Текст книги "Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству"

Шервин Нуланд
Врачи. Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству

Sherwin B. Nuland

Doctors. The Biography of Medicine

© 1988 by Sherwin B. Nuland

© Sherwin B. Nuland, текст, 2017

© Скворцова Н. В., ООО «Наше слово», текст, 2018

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2019

* * *

Шервин Б. Нуланд

Шервин Бернард Нуланд родился в 1930 году в Нью-Йорке в семье российского иммигранта Мейера Нудельмана.

Шервин был профессором клинической хирургии Медицинской школы Йельского университета, где преподавал биоэтику, историю медицины и медицину.

Шервин Б. Нуланд – доктор медицинских наук, хирург и автор известных во всем мире бестселлеров «Как мы живем» и «Как мы умираем. Размышления о финальной главе жизни». Последний в 1994 году был удостоен Национальной книжной премии.

Он опубликовал многочисленные статьи в различных медицинских журналах и таких изданиях как The New Yorker, New York Times, The New Republic, Time и The New York Review of Books (книжное обозрение Нью-Йорка), а также вел постоянную колонку «Неуловимое искусство» блога The American Scholar. Вплоть до своей смерти в 2014 году доктор Нуланд проживал с семьей в штате Коннектикут.

Саре и Сэлу

Эта книга и моя жизнь подарены вами

По существу, история медицины – это история самого человечества со всеми его взлетами и падениями, его дерзким, но тщетным стремлением постичь истину и конечную цель бытия. Историю медицины можно представить в виде бесконечной вереницы книг, характеров, сменяющих друг друга теорий и человеческих заблуждений или совсем иначе – как подлинную квинтэссенцию развития культуры. Как писал Мэтью Арнольд о «Деяниях святых»:

«Вся человеческая жизнь здесь».

Филдинг Гаррисон, 1933

Выражение признательности автора

В мою память навсегда врезалась педагогическая формула, которую я и мои сокурсники биологического отделения медицинского колледжа выучили сорок лет назад: чтобы экзаменационное эссе было оценено достойным количеством баллов, ответ на каждый вопрос должен удовлетворять пяти критериям – быть ясным, последовательным, кратким, полным и правильным. Если эти условия не соблюдены хоть в малейшей степени, работа не может считаться идеальной. Звенящее наставление любителя нематод, заскорузлого мизантропа, не испытывавшего ничего кроме презрения к тем из нас, кто беспокоился о млекопитающих (и, не дай бог, планировал строить карьеру в области клинической медицины), звучит эхом в моей голове каждый раз, когда я собираюсь изложить свои соображения на бумаге. К словам профессора Горация Уэсли Станкарда я отношусь с религиозным почтением, возможно, из-за чувства вины за то, что подвел его, отказавшись от лаборатории в пользу клиники. Хотя, вероятнее всего, ряд его определений мне запомнился потому, что в целом они звучат как здравый совет.

Помня наставления Станкарда, я вынес на суровый суд читателей очень разные главы этой книги. Естественно, предмет моих исследований было невозможно (и даже нежелательно) раскрыть полностью в отличие от темы экзаменационного эссе. Согласно моим требованиям повествование должно быть связным и согласованным. Если читатель решит, что книга удовлетворяет всем критериям Станкарда, то это заслуга тех моих коллег и друзей, которые подзадоривали меня во время работы над ней. Если же обнаружатся какие-то недостатки, то только потому, что иногда я уделял мало внимания их рекомендациям. Недостаточно просто перечислить здесь их имена; я хочу выразить им свою признательность не только за вклад в эту книгу, но и за их умелое понукание.

Моя жена Сара Петерсон всегда была первым и самым суровым редактором моих работ. Она большой специалист по поиску плохо согласованных и трудно читаемых предложений. Поистине счастлив автор, если тот, кто выполняет первоначальную вычитку его рукописи, умеет точно формулировать мысли и уверен в том, что делает. Мне хотелось бы гораздо больше написать о заслугах этого конкретного редактора, но она все равно запретила бы мне, считая это слишком сентиментальным и слащавым.

После тщательной проработки материала Сарой некоторые главы отправлялись коллегам, обладающим более глубоким знанием определенных тем и периодов. Каждая часть возвращалась с весьма полезными комментариями или предложениями. Выражаю свою глубокую признательность всем и перечисляю их имена в алфавитном порядке: Марк Лорбер, Роберт Массей, Джереми Норман, Джон Харли Уорнер, Рут Уитемор и Раймонд Эдвардс.

Особую благодарность заслуживают четверо моих товарищей за квалифицированное рецензирование книги в целом: учитель литературы Джон Бехар, историк медицины Томас Форбес, ученый в области биомедицинских наук Ион Грессер и директор библиотеки медицинской истории Ференц Гьергей. Не могу не отметить отдельно участие Ференца. Без наших бесконечных дискуссий, его обширных знаний литературы по истории медицины и щедрости, с которой он позволил мне пользоваться всеми сокровищами его уникальной библиотеки, эта книга умерла бы не родившись; без нашего вдохновляющего содружества я никогда не задумал бы этот проект – Koszonom kedves baratom![1]1
  В переводе с венгерского: «Спасибо, дорогой друг!»


[Закрыть]

Написать серию биографий врачей мне предложил Лесли Б. Адамс младший, лет пять назад. В разделе Classics of Medicine Library он опубликовал пятнадцать моих монографий и книг, среди которых была и «История анестезии». Он и его издательство Gryphon Editions (теперь филиал компании Macmillan) всегда поддерживали меня и любезно позволяли использовать значительную часть материалов из перечисленных выше публикаций. Части глав, посвященных Гиппократу, Паре, Морганьи, Хантеру и Холстеду, как и отрывок из работы об анестезии, сначала вышли в свет в форме эссе, которые я написал по заказу Леса Адамса.

Большая часть материала об Игнаце Земмельвейсе взята из моего эссе, напечатанного в 1979 году в «Журнале истории медицины и смежных наук». Фрагменты из главы о Листере были представлены в 32-й ежегодной лекции по истории хирургии Самуэля К. Харви в Йеле в 1987 году.

За те несколько лет, которые я вынашивал идею о создании этой книги, у меня появилось два новых друга: Роберт Готлиб, поверивший в мой проект с самого начала и ставший капитаном моей команды поддержки; его участие и интеллект были топливом для костра моего энтузиазма. Уйдя из Knopf, он не оставил меня.

И, наконец, Корона Мачемер. Она влилась в наш коллектив, когда работа над рукописью была уже в самом разгаре, но проявила поистине материнское участие в проекте. Отличный специалист в английском языке, преданный своей работе, она чудесным образом поняла цель, которую я хотел достичь своей книгой. Имея тридцатилетний опыт работы хирургом, я полагал, что знаю толк в заботливой опеке, пока она не присоединилась к команде врачей и не начала делиться со мной своими озарениями. Когда Боб Готлиб унес свои кроссовки и синий карандаш с собой в The New Yorker, он заверил меня, что нашел «абсолютно идеального редактора» на свое место. К его восторженному отзыву могу добавить только: «Да, и аминь».

Ш. Б. Н.

Введение

Хороший терапевт знает своих пациентов вдоль и поперек, и его знания дорогого стоят. Необходимо щедро дарить время, сочувствие и понимание, а награда вас найдет в личных связях, которые приносят наибольшее удовлетворение от врачебной практики. Одно из базовых качеств клиники – это заинтересованность в человеке, поскольку секрет заботы о пациенте состоит, собственно, в заботе о пациенте.

Доктор Фрэнсис Уэлд Пибоди, лекция студентам медицинского факультета Гарварда, 1927 год

Эту книгу я писал в библиотеке. Среди библиотек всех образовательных учреждений мира нет другой, подобной этой. Мне нравится думать о ней как о моем кабинете, хотя сюда приходят сотни мужчин и женщин – так же, как я, увлеченных необходимостью оглянуться на прошедшие события, чтобы эффективно продвигаться вперед. Замечу, что до сих пор никто из нас не превратился в соляной столп[2]2
  Согласно Книге Бытия, безымянный персонаж Ветхого Завета Библии, жена Лота, превратилась в соляной столп, оглянувшись на разрушаемые небесным огнем нечестивые города Содом и Гоморру (Быт. 19:15–30).


[Закрыть].

Моя огромная, уютная, заполненная книгами комната – это святилище накопленных знаний и мемуаров об искусстве врачевания, это музей, портретная галерея, хранилище литературы о прошлом медицины и убежище от беспорядочного наплыва современных научных технологий. По крайней мере, для тех из нас, кто имеет привилегию заботиться о больных или проводить исследования, позволяющие лечить болезни, Йельская библиотека истории медицины с момента своего создания была укрытием от дневных тревог и живительным родником, несущим обновление и силы.

Все лаборатории и больницы нашего медицинского центра расположены не дальше нескольких минут ходьбы от этой обрамленной балконами комнаты с высокими сводами и залежами сокровищ. От операционных, где я провожу бо́льшую часть своего дня, библиотека находится на расстоянии, точно совпадающим с длиной двух футбольных полей. Тридцать лет назад я мог преодолеть весь путь за двадцать пять секунд. Даже моя теперешняя шаркающая походка позволяет мне тратить на дорогу туда не более трех минут, включая лестничные пролеты.

Здесь так просто совершать, как сказал один из благотворителей библиотеки, «путешествия по иным эпохам и далеким местам». Такая возможность представилась благодаря трем страстным библиофилам, объединившимся в 1930-х годах для создания библиотечного рая, в котором их обширные личные литературные собрания могли слиться и разместиться таким образом, чтобы каждый, желающий узнать что-нибудь об истории медицины, мог получить к ним доступ. Речь идет о Джоне Фултоне, одном из наиболее плодовитых исследователей в области нейрофизиологии и очень энергичном человеке, чьи неустанные усилия катализируют многочисленные крупные проекты в сфере науки и гуманизации медицины; о Харви Кушинге, который недавно приехал в Йель после ухода на пенсию с поста главы отделения хирургии в больнице Питера Бента Бригама в Гарварде, где он учредил специализацию нейрохирургии, а также о швейцарском враче-библиографе Арнольде Клебсе, авторе фразы про путешествия. В честь их объединенного проекта они присудили себе титул «Триада».

Со времени церемонии открытия в 1941 году, основанная тремя друзьями библиотека растет со скоростью, превышающей их самые оптимистичные прогнозы. Библиотека истории медицины Йеля стала одним из немногих мест в мире, где авторы медицинских работ могут забронировать проход для непрерывного паломничества в прошлое. Действительно, если использовать критерий лорда Маколея о том, что «идеальный историк показывает в миниатюре дух и характер века», то эта библиотека, которую я называю своей, – идеальный историк для западной медицинской цивилизации, на что не может рассчитывать ни один претендент из плоти и крови. Ее можно считать наглядным доказательством концепции Маколея, утверждающей, что процесс написания истории требует «соединения поэзии и философии».

Над огромным камином, встроенным в стену в дальней части читального зала, расположена большая металлическая пластина с выгравированным напутствием о том, как использовать собрание для достижения поставленных целей наилучшим образом. Чтобы оценить мудрость этих слов, посетителю следует лишь бродить среди манускриптов и «слушать»: «Здесь, в тишине, звучат голоса величайших умов минувших эпох».

Автор этих строк провел немало часов, внимая им, прежде чем эта книга увидела свет. Я выбрал для нее подзаголовок «биография медицины» потому, что решил вести рассказ в форме серии биографий тех, кто внес значительный вклад в развитие методов врачевания. Но меня преследовала мысль, особенно когда я приступил к последним главам, что, возможно, слово «автобиография» лучше могло бы передать суть моей идеи, поскольку я старался описать процесс эволюции, благодаря которому каждый современный врач создает свои основополагающие гипотезы, а также общие теории, в рамках которых мы рассматриваем течение заболевания. Таким образом, история медицины – это история моей профессиональной жизни.

Сидя у постели больного и пытаясь восстановить последовательность патологических изменений в его теле, заставивших его обратиться ко мне, я применяю метод рассуждений, который практиковался в Греции еще две с половиной тысячи лет назад. Каждый раз, прослеживая развитие болезни до момента встречи с пациентом, я также следую по пути развития теорий, на которые опирается современная медицина. Снова и снова я начинаю заново с понятия о том, как возникают отклонения от здорового состояния. При этом я опираюсь на правило, что лечить заболевание эффективно можно только тогда, когда я как врач определю причины и место возникновения болезни у конкретного пациента, смогу правильно оценить созданный недугом внутренний хаос и направление, по которому процесс будет развиваться. С этими знаниями я смогу поставить диагноз, назначить лечение и предсказать исход.

Греческие медики проработали каждый из этих этапов во времена Гиппократа, отца медицины. История этой науки – это история все более результативных усилий многих поколений врачей в поисках ингредиентов, способных привести организм пациента в идеальное состояние. Получив в шестнадцатом веке первые реальные знания о внутренних анатомических структурах, а позже, в восемнадцатом столетии, понимание того, какие изменения возникают в этих структурах в результате различных заболеваний, целители продолжали совершенствовать методы медицинского обследования, чтобы по различным симптомам и признакам определять органы, в которых произошли изменения. Позже они могли оценить точность диагностики, исследуя многих из своих пациентов на патологоанатомическом столе.

Идентификация больного органа постепенно становилась все более конкретной с изобретением диагностических инструментов, таких как, например, стетоскоп. С помощью усовершенствованных технологий создания линзовых систем было установлено, что к заболеваниям органов приводят болезни мельчайших клеток внутри них. Научившись определять место возникновения заболевания, врачи занялись поиском первичных провоцирующих агентов, которые изменяют нормальные физиологические процессы. Так обстояли дела в середине девятнадцатого века.

По мере того, как миновали годы этого столетия, искусство врачевания становилось все более зависимым от объективных знаний об органах, тканях и клетках, иными словами, все большее значение приобретал уровень развития науки. В результате врачи, неизбежно фокусируясь на деталях, – явление, называемое историками редукционизмом, – иногда упускали из виду самого пациента, который пришел за исцелением. Лучшие доктора всегда старались охватить перспективу всей жизни пациента, а требования науки делали эту задачу все труднее.

Разумеется, в целостном подходе (или холизме) нет ничего, что делает его несовместимым с научной медициной. И сегодня, в последние годы двадцатого века, когда мы получаем все больше информации о процессах, приводящих к заболеваниям у здоровых людей, мы более полно оцениваем сложность вызывающих недуги факторов. В наши дни мы намного реже, чем раньше, ищем отдельные причины недомогания. Гораздо чаще мы выясняем все до единого из длинного ряда элементов, которые вызывают нарушения здоровья каждого конкретного пациента. Для того чтобы кто-то заболел, несколько отдельных процессов в организме должны развиваться неправильно, при этом набор нарушений, возможно, различен для каждого из нас. Если в ваше и в мое воспаленное горло попал стрептококк, мы имеем разные анамнезы, то есть индивидуальные пути подготовки сцены для микроба и его грязной работы.

Этот новый взгляд на болезнь точно сформулировал В. Джеффри Фессел, врач и дальновидный философ, работающий в области теории медицины:

В большинстве случаев болезнь не является неизбежным следствием одного события, происходящего одномоментно. Как правило, она является вероятностным результатом многих факторов, каждый из которых оказывает негативное влияние на организм в разное время и запускает собственную последовательность биологических реакций. Общая сумма этих событий приводит к существенному дискомфорту для человека, который признается больным…

Хотя конечная, клинически определяемая реакция ткани может быть одинаковой у разных пациентов, что подразумевает наличие конкретной болезни и, в общем смысле, заболевания как самостоятельного субъекта, у каждого человека, похоже, имеется свое отдельное уникальное заболевание в силу вероятности того, что никто другой не имеет такой же комбинации и последовательности предшествующих недугу факторов и их соотношения во времени. В этом смысле каждая болезнь состоит из множества заболеваний; то есть болезней не существует, а есть больные люди.

Под этим утверждением мог бы подписаться как Гиппократ, так и каждый добросовестный доктор, практиковавший когда-либо с момента возникновения медицины. Поэтому Джеффри Фессел, и я, и любой врач, который пытался поставить диагноз, провести плановое лечение и сделать прогноз, все мы являемся преемниками той же традиции – бенефициарами наследия эскулапов, описываемых в следующих главах. По этой причине книгу следует считать автобиографией, которую мог бы написать любой из нас.

Но для начала, как и каждому, кто использует биографическую форму изложения, мне следует попросить читателя отнестись к моей работе со снисхождением и не придираться к моему выбору героев. Есть и другие звезды, сияющие на медицинском небосводе не менее ярко. Безусловно, их истории также могли бы послужить достойным материалом для достижения той цели, ради которой я создавал эту книгу. На самом деле, некоторые из них являются более выдающимися личностями и, возможно, объективно больше заслуживают упоминания, чем те, о ком я написал. Мой выбор пал на этих конкретных представителей медицины потому, что они заинтересовали меня больше остальных; я решил, что они лучше других позволят мне рассказать мою историю.

Возможно, я заслуживаю критики за встречающиеся в моем повествовании анекдоты и красочные эпизоды, которые профессиональные историки, изучавшие жизнь моих героев, не всегда могут посчитать значительными. В свое оправдание приведу слова Маколея: «Идеальный историк… не считает анекдот, какую-либо особенность манеры изложения или поговорку слишком незначительными для выражения своей мысли и иллюстрации действия законов, религии, образования и прогресса человеческого разума. Людей следует не просто описывать, их нужно делать близкими нам». Хотя эти слова вызывают у меня чувство благодарности, и я позволяю себе их цитировать, они не должны в полной мере применяться к несовершенному историку вроде меня (скорее дилетанту, чем профессионалу). Кроме того, мои мотивы не так чисты и, возможно, представляют собой довольно своеобразный взгляд на историографию. Кроме того, одна из моих личных скрытых причин состоит в том, что, честно говоря, я очень любопытный человек и неравнодушен к сплетням. Мне нравится изучать жизни известных врачей, и я пишу о них, чтобы поделиться тем, что мне удалось узнать. Идеальный историк в человеческом облике еще не родился на свет. А до тех пор, пока она или он не появится и не посрамит наши потуги, все мы можем позволить себе рассказывать свои истории.

И последнее замечание. Один из коллег, чье мнение для меня имеет особую ценность, указал на то, что некоторые могут посчитать заметным недостатком этой книги мою склонность к излишней восторженности. По мнению моего друга, кажется, что меня чрезвычайно впечатлили заслуги всех моих героев в развитии медицины, в то время как некоторые из них недостойны такого количества комплиментов. Что ж, это справедливое замечание. Но я не собираюсь извиняться. Меня, несомненно, не только впечатляют, но просто изумляют талант, трудолюбие и достижения большинства из этих людей. В конечном счете, среди врачей, живших когда-либо на Земле, все персонажи этой книги являются величайшими новаторами в медицине. Выдающийся (понимаете, что я имею в виду?) преподаватель медицины Уильям Ослер однажды сказал, что мы изучаем историю не только ради того, чтобы узнать о происходивших в прошлом событиях, но и из-за «молчаливого влияния персонажа на характер читателя». Изучение жизни выбранных мной врачей возродило мой оптимизм в отношении будущего нашей цивилизации.

В наши дни, когда кажется нереальным предсказать, что будет дальше с человечеством, а может произойти все самое ужасное, в «галерее моих персонажей» я нахожу нечто, что дает мне надежду. Я считаю, что почитание жизни, энтузиазм в изучении тайн природы и готовность пожертвовать собой ради прогресса, о которых вы прочтете в этих главах, – это неотъемлемые черты нашего вида, несмотря на всю массу причиненных самим себе страданий, которым мы стали свидетелями в текущем столетии. Скажу больше: я убежден, что существует такая биологически обусловленная характеристика, как человеческий дух; есть ген или гены, определяющие его, точно так же, как ген или гены, отвечающие за цвет глаз или длину пальцев. Не имею представления, была ли это воля того, кого некоторые называют Богом, или просто воля случая, но человеческий дух воспроизводится внутри нас с такой же предопределенностью, как восход и закат солнца. Критерием человечности не являются ни интеллект, ни даже физическое строение; человек – самое совершенное живое существо на этой планете, потому что в нем живет побуждающий к нравственному развитию человеческий дух. Он делает нас способными к риску в мыслях и поступках. И эта черта в полной мере относится к братству медиков. Предполагаю, что когда-нибудь настанет день, когда человеческий дух будет предметом научных исследований и подтверждающих его существование экспериментов. Хотя такие изыскания, вероятно, начнутся с гуманитарных наук, таких как социология, в конечном итоге они перейдут в область количественной оценки и анализа. Ни на секунду не усомнюсь, что умы, способные разрешить загадку ДНК, в некотором отдаленном будущем откроют удивительную тайну человеческой природы. По словам Гёте, не существует никаких чудес, а есть лишь тайны природы, и они ждут своего открытия.

Когда выяснится биологическая основа человеческого духа, мы сможем объяснить такие качества, как, например, альтруизм и врожденную способность отдельного человека к выздоровлению. Хоть аналогичные возможности наблюдаются и у других видов животных, ни один из них не сравнится в развитии этой способности у человека. Она служит основой многих взаимосвязей, которые мы считаем присущими исключительно человеку. Среди них и неизменный в веках фундамент отношений между врачом и пациентом.

Говоря об этом, я также наполняюсь оптимизмом. В отличие от многих, скептически оценивающих грядущее человечества современников, я верю в будущее медицины хотя бы потому только, что оно обусловлено биологической особенностью, которую я называю человеческим духом. Я использую выражение «неизменный в веках» намеренно, так как не думаю, что когда-нибудь он исчезнет.

Более полувека назад доктор Фрэнсис Уэлд Пибоди обратился к аудитории студентов-медиков в Гарварде с лекцией об опасности, которая возникает в результате вмешательства медицины как науки в искусство врачевания. «Они не противоречат друг другу, – сказал он, – но дополняют друг друга». В заключение он произнес те три предложения, которые я использовал в качестве эпиграфа к этому разделу. С тех пор их повторяли бесчисленное количество раз перед бесчисленным количеством групп студентов, потому что они абсолютно ясно указывают на самый главный ключ к тому, как стать хорошим врачом, и на величайшую жертвенность этой профессии.

Ш. Б. Н.

Нью-Хейвен

Январь 1988