Текст книги "Царь всех болезней. Биография рака"

Подвал ее дома затопило, и отсыревший диван зарос плесенью, так что мы расположились в тени деревьев, в закрытом шатре, сдерживавшем постоянный напор слепней и комаров. Моя собеседница – буду называть ее Эллой – приготовила к нашей встрече стопку медицинских записей и фотографий. Когда она их мне передавала, я ощутил, как по ее телу пробежала дрожь: даже через 45 лет после перенесенного испытания воспоминания преследовали ее.

Лейкемию у Эллы диагностировали в июне 1964 года, примерно через 18 месяцев после запуска испытаний ВАМП в НИО. Тогда ей было и. На фотографиях, сделанных до болезни, она – типичный подросток, с челкой и брекетами. На фотографиях, сделанных всего полгода спустя, сразу после химиотерапии, ее не узнать – лысая, мертвенно бледная от анемии, истощенная, неходячая девочка, поникшая в инвалидном кресле.

Элле назначили режим ВАМП. (Бостонские онкологи, услышав о поразительных результатах в НИО, отважились вне рамок испытания лечить девочку по той же четырехкомпонентной схеме.) Дело пошло хуже некуда. Высокие дозы винкристина так повредили периферические нервы, что девочку постоянно изводило жжение в конечностях. Преднизон вызывал у нее помрачение сознания: ночами она с криками и воем шаталась по больничным коридорам. Медсестры, неспособные постоянно усмирять упертого, невменяемого подростка, привязывали ее за руки к изголовью кровати. Прикованная к постели, она сворачивалась в позе эмбриона, ее мышцы слабели, а нейропатия нарастала. В 12 лет она пристрастилась к морфину, которым ей снимали боль. (Впоследствии она сумела избавиться от зависимости одной лишь силой воли, “пережив все муки ломки”.) С нижней губы у нее так и не сошли шрамы – наследие жутких месяцев, когда девочка отчаянно кусала ее в ожидании следующего приема морфина.

Но, что примечательно, основное воспоминание Эллы – это всепоглощающее ощущение того, что она уцелела. “Мне казалось, я чудом ускользнула”, – призналась Элла, возвращая документы в конверты и папки. Она отвернулась, якобы смахивая мушку, но я заметил, что глаза у нее наполнились слезами. Из больных лейкемией детей, которых она встречала в больнице, не выжил никто. “Не знаю, чем я заслужила болезнь, но не знаю и того, чем я заслужила исцеление. Лейкемия, она такая. Она вносит в твою жизнь необъяснимое. Меняет ее”. Мне сразу вспомнились и древняя мумия племени чирибайя, и царица Атосса, и юная пациентка Холстеда, ожидающая мастэктомии.

Сидней Фарбер никогда не встречался с Эллой, но видел других пациентов, живших долго после лечения ВАМП. В 1964 году, когда Элла начала химиотерапию, Фарбер с видом триумфатора принес в Конгресс фотографии тех пациентов как доказательство того, что химиотерапия способна побеждать рак[339]339
  Rusch Н. Р. The Beginnings of Cancer Research Centers in the United States. Journal of the National Cancer Institute. 1985; 74: 391–403.


[Закрыть]. Теперь дальнейший путь становился для ученого несравненно яснее. Исследования рака требовали больше денег, научных работ и испытаний, гласности и четкого курса на излечение. В словах, обращенных Фарбером к Конгрессу, звучал почти религиозный, мессианский пыл. Один из свидетелей говорил потом, что после фотографий и выступления Фарбера любые дальнейшие доказательства показались бы “неубедительными и ненужными”[340]340
  Там же.


[Закрыть]. Фарбер приготовился перейти от лейкемии к несравненно более распространенным видам рака. “Мы пытаемся разработать лекарства, которые воздействовали бы на не излечимые иными путями опухоли груди, яичников, матки, легких, почек, кишечника, а также на высокозлокачественные опухоли кожи вроде меланомы”, – писал он[341]341
  Из письма Сиднея Фарбера Этте Розенсон (бумаги М. Ласкер, Колумбийский университет).


[Закрыть]. Фарбер знал: излечение хотя бы одной солидной опухоли у взрослых произвело бы революцию в онкологии. Оно стало бы железобетонным доказательством того, что в этой войне можно победить.

Опухоль анатома

Для того чтобы быть химиотерапевтом в 1960-е, требовалось не только старое доброе мужество, но и мужество убеждать, что рак рано или поздно поддастся лекарствам.

Винсент де Вита, исследователь (впоследствии директор) НИО[342]342
  DeVita V Т. Jr., Сни Е. A History of Cancer Chemotherapy. Cancer Research. 2008; 68 (21): 8643–8653.


[Закрыть]

Промозглым февральским утром 2004 года 24-летний спортсмен Бен Орман обнаружил у себя на шее какую-то шишку. Он сидел дома, читал газету и, рассеянно проведя рукой под лицом, задел пальцами небольшое вздутие размером с изюмину. При глубоком вздохе она втягивалась в грудную полость. Бен отмахнулся от находки. Подумаешь, опухоль – со спортсменами постоянно что-то такое случается: мозоли, распухшие колени, волдыри, шишки, синяки – никто и не помнит, откуда они берутся. Он вернулся к газете, мимолетная тревога исчезла без следа. Непонятное вздутие, без сомнений, тоже когда-нибудь исчезнет.

Однако шишка росла. Росла сперва незаметно, потом решительнее. Через месяц она достигла размера сливы. Бен постоянно ощущал ее во впадинке у ключицы. Встревоженный, он отправился в поликлинику, хоть и стеснялся беспокоить врачей такой ерундой. Медсестра в регистратуре написала на направлении “опухоль на шее”, поставив рядом вопросительный знак.

С этими словами Орман вступил в прежде чуждый ему мир онкологии. Подобно его собственной опухоли, Бена втягивала в себя ужасно странная, обволакивающая со всех сторон вселенная рака. Больничные двери открылись и сомкнулись за ним. Врач в синей униформе вышла откуда-то из-за занавесей и прощупала ему шею сверху донизу. Не успел Бен опомниться, как ему сделали анализ крови, рентген, потом – компьютерную томографию и что-то еще.

Томография показала, что шишка на шее – лишь верхушка уходящего в глубь тела опухолевого айсберга. Под этим сигнальным образованием вниз по шее тянулась целая цепь опухолей, оканчивающаяся разрастанием величиной с кулак прямо за грудиной. Как сообщает студентам-медикам зловещий мнемонический почти-стишок, большие новообразования в передней части грудной клетки, как правило, бывают одним из четырех “Т”: тиреоидный рак (рак щитовидной железы), тимома (рак вилочковой железы), тератома или треклятая лимфома. Проблема Ормана, учитывая его возраст и плотность образования, почти наверняка была номером четыре, лимфомой – злокачественной опухолью лимфатических узлов.

Я увидел Бена Ормана через два месяца после его первого визита в больницу. Он сидел в приемной и читал (он теперь читал неистово, по-спортивному, точно соревновался с кем-то, порой проглатывая по роману в неделю). За восемь недель он прошел позитронно-эмиссионную томографию, поговорил с хирургом, и ему сделали биопсию образования на шее. Как и подозревали, это оказалась лимфома – относительно редкий вариант, называемый болезнью Ходжкина.

За этими известиями последовали и другие: опухоль Ормана не выходила за пределы одной, выше диафрагмы, части туловища. У пациента не проявилось ни одного из неблагоприятных симптомов – потери веса, лихорадки, озноба, ночного пота, – зачастую сопровождающих болезнь Ходжкина. По шкале прогрессии болезни от первой до четвертой стадии (с добавлением “А”, если нет симптомов, или “В”, если есть) он попадал в относительно раннюю стадию ПА. Да, в целом новости невеселые, но из всех пациентов, что прошли за то утро через приемную, у Ормана, пожалуй, были самые благоприятные прогнозы. Если пройти интенсивный курс химиотерапии, есть высокая – 85 % – вероятность выздороветь полностью.

“Под интенсивной, – сказал я ему, – подразумевается терапия продолжительностью несколько месяцев, а может статься, и полгода. Мы будем давать вам лекарства циклами, а в промежутках надо будет регулярно делать анализ крови”. Каждые три недели, как только численность клеток крови более-менее восстановится, цикл начнется заново – что-то вроде химиотерапевтического воплощения сизифова труда.

Уже во время первого цикла Орману предстоит облысеть и почти наверняка остаться бесплодным на всю жизнь. В периоды, когда содержание лейкоцитов в крови приблизится к нулю, он может с легкостью заболеть серьезной, угрожающей жизни инфекцией. Но что еще страшнее, сама химиотерапия способна вызвать в будущем вторичный рак. Бен машинально кивал. Я подождал, пока он окончательно усвоит сказанное.

– Нам предстоит забег на длинную дистанцию. Марафон, – виновато пробормотал я, отчаянно подыскивая понятную ему аналогию. – Но мы доберемся до финиша.

Бен молча кивнул, словно заранее зная, что так оно и будет.

В среду утром, через несколько дней после встречи с Орманом, я отправился на автобусе через весь Бостон навестить пациентов в Онкологическом институте Даны и Фарбера. Большинство из нас называло этот институт просто Фарбером. Крупная и при жизни, фигура Сиднея Фарбера после смерти обрела еще большее величие: “Фарбер” теперь представлял собой широко распростертый 16-этажный бетонный лабиринт, переполненный учеными и врачами и объединяющий лабораторное, клиническое, фармацевтическое и химиотерапевтическое подразделения. Он вмещал 2934 сотрудника, десятки конференц-залов, множество лабораторий и библиотек, прачечную и четыре блока лифтов. Место, где располагалась первоначальная подвальная лаборатория Сиднея, совсем затерялось в недрах массивного комплекса зданий. Институт, подобно огромному, несуразному средневековому храму, давно поглотил свое святилище.

В фойе нового здания прямо напротив входа висит портрет основателя: Фарбер встречает посетителей своей обычной мрачноватой улыбкой. Да и повсюду о нем напоминают какие-нибудь детали. Коридор, ведущий к кабинету стажеров, все еще украшен рисунками, некогда заказанными Фарбером для Фонда Джимми: Белоснежка, Пиноккио, Говорящий Сверчок, слоненок Дамбо… Иглы, которыми мы одно время выполняли биопсии костного мозга, выглядели пришельцами из другой эпохи – возможно, их затачивал сам Фарбер или кто-то из его практикантов полвека назад. Бродя по этим клиникам и лабораториям, часто испытываешь чувство, будто в любую минуту столкнешься с живой историей рака. Однажды со мной это и случилось: как-то утром, заскакивая в лифт, я налетел на старика в инвалидном кресле, которого сперва принял за пациента. Это был Фрай, теперь уже почетный профессор, направлявшийся в свой кабинет на 16-м этаже.

В ту среду моей пациенткой была 76-летняя женщина по имени Беатрис Соренсен. Беа – именно такое обращение к себе она предпочитала – напоминала мне крошечное хрупкое насекомое или зверька из тех, что, по утверждению учебников биологии, способны переносить тяжести раз в десять больше собственного веса или прыгать впятеро выше собственного роста. Весившая около 40 килограммов, ростом не дотягивающая до 140 сантиметров, с птичьими чертами лица и легкими косточками-прутиками, она казалась миниатюрной до невероятности. Однако эту хрупкую форму наполняла поразительно сильная личность: легкость тела уравновешивалась мощью духа. Беа служила в морской пехоте и прошла две войны. Даже когда я склонялся над ней у смотрового стола, я чувствовал себя неловко, даже как-то приниженно, словно это она возвышалась надо мной – своим духом.

У Соренсен был рак поджелудочной железы. Опухоль обнаружили почти случайно в конце лета 2003 года, когда у нее случился приступ боли в животе в сочетании с диареей. Томография показала плотный узелок размером в четыре сантиметра – маленькую опухоль, свисающую с хвоста поджелудочной железы. Как потом выяснилось, диарея могла и не иметь никакого отношения к опухоли. Хирург попытался удалить новообразование, однако вокруг границ удаленной ткани остались единичные злокачественные клетки. Даже в онкологии, которая и в целом-то дисциплина безрадостная, не до конца удаленный рак поджелудочной железы считался средоточием пессимизма.

Жизнь Соренсен перевернулась. “Я хочу добить его и пойду до конца”, – заявила она. И мы попытались. Ранней осенью по затаившимся в поджелудочной опухолевым клеткам били радиацией, за облучением последовала химиотерапия 5-фторурацилом. Однако опухоль росла даже на фоне лечения. Зимой мы переключились на новый препарат, гемцитабин (“Гемзар”). Раковые клетки как и не заметили нового лекарства, хуже того, словно в насмешку, ударили по печени очередью болезненных метастазов. Временами казалось, что уж лучше бы мы вообще никаких лекарств не применяли.

В то утро Соренсен пришла в клинику узнать, можем ли мы предложить ей что-нибудь еще. На ней были белые брючки и белая рубашка. Сухую и истонченную, точно бумага, кожу прорезали морщинки. Должно быть, она плакала, но сейчас лицо ее было шифром, прочитать который я не мог.

– Она испробует что угодно, – умолял меня муж Беа. – Она сильнее, чем кажется.

Но какой бы сильной она ни была, на пробу больше ничего не осталось. Я уставился себе под ноги, не в силах отвечать на неизбежные вопросы. Штатный врач нервно ерзал в своем кресле.

Наконец Беатрис нарушила неловкое молчание:

– Простите. – Она слегка пожала плечами, устремив невидящий взгляд куда-то мимо нас. – Я знаю, мы дошли до конца.

Мы пристыженно склонили головы. Подозреваю, это был не первый раз, когда пациент утешал докторов относительно неэффективности их дисциплины.

Два утра, две разные опухоли. Два совершенно разных воплощения рака: один наверняка излечимый, второй – неуклонная спираль к смерти. Казалось, что даже сейчас – через 25 сотен лет после того, как Гиппократ наивно ввел в употребление всеобъемлющий термин karkinos, – онкология едва ли стала искушеннее в вопросах классификации рака. И лимфома Ормана, и опухоль поджелудочной железы Соренсен, конечно, были “раками”, результатом злокачественной трансформации и неконтролируемого размножения клеток. Однако два этих заболевания диаметрально отличались друг от друга по характеру и траекториям развития. Уже то, что их называли одним и тем же словом, “рак”, казалось медицинским анахронизмом – все равно что средневековая манера называть апоплексией и инфаркты мозга, и кровоизлияния, и эпилептические приступы. Похоже, что и мы, подобно Гиппократу, наивно свалили все опухоли в одну кучу.

Однако сколь бы наивным это ни выглядело, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, вдохновляла ласкеритов в 1960-е. Онкология была походом за связующими истинами – за “универсальным лекарством”, как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили о лекарстве от всех видов рака лишь потому, что он представлялся им единой, универсальной болезнью. Бытовало убеждение, что если найти способ лечить один вид рака, то будет легко перейти и к лечению Другого – и так далее, по цепной реакции, пока вся злокачественная империя не обрушится по принципу домино.

Эта гипотеза – что монолитный молот рано или поздно разнесет монолитное заболевание – заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией. Для ласкеритов это был организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация вокруг сражения с раком, которой ласкериты добивались в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования и с одним ученым или врачом во главе), основывалась на глубинной убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг, в монолитное повествование. Без этого грандиозного, всеобъемлющего сюжета ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.

Лимфома Ходжкина – болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, – и сама-то вошла в мир рака относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, худой невысокий английский патологоанатом XIX века с лопатоподобной бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков[343]343
  Лимерик — стихотворный жанр родом из Великобритании и стих в этом жанре.
  Лимерики обычно состоят из пяти строк, рифмующихся по схеме ААВВА, и отличаются шутливо-абсурдным содержанием. – Прим. ред.


[Закрыть] Эдварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентон-вилле, деревушке близ Лондона[344]344
  Rosenfeld L. Thomas Hodgkin: Morbid Anatomist & Social Activist. Lanham, MD: Madison Books, 1993.


[Закрыть]. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы блуждали от геологии к математике, а от математики – к химии. Одно время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.

Случайное событие привело Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году распри в профессорских рядах лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбили это почтенное учреждение на две соперничающие половины: больницу Гая и больницу Святого Фомы. За разводом, как то нередко бывает в супружеских конфликтах, последовала яростная дележка имущества. Спорная собственность представляла собой драгоценную анатомическую коллекцию, состоящую из скелетов и банок с формалином, в которых плавали мозги, сердца и желудки: эти жутковатые сокровища использовали для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы наотрез отказалась расстаться со своими образцами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучался расчленять трупы и готовить анатомические образцы, поэтому его рекрутировали на почетную работу по созданию новой коллекции. Должно быть, самой неординарной академической привилегией в этой работе было название новой должности Ходжкина – хранитель музея и инспектор мертвых.

Ходжкин самозабвенно инспектировал мертвых и курировал музей, за несколько лет наполнив его сотнями образцов. Однако сбор экспонатов был делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в их организации. Он теперь был в равной мере патологом и библиотекарем и разработал собственную систематику патологий.

Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, давно разрушилось, однако в новом, современном музее[345]345
  Музей, в который перекочевала коллекция Ходжкина, был открыт в 1905 году.
  Этот крупнейший в Великобритании медицинский музей входит в состав Королевского колледжа Лондона и называется Музеем патологии Гордона (в честь спонсора, оплатившего его создание). – Прим. ред.


[Закрыть] все еще выставлены экспонаты Ходжкина. Музей этот – творение причудливое: разделенный на четыре секции атриум в глубине строения покрупнее напоминает огромный ларец из стекла и железа, набитый диковинками. Прямо от входной двери вы поднимаетесь по лестнице и оказываетесь на верхнем уровне серии галерей, которые ярусами идут вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее – с легкими, в другой – с сердцами, потом – с мозгами, почками, костями и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии – по системам органов, а не по дате поступления или болезни – стал настоящим откровением. Так, концептуально “обитая” в теле – бродя по нему куда захочется, подмечая связи между органами и системами, – Ходжкин начал замечать в закономерностях новые закономерности, порой инстинктивно, даже не осознавая их.

В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов – по большей части молодых мужчин – с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, “своеобразным увеличением лимфатических узлов”. Нетренированный взгляд запросто мог отнести это увеличение на счет сифилиса или туберкулеза – типичных причин распухания лимфоузлов в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, наблюдаемым только у этих мужчин. Он описал семь таких трупов и представил получившуюся статью “О некоторых патологических состояниях лимфатических узлов и селезенки” на заседании Медицинского и хирургического общества[346]346
  Hodgkin Т. On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen.
  Medico-Chirurgical Transactions. 1832; 17: 68-114. Статью эту зачитывал Роберт Ли, потому что сам Ходжкин не был членом Медицинского и хирургического общества.


[Закрыть].

Рассказ азартного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Говорят, лекцию слушали всего восемь членов общества, да и те потом тихонько удалились, не потрудившись даже отметиться в пыльном списке посетителей.

Ходжкин и сам был слегка сконфужен своим открытием: “Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, если не сопровождается хоть какими-нибудь предложениями относительно лечения, результативного или паллиативного”[347]347
  Там же.


[Закрыть]. Простое описание болезни, не выливающееся в предложение терапии, казалось ему пустым академическим упражнением, этакой интеллектуальной гимнастикой. Вскоре он начал отдаляться от медицины. В 1837 году после жестокой политической размолвки с руководством он ушел из больницы Гая и недолго курировал музей в больнице Святого Фомы, но эта чисто демонстративная затея была заранее обречена на провал[348]348
  Stone М. J. Thomas Hodgkin: Medical Immortal and Uncompromising Idealist. Baylor University Medical Center Proceedings. 2005; 18: 368–375.


[Закрыть]. В 1844-м Ходжкин оставил академическую практику вообще, и его анатомические исследования постепенно прекратились.

В 1898 году, примерно через 30 лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом ткань лимфоузла одного из пациентов, обнаружил какие-то странные клетки – гигантские, деформированные, с расщепленным на две лопасти ядром: “совиные глаза”, угрюмо взирающие из лимфатической чащи, как описал их ученый[349]349
  Sternberg C. Uher eine eigenartige unter dem Bilde der Pseudoleu Kamie Ver-laufende Tuherkuloses des Lymphatischen Apparates. Ztschr Heitt. 1898; 19: 21–91.


[Закрыть]. Ходжкинское анатомическое наблюдение получило характеристику на клеточном уровне. “Совиные глаза” были злокачественными лимфоцитами, и болезнь Ходжкина, таким образом, оказалась раком лимфатических узлов – лимфомой.

Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения, ведь именно благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на важнейшую особенность этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина склонна последовательно, один за другим поражать лимфатические узлы, расположенные по соседству. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо – более “своенравно”, как сказал один онколог[350]350
  A1 s enb e rg A. Prophylactic Radiotherapy in Hodgkin’s Disease. New England Journal of Medicine. 1968.


[Закрыть]. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает сонмы злокачественных клеток в отдаленные места вроде костей и печени. А вот болезнь Ходжкина – открытие анатома – анатомически отлична от всех них: она словно размеренным, упорядоченным шагом движется от одного лимфатического узла к соседнему, из области в область.

Именно эта склонность распространяться локально, от одного узла к следующему, подарила болезни Ходжкина уникальное место в истории рака. Она оказалась еще одним злокачественным гибридом. Если лейкемия Фарбера балансировала на границе между мирами жидкого и плотного рака, то болезнь Ходжкина закрепилась на грани перехода местной патологии в системную – Холстедова модель рака на пути к Галеновой.

В начале 1950-х на коктейльной вечеринке в Калифорнии Генри Каплан, профессор радиологии из Стэнфорда, случайно услышал обрывок разговора о том, что для стэнфордских физиков собираются построить линейный ускоритель[351]351
  Fuks Z., Feldman М. Henry S. Kaplan, 1918–1984: A Physician, a Scientist, a Friend. Cancer Surveys. 1985; 4 (2): 294–311.


[Закрыть]. Линейный ускоритель – это предельно мощный вариант лучевой трубки. Как и она, линейный ускоритель прицельно стреляет электронами, порождая высокоинтенсивное излучение. Однако, в отличие от обычной трубки, ускоритель придает электронам колоссальную энергию, и перед ударом о металлическую поверхность они развивают головокружительную скорость. Генерируемые при этом лучи обладают повышенной проникающей способностью и могут не только проходить через ткань, но и буквально выжигать клетки.

Каплан проходил практику в НИО, где научился облучением лечить лейкемию у животных, однако со временем его интерес сместился к солидным опухолям человека – раку легких, молочных желез и лимфомам. Он знал, что такие опухоли можно лечить излучением, но для уничтожения всех злокачественных клеток необходимо проникать в глубь ткани, под внешний слой – словно бы пробивать панцирь настоящего рака. Линейный ускоритель с плотным и острым, точно скальпель, лучом как раз и позволил бы Каплану добраться до затаившихся слишком глубоко опухолевых клеток. В 1953 году он уговорил группу физиков и инженеров из Стэнфорда переделать прибор под нужды больницы. В 1956-м оптимизированный ускоритель установили в пустующем складском помещении на окраине Сан-Франциско, туда же Каплан лично привез на одолженном автоприцепе огромную кипу защитных свинцовых пластин[352]352
  Bagshaw М. A., Jones Н. Е., Kallman R. F., Kriss J. Р. Memorial Resolution: Henry S. Kaplan (1918–1984). Stanford University Faculty Memorials, Stanford Historical Society 2009.


[Закрыть].

Через крохотное отверстие в свинцовой пластине он теперь мог прицельно направить на опухоль тщательно контролируемые дозы мощнейшего пучка рентгеновских лучей, и миллионы электронвольт энергии, заключенные в концентрированных вспышках, выжгут напрочь любой участок злокачественной ткани. Но с какой же формы рака следовало начать? В НИО Каплан лучше всего усвоил догму, что, сосредоточившись на выявлении микроскопических особенностей одного заболевания, можно экстраполировать их на целую вселенную недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на ограниченном участке, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно, лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и склонностью к внезапному системному распространению. Методично обшаривая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента – на болезни Ходжкина.

“Генри Каплан и был болезнью Ходжкина”[353]353
  Из моего интервью с Джорджем Канеллосом, март 2008.


[Закрыть], – откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, когда-то занимавший должность старшего клинициста в НИО. Мы беседовали в его кабинете. Из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлекал одну за другой старые фотографии. Вот Каплан в галстуке-бабочке проглядывает бумаги в НИО. А вот он в Стэнфорде, стоит в белом халате возле ускорителя, чуть ли не уткнувшись носом в электрод на 5 миллионов вольт…

Каплан был не первым, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самым упорным, методичным и целеустремленным из всех. В середине 1930-х швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что увеличенные при этой болезни лимфоузлы можно радикально уменьшить воздействием рентгеновских лучей[354]354
  Cowan D. Н. Vera Peters and the Curability of Hodgkin’s Disease. Current Oncology. 2008; 15 (5): 206–210.


[Закрыть]. Однако у пациентов Жильбера, как правило, случались рецидивы, причем чаще в узлах, прилегающих к зоне облучения. В клинике при Торонтском университете канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера и реализовала его идею расширить зону облучения. Ее стратегия, названная облучением расширенного поля, предполагала воздействие не на единичный пораженный узел, а на область, охватывающую и соседние, функционально связанные с ним лимфоузлы. В 1958 году, анализируя результаты радиотерапии группы своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость людей с ранними стадиями болезни Ходжкина[355]355
  Peters M. V., Middlemiss К. C. A Study of Hodgkin’s Disease Treated by Irradiation. American Journal of Roentgenology and Radium Therapy. 1958; 79:114–121.


[Закрыть]. Но ее данные были ретроспективными, основанными на анализе историй болезни пациентов уже после лечения. Ей нужен был более строгий с научной точки зрения эксперимент – рандомизированное клиническое исследование. (Ретроспективные данные могут быть необъективны хотя бы потому, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения более перспективных больных или же учитывает только лучшие результаты.)

Каплан независимо от Питерс пришел к мысли, что облучение расширенного поля способно продлить безрецидивный период, а может, и излечить пациентов с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако у него не было никаких формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись подстрекательству одного из студентов, Генри Каплан наконец решился эти доказательства собрать.

Спланированные им испытания считаются классическим примером грамотного дизайна исследования[356]356
  Kaplan H. S. The Radical Radiotherapy of Regionally Localized Hodgkin’s Disease. Radiology. 1962; 78: 553–561; Hoppe R. T., Mauch P. T., Armitage J. O. et al. Hodgkin Lymphoma. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.


[Закрыть]. На первом этапе, Li, Каплан набрал две равные по численности группы пациентов, одной из которых проводили облучение расширенного поля, а Другой – лишь вовлеченного (пораженного лимфомой). По результатам терапии он построил графики безрецидивной выживаемости, которые дали однозначный ответ: облучение расширенного поля – или, по выражению одного врача, “тщательная радиотерапия”[357]357
  Aisenberg A. Primary Management of Hodgkin s Disease.


[Закрыть] – резко снижало частоту рецидивов болезни Ходжкина.

Однако Каплан понимал, что это не означает окончательного излечения, и двинулся дальше[358]358
  Kaplan H. S. Clinical Evaluation and Radiotherapeutic Management of Hodgkin's
  Disease and the Malignant Lymphomas. New England Journal of Medicine. 1968; 278 (16): 892–899.


[Закрыть]. Через два года коллектив Стэнфорда настроил систему на облучение обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты – крупного кровеносного сосуда, дугой выходящего из сердца. И здесь они внедрили инновацию, ставшую залогом их успеха. Каплан знал, что лучевая терапия способна помочь лишь пациентам с ограниченной, локальной формой болезни. Для оценки истинной эффективности радиотерапии ему нужна была столь же ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфоузлов. Чтобы исключить из испытания больных с лимфомой, распространившейся дальше, он разработал серию интенсивных тестов для более точного определения стадии заболевания. Туда входили анализы крови, тщательный осмотр, процедура под названием лимфангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатической системы) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: перестраховываясь, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости с биопсией расположенных в ней узлов.

Дозы радиации стали угрожающе высоки, однако росли и отклики на лечение. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и годы. Когда первая группа пациентов прожила пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них широкопольное облучение вылечило окончательно. Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из складских задворок Сан-Франциско в мейнстрим клинического мира.

Но разве Холстед не проиграл, поставив на тот же принцип? Разве радикальная хирургия не попала в силки той же логики, требуя удаления все больших и больших областей и войдя в итоге в фатальный штопор? Почему же Каплан преуспел там, где Другие провалились?

Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии людей с ранней стадией болезни, не жалея сил на точную диагностику. Жестким сужением круга участников исследования Каплан значительно повысил шансы на успех.

Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящий недуг. Лимфома Ходжкина по большей части не распространяется далеко. “Все попытки лечения болезни Ходжкина, – подметил обозреватель New England Journal of Medicine в 1968-м, – исходили из предпосылки, что в значительной доле случаев [болезнь] локальна”[359]359
  Aisenberg A. Primary Management of Hodgkin s Disease.


[Закрыть]. Каплан отнесся к биологическим особенностям лимфомы Ходжкина максимально серьезно. Если бы она распространялась по организму не так предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко делает рак молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю ее тончайшую проработанность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.

Этому простейшему принципу – подгонке метода терапии под конкретную разновидность и стадию рака – наконец начали отдавать должное в клинической онкологии. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни случаев, отнесенных по патологическим признакам к болезни Ходжкина, были сотнями вариаций на одну тему. Каждое заболевание оказывалось чем-то вроде личности с уникальными чертами характера и поведением. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской: нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году вывел этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов шло к нему еще несколько десятилетий.