Текст книги "Царь всех болезней. Биография рака"

Тогда это были важнейшие достижения в лечении рака. К началу XX века многие ограниченные, локальные формы рака (то есть первичные опухоли, не давшие метастазов) можно было удалять хирургически. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, толстой кишки и легких. Если опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, операции исцеляли значительную часть пациентов. Хирургия до сих пор остается основой лечения локальных новообразований.

Однако вопреки этим достижениям некоторые виды рака – причем с виду тоже местного характера – после операции появлялись вновь, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались к операционным столам и резали, словно играя с раком в кошки-мышки – постепенно, кусочек за кусочком извлекая его из тела[136]136
  Pritchard О. Notes and Remarks on Upwards of Forty Operations for Cancer with Escharotics. Lancet. 1890; 136 (3504): 864.


[Закрыть].

Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма на ранней стадии с помощью самой решительной операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно побороть радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и не оставят ни малейших следов злокачественности? В эпоху очарования могуществом и изобретательностью хирургов образ скальпеля, с корнем извлекающего рак, казался манящим и многообещающим. Эта идея влетела в нестабильный, готовый к детонации мир онкологии, точно петарда, брошенная в пороховой погреб.

Радикальная идея

Профессор, радуясь возможности

Вскрыть важное и углубиться в сложности,

Подходит ближе, и моей персоне

Велит любезно: “Грудь ампутировать!”

“Простите – отвечаю в скорбном тоне, —

Но не припомню я, как оперировать”.

Родольфо Фигуоэроа. Сборник “Поэты-медики”[137]137
  McCarthy McDonough М. L. Poet Physicians: An Anthology of Medical Poetry Written by Physicians. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1945.


[Закрыть]

Все закончено: она одета, аккуратно и благопристойно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс – и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты – мы все, до единого, – плакали, точно дети; хирург сказал ей что-то приятное.

Джон Браун, описание мастэктомии в XIX веке [138]138
  Brown J. Rah and His Friends. Edinburgh: David Douglas, 1885.


[Закрыть]

Уильям Стюарт Холстед[139]139
  MacCallum W. G. William StewartHalsted, Surgeon. Kessinger Publishing, 2008. См. также Osborne M. P. William Stewart Halsted: his life and contributions to surgery. The Lancet. Oncology. 2007; 8 (3): 256–265.


[Закрыть], чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, подобного признания не добивался. Он получил его без специальных усилий и претензий – как скальпель, который без лишних слов вкладывают в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до крайности и логического совершенства идею своих предшественников.

Уильям родился в 1852 году в состоятельной семье нь10-йоркского текстильного коммерсанта. Он окончил престижную частную школу – Академию Филлипса – в Андовере (штат Массачусетс) и поступил в Йельский университет, где внимание преподавателей привлекали скорее его спортивные, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно – выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера в отцовском бизнесе его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, где его сразу же увлекла анатомия. Это увлечение, как и многие другие интересы Холстеда в последующие годы – чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, – быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел на реальных пациентов.

В середине 1870-х Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нь10-йоркской больнице Белвью, где не было недостатка в пациентах. Он разрывался между учебой и работой, постоянно наматывая километры между больницей и университетским кампусом. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа он успел перенести нервный срыв. Несколько недель он восстанавливался на Блок-Айленде и, пересобрав себя, возобновил занятия с прежними энергией и пылом. Эту схему – героическое, на пределе физиологических возможностей усилие с последующим коллапсированием – Холстед устойчиво воспроизводил при решении любого вопроса. Она наложила заметный отпечаток на его подход к хирургии, хирургическому образованию – и раку.

Холстед вступил в мир хирургии в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были тогда самыми распространенными процедурами. Сохранились свидетельства, как женщину с судорогами и лихорадкой от послеоперационной инфекции пытались лечить еще более варварскими хирургическими вмешательствами. “Я произвел по большому разрезу в каждой руке, – писал хирург в восторге от собственной находчивости, – и еще вскрыл обе височные артерии, позволив крови течь свободно отовсюду, пока судороги не прекратятся”[140]140
  Witt W Н. The Progress of Internal Medicine since 183011 The Centennial History of the Tennessee State Medical Association, 1830–1930 I Hammer PM. (ed.). Nashville: Tennessee State Medical Association, 1930.


[Закрыть]. Другой врач, назначая лечение рака легких, писал: “Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто”[141]141
  Walshe W. Н. A Practical Treatise on the Diseases of the Lungs including the Principles of Physical Diagnosis (3rd ed.). Philadelphia: Blanchard and Lea, 1860.


[Закрыть]. В Белвью интерны носились по коридорам с лотками для гноя, расплескивая содержимое[142]142
  Magner L. N. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker, 1992.


[Закрыть]. Хирургические нити из кетгута[143]143
  Кетгут — саморассасывающийся шовный материал из очищенной соединительной ткани овец или коров, заметно уступающий синтетическим нитям по показателям микробиологической безопасности, аллергенности, прочности и предсказуемости сроков рассасывания. – Прим. ред.


[Закрыть] слюнявили, чтобы вдеть в иголку, а после зашивания оставляли их обрывки болтаться на воздухе. Скальпели валялись в карманах хирургов, а когда падали на испачканный кровью пол, их небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман или в тело пациента на операционном столе.

В октябре 1877 года, покинув это отвратительное царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли осваивать изощренные европейские приемы[144]144
  MacCallum W. G. William Stewart Halsted.


[Закрыть]. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда онкохирургия выбиралась из своего средневекового кокона. В выдержанных в стиле высокого барокко демонстрационных залах Венской больницы общего профиля Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам резекции желудка и уверял, что до полного избавления от рака хирургическим путем остается всего “один смелый шаг”[145]145
  Absolon К. B. The Surgeons Surgeon: Theodor Billroth: 1829–1894. Kansas: Coronado Press, 1979.


[Закрыть]. А в нескольких сотнях километров, в Галле, немецкий хирург Рихард фон Фолькман совершенствовал методики удаления рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Вольфлером, учеником Бильрота, разрабатывающим техники операций на щитовидной железе.

Для Холстеда это головокружительное турне по клиникам Берлина, Галле, П, юриха, Лондона и Вены послужило интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к своей нь10-йоркской практике в начале 1880-х, в его мозге роились почерпнутые в путешествии новаторские идеи: карболовые пасты и распылители Листера, первые пробы пера Фолькмана в онкохирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный и заряженный энергией, Холстед с головой ушел в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже терапевтов и хирургов, в больнице Белвью и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и решительный, он беспрестанно оттачивал мастерство и постепенно обрел уверенность в руках. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе – это была одна из первых успешных операций такого рода в США[146]146
  Cameron J. L. William Stewart Halsted: Our Surgical Heritage. Annals of Surgery. 1996; 225 (5): 445–458.


[Закрыть]. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную (к счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не знали).

В 1884-м, на пике своей нь10-йоркской карьеры, Холстед прочел статью о новом хирургическом анестетике под названием “кокаин”. В клинике Фолькмана он уже видел, как немецкие хирурги оперировали, пользуясь этим веществом: оно было дешевым, доступным, легким в обращении и дозировании – этаким ширпотребом хирургической анестезии. Охваченный экспериментаторским любопытством Холстед принялся проверять на себе кокаиновые инъекции, дабы не подвергать неоправданному риску объекты своих амбициозных операций. Оказалось, кокаин не только временно лишает чувствительности, но и многократно подстегивает выносливость Холстеда, вступая в реакцию с его маниакальной энергией. Ум хирурга, по описанию одного из свидетелей, “становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или даже способности спать”[147]147
  Fleming D. William H. Welch and the Rise of Modern Medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.


[Закрыть]. Казалось, Холстед победил в себе такие несовершенства простых смертных, как потребность в сне, усталость и неуверенность. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.

Следующие пять лет, несмотря на растущее пристрастие к кокаину, Холстед сохранял репутацию блестящего молодого нью-Йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удавалось возвращать себе некоторый контроль над зависимостью (по слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой). Тем не менее у Холстеда случались частые и тяжелые рецидивы. Не в силах окончательно преодолеть пагубное пристрастие, он добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера его кокаиновую зависимость лечили морфином, по сути, подменяя одну зависимость другой. В 1889-м, мечась между двумя наркотиками, вызывающими сильнейшее привыкание, и продолжая при этом плодотворно работать в своей нь10-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого врача Уильяма Генри Уэлча предложение возглавить хирургическое отделение в недавно открытой в Балтиморе больнице Джонса Хопкинса.

По задумке Уэлча, это назначение должно было преобразить Холстеда, вырвав его из нь10-йоркского мира изоляции, перегрузок и наркозависимости. И действительно, благодаря больнице Хопкинса когда-то общительный, компанейский Холстед окуклился в собственной уединенной империи, где правили контроль, чистота и совершенство. Он разработал великолепную учебную программу для хирургов-ординаторов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда. Это было своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. (“Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, – писал он в 1904 году, – но эти места не для тех, кто так скоро устает от освоения своей профессии”.) Он женился на Кэролайн Хэмптон, раньше работавшей старшей медсестрой в его отделении. Супруги обитали на разных этажах просторного, расположенного на вершине холма трехэтажного особняка (“холодного, как камень, и малопригодного для жизни”, по определению одного студента[148]148
  Из письма Харви Кушинга матери, 1898 год (архив X. Кушинга в Йельском университете).


[Закрыть]). Бездетные, все время державшиеся формально и известные своей нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфину, однако принимал его в столь строго контролируемых дозах и по столь жесткому графику, что даже самые приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, и если к ним на холм кто-то забредал без предупреждения, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.

Теперь, когда большой окружающий мир затерся и заглушился этой размеренной жизнью с жестким распорядком, Холстед с неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В Галле он наблюдал, как Фолькман решается на все более скрупулезные и агрессивные операции по удалению опухолей груди. Однако Фолькман зашел в тупик: его операции становились все масштабнее и радикальнее, а рак все равно возвращался через несколько месяцев или даже лет.

Что же вызывало эти рецидивы? В 1860-е английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака. Удрученный многократными неудачами, он начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область первичной опухоли, точные границы операции и место появления повторного очага. Создавая точка за точкой эту историческую карту повторных ударов рака, Мур с удивлением наблюдал, как вырисовывается шаблонная картина. Повторные очаги собирались строго по границам операции, как если бы крошечные неудаленные частицы опухоли разрастались снова. “Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, – заключил Мур. – Локальное рецидивирование рака после операций происходит из-за непрерывного роста фрагментов исходной опухоли”[149]149
  Moore С. Н. On the Influence of Inadequate Operations on the Theory of Cancer.
  Medico-Chirurgical Transactions. 1867; 50 (245): 277.


[Закрыть].

Из гипотезы Мура следовал очевидный вывод: если рак возвращается потому, что во время операции удалили слишком мало, значит, надо сразу удалять больше. Раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной ткани, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь уберечь женщин от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют “ложную доброту” и позволяют раку одержать верх над скальпелем[150]150
  Lewison Е. Breast Cancer and Its Diagnosis and Treatment. Baltimore: Williams and Walkins, 1955.


[Закрыть]. В Германии Фолькман удалял не только всю железу, но и веерообразную малую грудную мышцу, расположенную под ней, надеясь вычистить мельчайшие остатки опухоли.

Холстед перевел это логическое построение на новый, неизбежный уровень. Пусть Фолькман и зашел в тупик, а он, Холстед, проторит себе путь где-нибудь поблизости. Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей с низкой функциональной нагрузкой, он решил закопаться в грудную клетку еще глубже, иссекая большую грудную мышцу, ответственную за движения плечевого пояса и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-х нь10-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее такой же операции. Холстед назвал эту процедуру радикальной мастэктомией, используя слово “радикальный” в исходном латинском значении – “корень”: он выкорчевывал рак на уровне самых его истоков.

Глубоко презирая “ложную доброту”, Холстед не остановился и на большой грудной мышце. Обнаружив, что рак возвращается и после радикальной операции, он начал врезаться в грудную клетку еще дальше. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, обрела, по его выражению, “еще более радикальный” характер. Он добрался до ключицы, чтобы вырезать лежащее прямо под ней скопление лимфатических узлов. “За исключением редких случаев, мы вычищаем надключичную ямку”, – возвестил он на хирургической конференции, отстаивая убеждение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в той или иной степени “нечистой”[151]151
  Halsted W. S. A Clinical and Histological Study of Certain Adenocarcinomata of the Breast: And a Brief Consideration of the Supraclavicular Operation and of the Results of Operations for Cancer of the Breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital. Annals of Surgery. 1898; 28: 557–576.


[Закрыть].

В больнице Хопкинса прилежные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя[152]152
  Barclay W. M. Progress of the Medical Sciences: Surgery. Bristol Medical-Chirur-gical Journal. 1899; 17 (1): 334–336.


[Закрыть]. Джозеф Блад-гуд, один из первых ординаторов Холстеда, забрался дальше в шею пациентки, вырезав цепочку лимфоузлов выше ключицы. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, “вычистил переднее средостение”, избавившись от скопления лимфоузлов глубоко в грудной клетке. “Весьма вероятно, – отмечал Холстед, – что в ближайшем будущем мы будем удалять содержимое средостения в ходе некоторых первичных операций”[153]153
  HalstedW. S. Л Clinical and Histological Study.


[Закрыть]. Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело полностью, чем столкнуться с рецидивом рака. В Европе один хирург удалил женщине с опухолью молочной железы три ребра и другие части грудной клетки, плечо и ключицу[154]154
  Westerman C. W G. Tboraxexcisie bij recidief van carcinoma mammae. Ned Ti-jdschr Geneeskd. 1910; 54: 1681–1690.


[Закрыть].

Холстед сознавал, сколь велик “физический налог” с его операций: такие обширные мастэктомии необратимо калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи западали внутрь, словно застывая в вечном пожатии, так что рукой невозможно было двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфоузлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки из-за застоя жидкости – это явление Холстед образно окрестил “хирургической слоновостью”[155]155
  Цитаты до конца абзаца из Halsted W. S. Surgical Papers. Baltimore: Johns Hopkins, 1924.


[Закрыть]. Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям в битвах тотальной войны. “Пациентка – юная леди, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее”, – с искренним участием вспоминал он об операции, выполненной им в 1890-х и охватившей даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отеческие нотки, а сообщения об исходах лечения пронизаны личной обеспокоенностью. “Свободно владеет рукой. Может колоть дрова, <…> никаких отеков”, – написал он в конце одной из историй болезни. “Замужем, четверо детей”, – приписано на полях другой.

Но спасала ли жизни мастэктомия по Холстеду? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла от рака груди? Пошла ли на пользу той девушке, которую Холстеду “отчаянно не хотелось уродовать” таки изуродовавшая ее операция?

Прежде чем ответить на эти вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров, хирургия как дисциплина только выходила из своего подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в дисциплину, исполненную самоуверенности, столь восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги беззастенчиво воображали себя шоуменами. Операционные величали операционным театром, а сами операции проводили как детально продуманные представления, за которыми через окна в куполе зала часто в напряжении наблюдали притихшие зрители. Смотреть операцию Холстеда, как писал один из таких зрителей, было сродни наблюдению за “актом творчества художника вроде кропотливой работы венецианского миниатюриста или флорентийского мозаиста”[156]156
  Matas R. William Stewart Halsted 1832–1922 – an appreciation. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. 1925; 36: 2.


[Закрыть]. Холстед приветствовал технические затруднения в ходе операций и был склонен причислять самые проблемные случаи к самым излечимым. “Ничего не имею против больших размеров [опухоли] ”, – писал он[157]157
  Halsted W. S. A Clinical and Histological Study.


[Закрыть], будто вызывая рак на дуэль со своим скальпелем.

Однако технические успехи на операционном столе не служили залогом долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак относился к хроническим рецидивирующим заболеваниям, то даже такой филигранной техники могло быть недостаточно. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать данные не по послеоперационной или даже годичной выживаемости, а по выживаемости через 5-10 лет.

Методику явно следовало проверить длительным наблюдением за пациентами. В середине 1890-х, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью показать, что его операция – самая эффективная. К тому времени радикальная мастэктомия была в ходу уже больше 10 лет. Количество прооперированных пациенток и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в больнице Хопкинса то, что он называл “ракохранилищем”[158]158
  Там же.


[Закрыть].

По идее, следовало бы признать справедливость теории радикальной хирургии Холстеда: действительно, агрессивная хирургическая атака даже на мельчайшую опухоль – лучший способ достичь излечения. Однако в этой логике крылась глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается со стабильной частотой – например, 1 % в год, – но опухоли с самого своего зарождения ведут себя по-разному. У одних женщин к моменту постановки диагноза рак распространяется за пределы груди, метастазируя в кости, легкие и печень. У других он ограничен только железой или железой с несколькими лимфоузлами – истинно местное заболевание.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и кетгутом наготове, рвущегося провести радикальную мастэктомию каждой женщине с раком молочной железы. Очевидно, что способность хирурга излечить пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией рака ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно ни вырезали опухоль, потому что здесь рак уже перестал быть локальной проблемой. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной местом своего появления, радикальная хирургия принесет пользу – но равно как и менее агрессивная операция, частичная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом – недооценивает масштабности задачи, а во втором – переоценивает ее. В итоге женщин подвергают одинаково калечащей и мучительной операции – чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком либо недостаточной и запоздалой для больной с метастазами.

19 апреля 1898 года в Новом Орлеане началась ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации [159]159
  Halsted W. S. A Clinical and Histological Study.


[Закрыть]. На второй день, вооруженный иллюстрациями и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей, внимательной аудиторией. На первый взгляд его цифры потрясали: в плане предотвращения местных рецидивов мастэктомия Холстеда превзошла операции всех остальных хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту таких рецидивов до нескольких процентов, значительно улучшив показатели Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, уничтожил рак на корню.

Но при внимательном рассмотрении выяснялось, что корни все-таки оставались. Показатели подлинного излечения рака были куда скромнее. Из 76 пациенток с раком молочной железы, перенесших радикальную мастэктомию, лишь 40 прожили более трех лет; за эти три года 36, то есть почти половину прооперированных женщин сожрала болезнь, якобы “выкорчеванная” из организма.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе вытекающий из их же данных вопрос – в самом ли деле радикальная мастэктомия продлевает жизни, – они лишь крепче цеплялись за свои теории. “Хирург всегда должен расширять операцию до шеи”, – подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: “Решительно не понимаю, почему вовлечение шеи само по себе было бы серьезнее, чем подмышечной [области]. Шею можно вычистить так же основательно, как и подмышку”.

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные[160]160
  Данные из доклада Холстеда можно найти в Halsted W. S. The Results of Radical Operations for the Cure of Carcinoma of the Breast. Annals of Surgery. 1907; 46 (1): 1-19.


[Закрыть]. Он разделил пациенток на три группы в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы под мышкой или на шее. В представленных таблицах выживаемости вырисовывалась четкая закономерность. Из 60 пациенток с нетронутыми раком лимфоузлами большинство, 45 человек, на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из 40 больных с поражением тех узлов выжили только 3.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы зависела не от масштабов хирургического вмешательства, а от масштабов распространения рака перед ним. Как позднее сформулировал младший Джордж Крайл, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии, “если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно было убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по организму”, и целесообразность всей операции вызывала сомнения[161]161
  A Vote for Partial Mastectomy: Radical Surgery Is Not the Best Treatment for Breast Cancer, He Says. Chicago Tribune. October 2,1973.


[Закрыть].

Быть может, Холстед и начал это осознавать, но к 1907 году он категорически отгородился от правды заученными формулами. “Даже и без предлагаемых нами доказательств я уверен, что хирург обязан в большинстве случаев оперировать надключичную область”, – советовал он в одной статье[162]162
  Halsted W. S. The Results of Radical Operations.


[Закрыть]. К тому времени его начала утомлять беспрестанно меняющаяся топография рака молочной железы. Испытания с их таблицами и графиками не входили в число коньков Холстеда: он был хирургом, а не бухгалтером. “В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, – писал он, – что хирург, желающий предъявить наилучшие статистические данные, может добиться этого совершенно честным путем”[163]163
  Там же.


[Закрыть]. В этом почти вульгарном для Холстеда высказывании отразился его растущий скептицизм в отношении проверки эффективности своих операций. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания этой бесформенной болезни, постоянно ускользающей из-под его скальпеля.

Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим высказыванием Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, где сможет тихо-мирно оттачивать блестящие оперативные техники, а не дискутировать о выборе и оценке конечных точек хирургического лечения. Так и не овладев в должной мере искусством взаимодействия с больными, он предпочел удалиться в свою уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку особняка на холме. Его скальпель путешествовал уже по другим органам – грудной клетке, щитовидной железе, крупным артериям. Холстед продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические новшества, однако больше никогда не публиковал аналитики по грандиозной и одновременно ущербной операции, носившей его имя.

Неуверенный дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли 16 лет. В этот промежуток времени – между 1891 и 1907 годами – поиски исцеления от рака сильно продвинулись вперед и столь же сильно откатились назад. Холстед, безусловно, доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и кропотливые операции, кардинально уменьшающие риск местного рецидивирования смертельной болезни. Но куда показательнее было то, чего Холстед так и не смог доказать, несмотря на напряженнейшие усилия. После чуть ли не 20 лет сбора данных превосходство радикальной хирургии в “излечении” рака – растиражированное, восхваленное, разобранное и переразобранное на многочисленных конференциях – все еще опиралось на зыбкую почву. Увеличение масштаба вмешательства, как ни крути, не повышало эффективности лечения.

Впрочем, такая неопределенность не удерживала других хирургов от столь же агрессивных операций. Радикализм принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкохирургии. Даже само слово “радикальный” обернулось притягательной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении “корень”, подразумевая, что его операции должны извлекать из организма глубоко скрытые корни рака. Однако “радикальный” означает еще и “агрессивный”, “инновационный” и “дерзкий” – и именно этот смысл застревал в воображении пациентов. Какой же больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет т/ерадикальную, то есть консервативную хирургию?

И в самом деле, радикализмом пропиталось представление хирургов не только о раке, но и о себе самих. Как выразился один историк, “не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро забронзовела и превратилась в догму”[164]164
  Leopold Е. A Darker Ribbon: Breast Cancer, Women, and Their Doctors in the Twentieth Century. Boston: Beacon Press, 1999.


[Закрыть]. Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, некоторые хирурги начали вообще снимать с себя ответственность за излечение. “Разумеется, правильно проведенная операция может излечить недуг локально, и это единственное, за что хирург должен брать на себя ответственность”, – заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может онкохирург, – это провести технически безупречную операцию, а уж излечение – забота не его.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям – “чем радикальнее, тем лучше”[165]165
  Breast Cancer, New Choices. Washington Post. 1974; December 22.


[Закрыть] – отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием “тотальная тазовая экзентерация”[166]166
  Эта операция выполняется до сих пор и предполагает удаление единым блоком всего содержимого малого таза, включая мочевой пузырь, матку, яичники, влагалище и нижние отделы кишечника. – Прим. ред.


[Закрыть] – столь напряженную и изнуряющую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди нее передышку[167]167
  Brunschwig A., Pierce V. К. Partial and Complete Pelvic Exenteration: A Progress Report Based upon the First 100 Operations. Cancer. 1950; 3: 927–974.


[Закрыть]. Нь10-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож[168]168
  По архиву Джорджа Пэка цитирует Lerner В. The Breast Cancer Wars: Hope, Fear, and the Pursuit of a Cure in Twentieth-Century America. Oxford: Oxford University Press, 2003.


[Закрыть] (в честь героя популярной песенки “Мэк-Нож”[169]169
  Оригинальная версия – “Баллада о Мэкки-Ноже" – песня из пьесы Бертольта Брехта “Трехгрошовая опера” (автор музыки – Курт Вайль). – Прим. ред.


[Закрыть]), словно бы он со своим любимым инструментом слился в единое существо – этакого дьявольского кентавра.

Исцеление перекочевало в список задач на далекое будущее. “Даже в самом широком смысле, – писал в 1929 году один английский хирург, – мера операбельности зависит от ответа на вопрос «Возможно ли удалить пораженные ткани?», а не на вопрос «Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?»”[170]170
  Cade S. Radium Treatment of Cancer. New York: William Wood, 1929.


[Закрыть]. Зачастую хирурги считали везением, если пациенты переживали саму операцию. В 1933 году, завершая особенно леденящую душу дискуссию о раке желудка, группа хирургов написала: “Старинная арабская пословица гласит: тот не хирург, кто не зарезал множество пациентов. Хирурги, оперирующие карциному желудка, должны вспоминать ее почаще”[171]171
  Maes U. The Tragedy of Gastric Carcinoma: A Study of 200 Surgical Cases. Annals of Surgery. 1933; 98 (4): 629.


[Закрыть].

Чтобы прийти к такого вот рода логике – клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, – требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е маятник онкохирургии бешено раскачивался между этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на гигантских операциях, искренне считая, будто так смогут облегчить жуткие симптомы рака. Однако у подвижников радикальной хирургии не было строгих доказательств, и по мере того как они плыли все дальше в изолированном русле своих верований, доказательства и клинические исследования значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем несостоятельнее им казалась идея подвергать эти операции научной проверке. В замкнутом круге этой слепой логики радикальная хирургия блуждала почти 100 лет.

Слепящее очарование радикальной хирургии совершенно затмевало достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления опухолей. Каждому из них был “назначен” свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался в способности его студентов дать бой раку в любой системе организма и победить. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургом-ординатором Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг, сопротивляясь, признался, что ничего не смыслит в оперативной урологии. “Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!” – отрезал Холстед и зашагал прочь [172]172
  Young H. H. Hugh Young: A Surgeon s Autobiography. New York: Harcourt, Brace and Company, 1940.


[Закрыть].

Окрыленный таким доверием, Янг с головой ушел в изучение хирургического лечения опухолей мочеполовой системы: рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно удалил пораженную раком предстательную железу[173]173
  McGehee Harvey A., McKusick V. A. A Model of Its Kind: A Centennial History of Medicine at Johns Hopkins University. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1989.


[Закрыть]. Хотя по традиции Холстеда эта операция получила название “радикальная простатэктомия”, по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он заимствовал из радикальной хирургии идею удаления пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не вырезал все содержимое таза, сохранив даже уретру и мочевой пузырь. (Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты и излечивает значительную часть больных.)