Текст книги "Царь всех болезней. Биография рака"
Автор книги: Сиддхартха Мукерджи
Жанр: Прочая образовательная литература, Наука и Образование
Возрастные ограничения: +16
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 12 (всего у книги 40 страниц) [доступный отрывок для чтения: 13 страниц]
Первая победа
… Но я подписываюсь под той точкой зрения, что слова наделены могущественным смыслом, явным и скрытым.
У слова “война” уникальный статус, и оно означает нечто совершенно особенное. Оно подразумевает, что молодых людей ставят под угрозу смерти или тяжкого ранения. Такую метафору негоже применять к научным исследованиям – особенно во время войны настоящей. Национальные институты здоровья – сообщество ученых, призванное добывать знания ради улучшения здоровья людей. Это великая работа, а не война.
В самый разгар мучительных раздумий об использовании четырехкомпонентной химиотерапии Фрай и Фрайрайх узнали потрясающую новость. Всего через несколько дверей от кабинета Фрайрайха два исследователя, Чиуминь Ли и Рой Герц, экспериментировали с еще более редкой болезнью, чем лейкемия, – с раком плаценты. Хориокарцинома разрастается из ткани плаценты при патологической беременности, а затем быстро и смертоносно метастазирует в легкие и мозг. В таких ситуациях опухоль становится двойной трагедией: патологическая беременность осложняется смертельной опухолью – рождение превращается в смерть.
Если в 1950-е химиотерапевты считались в медицинских сообществах изгоями, то Ли был изгоем из изгоев[308]308
Freireich E.J. Min Chiu Li: A Perspective in Cancer Therapy. Clinical Cancer Research. 2002; 8: 2764–2765.
[Закрыть]. Он приехал в Соединенные Штаты из Мукденского университета в Китае, недолго проработал в нь10-йоркской Мемориальной больнице, а потом, стараясь укрыться от призыва на корейскую войну, устроился на два года к Герцу помощником акушера. Ли интересовался исследовательской работой (или изображал интерес к ней), однако считался “интеллектуальным бродягой”, не способным посвятить себя какому-то одному предмету или плану. Но его актуальный план состоял в том, чтобы залечь на дно в Бетесде, пока идет война.
Однако начавшееся для Ли притворством превратилось в итоге в настоящую одержимость. Перемена произошла за один-единственный вечер в августе 1956-го, когда его неожиданно вызвали на работу, чтобы медикаментозно стабилизировать женщину с метастатической хориокарциномой. Болезнь настолько захватила ее организм, что прямо на глазах у Ли пациентка за три часа истекла кровью. Чиуминь слышал об антифолатах Фарбера и инстинктивно связал быстро делящиеся лейкозные клетки в костном мозге бостонских детей и быстро делящиеся клетки плаценты у женщин Бетесды. Никто и никогда не пробовал лечить хориокарциному антифолатами… Но вдруг они хоть на какое-то время сдержат ее взрывное рассеивание по организму – подобно тому, как приостанавливали развитие агрессивного лейкоза?
Ли не пришлось долго ждать. Через несколько недель после первого случая в отделение поступила еще одна молодая пациентка, Этель Лонгория, пребывавшая в таком же ужасающем состоянии, что и первая. Опухоли разрослись в ее легких огромными кровоточащими гроздями. Остановить кровопотерю никак не получалось. “Она так стремительно истекала кровью, – вспоминал гематолог, – что мы решили вливать ей эту кровь обратно. [Врачи] спешно установили трубки, которые собирали вытекавшую из пациентки кровь и закачивали ее обратно”[309]309
Историю с Этель рассказал мне в личном интервью гематолог Мехран (Микки)
Гоулиан, сентябрь 2007.
[Закрыть]. (В этом решении просматривался характерный стиль Национального института онкологии. Переливание больному вытекающей из его опухоли крови где угодно сочли бы мерой экстраординарной и даже отвратительной, но в НИО такая стратегия – да любая стратегия – была в порядке вещей.) “Пациентку стабилизировали и начали лечение антифолатами. Врачи ввели первую дозу и разошлись, не рассчитывая, что пациентка доживет до утра. В НИО никогда ни на что не рассчитывали. Просто ждали, наблюдали и принимали сюрпризы по мере их поступления”.
Этель Лонгория не сдавалась. Во время утреннего обхода она была все еще жива, дышала медленно, но глубоко. Кровотечение уменьшилось, и врачи посчитали возможным ввести еще несколько доз антифолата. В конце четвертого раунда химиотерапии Ли и Герц ожидали увидеть небольшие изменения размеров опухолей. Однако реальная картина их просто ошеломляла. “Опухолевые массы исчезли, рентген грудной клетки показал улучшения, пациентка выглядела нормально”, – писал Фрайрайх. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, вырабатываемого клетками этой опухоли, стремился к нулю. От новообразований ничего не осталось. Никто никогда не видел подобного результата. Решив, что рентгеновские снимки кто-то перепутал, Ли и Герц проверили легкие еще раз – и результат подтвердился. Метастатическая солидная опухоль исчезла в результате химиотерапии. В порыве ликования Ли и Герц кинулись публиковать свои наблюдения[310]310
Li М. С., Hertz R., Bergenstal D. М. Therapy of Choriocarcinoma and Related Trophoblastic Tumors with Folic Acid and Purine Antagonists. New England Journal of Medicine. 1958; 259 (2): 66–74.
[Закрыть].
Однако все это благополучие омрачал один нюанс – столь маленький, что от него хотелось отмахнуться. Клетки хориокарциномы вырабатывают специфический гормон, ХГЧ – маркерный белок, уровень которого можно измерить высокочувствительным анализом крови (его разновидность используют в тестах на беременность). В самом начале экспериментов Ли решил по уровню этого гормона отслеживать ответ болезни на лечение метотрексатом [311]311
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. Количество ХГЧ в крови четко отражало изменения, происходящие с раком.
Проблема же состояла в том, что после проведения запланированного курса химиотерапии уровень ХГЧ упал до ничтожно малых значений, однако, к великой досаде Ли, так и не достиг нормы. Ли еженедельно повторял измерения у себя в лаборатории, однако ничего не менялось: крохотный зазор в значениях не исчезал.
Этот показатель постепенно превратился для него в навязчивую идею. ХГЧ в крови служил признаком рака, и если он там оставался, значит, полагал Ли, оставался и рак – прятался где-то в теле, даже когда видимых опухолей уже не находили. Поэтому, игнорируя любые свидетельства исчезновения новообразований, Ли не считал своих пациенток выздоровевшими. Складывалось впечатление, что он лечит уже не людей, а числа в анализе: не обращая внимания на дополнительную токсичность очередных раундов химиотерапии, Ли упорно вводил больным дозу за дозой с целью достичь нулевого уровня ХГЧ.
Узнав о подходе Ли, руководители НИО пришли в ярость: они считали, что те пациентки уже исцелились от рака. Видимых опухолей у них не фиксировали, и пичкать их дополнительными дозами высокотоксичных химиопрепаратов было сродни сознательному отравлению с непредсказуемым исходом. Ли и так слыл отступником-иконоборцем, но в этот раз, по мнению руководства, он зашел слишком далеко. В середине июля его вызвали на ковер и тут же уволили.
“Ли обвинили в экспериментировании на людях, – рассказывал Фрайрайх. – Но что уж тут, мы все экспериментировали: Том [Фрай], Зуброд, да и остальные. Не экспериментировать означало следовать старым правилам, то есть полностью бездействовать. Ли не был готов сидеть сложа руки, наблюдать и ничего не делать. Вот его и уволили – за то, что он следовал своим убеждениям, за то, что действовал”[312]312
Из моего интервью с Фрайрайхом.
[Закрыть].
Фрайрайх и Ли вместе проходили ординатуру в Чикаго. В НИО между ними, двумя отщепенцами, успела завязаться дружба. Услышав про увольнение Ли, Фрайрайх немедленно помчался к другу и попытался утешить его, однако это не помогло[313]313
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. Через несколько месяцев Ли уехал в Нью-Йорк, снова найдя работу в Мемориальном онкологическом центре Слоана – Кеттеринга. В НИО он больше никогда не возвращался.
Но на этом история не закончилась. Как и предвидел Ли, после нескольких дополнительных доз метотрексата уровень отслеживаемого гормона все-таки упал до нуля. Пациентки закончили добавочные раунды химиотерапии. А через какое-то время начала вырисовываться четкая закономерность. У женщин, прекративших лечение раньше, неизбежно возникали рецидивы, зато у пациенток, получавших дополнительное лечение по протоколу Ли, рак не проявлялся даже спустя месяцы после отмены метотрексата.
Так Ли установил фундаментальный принцип онкологии: рак требует длительного систематического лечения даже после исчезновения всех его видимых проявлений. Уровень ХГЧ – гормона, выделяемого хориокарциномой, – ив самом деле оказался ее идеальным маркером. В последующие десятилетия испытания вновь и вновь подтверждали этот принцип. Однако в 1960-е онкология оказалась еще не готова принять его. Лишь через годы после опрометчивого увольнения Ли до правления НИО дошло, что пациентки, которых опальный врач лечил по удлиненному протоколу, забывали о раке навсегда. Стратегия, стоившая Чиуминю Ли работы, в итоге привела к первой безоговорочной победе химиотерапии над раком у взрослых.
Мыши и люди
Эксперименты Ли с хориокарциномой послужили для Фрая и Фрайрайха философским побуждением к действию. “Клинические исследования – дело безотлагательное”, – утверждал Фрайрайх [315]315
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. Для больного лейкемией ребенка даже неделя промедления означала разницу между жизнью и смертью. Академическое занудство консорциума по лейкемии – настойчивое требование поступательно и систематически тестировать одно сочетание препаратов за другим – теперь так же поступательно и систематически выбешивало Фрайрайха. Одобряя испытания трехкомпонентных режимов, группа по лейкемии настаивала на необходимости проверить “все возможные сочетания трех препаратов, а потом перейти ко всем возможным сочетаниям четырех, с разными дозами и схемами применения для каждой комбинации”[316]316
Там же.
[Закрыть]. Фрайрайх решительно возражал: двигаясь с такой скоростью, можно и за десятки лет не обеспечить прорыва в лечении лейкозов. “Палаты были забиты умирающими детьми. Ребенок с тремя сотнями лейкоцитов в крови, привезенный в больницу вечером, не доживал до утра. <…> И я был тем, кого посылали потом общаться с родителями. Попробуйте объяснить Зубродову стратегию последовательных, систематических и объективных испытаний женщине, дочь которой только что впала в кому и умерла”, – вспоминал Фрайрайх[317]317
Из моего интервью с Фрайрайхом.
[Закрыть].
Количество возможных комбинаций и доз увеличилось, когда в 1960-х в клиническом центре НИО появилось свежее противоопухолевое лекарство – винкристин. Новобранец был ядовитым растительным алкалоидом, который получали из мадагаскарского барвинка – стелющегося, похожего на сорняк многолетника с фиолетовыми цветами и стеблями в виде длинных перевитых плетей. (Слово “винкристин” происходит от первого латинского названия этого растения, Vinca rosea, а vinca означает “связывать”.) Винкристин обнаружила в 1958 году фармкомпания Eli Lilly в ходе собственной программы по поиску лекарственных средств[318]318
Farnsworth N. R. Screening Plants for New Medicines // Biodiversity I Wilson E. O. (ed.). Washington, DC: National Academy Press, 1988.
[Закрыть]. Эта инициатива предполагала перемалывание тонн растительного сырья и проверку полученных экстрактов во всевозможных биологических экспериментах. Хотя изначально винкристин предназначался для лечения диабета, оказалось, что даже в малых дозах он убивает лейкозные клетки. Быстро делящиеся клетки, и лейкозные в том числе, вынуждены интенсивно выстраивать в своей цитоплазме специальный каркас из белковых структур, называемых микротрубочками. Этот динамичный каркас – веретено деления – обеспечивает расхождение хромосомных наборов по дочерним клеткам во время деления. Винкристин связывает белок микротрубочек, блокируя их сборку, а без веретена хромосомы не могут разойтись – кажется, в названии лекарства случайно оказался зашифрован этот механизм.
Когда в копилку лекарственных средств добавился еще и винкристин, борцы с лейкемией столкнулись с парадоксом избытка: как объединить в одну эффективную терапевтическую схему четыре независимо действующих вещества – метотрексат, преднизон, 6-МП и винкристин? И вообще, учитывая высокий потенциал токсичности каждого из них, можно ли найти сочетание, которое уничтожит лейкемию, но не ребенка?
Если всего два лекарства порождали десятки экспериментальных вариантов, то с четырьмя консорциум мог бы потратить на проведение всех необходимых испытаний даже не 50, а 150 лет. Пополнивший тогда кадры НИО Дэвид Натан вспоминал потом ступор, в который повергла всех лавина новых препаратов: “Фрай
и Фрайрайх просто брали и по-разному комбинировали любые доступные лекарства. <…> Число возможных сочетаний, доз и терапевтических схем для четырех или пяти препаратов стремилось к бесконечности. Исследователи могли бы трудиться годами, подбирая лучшие режимы”[319]319
Nathan D. The Cancer Treatment Revolution. Hoboken, NJ: Wiley, 2007.
[Закрыть]. Последовательный, систематический и объективный подход Зуброда зашел в тупик. Реальность требовала совершенно противоположного – интуитивного прыжка наугад в бездну смертоносных препаратов.
Выход из тупика Фраю и Фрайрайху указал ученый из Алабамы, Говард Скиппер – педантичный и тихий исследователь, называвший себя “мышиным доктором”[320]320
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. В НИО Скиппер был белой вороной. Если считать лейкемию модельным раком, то Скиппер занимался моделированием модельного рака – искусственно индуцировал и затем изучал лейкемию у мышей. Он использовал особую клеточную линию, L-1210 – способную расти на чашках Петри культуру клеток мышиного лимфоидного лейкоза. Введение лабораторным мышам этой культуры вызывало у них лейкоз (процесс назвали “приживлением” – за сходство с пересадкой нормальной ткани от одного животного к другому).
Скиппер привык видеть в раке не болезнь, а абстрактную математическую сущность. Подсаженные мышам клетки L-1210 делились безудержно, порой дважды в сутки – пугающая скорость даже для рака. Одиночная лейкозная клетка, подсаженная живой мыши, таким образом, воспроизводилась в безумной прогрессии: 1, 4, 16, 64, 256,1024, 4096,16 384, 65 536, 262 144,1 048 576… – и так до бесконечности. За 16–17 дней одна-единственная клетка могла дать два с лишним миллиарда потомков, что превышало общее число клеток крови у мыши.
Скиппер обнаружил, что химиотерапия способна останавливать такое агрессивное клеточное деление у мышей. Методично фиксируя картину жизни и смерти лейкозных клеток на фоне применения разных препаратов, Скиппер сделал два ключевых вывода[321]321
Skipper H. E. Cellular Kinetics Associated with "Curability' of Experimental Leukemias II Perspectives in Leukemia I Dameshek W, Dutcher R.M. (eds.). New York: Grune & Stratton, 1968.
[Закрыть].
Во-первых, химиотерапия убивала при каждом применении фиксированный процент злокачественных клеток вне зависимости от их общего числа в организме. Для каждого лекарства этот процент был величиной уникальной и принципиально важной. Другими словами, если взять мышь со 100 тысячами лейкозных клеток и применить вещество, убивающее за один раунд терапии 99 % этих клеток, то каждый новый раунд будет убивать по 99 % от их остатка, который с каждым разом будет все меньше и меньше: 100 ооо… юоо… ю… – и, наконец, после четвертого раунда сведется к нулю. Получается, уничтожение лейкемии проходило в несколько итераций. Этот повторный процесс напоминал схватку со сказочным чудовищем, которое разрубают пополам, потом рубят пополам каждую половину, а их еще пополам, и так далее…
Во-вторых, в сочетаниях лекарства работали синергично, усиливая действие друг друга. Поскольку разные средства задействовали разные механизмы развития лекарственной устойчивости и повреждали разные клеточные звенья канцерогенеза, их сочетание убивало больше злокачественных клеток и резко понижало шансы оставшихся обзавестись резистентностью. Потому два лекарства обычно оказывались лучше одного, а три – лучше двух. Быстрым чередованием нескольких препаратов за несколько повторных циклов химиотерапии Скипперу удавалось излечивать модельных грызунов от лейкоза.
Эти наблюдения Скиппера привели Фрая и Фрайрайха к закономерному, хотя и пугающему заключению. Если человеческая лейкемия похожа на мышиную модель Скиппера, то детей надо лечить только по многокомпонентным протоколам и несколькими курсами. “Максимально возможную, цикличную, интенсивную, упреждающую”[322]322
Frei Е. Curative Cancer Chemotherapy. Cancer Research. 1985; 45: 6523–6537.
[Закрыть] химиотерапию нужно было проводить с почти безжалостной, непреклонной настойчивостью, доза за дозой, доза за дозой, расширяя пределы переносимости. Останавливаться было непозволительно даже после того, как лейкозные клетки исчезали из крови и дети, казалось бы, вылечивались.
Фрайрайх и Фрай теперь были готовы совершить тот интуитивный судьбоносный прыжок в бездну. Они решили испробовать схему, сочетающую сразу четыре лекарства: винкристин, аметоптерин, меркаптопурин и преднизон. Из первых букв этих слов и составили название схемы – ВАМП.
Название это несло в себе несколько намеренно вложенных либо просто побочных смыслов. Слово vamp в английском может означать много чего. Из глаголов это будет, например, “импровизировать” или “латать”; “собирать что-то воедино из кусочков”, которые в любую секунду могут рассыпаться. Из существительных – “коварная соблазнительница”, которая много обещает, но этим все и исчерпывается; а еще – “носок ботинка”, то есть та его часть, на которую приходится вся ударная сила при пинке.
ВАМП
Доктора – это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего.
Вольтер
Если мы не убивали опухоль, то убивали пациента.
Уильям Молони
ВАМП, эта высокодозная, четырехкомпонентная, опасная для жизни химиотерапия, может, и имела для Скиппера, Фрая и Фрайрайха несомненный смысл, но многим их коллегам подобная затея казалась ужасающей. Фрайрайх наконец решил обратиться к Зуброду: “Я хочу пролечить их полными дозами винкристина и аметоптерина в сочетании с 6-МП и преднизоном”[324]324
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. Союзы “и” в этой фразе были нарочито выделены для привлечения внимания Зуброда.
Зуброд был ошеломлен. Как гласит старинная медицинская поговорка, яд из лекарства делает доза: все лекарства в той или иной степени токсичны, их просто разбавляют до нужной концентрации. Но противораковые препараты были ядом даже при правильном дозировании[325]325
Поскольку большинство первых противораковых средств обладало цитотоксическим – убивающим клетки – эффектом, то зазор между терапевтической дозой (той, что убивает рак) и токсичной для человека дозой оказывался чрезвычайно мал. Многие лекарства приходилось дозировать крайне осторожно, чтобы избегать необоснованной, но неотделимой от эффективности токсичности.
[Закрыть]. Больной лейкозом ребенок и без того балансировал на грани жизни и смерти, цепляясь за жизнь лишь тонкой физиологической ниточкой. Сотрудники НИО частенько обзывали тот или иной химиопрепарат “отравой месяца”[326]326
Shorter Е. The Health Century. New York: Doubleday, 1987.
[Закрыть]. Если же каждый день накачивать ребенка четырьмя отравами месяца кряду, нет никакой гарантии, что он перенесет их даже в первой дозе, не говоря уж о неделях и неделях.
На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрай и Фрайрайх представили свой предварительный план применения ВАМП, однако он не вызвал понимания у аудитории. Даже Фарбер предпочитал назначать по одному лекарству, а второе добавлять только после рецидива – и так далее, следуя медленному, но отлаженному методу консорциума вводить новые лекарства осторожно и последовательно[327]327
Nathan D. The Cancer Treatment Revolution. Hoboken, NJ: Wiley, 2007.
[Закрыть]. Фрайрайх вспоминал о той конференции так: “Боже! Это была жуткая, катастрофическая разборка! Нас сперва высмеяли, а потом обозвали жестокими и некомпетентными безумцами”[328]328
Из моего интервью с Фрайрайхом.
[Закрыть]. При ограниченном количестве пациентов и сотнях комбинаций препаратов, подлежащих проверке, каждое новое испытание в области лейкемии обязано было продираться через сложный процесс одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрай и Фрайрайх совершают несанкционированный квантовый скачок, и консорциум отказался спонсировать ВАМП – по крайней мере до завершения прочих испытаний.
Однако в последний момент Фраю удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся в НИО, но вне зоны ответственности консорциума. “Нелепейшая идея! – делился возмущением Фрайрайх. – Для проведения испытаний мы должны были отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль”. Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку рушил взлелеянную им модель сотрудничества. Но что еще хуже, провал испытаний ВАМП означал бы для него настоящий политический кошмар. “Если бы дети умерли, нас обвинили бы в проведении опытов на людях”, – рассказывал Фрайрайх. Все понимали, на сколь зыбкую почву они ступают. Запутавшись в противоречиях, Фрай оставил место председателя рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрайрайх признавал, какой рискованной была их затея: “Мы запросто могли убить всех тех ребят”.
Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой – ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.
Первые дети, попавшие в исследование, “уже находились в жутком состоянии, – вспоминал Фрайрайх. – Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа”. Четырехлекарственная терапия била по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети оказались на грани комы, и их приходилось держать на кислороде. Фрайрайх то и дело навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. “Можете представить себе царившее напряжение, – писал он. – Я прямо слышал уже возмущенный хор голосов: «А мы предупреждали, что этот ребенок умрет»”. Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические чувства. “Это были мои дети. И я искренне старался помочь им”[329]329
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть].
Все сотрудники НПО напряженно следили за ходом испытаний[330]330
Первые испытания ВАМП подробно описаны в Freireich Е. J., Karon М., Е. Frei Е. 3RD. Quadruple Combination Therapy (VAMP) for Acute Lymphocytic Leukemia of Childhood. Proceedings of the American Association for Cancer Research. 1963; 5: 20.
[Закрыть] – ведь это был вопрос жизни и смерти для целого института. “Я хватался за малые дела, – писал Фрайрайх. – Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом”[331]331
Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia…
[Закрыть]. Брошенные на нестабильные передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу – заботе об удобстве пациентов. Врачи буквально нянчились с ними, сосредоточившись на уходе и поддержке.
Прошли три изнурительные недели. Немногочисленные пациенты Фрайрайха все еще держались на плаву. А потом, когда стало уже совсем невыносимо, все внезапно переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, а лейкозы – входить в ремиссию. Один за другим результаты биопсии костного мозга сообщали, что лейкозных клеток нет. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом – но лейкемия не возвращалась. Повторные биопсии через несколько недель подтвердили то же самое: ни единой лейкозной клетки. Это была ремиссия после почти полного провала – да такая глубокая, какой никто в НИО и ожидать не мог!
Через несколько недель сотрудники института онкологии решились опробовать ВАМП на другой группе пациентов. И снова после катастрофического падения численности клеток – “это как спрыгнуть со скалы, привязав веревку к щиколотке”, вспоминал ощущения один из исследователей[332]332
Из моего интервью с Гоулианом.
[Закрыть] – костный мозг словно воскрес и начал восстанавливаться, а лейкемия исчезла. Через несколько дней Фрайрайх робко сделал биопсию, чтобы взглянуть на клетки. Картина оказалась многообещающей: патологии не было, зато повсюду встречались нормальные очаги образования клеток крови.
К 1962 году Фрай и Фрайрайх пролечили несколькими дозами ВАМП шесть пациентов. Ремиссии каждый раз были надежными и длительными. Клинический центр наполнился привычной детской болтовней. Маленькие пациенты, снующие по клинике в париках и шарфиках, пережили уже по два или три курса химиотерапии – небывалое достижение в истории лечения лейкозов. Критики ВАМП-режима мало-помалу перекочевывали в стан сторонников. Другие клинические центры по всей стране присоединялись к экспериментальному протоколу Фрая и Фрайрайха. Пациент “изумительным образом восстановился”[333]333
Из моего интервью 2009 года с пациентом К. Л. (имя разглашать он не хотел), получившим письмо с такими словами от своего бостонского врача.
[Закрыть], отмечал в 1964 году бостонский гематолог, лечивший 11-летнего ребенка. Изумление медленно сменялось приподнятым настроением. Даже Уильям Дамешек, несгибаемый гематолог гарвардской закалки и один из жесточайших противников режима ВАМП, писал: “В среде педиатров-онкологов настроения буквально за одну ночь сменились с сочувственного фатализма на агрессивный оптимизм”[334]334
Tucker J. В. Ellie: A Child's Fight against Leukemia. New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1982.
[Закрыть].
Оптимизм прожил недолго. В сентябре 1963-го, вскоре после возвращения Фрая и Фрайрайха с очередной триумфальной конференции, празднующей неожиданный успех ВАМП, несколько детей, вышедших ранее в ремиссию, вернулись в больницу с незначительными жалобами: головная боль, судороги, периодические покалывания по ходу лицевого нерва.
“Поначалу многие из нас не придали этому особого значения, – вспоминал один гематолог. – Мы были уверены, что симптомы уйдут сами”[335]335
Из моего интервью с Гоулианом.
[Закрыть]. Однако Фрайрайх, почти 10 лет изучавший пути распространения лейкозных клеток по организму, знал: головные боли никуда не денутся. К октябрю в клинику вернулось еще больше детей – с онемениями, покалываниями, судорогами, головными болями и лицевым параличом. Фрай и Фрайрайх забеспокоились [336]336
Из моего интервью с Фрайрайхом.
[Закрыть].
Еще в 1880-х Вирхов заметил, что лейкозные клетки могут заселять мозг. Проверяя, не произошло ли так и с их пациентами, два Эмиля сделали детям диагностические пункции. Во время этой процедуры позвоночник прокалывают длинной тонкой иглой и набирают в пробирку несколько миллилитров прозрачной жидкости из спинномозгового канала. Анализ циркулирующей по этому каналу и омывающей головной мозг жидкости (ликвора) в ряде случаев может заменять исследования самого мозга.
В научном фольклоре момент какого-нибудь судьбоносного открытия принято описывать так: участившийся пульс; внезапное высвечивание обычного факта; напряженная секунда замирания перед прозрением, когда наблюдения кристаллизуются и складываются в единый логический узор, будто стекляшки в калейдоскопе; яблоко падает с дерева; человек выскакивает из ванны; неподдающееся уравнение вдруг уравнивает само себя.
Однако бывают и иные моменты открытий, совершенно противоположные и не особо афишируемые, – открытия неудач. Такие мгновения ученые, как правило, переживают в одиночестве. Здесь все очень приземленно: компьютерная томография показывает возвращение лимфомы; клетки, казалось бы, убитые лекарством, возрождаются и множатся; ребенок поступает в больницу с головной болью.
Картина, которую Фрайрайху и Фраю явил микроскоп, заставила их похолодеть: лейкозные клетки роились в ликворе в миллионных количествах, наводняя мозг. Головные боли и онемение были лишь первыми предвестниками грядущего коллапса. В следующие месяцы все прежние пациенты вернулись в НИО с целым спектром неврологических симптомов – с головными болями, “мурашками”, мерцанием в глазах – и один за другим впали в кому. Ни в костном мозге, ни в других частях тела следов рака не было, однако лейкозные клетки оккупировали нервную систему, вызывая быструю и неожиданную гибель.
Во всех этих случаях коварный удар по противораковой терапии наносила собственная же защитная система организма. Спинной и головной мозг запечатаны уже упоминавшейся клеточной прослойкой, гематоэнцефалическим барьером. Эта древняя биологическая система развилась в ходе эволюции, чтобы ограждать мозг от ядов. У человека этот крайне избирательный фильтр не пропускает из крови в мозг нежелательных химических и биологических агентов. Однако, судя по всему, он же не допустил туда и ВАМП, тем самым предоставив раку убежище внутри организма. Лейкозные клетки размножились именно там, захватив единственное место, недосягаемое для химиотерапии. Дети гибли один за другим – сраженные тем самым эволюционным приспособлением, которое предназначалось для их защиты.
Эти рецидивы тяжело ударили по Фраю и Фрайрайху. Сердцу клинициста его испытание дорого, точно родное дитя, – это глубоко личное вложение. И видеть, как столь напряженная и сокровенная инициатива чахнет и гибнет, – все равно что переживать утрату собственного ребенка. Один врач, посвятивший себя противостоянию лейкемии, писал: “Я знаю пациентов, знаю их братьев и сестер, знаю поименно их кошек и собак. <…> Это так же больно, как завершение любовной связи”[337]337
Kids with Cancer. Newsweek. 1977; August 15.
[Закрыть].
После семи напряженных испытаний – то обнадеживающих, то глубоко трагичных – романтическая история в НИО и впрямь подошла к концу. Мозговые рецидивы после применения ВАМП довели атмосферу внутри института до критической точки. Фрай, потративший столько сил на поддержку протокола ВАМП в самые тяжелые моменты, выдержавший 12 месяцев переговоров, манипуляций, уламываний и лести, теперь почувствовал себя опустошенным до предела. Даже неутомимый Фрайрайх начинал терять запал, ощущая нарастающую враждебность сотрудников института. Достигнув вершины своей карьеры, он чувствовал, что устал от бесконечных институтских ссор, которые когда-то его вдохновляли и закаляли.
Зимой 1963 года Фрай перешел из НИО в Андерсоновский онкологический центр в Хьюстоне, штат Техас. Испытания были приостановлены (хотя позднее возобновились в Техасе). Вскоре и Фрайрайх покинул НИО, чтобы присоединиться к Фраю в Хьюстоне. Хрупкая экосистема, поддерживавшая Фрайрайха, Фрая и Зуброда, рассыпалась всего за несколько месяцев.
Однако история лейкемии, история рака вообще – это отнюдь не история врачей, которые борются и выживают, переходя из одного института в другой. Это история больных, которые борются и выживают, переходя от одного рубежа недуга к другому. Стойкость, находчивость и несгибаемость, часто приписываемые великим целителям, – качества отраженные: они исходят от тех, кто борется со своей болезнью, а уж потом зеркально отражаются в тех, кто этих больных лечит. Если историю медицины и рассказывают через истории врачей, то лишь потому, что их заслуги взращивались еще большим героизмом их пациентов.
На самом деле не все, а почти все дети, принявшие участие в клинических исследованиях ВАМП, снова заболели и умерли. Несколько человек по неведомым причинам все же не пали жертвами лейкоза в центральной нервной системе[338]338
Frei Е. Curative Cancer Chemotherapy. Cancer Research. 1985; 45: 6523–6537.
[Закрыть]. Примерно 5 % всех детей, прошедших лечение в НИО и нескольких других клиниках, рискнувших испробовать протокол ВАМП, благополучно завершили свое долгое путешествие. Они оставались в ремиссии годами, регулярно возвращались в центры клинических исследований и нервно ожидали результатов в приемных. Голоса у них становились глубже. Волосы отрастали. Им проводили биопсию за биопсией – и не находили никаких признаков рака.
Одним летним деньком я ехал по западной части штата Мэн к городку Уотерборо. На фоне низкого, затянутого облаками неба вырисовывались вековые сосновые и березовые леса, отражавшиеся в хрустальных озерах. На дальней окраине городка я свернул на проселочную дорогу. В густом сосновом лесу стоял крохотный дощатый домик. Дверь открыла 56-летняя женщина в голубой футболке. Мне потребовалось 17 месяцев и бесчисленное количество звонков, расспросов, интервью и справок, чтобы выследить ее. Как-то вечером, блуждая по просторам интернета, я нашел-таки путеводную нить. Помню, как в неописуемом волнении набирал номер, как слушал нескончаемые длинные гудки, пока наконец в трубке не раздался женский голос. Я назначил встречу на эти выходные и не мешкая понесся через Мэн. Только стоя у двери, я понял, что явился на 20 минут раньше срока.
Не помню уже, что я сказал – или что пытался сказать – в качестве приветствия. Но помню свой благоговейный трепет. Всего через порог от меня, нервно улыбаясь, стояла участница тех самых, первых, испытаний ВАМП, исцелившаяся от лейкемии.
Правообладателям!
Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.Читателям!
Оплатили, но не знаете что делать дальше?
