Текст книги "Кишечник работает. Мы отдыхаем"

К частым проявлениям воспаления кишечника относятся поражения глаз: увеит (воспаление сосудистой оболочки) и иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела). Также у пациентов могут воспаляться склеры, конъюнктива, веки, роговая оболочка. Эти воспалительные процессы протекают длительное время и часто тяжело.

Воспаление глаз опасно, так как может оставить после себя необратимые последствия для зрения. Например, при кератите может помутнеть роговая оболочка глаза. При увеите появляется боязнь света, пелена перед глазами, а в результате перенесенной болезни в глазу появляются рубцы, которые ухудшают зрение. Увеит является наиболее частой офтальмологической проблемой при воспалении кишечника. Она затрагивает 25 % пациентов. Механизм тот же, что при повреждении кишечника и других органов – аутоиммунное воспаление.

Кожные проявления встречаются у одного из десяти пациентов с воспалением кишечника. Среди них первое место занимает узловая эритема. Это покраснение кожи и появление на ней болезненных узелков. Чаще проблема обнаруживается у женщин. Сыпь появляется на передней поверхности голеней, реже – на туловище и лице. Для узловатой эритемы характерно упорное клиническое течение: избавиться от неё очень трудно. Когда сыпь исчезает, через некоторое время она появляется снова. Первичная сыпь сохраняется в течение нескольких дней. Затем на её месте остаются расчесы и участки усиленной пигментации. Рубцов после разрешения процесса не остается.

Узловая эритема – самое частое кожное проявление, но не самое серьезное. Бывают проблемы похуже. Например, гангренозная пиодермия, некроз кожи (отмирание), фурункулез (гнойники) и трофические язвы. Всё это связано с аутоиммунным процессом, ослаблением иммунитета, а также нарушением кровообращения в тканях. Гангренозная пиодермия начинается как гнойная пустула (прыщ). На её месте образуется гематома (участок кровоизлияния), а затем стерильный абсцесс. После его вскрытия формируется язва диаметром примерно 4 см. Чаще всего такие язвы появляются на разгибательных поверхностях ног.

При воспалении кишечника, особенно при язвенном колите, часто поражаются суставы. Частота их воспаления достигает 40 % у взрослых, 13 % у детей. Почему? Из-за воспаления кишечника нарушается его проницаемость. Через проницаемую стенку проникают бактериальные агенты, которые вызывают реакцию гиперчувствительности 3-го типа. Таким образом, все снова сводится к аутоиммунному воспалению: суставы разрушают не бактерии, а собственный иммунитет.

Бывает, что в поражение суставов асимметрическое и вовлечено менее 5 суставов. В основном поражены крупные суставы. Они сильно воспалены, отечные, горячие. Суставы воспаляются одновременно с обострением воспаления в кишечнике. При этом боль минимальная и ограничений подвижности сустава практически нет. После уменьшения воспаления кишечника суставы тоже проходят, но возможны остаточные деформации.

Воспаление суставов может идти по другому сценарию, когда поражены более 5 суставов симметрично и по большей части мелкие суставы. Течение хроническое. Воспаление кишечника проходит, а боли в суставах остаются. Этот тип артропатии часто сочетается со спондилоартритом (поражением суставов позвоночника) и сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава).

У 85 % пациентов с язвенным колитом и у 14 % пациентов с болезнью Крона обнаруживают первичный склерозирующий холангит. Это воспаление желчных путей. Другими проявлениями поражения печени и желчевыводящей системы являются аутоиммунный гепатит, желчнокаменная болезнь и жировой гепатоз. Причины такой взаимосвязи связаны с иммунным механизмом и системным воспалением. Изменяется проницаемость, в печень поступает много токсинов, вырабатывается большое количество провоспалительных цитокинов. В итоге в печени развивается воспаление и нарушается метаболизм.

Поражением перечисленных органов воспалительные болезни кишечника не ограничиваются. Вовлекаться в процесс могут практически любые органы и системы, вопрос только в том, с какой частотой. Редкими внекишечными проявлениями являются неврологические симптомы (3 %), воспаление поджелудочной железы (1,5 %), повреждение почек (1 %) и некроз костной ткани (0,5 %).

Причины вовлечения разных органов и нарушения метаболизма в организме не только аутоиммунные. Они также связаны с нарушением работы кишечника. Из-за воспаления в кровь попадает много токсинов. Из-за плохого пищеварения организм может недополучать некоторые вещества, например витамины. Развивается и дефицит микроэлементов. Постоянная потеря жидкости способствует образованию камней в почках. Сами препараты для лечения воспаления тоже далеко не безвредны. Многие из них вызывают побочные эффекты, например сульфасалазин нарушает всасывание фолиевой кислоты и может спровоцировать анемию, а глюкокортикоиды вызывают катаракту, глаукому и остеопороз, так как нарушают всасывание кальция.

Часть 2
Кишечные угрозы

• Про то, что вызывает проблемы в кишечнике и как этого избежать

• Про полезное и вредное влияние пищи на кишечник

• Про разные виды стресса и то, что мы неправильно называем психосоматикой

• Про вредное влияние на кишечник, запускающее проблемы надолго

• Про страдания кишечника из-за желудка, желчного и щитовидки

• Про зацикленность проблем в кишечнике и порочный круг

Глава 8. Пищевые риски

Про полезное и вредное влияние пищи на кишечник

Жидкости в рационе должно быть достаточно. Есть условные нормы: 1,5–2 литра в сутки (норма создана для расчета объемов гуманитарной помощи в засушливой и голодающей Африке) или 30 мл на 1 кг веса (норма для тех, кто лежит в больнице и получает капельницы). Организму нужно около 2,5 л жидкости в сутки, из них от полулитра до литра мы получаем из твердой пищи. Ведь в еде тоже содержится вода, а остальное нужно допить. Но сколько пить, чтобы не было дефицита, зависит от множества факторов. Эти факторы влияют на потери жидкости в единицу времени: температура воздуха и климат, физическая активность и потоотделение, качество и количество одежды, мочеиспускание и эндокринные нарушения.

А сколько жидкости нужно не организму, а именно кишечнику? Ему надо 1,5 л, потому что именно это количество он забирает из содержимого, когда его осушает. Жидкость попадает в пищеварительный тракт из кружки или тарелки в желудок, затем – в кишечник. Большая часть всасывается в кровь. Небольшая часть остается. Она должна там оставаться, чтобы кал не был слишком твердым. В противном случае вытолкнуть его будет трудно. Это неприятно, а иногда и опасно, потому что, если вытолкнуть становится очень-очень трудно, может образоваться анальная трещина, и придется ходить за помощью не только к гастроэнтерологу, но и к проктологу. Пейте больше воды, чтобы избежать подобных проблем. Если в кишечнике сухо, он забирает воду из кала. Возникают условия для размножения микрофлоры и запоры, что в итоге приводит к раздражению кишечника.

Норматив клетчатки есть – 25–30 г в сутки при здоровом кишечнике. Она выполняет множество важных функций: забирает вредные вещества, кормит микробов, очищает стенки кишечника, раздражает его стенку и стимулирует перистальтику. Если клетчатки не хватает, запор обеспечен.

Клетчатка содержится в любой растительной пище. Если только эту пищу не обработали, чтобы забрать из неё «отходы». Чтобы получить клетчатку, кушайте фрукты, овощи, бобовые, зерновые, грибы и водоросли. Но помните, что в очищенной муке клетчатки мало, поэтому из булок и макарон несмотря на растительное происхождение этих продуктов вы не получите достаточного количества нерастворимых пищевых волокон.

Польза клетчатки доказана в клинических исследованиях. Она защищает от запоров и снижает риск болезней кишечника, включая колоректальный рак. Клетчатка также снижает риск ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний печени, десятков видов рака и множества других проблем со здоровьем. Наконец, клетчатка продлевает жизнь и снижает риск смерти от всех причин!

Клетчатка полезна не только для здорового, но и для больного кишечника. Например, она уменьшает симптомы СРК, а со временем одна только коррекция диеты, без применения лекарств, может привести к полному устранению симптоматики этого заболевания.

Полезна не только сама клетчатка, но и продукты её бактериальной ферментации. В кишечнике образуются жирные кислоты с короткой цепью: ацетат, пропионат и бутират. Самой полезной жирной кислотой считается бутират: это вещество вызывает разрушение Т-клеток, устраняя воспалительный процесс в кишечнике, а также подавляет воспаление, опосредованное интерфероном-гамма. Также короткоцепочные кислоты влияют на выработку пептида YY и глюкагоноподобного пептида-1, которые регулируют всасывание воды, электролитов и секрецию кишечной жидкости.

Пищевые причины проблем с кишечником

При всей пользе клетчатки, от неё может быть и вред, если не знать меры. При потреблении чрезмерного количества нерастворимых пищевых волокон человек страдает от метеоризма. Дети, в рационе которых слишком много клетчатки, могут испытывать дефицит витаминов и других важных нутриентов. Кроме того, избыток растительной пищи в рационе приводит к поступлению в организм чрезмерного количества калия, что может навредить человеку с почечной недостаточностью.

Полуфабрикаты считаются вредными для здоровья в целом и для кишечника в частности. Что представляет собой полуфабрикат? Предположим, мы слепили из фарша котлету. Приготовили её на пару и тут же съели. Это вредно? Нет. А если мы не стали готовить котлету, а засунули её в морозилку? Тогда она превратилась в полуфабрикат. Через месяц мы её достали, приготовили на пару и съели. Вредно это? Кажется, что нет, ведь с котлетой в морозилке вряд ли случилось что-то такое, что сделало её вредной. Таким образом, нельзя сказать, что все полуфабрикаты точно вредны. Сам факт того, что пища готовится легко и уже оформлена в котлету вместо обычного фарша в пакете, не делает её опасной для кишечника.

Вредны не полуфабрикаты или фаст-фуд, а ультраобработанная еда (ultraprocessed food). Что в ней плохого: много калорий, много холестерина, консерванты и прочая «химия», которая вызывает хроническое воспаление в кишечнике и аллергические реакции, высокое содержание натрия, низкое содержание клетчатки. Плюс сахар, жир животного происхождения, транс-жиры – все это может переварить наш организм в небольшом количестве, но, если это становится основой рациона, кишечник и прочие органы могут взвыть и капитулировать под постоянным натиском вредной, неестественной для организма еды. В итоге букет болезней.

Классификация NOVA делит продукты на четыре типа по степени обработки:

1. необработанные или минимально обработанные (MPF) – съедобные части растений, фрукты, овощи, зерновые, бобовые, молоко, мясо с минимальной обработкой или без обработки;

2. переработанные кулинарные ингредиенты, извлеченные из продуктов первой группы (PCI) – не предназначены для самостоятельного употребления (например специи);

3. обработанные пищевые продукты (PF) – продукт смешивания MPF и PCI;

4. ультраобработанные пищевые продукты (UPF) – вещества, не используемые или редко используемые на кухне, созданные исключительно для пищевой промышленности.

Первые три группы продуктов можно кушать без вреда для здоровья. Четвертая группа представляет угрозу здоровью. К UPF относят неестественную пищу, которой нет в природе в том виде, в котором она добавляется в полуфабрикаты и упакованные продукты из супермаркета. Это красители, ароматизаторы, усилители вкуса, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, белковые изоляты, мальтодесктрин, загустители, подсластители, эмульгаторы и другие. Всё это делает продукт более вкусным и меняет его консистенцию.

UPF стали доминирующими компонентами рациона питания населения во всем мире обеспечивая более 50 % потребления энергии в странах с высоким уровнем дохода, а также 30 % в странах со средним доходом. Это одна из причин эпидемии ожирения и диабета.

Доказательств того, что UPF вредят здоровью, появилось немало. В 2020 году опубликован обзор 43 исследований, 37 из которых продемонстрировали минимум одно неблагоприятное влияние на здоровье человека. Вот что удалось выяснить авторам обзора:

• люди, которые налегают на UPF, чаще страдают от ожирения;

• чаще развивается метаболический синдром и диабет 2-го типа;

• у них повышен уровень С-реактивного белка, что говорит о хроническом воспалении в организме и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний;

• выше риск артериальной гипертензии;

• повышен риск рака молочной железы;

• чаще развивается депрессия и слабость;

• выше риск бронхиальной астмы у подростков.

Влияет ли UPF на кишечник? Ретроспективное французское исследование Schabel et al. с участием более 33 тысяч пациентов показало, что высокое потребление UPF увеличивает вероятность функциональной диспепсии и воспалительных заболеваний кишечника. Другое проспективное исследование с участием 115 тысяч пациентов показало значительное повышение риска воспаления кишечника и появления аденом с высоким риском злокачественного перерождения при употреблении UPF. Хотя сам кишечник существенно не страдает от UPF, установлено, что под влиянием этой еды повышается проницаемость кишечной стенки и меняется состав микрофлоры. Это спустя небольшое время внесет свой вклад в развитие воспаления кишечника, вклад и высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у любителей полуфабрикатов.

Чрезмерное потребление сахара связано с ростом заболеваемости неинфекционными заболеваниями, такими как диабет, сердечно-сосудистые заболевания и рак. «Болезни образа жизни и питания», ежегодно унося 35 миллионов жизней, становятся реальной проблемой здравоохранения, более серьезной, чем инфекционные заболевания.

Во многих международных рекомендациях выражается озабоченность по поводу избыточного потребления сахара в западных обществах, которое достигло 40 % от всей получаемой энергии. Откуда так много? Дело в том, что сахар – это не только та белая субстанция, которую вы зачерпываете ложкой из банки себе в чай. Сахар – один из компонентов продуктов, которые вы покупаете в супермаркете в готовом или полуготовом виде. А ещё он в огромном количестве содержится в напитках и соках.

Сахар плохо влияет на здоровье в целом, и хорошо изучено его влияние на кишечник. Избыток сахара в рационе вызывает гипергликемию (повышение уровня глюкозы в крови) и нарушает кишечный барьер, увеличивая тем самым проницаемость кишечника, вызывая изменение состава кишечной микробиоты. В итоге, нарушение иммунитета, повреждение слизистых оболочек и повышение восприимчивости к инфекциям.

Сколько сахара можно есть, чтобы не страдало здоровье? Как у взрослых, так и у детей Всемирная организация здравоохранения рекомендует уже завтра снизить потребление свободного сахара до 10 % от общего потребления энергии, с последующим постепенным снижением до 5 %. То есть не превышать 30–50 г в сутки.

Дрожжи – ещё один продукт, плохо влияющий на кишечник. Мало кто поедает их ложкой – этим занимаются только те, кто начитался глупых «оздоравливающих» рецептов в интернете. Зато немало мужчин хлебают дрожжи из бутылки, на которой написано «пиво». Полезно это или вредно? Всё зависит от дозы.

Установлено, что пиво изменяет состав кишечной микрофлоры. Первые доказательства получены в экспериментах на мышах. Уже через 6 недель пивные вечеринки у грызунов привели к увеличению доли протеобактерий и уменьшению количества бактероидов. Недавнее мексиканское исследование с участием 35 взрослых мужчин и женщин показало увеличение разнообразия кишечной микрофлоры. Авторы пришли к выводу, что пить пиво полезно – правда, только в малых дозах. Ещё одно исследование в Нидерландах продемонстрировало отсутствие плохого влияния на здоровье 3 стаканов пива в день: у испытуемых не изменился вес, уровень гемоглобина, триглицеридов, холестерина, глюкозы и ферментов печени.

Таким образом, бутылка пива в день – это как минимум не вредно, а возможно и полезно. Несмотря на это, никто из врачей не рекомендует своим пациентам ежедневное потребление пива. Почему? Потому что это алкоголь, и он вдобавок вызывает зависимость. Если пить по бутылке пива каждый день, через год захочется выпивать две бутылки пива в день, а ещё через год – бутылку водки в день, а это самый короткий путь к циррозу печени и социальной деградации. Поэтому были исследования, которые показали, что нет разницы по влиянию на микрофлору между алкогольным и безалкогольным пивом – результат одинаковый, тогда зачем пить лишний алкоголь. Но почему-то полезное пиво без алкоголя никто пить не хочет.

Хотя доказательства влияния пива на бактерии получены относительно недавно, врачи подозревали стимуляцию роста микробов ещё в ХХ веке. Причем это были врачи – венерологи. В советских кожно-венерологических диспансерах (КВД) мужчинам часто рекомендовали выпить пива перед сдачей анализов. Зачем? Считалось, что после этого наступит обострение инфекции. Микробов станет больше, а значит выявить их будет легче. Это называется провокацией. Правда, позже исследования показали, что венерологи ошибались. Алкоголь не провоцирует обострения венерических инфекций и не повышает точность диагностики. Несмотря на эти данные, мало кто из врачей с ними ознакомился. Венерологи продолжали рекомендовать пиво перед анализами даже в ХХI веке. Чтобы остановить этот произвол, Российскому обществу дерматологов и косметологов пришлось прямым текстом написать в клинических рекомендациях по ведению пациентов с венерическими заболеваниями: проводить провокации не нужно, это не работает!

Но возможно, это сработало бы на длинной дистанции. Ежедневное употребление пива в большом количестве, несомненно, навредит кишечнику, изменит состав микрофлоры, может повысить проницаемость и спровоцировать хроническое воспаление.

Средства массовой информации часто пугают нас глютеном. Производители продуктов пользуются этими страхами и часто пишут на упаковке: покупайте, здесь нет глютена! Складывается впечатление, что это самый настоящий яд, проникновение которого в организм нельзя допустить ни в коем случае! Это все сказки. Глютен содержится в любых злаках, и он не вредит здоровью, если только у вас нет целиакии. Но если целиакия есть, глютен кушать действительно нельзя. На него возникает иммунная реакция, которая постепенно уничтожает кишечник.

Продукты из пшеницы большинство людей едят каждый день. Кажется, что так было всегда, но на самом деле это не так. Пшеница с точки зрения эволюции введена в рацион относительно недавно, и человечество ещё к нему не привыкло. Отсюда частые аутоиммунные реакции на глютен – группу белков злаковых, к которым относятся глиадин. Человек живет на планете Земля уже миллион лет, но пшеницу он начал выращивать лишь 10 тысяч назад, да и то, не везде. В Европе хлеб начали кушать каких-то жалких пару-тройку тысяч лет назад – ничто по меркам природы.

Распространенность целиакии в Европе составляет около 1 %. Если кто-то из ближайших родственников болеет целиакией, шансов иметь ту же проблему – около 20 %. Люди с целиакией часто имеют и другие аутоиммунные заболевания. Целиакия – проблема генетическая, за нее отвечает группа генов DQ2/DQ8, поэтому проявляется она в детском возрасте. Как только в рацион ребенка вводят злаковые продукты, у него появляется хронический понос, задержка в наборе веса, увеличивается живот. Если же целиакия впервые проявилась у взрослого человека, иногда возникает боль в животе, метеоризм, периодически появляется диарея.

Суть проблемы в следующем: человек кушает пшеницу, рожь, овес, ячмень, а кишечнику это не нравится, и он воспаляется. Это воспаление может быть незначительным, но со временем глютен уничтожает ворсинки кишечника, которые всасывают пищу. В результате пища всасывается плохо, проходит через кишечник транзитом, а пациент теряет вес. Самый надежный способ проверить – биопсия кишечника. Ещё можно сделать генетическое типирование и определить в крови антитела к белкам злаков, а также к эндомизию и тканевой трансглутаминазе. А самый простой способ – съесть батон и оценить свое самочувствие.

В ХХ веке для подтверждения диагноза биопсию приходилось делать трижды. Это проблема, ведь пробраться в тонкий кишечник не так легко. В XXI веке для подтверждения целиакии достаточно однократной биопсии, а также наличия характерных симптомов и положительного результата анализа крови на антитела. Если целиакия обнаружена, от глютена придется отказаться. Теперь надписи на упаковках «без глютена» приобретают практический смысл. Жить без хлеба сложно, но можно. К тому же, и этот запрет можно обойти: уже появились генно-модифицированные варианты пшеницы, которые не содержат глютена.