответственная задача.

Метастатическое поражение лимфоузлов подтвердилось. Да, у Славы четвертая стадия рака легкого. Надо отметить, что у Славы до этого уже была лимфома желудка. То есть, какой-то онкологический анамнез существовал. Но он не был курильщиком, был очень спортивным, активным человеком… Ну как тут не задуматься о несправедливости судьбы, даже понимая, что все подобные мысли и стенания абсолютно бесплодны.

После этой ПЭТ/КТ, консультаций зарубежных коллег Слава принял решение проходить химиотерапию. Без операции. Забегая вперед, скажу: это было абсолютно правильно. Потому что такое решение позволило ему сохранить самое высокое, насколько это возможно для его неутешительного диагноза, качество жизни. Он проходил регулярно химиотерапию и приезжал ко мне на контрольные КТ примерно раз в три месяца.

В этой войне против раковой опухоли, уже уничтожившей половину легкого, он прожил, а лучше сказать, держал оборону, почти пять лет. Причем как прожил! На работе никто даже не догадывался о происходящем. Но болезнь закономерно прогрессировала, хотя очевидно, что химиотерапия все же немного сдерживала процесс. Остановить его уже было невозможно. Появлялись метастазы в костях. Однако он не просто «держался», он работал «на полную катушку», умудрялся еще кататься на лыжах, по-прежнему отжимался на пальцах, на кулаках – и никому даже в голову, что он неизлечимо, смертельно болен.

За эти годы он создал Академию GE Healthcare для врачей, которая сегодня носит его имя, открыл производство нового оборудования в России, локализовал производство томографов. Сегодня этим никого не удивишь, но тогда такое событие казалось почти немыслимым, сравнимым с высадкой на Марс – вроде бы теоретически можно сделать, но что из этого выйдет и какой ценой…

Болезнь стала брать свое, когда появились метастазы в головном мозге. Слава постепенно уходил, становилось все тяжелее и тяжелее. Вспоминаю его визиты ко мне как к врачу. Он поступал на госпитализацию из-за жидкости в плевральной области. Жидкость откачивали, и приходило облегчение. Хотя бы на время. Я всегда был рад помочь всем чем возможно, просто посидеть с ним, поговорить, послушать, что он думает. Мы оба понимали, что каждая встреча может оказаться последней.

На прощание с Вячеславом Грищенко собралось огромное количество людей, которым посчастливилось с ним работать, дружить, общаться. Уникальный, острый, быстрый человек, очень умный, моментально схватывающий, при этом очень интеллигентный, внимательный и уважительный слушатель. Он оставил яркий след в жизни. Не только колоссальной проделанной им работой, не только академией, которая, несомненно, внесла свой вклад в повышение общего уровня наших врачей, здесь каждый мог почувствовать себя частью мирового врачебного сообщества. Даже в болезни он стал примером, как лицом к лицу со смертью жить, используя весь отпущенный ресурс времени и сил. До последних шести месяцев в компании никто так и не знал, что он болен. Безусловно, это вопрос личного мужества неординарного человека. Но не только. Это еще и вопрос какого-то мудрого рационализма человека с холодной головой и горячим сердцем – наверное, таким и должен быть идеальный врач. Анализируя этот клинический случай, я понимаю, что, если бы в свое время он согласился на операцию, он бы уже не смог работать в полную силу, жить в полную силу – только доживать, тогда операция фактически стала бы концом – весьма условным «перемирием» с болезнью, тоже временным. Он же выбрал путь лечения, который позволил максимально сохранить качество жизни, сделал свои последние пять лет насыщенными и продуктивными. Выиграл ли он дополнительное время? Мы этого никогда не узнаем, вряд ли. Но он отвоевал, исчерпал до капли всю оставшуюся ему жизненную силу, возможность и право быть собой, таким, каким он хотел быть.

История Славы заставила меня по-новому смотреть на очень многие вещи. Я думал о том, как изменилась бы жизнь не только одного человека, а великого множества людей, если бы эту опухоль нашли не на четвертой стадии, а на первой или хотя бы второй… Ведь раковой опухоли в легком, даже самой агрессивной, требуется не один год, чтобы дойти до этапа метастазов. Эта история заставила меня всерьез задуматься о программах онкоскрининга легкого, которую, к счастью, спустя несколько лет удалось реализовать в Москве. И если бы была такая возможность, наверное, ей можно было бы тоже присвоить имя Славы. Сколько еще людей ходят на работу, открывают компании, путешествуют с семьей, проводят время с детьми, живут полной жизнью, не подозревая, что внутри развивается опухоль, которая просто оборвет эту жизнь на взлете, если вовремя ничего не предпринять… Много думал я и о том, как Слава принял такое решение, помог ли ему в этом «анамнез» врача, вообще как медицина меняет мышление человека. Может быть, отношение к бизнесу как к пациенту, за которого ты полностью в ответе, по меньшей мере, в течение некоторого времени, и делает из медиков лучших руководителей?

Я вижу огромное количество менеджеров, как начинающих, так и средних, да и топ-менеджеров из разных профессиональных областей, которые пытаются разобраться, как быть лидером, как управлять процессами, как ставить задачи. Я убежден, и это подтверждает международный опыт (в одном из выпусков Harvard Business Review вышла статья «Почему из врачей получаются лучшие управленцы»), что есть знания и практика, которыми медицинские организаторы и менеджеры вполне могут поделиться…

Великий врач сэр Уильям Ослер (1849–1919), один из основателей известнейшего в мире госпиталя Джона Хопкинса, говорил: «Медицина – это наука неопределенности и искусство вероятности». И Слава, как я сейчас понимаю, виртуозно владел этими наукой и искусством.

Изречение Уильяма Ослера, по-моему, довольно точно описывает не только медицину, но и всю жизнь человека в социуме, процесс принятия решений. Мы неточно понимаем, что представлено на изображении, и принимаем решение на основе оценки вероятности. Какую уверенность мы на себя ни напускали бы, какой безапелляционный вид, не допускающий и тени сомнений, ни принимали, мы никогда не можем на сто процентов подтвердить или исключить тот или иной диагноз, тот или иной исход. И это, собственно, основа не только принятия врачебных решений. На мой взгляд, это основа выживания и… менеджмента в мире, полном неопределенности. Да, слово «менеджмент» отдает металлическим холодом бизнес-сфер, но, в сущности, каждый человек, едва повзрослев, занимается менеджментом собственной жизни и получает его результаты как ежедневно, так и в долгосрочной перспективе. От предварительной диагностики собственных возможностей, обстоятельств, прогнозов зависит успех, в чем бы он ни заключался для каждого отдельно взятого человека. Обычно с опытом наш внутренний «диагностический инструментарий» совершенствуется, и «диагнозы» становятся точнее. Зачастую эту способность люди и называют жизненной мудростью, а в медицине – врачебной интуицией, которая, вероятно, ничто иное как внутренняя способность непрерывного анализа и использования всего накопленного опыта.

В чем, собственно, сущность медицинского подхода к жизни, к бизнесу? К чему рассуждения о медицине как философии? Я думаю, это имеет значение с нескольких точек зрения. Многие биологические законы, принципы существования организма как системы, многие характеристики болезней или выздоровления, поддержания здорового образа жизни распространяются и на другие сферы, отражаются в них. Выстраивание процесса решения практически любой проблемы можно описать медицинскими терминами и провести аналогии с медициной.

Анатомия жизни

Что такое здоровый организм – идеальное состояние или просто отсутствие каких-то критических отклонений? Насколько надо в бизнесе, в отношениях, в собственной жизни стремиться к перфекционизму? Ответ напрашивается сам собой. Здоровый организм – это прежде всего способность балансировать, справляться с неизбежными, естественными атаками извне и изнутри. Может ли он быть совершенным? Наверное, нет, покуда он вынужден приспосабливаться к внешним условиям. Ведь совершенство (достижение предела, законченность) лишает его этой возможности.

Бизнес (и все перечисленное выше) может ходить «с хлюпающим носом», из последних сил и ресурсов. Почему так происходит и как это исправить? Что такое здоровая организация, здоровые отношения? Очевидно, это достаточный уровень эмоционального здоровья членов этой компании или коллектива. Конечно, эмоциональная составляющая важна. Иначе больной чувствует себя потерянным. Без эмоций в здоровой команде не может быть движения вперед. Но, разумеется, одного позитивного настроя недостаточно для преобразования окружающей реальности.

Ресурсы. Может ли компания выживать, если у нее нет денег? Хотелось бы сказать: да, в жизнеутверждающем духе позитивного мышления, но увы. Из-за этого пропали и пропадают многие стартапы: у них просто заканчиваются деньги. Есть масса примеров, когда после миллионных или даже миллиардных инвестиций компания закрывается. Потому что деньги закончились до того, как появился ценный продукт и достаточная выручка. Наверное, каждый может вспомнить подобные истории из своего окружения, когда «подающие надежды», построившие, казалось бы, надежные планы, не оправдывали этих надежд, не достигали ни звезд, ни журавлей в небе, и, разумеется, никаких синиц в руке. Как правило, это означает одно: неверно были распределены ресурсы. Невольно напрашивается аналогия со студенческой жизнью, когда каждый из нас в определенном смысле «стартап» с колоссальным ресурсом жизненных сил (как кажется тогда, по меньшей мере). И мы не замечаем последствий недосыпов и прочих проявлений бурной студенческой жизни, злоупотребляем порой правом на ошибки, потому что ресурс огромен, а причиненные повреждения легко нивелируются, остаются порой незаметными. Но он, увы, иссякает, этот ресурс, и человек становится более чувствительным и уязвимым. И вместо планов остаются лишь мечты.

Так что прозаические материальные ресурсы нужны для жизни и развития даже самой перспективной идеи – точно так же, как человеку нужны достаточное питание, набор витаминов и микроэлементов для выживания и выздоровления после столкновения с какими-либо неблагоприятными обстоятельствами, включая инфекции или травмы.

Еще один уникальный закон биологического мира – изменчивость. Постоянно, за счет непрерывных мутаций создаются в природе новые формы вирусов, чтобы случайным образом подобрать ключик к замку человеческого иммунитета, пробить еще какой-нибудь компонент защитного барьера человека. И когда наконец какой-то ключ подходит, возникает, к примеру, эпидемия испанки, как это произошло вначале ХХ века. И погибают миллионы людей из-за того, что в результате случайных мутаций вирус гриппа подобрал комбинацию, от которой человек оказался не защищенным. А человек в свою очередь тоже меняется, ищет пути, как адаптироваться к новому вирусу и дать ему отпор.

Постоянная изменчивость, поиск новых форм – единственное нормальное состояние жизни. Несмотря на то, что часть людей (а в компании всегда такие есть), может быть, хочет сказать: «Остановитесь, давайте не будем начинать новые проекты, не будем обсуждать какие-то новые идеи, а будем заниматься тем, что у нас уже есть, и так полно работы». Но это невозможно. Как человек не выживет, не развиваясь, не меняясь постоянно, за счет просто спонтанных мутаций, так же и бизнес не выживет, если нет спирали развития, не происходит внутренних генераций идей. Они могут быть абсолютно хаотичными, непонятными, нерациональными. Но они «вечный двигатель», непрерывный источник творчества и будущего развития, те самые спонтанные мутации, которые в конечном итоге призваны подбирать ключи к непрерывному совершенствованию живого организма и поиску новых способов выживания. В большинстве случаев эти спонтанные идеи, может быть, и не находят мгновенной реализации, но их постоянное присутствие в атмосфере бизнеса позволяет быть впереди при грамотном построении процесса от генеральной идеи до формирования нового продукта или сервиса. Поэтому такое значение приобрели подразделения Research & Development в мировых компаниях, им необходимо жить, существовать в творческом пространстве. И не должны все сотрудники быть заняты только «текучкой». Есть анекдот на эту тему, который появился задолго до того, как в компаниях стали создаваться подобные подразделения, да и до того, как сами компании стали вырастать из идеи, как нынешние мировые цифровые гиганты. Как-то великий физик Эрнест Резерфорд поздним вечером, проходил по лаборатории и увидел работающего сотрудника. Он заговорил с ним.

– Что вы делаете?

– Я работаю.

– А что вы делали днем?

– Я работал.

– А утром?

– Тоже работал.

– А вчера? На прошлой неделе?

– Тоже работал.

– А когда же вы тогда думаете?..

И компания, и человек, любое сообщество просто обязаны находить время, силы, ресурсы для того, чтобы постоянно изменяться и быть готовыми к изменениям. Применительно к человеку это касается и физического состояния, и эмоционального, в котором мы не всегда успеваем разобраться. А порой и вовсе отмахиваемся от такой потребности, считаем «блажью». Некогда заниматься такими вещами, тратить на них время. А между тем без этой рефлексии, без отдушины, происходит выгорание, тупик… У человека эмоции определяет лимбическая система, в организации это может делать HR-подразделение, которое создает внутренние коммуникации.

Итак, мы собираем организацию (компанию) фактически «по своему образу и подобию» – подобной человеческому организму. Причина не только в том, что интуитивно мы не знаем другого. Такая система уже показала жизнеспособность, выживаемость, она в состоянии успешно пройти жизненный цикл от рождения к смерти с максимально длительным уровнем активности, желательно без маразма, обездвиженности и прочих бесперспективных тяжелых состояний. Не может существовать команда без эмоций, без лидерства, без тренировок, необходимых для обеспечения здорового образа жизни, даже без стрессов и конфликтов – лишь бы хватило знаний и желания поставить правильный диагноз и найти своевременно подходящее «лекарство». Вот эту ценность из медицины точно стоит привнести в бизнес-процессы. Однако, увлекаясь технологиями выстраивания бизнес-процессов, за функциями принципиально важно не терять человека и твердо придерживаться принципов гуманизма. Все-таки все идеи без исключения создают и воплощают именно люди.

Очевидно, что большое количество бизнес-компаний явным образом нацелены исключительно на извлечение прибыли, по принципу купи-продай, но такая работа не приносит морального удовлетворения. Так уж устроен человек, что внутреннее неудовлетворение действует разрушительно, а это верный путь к выгоранию, небрежности, снижению результатов. Эпоха метамодернизма даже самых стойких бизнес-скептиков постепенно заставляет разворачиваться в сторону гуманизма, в сторону человека, его душевного благополучия. Поскольку медицина, наверное, самый человекоориентированный вид деятельности, можно предположить, что это и стало одним из самых мощных факторов ускорения ее развития, которое мы наблюдаем сегодня.

Диагностика

Но вернемся к медицине и диагностике как философскому подходу к жизни и бизнесу. Как проводят диагностику в бизнесе? Когда есть проблемный актив или подразделение, что с ним делать? Для начала надо понять, на каком основании возникает ощущение проблемы. Доказательная медицина говорит о том, что разумные решения принимаются на основе объективных данных, и субъективные предположения, и ощущения должны быть подтверждены и проверены, а критерии понятны и прозрачны. По аналогии с международными рандомизированными исследованиями, на которые опирается современная доказательная медицина, бизнес тоже должен затрачивать определенное время и усилия на объективную оценку информации, чтобы вводить обоснованные изменения, а не руководствоваться, например, реакциями людей, которые могут быть просто недовольны отношениями в подразделении или чем угодно еще. Люди обычно предпочитают сохранять статус-кво, избегать крутых поворотов, не хотят что-либо менять, однако всегда в любом коллективе найдется раздражитель в лице одного или нескольких сотрудников, из-за чего могут складываться неприязненные отношения. Поэтому в «диагностике» руководитель должен действовать, в сущности, как врач – опираться на общую «клиническую» картину и объективные данные при принятии решений, сообщать свое видение проблемы всем и четко давать посыл, какие решения приняты. Авторитетная роль руководителя заключается в том, что он направляет энергию в конструктивное русло и, как в медицине, максимально учитывает дальнейшее функционирование коллектива как организма и его психологическое состояние, строит разумный прогноз результатов принятых решений. Ведь в конечном итоге кто несет ответственность за все, что происходит?

Хирургия и трансплантология

Нередко терапевтические методы исчерпывают себя, и приходится прибегать к оперативным вмешательствам вплоть до ампутаций. Но как для сохранения качества жизни и способности полноценно функционировать пациента, так и для сохранения качества жизни и способности полноценно функционировать бизнеса, нужен очень взвешенный, тот самый гуманный подход.

Приведу пример. В хирургии, в частности в онкологии, многие годы рак молочной железы лечили максимально радикальной операцией. Хирургов можно было понять: главной задачей было как можно быстрее избавить больную от опухоли. Но это было мнение врача, и его не интересовало мнение пациентки. А ее только хирургическое лечение не устраивало. До операции у нее могло и не быть болезненных симптомов, но операция и ее последствия могли стать и нередко становились драмой, а порой и ломали жизнь. То есть, нужен был качественный эффект, надежное лечение и при этом сохранение возможности нормально жить, растить детей, внимание к переживаниям женщины, ее самоощущениям. К счастью, постепенно пришли к одномоментному проведению операции по удалению опухоли и пластической хирургии для восстановления молочной железы с помощью имплантата, плюс проведение психологической реабилитации. Такой подход, который подразумевает не только оперативное удаление каких-либо повреждающих факторов в работе компании, а учитывает еще и прогноз развития событий, максимально возможную плавность перехода к новым условиям и состояниям, можно считать залогом гармоничного и успешного бизнеса. Люди, люди решают все – правильно подобранные и в правильное время и правильном месте собравшиеся.

Приведу ситуацию в бизнесе, когда тоже требуется подобная одномоментность. К примеру, назрела необходимость замены руководителя подразделения. Значит, заранее на его место готовится кадровый резерв: или новый человек будет принимать дела, или вводится внешний специалист-аудитор, который знакомится с текущим состоянием подразделения и рабочим потоком, затем занимает место руководителя и определяет дальнейший путь развития бизнеса. При таком подходе бизнес корректируется без революций, и интенсивной терапии, через эволюцию, что значительно более естественно и менее травматично. Дальнейшая жизнь подразделения программируется таким образом, чтобы пройти период реформации без падения эффективности, снижения жизненных показателей и зашкаливания показателей, указывающих на острых воспалительный процесс. Есть примеры, когда организации на многие месяцы остаются без руководителя, это тормозит их развитие, возникают распри, бизнес начинает разрушаться.

Вариант введения внешнего управления я бы сравнил с имплантатом на месте больного органа. Отторжение возможно, и оно несет в себе риск и разрушения самого организма. Как этого избежать? С помощью тщательно подобранной «терапии», которая снизит агрессивность и недоверие по отношению к новому человеку. Это жизненно важно для коллектива, для сохранения организации.

Такое оздоровление я бы сравнил со старинным хирургическим методом лечения «пластика кожным лоскутом на ножке». С этой технологией вообще связана удивительная история «Клуба морских свинок», просуществовавшего с 1941 по 2007 год. В него вошли несколько сотен британских военных летчиков, проходивших во время Второй мировой войны лечение после тяжелых ожогов в госпитале Королевы Виктории в Суссексе у «британского ученого», одного из первопроходцев пластической хирургии доктора МакИндо (справедливости ради, надо отметить, что родом он был из Новой Зеландии). Его идея заключалась не только в сохранении жизни обгоревшим летчикам, но в намерении смягчить последствия тяжелых ожоговых травм, максимально восстановить изуродованные огнем лица. Но, увы, просто пересадка кожи тогда еще не удавалась, кожная «заплатка», полностью исключенная на какое-то время из общей системы кровообращения и иннервации, не приживалась на поврежденном участке. Технология МакИндо заключалась в том, что кожный лоскут от «донорского» участка (обычно это было бедро), не отсекался полностью, а сворачивался в трубочку (формируя «ножку») и подшивался, например, к руке, в буквальном смысле связывая их. Затем, когда кожа прирастала к новому участку (к руке), кожный лоскут отсекался от «донорского» места и появлялась возможность присоединить его к любому другому участку, нуждавшемуся в пересадке кожи, до которого могла дотянуться рука. Через определенное время, когда трансплантированная таким образом кожа приживалась на нужном участке, «ножку» вновь отсекали и можно было провести трансплантацию кожи на новом участке.

По аналогии с этой старинной методикой можно «трансплантировать» руководителя подразделения, не нарушая резко жизненных процессов в подразделении, давая возможность «трансплантату» и «рецепиенту» адаптироваться друг к другу и стать единой системой.

Такой внимательный и в меру осторожный медицинский подход, основанный на фундаментальном всеобщем принципе «не навреди», как я полагаю, весьма важен для людей современного мира, какими бы специальностями они ни обладали. Потому что сегодня навыки командной эффективности, слаженности необходимы абсолютно в любой сфере жизни, а для этого в команде не должно быть отторжения, которое может приводить к фатальным последствиям.