Электронная библиотека » Стивен Хэйне » » онлайн чтение - страница 7


  • Текст добавлен: 25 февраля 2019, 16:40


Автор книги: Стивен Хэйне


Жанр: Прочая образовательная литература, Наука и Образование


Возрастные ограничения: +18

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 7 (всего у книги 22 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Шрифт:
- 100% +
Почему мы боимся генетического тестирования: ошибочные предположения

Я описал свою реакцию на результаты генетических тестов. Но как их воспринимают другие? Сейчас психологические последствия генетического тестирования активно изучаются. В рамках различных исследований с людьми, получившими результат, связывались спустя некоторое время (от нескольких месяцев до года), чтобы расспросить об их реакциях. Испытывали ли они панические атаки, которых ожидали мои коллеги? В общем и целом – нет. Типичные реакции людей на итоги тестирования включали гораздо меньше тревоги, чем ожидалось[126]126
  Lerman, C., Croyle, R. T., Tercyak, K. P., & Hamann, H. (2002). Genetic testing: Psychological aspects and implications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 784–797.


[Закрыть]
. Совсем немногие проявляли на протяжении длительного времени признаки повышенной тревожности из-за результатов тестирования. Тем не менее большинство информация о генетических рисках, казалось, совсем не задевала[127]127
  Bloss, C. S., Schork, N. J., & Topol, E. J. (2011). Effect of direct-to-consumer genomewide profiling to assess disease risk. The New England Journal of Medicine, 364, 524–534; Bloss, C. S., Wineinger, N. E., Darst, B. F., Schork, N. J., & Topol, E. J. (2013). Impact of direct-to-consumer genomic testing at long term follow-up. Journal of Medical Genetics, 50, 393–400; Egglestone, C., Morris, A., & O’Brien, A. (2013). Effect of direct-to-consumer genetic tests on health behavior and anxiety: A survey of consumers and potential consumers. Journal of Genetic Counselling, 22, 565–575; Gordon, E. S., et al. (2012). «It’s not like judgment day»: Public understanding and reactions to personalized genomic risk information. Journal of Genetic Counselling, 21, 423–432; Hershka, J. T., Palleschi, C., Howley, H., Wilson, B., & Wells, P. S. (2008). A systematic review of perceived risks, psychological and behavioral impacts of genetic testing. Genetics in Medicine, 10, 19–32.


[Закрыть]
.

Вопреки моему эмоциональному опыту и некоторым прогнозам, генетические тесты, по всей видимости, не сильно расстраивают и тревожат людей. Отчего же такое расхождение в ожиданиях и действительных реакциях? Вышеупомянутый оптимистичный вывод необходимо дополнить несколькими возражениями. Во-первых, в самом большом проведенном исследовании, хотя в среднем прошедшие генетическое тестирование люди не показывали многих признаков тревожности, небольшая группа (около 10 %) участников сообщила о своих переживаниях. При этом уровень расстройства зависел от уровня риска развития заболеваний[128]128
  Bloss, C. S., Schork, N. J., & Topol, E. J. (2011). Effect of direct-to-consumer genomewide profiling to assess disease risk. The New England Journal of Medicine, 364, 524–534.


[Закрыть]
. Иными словами, самыми взволнованными оказались те, чьи результаты давали серьезный повод для волнений. Из этого следует, что, хотя большинство не испытает сильного стресса в результате прохождения тестирования (поскольку, скорее всего, результаты будут неплохими), все равно результаты могут показаться кому-то пугающими. Вдобавок люди, склонные к неврозам или сильнее обеспокоенные своим здоровьем, склонны больше других тревожиться из-за результатов генетического анализа[129]129
  Miller, D. T. (2010). Psychological impact of genetic testing. In T. W. Miller (Ed.),Handbook of stressful transitions across the lifespan(p. 585–604). New York, NY: Springer Science; Cheung, B. Y., Dar-Nimrod, I., & Gonsalkorale, K. (2014). Am I my genes? Perceived genetic etiology, intrapersonal processes, and health. Social and Personality Psychology Compass, 8 (11), 626–637; Van Oostrom, I., Meijers-Heijboer, H., Duivenvoorden, H. J., Bröcker-Vriends, A. H. J. T., Van Asperen, C. J., Sijmons, R. H., et al. (2007). Prognostic factors for hereditary cancer distress six months after BRCA1/2 or HNPCC genetic susceptibility testing. European Journal of Cancer, 43, 71–77.


[Закрыть]
.

Во-вторых, исследования проводились спустя как минимум несколько месяцев после получения результатов. Поэтому, вероятно, люди недооценивали уровень своих изначальных переживаний после их прочтения. Какое бы тревожное чувство участники ни испытали, оно было самым ярким в момент первого ознакомления с результатами. Я сам сильнее всего волновался в момент первого прочтения раздела повышенных факторов риска. Спустя несколько месяцев тревоги остаются позади.

Я утверждаю это на основе многих психологических исследований, доказавших: мы крайне плохо умеем предсказывать собственные эмоциональные реакции на предстоящие события. Психологи это называют аффективным прогнозированием. Представьте: с вами произошло что-то ужасное. Например, вы стали инвалидом вследствие автомобильной аварии. Как вы почувствуете себя сначала – едва узнав, что парализованы до пояса, – и впоследствии? Мы можем достаточно точно представить себе, насколько несчастными будем, как только обнаружим себя посаженными в инвалидное кресло. Что не получится сделать так же хорошо, так это предположить длительность этого чувства – обычно мы переоцениваем период ощущения несчастья после получения плохих новостей такого рода.

Одной из причин ошибочного суждения является то, что мы сфокусированы на происшествии, которое запустило эмоциональную реакцию[130]130
  Wilson, T. D., Wheatley, T., Meyers, J. M., Gilbert, D. T., & Axsom, D. (2000). Focalism: A source of durability bias in affective forecasting. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 821–836.


[Закрыть]
. Конечно, превращение в человека с ограниченными возможностями не радостное событие, но мы забываем о том, что оно случилось не в вакууме, – в жизни еще будет много всего, затрагивающего наши чувства. К счастью, люди, которые оказались в инвалидной коляске, не проводят остаток жизни, концентрируясь на своем параличе. Они также переживают, достаточно ли у них денег для текущего ремонта. Или волнуются, понравится ли гостям новое блюдо на ужине. Или постоянно прокручивают в голове критику их работы начальником. Эти мысли влияют сильнее на их эмоциональную жизнь, чем факт инвалидности. Мы боимся генетического тестирования из-за неверного предположения, что любые потенциальные плохие новости, такие как известие о повышенном риске развития болезни Паркинсона, будут в центре нашего внимания на протяжении всей оставшейся жизни. И не осознаем, что дальше жизнь пойдет своим чередом со всеми ее радостями и горестями[131]131
  Peters, S. A., Laham, S. M., Pachter, N., & Winsip, L. M. (2014). The future in clinical genetics: Affective forecasting biases in patient and clinician decision making. Clinical Genetics, 85, 312–317.


[Закрыть]
.

Другая причина, по которой мы преувеличиваем длительность своих эмоциональных реакций на жизненные ситуации, связана с недооценкой силы адаптации. Когда что-то хорошее происходит с вами – выигрыш в лотерею, повышение, знакомство с партнером, – со временем вы адаптируетесь к новой реальности. Изначальная радость, которую вы испытали, рассеивается. Происходит возврат к уровню счастья, более или менее близкому к тому, который наблюдался до счастливого события. То же касается и плохих событий. Если вы оказываетесь в инвалидном кресле вследствие аварии, разводитесь или узнаете о тяжелом заболевании, то со временем адаптируетесь к новой реальности. И уровень счастья приближается к тому, что был до печального происшествия. Конечно, длительные изменения существуют: победители лотерей действительно счастливее, чем жертвы аварий, даже спустя годы после выигрыша. Но, по сути, разрыв в уровне счастья между двумя группами уменьшается по прошествии времени, потому что люди умеют приспосабливаться к новым условиям[132]132
  Brickman, P., & Campbell, D. T. (1971). Hedonic relativism and planning the good society. In H. M. Appley (Ed.),Adaptation level theory: A symposium. New York: Academic Press.


[Закрыть]
. Психологи называют такую адаптацию гедоническим колесом, где наши ожидания поспевают за разворачивающимися жизненными событиями. Ключом к гедоническому колесу является тот факт, что можно приспособить свои надежды к новой ситуации только тогда, когда она совершенно ясна. Напротив, к неизвестному адаптировать свои ожидания совсем непросто. С точки зрения психологии неопределенность держит нас в возбужденном состоянии[133]133
  Прекрасный обзор по этой теме см.: Wilson, T. D., & Gilbert, D. T. (2008). Explaining away: A model of affective adaptation. Perspectives on Psychological Science, 3, 370–386.


[Закрыть]
.

Проклятие неопределенности и его влияние на генетические тесты

Утверждение, что мы легче приспосабливаемся к точному знанию, нежели чем к неопределенности, как нельзя лучше подходит к случаю генетического тестирования. Анализ ДНК может как уменьшить, так и увеличить субъективное ощущение неуверенности в будущем. Во-первых, давайте выясним, как генетическое тестирование может снизить чувство неопределенности. Рассмотрим случай Аннеке Ван Кирк. Недавно вышедшая замуж Аннеке начала замечать все более странное поведение у своего мужа. Он стал чаще суетиться. Временами бродил взад-вперед по дому, иногда резко дергаясь. Нередко на его лице возникали странные гримасы. Мужчина постоянно жаловался на приступы головокружения и стал крайне невезучим, однажды даже случайно поджег себя. Будучи любящим мужем, иногда он становился необычайно грубым, разражался злобными тирадами и вслух принижал окружающих. Однажды супруг Аннеке изуродовал ее ценную коллекцию книг по непонятным причинам. Он надолго замыкался в себе и молчал. Потом мужчина перестал мыться и ухаживать за своим телом. Он стал настолько не от мира сего, что даже не посетил Аннеке в больнице после рождения дочери. Затем его состояние ухудшилось, его начало сильно трясти, и у него начались неконтролируемые мышечные спазмы. В конце концов, мужчина больше не мог контролировать свои мышцы и оказался прикованным к больничной койке, где умер спустя несколько лет в 55[134]134
  Klein, J. (1980). Woody Guthrie: A life. New York, NY: Knopf.


[Закрыть]
.

Муж Аннеке, легенда фолк-музыки Вуди Гатри, страдал от деструктивных симптомов хореи Гентингтона. Это страшное заболевание имеет очень простые и понятные генетические причины. В гене HTT, расположенном в четвертой хромосоме, есть серия из трех нуклеотидов, содержащих соответственно азотистые основания цитозин – аденин – гуанин (CAG). Аминокислота глутамин постоянно повторяется внутри гена (то есть CAGCAGCAGCAG). У большинства эта последовательность воспроизводится не более 35 раз, и для них число повторов, кажется, не имеет никаких биологических последствий. У других людей эта последовательность может быть повторена от 36 до более чем сотни раз. Если количество повторов настолько велико, ген производит мутированную форму белка хантингтина[135]135
  Пенетрантность (генетика популяций) – показатель фенотипического проявления аллеля в популяции. Прим. ред.


[Закрыть]
. Это практически наверняка приведет к болезни Гентингтона, если носитель проживет достаточно долго. Чем больше число повторяющихся троек, тем более вредным становится мутированный белок, который накапливается в течение жизни человека. В конечном счете он начинает убивать нейроны в головном мозге. Количество повторов серий в вашей ДНК можно использовать как часы (с 95 %-ной точностью): если у вас 41 повторение, вы столкнетесь с болезнью Гентингтона в 75 лет; 45 повторений приведут к болезни в 55 лет, а с 50 повторениями вы не будете страдать от заболевания только до своего 50-го дня рождения[136]136
  Langbehn, D. R., Brinkman, R. R., Falush, D., Paulsen, J. S., & Hayden, M. R. (2004). A new model for prediction of the age of onset and penetrance for Huntington’s disease based on CAG length. Clinical Genetics, 65, 267–277.


[Закрыть]
. Заболевание выходит на сцену точно в тот момент, когда оно получает стимул, обусловленный генами. Совершенно неважно, чем вы занимались до этого: рьяно занимались спортом, избегали глютена, регулярно проходили осмотры или разгадывали судоку каждый день. В случае с хореей Гентингтона работает генетический переключатель, в отличие от других заболеваний, зависящих от сложной сети причин. Это тот редкий случай, когда можно получить точное предсказание.

Предположение болезни Гентингтона особенно мучительно с точки зрения психологии, потому что это одно из немногих известных науке заболеваний, которое является «полностью доминантным» в терминах Менделя. Неважно, у вас одна копия гена, отвечающего за развитие хореи Гентингтона, или две, последствия будут одинаковые. Это значит, что, если у одного из ваших родителей есть соответствующий ген, вероятность его унаследовать составляет для вас 50 %. Поскольку это болезнь с полной пенетрантностью и лечения от нее нет, обладание мутированной аллелью равносильно смертному приговору. В молодости Вуди Гатри наблюдал, как его мать страдает от симптомов, которые появились у него спустя 30 лет. Две его дочери Гвендолин и Сью унаследовали это заболевание. Генетический статус еще троих детей музыканта остается неясным, так как все они погибли молодыми при несчастных случаях. В то же время оставшиеся три ребенка, в том числе и сын Арло, тоже фолк-музыкант, вероятно, унаследовали нормальную аллель. Болезнь Гентингтона – один из тех редких случаев, когда гены реально ведут себя как сущности и становятся единственной причиной состояния, повлиять на которое нельзя. Если ваш родитель является носителем такого гена, то перед вами возникнет самая мучительная альтернатива, которую только можно себе представить, – 50/50 заболеете вы или будете полностью здоровы. Ситуацию ухудшает то, что люди с хореей Гентингтона обычно не проявляют никаких симптомов до тех пор, пока не достигают возраста, когда у них самих уже есть дети. Положительный анализ означает, что не только вы столкнетесь с перспективой развития симптомов, но и ваши дети тоже рискуют унаследовать заболевание. Хорея Гентингтона оправдывает свой неофициальный титул «самой жестокой болезни».

При таких страшных обстоятельствах пожелали бы вы пройти ДНК-тестирование, если, как и Вуди Гатри, имели бы шанс унаследовать смертоносные гены вашей матери?

Нэнси Векслер думала, что хочет. Девушке было 23, когда мать заболела хореей Гентингтона. Она столкнулась с безжалостной реальностью, где и над ней, и над ее сестрой повис дамоклов меч болезни. Она мечтала о возможности пройти тест на болезнь и устранить неопределенность. Несмотря на недостаточную подготовку в области генетики, ограниченную вводным курсом биологии на последнем курсе колледжа, Нэнси посвятила жизнь пониманию влияния генов на хорею Гентингтона. Она сосредоточила свои усилия на берегах озера Маракайбо в Венесуэле. Этот регион пережил времена изоляции и имеет обширную историю браков между родственниками. Одна из родоначальниц поселения, крайне плодовитая женщина с подходящим именем Мария Консепсьон, также являлась носительницей смертельной мутации. Когда Нэнси приехала на озеро Маракайбо в 1979 году, то нашла самую большую известную популяцию носителей гена хореи Гентингтона в мире: 371 человек с заболеванием и 3600 человек с риском появления болезни. Проклятие семьи Векслер оказалось в образцах крови потомков Марии Консепсьон[137]137
  Wexler, N. (1992). Clairvoyance and caution: Repercussions from the Human Genome Project. In D. J. Kevles & L. Hood (Eds.),The code of codes(p. 211–243). Cambridge, MA: Harvard University Press. Revkin, A. (1993, Dec.). Hunting down Huntington’s. Discover Magazine.


[Закрыть]
. Нэнси обнаружила повторяющуюся последовательность нуклеотидов CAG, которые являются причиной заболевания. В результате появился первый диагностический тест, способный предсказать болезнь Гентингтона. Перед появлением теста опросы показывали, что примерно две трети людей с биологическими родственниками, страдающими от хореи Гентингтона, заинтересованы в том, чтобы пройти тест. Как только точный анализ стал доступным в 1993 году, его драматическая психологическая составляющая проявилась в полной мере. Только 10–20 % людей, имеющих риск развития болезни, прошли тест[138]138
  Lerman, C., Croyle, R. T., Tercyak, K. P., & Hamann, H. (2002). Genetic testing: Psychological aspects and implications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 784–797.


[Закрыть]
. Даже сама Нэнси Векслер отказалась от анализа. Она сказала: «Допустим, мне известно, что со мной будет. Если я ложусь спать каждый день с мыслью, что умру от болезни Гентингтона, знаете ли вы, зачем мне вообще вставать по утрам?»[139]139
  http://www.cbsnews.com/stories/2004/11/18/eveningnews/main656527.shtml?CMP=ILC-SearchStories.


[Закрыть]

Методов лечения болезни Гентингтона не существует. Все, что делает тест, – дает знание, причем в чрезвычайно жестокой и безжалостной манере. Несомненно, он уменьшит неопределенность. Значит ли это, что психологическое состояние людей, которые рискуют иметь соответствующий ген, улучшится, если они пройдут тест? Те, кто отказывается от анализа, обычно настроены более пессимистично по отношению к своим перспективам, чем те, кто его сдает. Возможно, они уже начали замечать ранние признаки болезни у себя или у родственников[140]140
  Van der Steenstraten, I. M., Tibben, A., Roos, R. A., van de Kamp, J. J., & Niermeijer, M. F. (1994). Predictive testing for Huntington disease: Nonparticipants compared with participants in the Dutch program. American Journal of Human Genetics, 55, 618–625.


[Закрыть]
. Решение не проходить генетический тест позволяет людям сохранить надежду на то, что они уклонились от генетической пули.

Но надо помнить: неопределенность относится к ситуациям, к которым люди не способны полностью адаптироваться. Исходя из этого, можно предположить, что лучше получить ответ, причем любой, нежели заточить себя на всю жизнь в тюрьму неопределенности. Одно классическое исследование проверило эту гипотезу на примере хореи Гентингтона[141]141
  Wiggins, S., Whyte, P., Huggins, M., Adam, S., Theilmann, J., Bloch, M., et al. (1992). The psychological consequences of predictive testing for Huntington’s disease. TheNew England Journal of Medicine, 327, 1401–1405.


[Закрыть]
. В первые годы после появления тест на определение соответствующего гена не давал точных ответов. Результаты часто были неоднозначными и не несли никакой информации для участников об их собственных рисках. Эту недоработку использовали, чтобы выявить психологические последствия тестирования. Все участники исследования вызвались сделать тест на хорею Гентингтона, но приблизительно треть испытуемых получила неубедительные результаты. Для оставшихся двух третей анализ оказался более точным. Почти половину из них ждали плохие новости. Существовала большая вероятность того, что у них мутированная аллель, наличие которой однажды приведет к развитию заболевания. Другую половину обрадовали известием, что их шансы иметь мутированную аллель крайне малы и им больше не придется беспокоится об этом. Как участники отреагировали на такие результаты теста? Последующее наблюдение спустя неделю после получения результатов показало: получившие отрицательный результат, были более счастливыми, чем те, у кого подтвердилось наличие гена болезни. И это неудивительно. Но еще одно исследование, проведенное через год, продемонстрировало интересную тенденцию. Счастье тех, кто получил хорошие результаты, по большей части испарилось со временем, и горе людей с подтвердившимся риском болезни притупилось. Так что спустя год благополучие участников из этих двух групп стало сопоставимым. Но люди из третьей группы, анализ которых оказался неточным, находились в плохом психологическом состоянии даже через год. С точки зрения благополучия они чувствовали себя гораздо хуже, чем те, кто получил конкретный результат, плохой или хороший.

Обретение уверенности в плохом или хорошем позволяет человеку достичь фиксированной точки в своей психологической реальности. Обретя почву под ногами, вы начинаете понимать ситуацию, а потом медленно примиряться с новым знанием. Напротив, неизвестность влечет постоянные психологические затраты: вы никогда не обретете покоя, если все время ждете, что сейчас придет ваша очередь. Конечно, важно отметить: речь идет о среднестатистической реакции людей. Но всегда остается вероятность, что некоторые не покажут этой типичной модели адаптации к результатам анализа. Более того, возможно, кто-то будет настолько травмирован плохими результатами теста, что сделает что-нибудь радикальное, например совершит самоубийство. Хотя ничего подобного не произошло ни с одним участником исследования. В целом, однако, в тех редких случаях, когда поведение генов можно предсказать, тестирование способно обеспечить чувство уверенности, которое позволит адаптироваться к реальной ситуации.

Но что делать в случаях, когда поведение генов не так легко предсказать? Помните, что большая часть заболеваний появляется вследствие сложной сети влияний, генетических и других. В этих условиях генетический тест дает лишь очень ограниченные оценки вероятности. В отличие от анализа на хорею Гентингтона, генетическое тестирование для большей части болезней не дает никаких точных ответов на вопрос, будете ли вы болеть ими.

Важно помнить, насколько по сути неопределенными являются результаты тестов компаний, занимающихся расшифровкой генома для клиента. Эта туманность снижает пользу анализа. Одна из причин субъективной неопределенности его результатов состоит в том, что тесты говорят на языке вероятностей. Например, мой ДНК-тест показал 32 %-ный риск развития болезни Паркинсона. Проблема информации такого типа в том, что мы плохо представляем себе природу вероятностей – понять ее на интуитивном уровне невозможно. У студентов часто возникают проблемы с этим. Даже доктора иногда допускают грубые ошибки в толковании вероятностной информации[142]142
  Hoffrage, U., Lindsey, S., Hertwig, R., & Gigerenzer, G. (2000). Communicating statistical information. Science, 290, 2261–2262.


[Закрыть]
. Некоторые участники исследования 2012 года не могли разобраться, что к чему в результатах их ДНК-тестов. Например, одной женщине сообщили о 30 %-ном повышенном риске возникновения определенной болезни. Она ответила: «Я думаю, что это значит: я на 30 % вероятнее получу это, чем другие, или мой риск в три раза больше, чем у остальных? Эти отдельные цифры значат для меня очень мало»[143]143
  Gordon, E. S., et al. (2012). «It’s not like judgment day»: Public understanding of and reactions to personalized genomic risk information. Journal of Genetic Counseling, 21, 423–432.


[Закрыть]
. Некоторые люди просто переводят эти оценки вероятности в двоичный формат, то есть просто думают о равновозможности того, будет развиваться болезнь или нет. И это в корне неверно для большей части генетических рисков[144]144
  Wang, C., Gonzalez, R., & Merajver, S. D. (2004). Assessment of genetic testing and related counseling services: Current research and future directions. Social Science & Medicine, 58, 1427–1442.


[Закрыть]
. Из-за сложности, изначально присущей вероятностному мышлению, получение информации о рисках может сильно повысить субъективное ощущение неопределенности. Например, до получения результатов генетического теста я никогда особо не думал о раке простаты. Но они показали повышенный генетический риск этого заболевания, и теперь в моей голове будто прожектор светит прямо на это понятие. Едва услышав выражение «рак простаты», я вспоминаю, что нахожусь в группе риска этого заболевания. Тем не менее это просто довольно-таки призрачная вероятность. Проценты говорят об отношении к среднему значению выборки и практически ничего – о конкретном случае. Моя личная ситуация – самая важная для меня – остается такой же неопределенной, какой была до генотипирования. Но результаты теста выдвинули эту неясность в моем сознании на первый план.

Неопределенность, сопряженная с установлением рисков генетических заболеваний, часто усугубляется тем, что для большей части людей вероятность получения основной массы заболеваний, выявляемых генетическим тестированием, к счастью, ничтожно мала. Например, мой 32 %-ный повышенный риск развития болезни Паркинсона кажется существенным. Но это означает, что абсолютный риск развития болезни равен 2,1 % в отличие от среднего риска по популяции 1,6 %. Стоит ли волноваться из-за такого уровня риска? Я очень хорошо могу обрисовать для себя неудачу в генетической лотерее и развитие заболевания, но так может и любой другой. Тем не менее мои шансы не так сильно отличаются от среднестатистических. Очевидная польза ДНК-тестирования снижается, когда мы имеем дело с вероятностями, которые далеки от конкретности. Например, когда женщины, решившие сделать генетический анализ на определение риска возникновения рака груди, узнали, что предложенный тест не слишком точный, то потеряли к нему интерес[145]145
  Press, N. A., Yasui, Y., Reynolds, S., Durfy, S. J., & Burke W. (2001). Women’s interest in genetic testing for breast cancer susceptibility may be based on unrealistic expectations. American Journal of Medical Genetics, 99, 99–110.


[Закрыть]
. Нам нужен оракул, который говорит с уверенностью, а не на языке слабых вероятностей.

Информация о генетических рисках, предоставляемая геномными компаниями, обычно имеет небольшое значение, потому что связь между каждым геном и каждым ассоциированным с ним заболеванием обычно крайне слабая. Сеть влияний на большую часть заболеваний неизмеримо сложна. Возьмем результаты теста на болезнь Паркинсона у меня. Согласно им я нахожусь в зоне риска относительно развития этого заболевания. Но подавляющее большинство факторов, позволяющих прогнозировать болезнь, не покрывается генетическим анализом. В среднем только четверть вариантов развития этого состояния можно отнести на счет генетических причин. Причем тесты дают оценку рисков только доли этих генетических факторов (хотя в зависимости от того, насколько специфические мутации задействованы, предсказательная ценность анализа может быть гораздо более высокой)[146]146
  Keller, M. F., Saad, M., Bras, J., Bettella, F., Nicolaou, N., Simón-Sánchez, J., et al. (2012). Using genome-wide complex trait analysis to quantify «missing heritability» in Parkinson’s disease. Human Molecular Genetics, 21, 4996–5009.


[Закрыть]
. Можно провести аналогию с туристом, отправляющимся в отпуск в новое место и пытающимся понять, брать ли с собой зонт, на основе единственной доступной информации в виде прогноза погоды из прошлогоднего выпуска газеты. Этот прошлогодний прогноз, возможно, лучше, чем полное неведение, но все равно обладает слишком маленькой предсказательной силой.

Хотя для большинства заболеваний можно определить так мало генетических рисков, что генетическое тестирование является малопригодным, есть исключения. Мой дед страдал от одного из них, и это отпечаталось в большей части моих воспоминаний о нем. Я до сих пор сожалею о том, что сделал однажды – не смог отказать деду в просьбе покататься на велосипеде. Но мне было только 14, а он хотел показать, что до сих пор может управлять велосипедом. И я не смог отказать дедушке. Проблема заключалась в том, что ему было 80 лет и он уже несколько лет страдал от болезни Альцгеймера. Я неохотно дал деду свой велосипед и смотрел, как он едет вниз по улице. И доказывает своим примером, что невозможно разучиться кататься. Все было хорошо, пока дед не попытался слезть. Его нога застряла в верхней перекладине, и он упал прямо рядом со мной, сломав себе руку. На следующий день он гордо подошел ко мне и, демонстрируя руку, сказал: «Смотри! Уже лучше!» – «Но дедушка, – ответил я, указывая на его гипс, – это другая рука».

В глазах деда, когда он посмотрел на свою сломанную руку, промелькнуло такое отчаяние, будто он только тогда понял, насколько потерял разум. Это навсегда оставило след в моей памяти. Я все время беспокоился, что однажды в моем взгляде появится такая же душевная боль. Я много думал о дедушке, когда открывал результаты генетического тестирования из 23andMe. Это потому, что самым сильным единственным генетическим предиктором распространенного заболевания является связь между геном APOE и риском болезни Альцгеймера. Как писал Роберт Грин, «только этот фактор повышает ваш риск таким достоверным образом, что гипотетически это может иметь значение для конкретного человека»[147]147
  Цит. по: Davies, K. (2010). The $1000 genome. New York, NY: Free Press, p. 191.


[Закрыть]
. У людей европейского происхождения с двумя копиями аллели ε4 гена APOE риск развития болезни Альцгеймера примерно в девять раз выше, чем у среднестатистического человека (корреляция между генетическими вариантами и болезнью Альцгеймера зависит от этнической принадлежности так же, как и для большей части других состояний)[148]148
  https://www.23andme.com/you/journal/alzheimers/techreport/.


[Закрыть]
. Это необычайно сильное влияние одного гена на распространенное заболевание. Что еще хуже, в настоящее время нет никакого известного способа сократить риск болезни Альцгеймера или изменить ее течение. Поэтому важно узнать свой статус APOE и предупредить интенсивность этого явления. В 23andMe вам сначала нужно прочесть заявление об отказе от ответственности компании и разблокировать защищенный файл, чтобы посмотреть, какие варианты APOE есть у вас. Среди первых людей, чей геном полностью расшифровали, были один из первооткрывателей ДНК Джеймс Уотсон и психолог Стивен Пинкер. Эти два человека попросили исключить их APOE-статус из результатов генетического тестирования. И оба настояли только на этом единственном удалении. «Я подсчитал, что на сегодня экзистенциального ужаса мне вполне достаточно», – объяснил Пинкер New York Times свое решение. Буду ли я сожалеть до конца дней о том, что открыл свой APOE-статус?[149]149
  Pinker, S. (07.01.2009). My genome, my self. New York Times Magazine, New York Times.


[Закрыть]

Степень деменции моего деда в последние годы была настолько сильной, что я всегда думал: она должна иметь какую-то серьезную генетическую основу. Виной было наивное предположение, что генетические риски должны быть пропорциональны тяжести симптомов. С большой тревогой я перешел по ссылке, зная, что никогда больше не смогу скрыть от себя результаты. И, к своему приятному удивлению, узнал, что у меня нет ни одной копии аллели ε4 гена APOE. Это самое знаменательное откровение моего генотипирования, и я определенно почувствовал облегчение, когда узнал, что не являюсь обладателем пары вредных аллелей. Но, как выяснилось позднее, их не было и у моего деда. Мой отец тоже недавно сделал ДНК-тест, и у него также нет копий проблемной аллели ε4 гена APOE. Так что мой дед мог иметь как максимум одну из этих аллелей. Если у него была одна копия аллели ε4, то его генетический риск развития болезни Альцгеймера примерно в 1,65 раза превышал средний. То есть для моего дедушки вероятность заболеть составляла 12 %, тогда как в среднем по популяции – 7,2 %. В действительности, несмотря на сильную связь между аллелью ε4 и риском развития Альцгеймера по сравнению с другими распространенными заболеваниями, великое множество людей с аллелью ε4 болезнь обходит стороной, а примерно у половины больных нет проблемной аллели[150]150
  Wilkie, A. O. M. (2001). Genetic prediction: What are the limits?Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 32, 619–633.


[Закрыть]
. Для распространенных заболеваний связь между одним геном и состоянием обычно крайне слаба. Даже пугающий пример гена APOE и болезни Альцгеймера далек от явной детерминированности.

Связь между одним геном и распространенными заболеваниями, как правило, настолько слаба, что любая сильная моногенная связь с определенным заболеванием приведет к другим генам и сопряженным с ними болезнями. Причина в том, что болезнь становится менее распространенной в последующих поколениях из-за естественного отбора: потомство тех, у кого есть вредный ген, вряд ли выживет. Напротив, распространенные заболевания обычно обусловлены сложной сетью генетических, эпигенетических причин и факторов окружающей среды, которые возникают в течение развития. Они исключают все простые объяснения и не поддаются даже простым тестам. Например, генетика шизофрении изучена больше, чем механизм наследования других ментальных расстройств. Мы знаем, что это подрывающее здоровье состояние легко передается потомкам. Только у 1 % популяции развивается шизофрения. Но люди, у которых есть кузен(ина) с шизофренией, с вероятностью 2 % заболеют. Те, у кого больны брат или сестра, имеют 9 %-ный риск. У людей, чей идентичный близнец страдает от шизофрении, риск развития болезни составляет 48 %[151]151
  Gottesman, I. I. (1991). Schizophrenia. The origins of madness. New York: Holt.


[Закрыть]
. Несмотря на это явное доказательство наследования, полногеномный поиск ассоциаций установил более чем сто общих генетических маркеров, которые связаны с шизофренией[152]152
  The International Schizophrenia Consortium (2009). Common polygenic variation contributes to risk of schizophrenia and bipolar disorder. Nature, 460, 748–752. Geschwind, D. H., & Flint, J. (2015). Genetics and genomics of psychiatric disease. Science, 349, 1489–1494. Schizophrenic Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. (2014). Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature, 511, 421–427.


[Закрыть]
. Журналист New York Times Николас Уэйд назвал этот результат «историческим фиаско, Перл-Харбором исследования шизофрении»[153]153
  Wade, N. (01.07.2009). Hoopla, and disappointment, in schizophrenia research. New York Times.


[Закрыть]
. С такой сложной сетью крайне слабых генетических связей трудно представить, что мы когда-нибудь сможем полностью понять генетическую основу этой болезни.

Такой итог соответствует общей тенденции полногеномных исследований. Обычно они обнаруживают сложную сеть необычайно маленьких связей. Поэтому до сих пор эти изыскания не особенно способствовали расширению наших возможностей лечить заболевания[154]154
  Juran, B. D., & Lazaridis, K. N. (2011). Genomics in the post-GWAS era. Seminars in Liver Disease, 31 (2), 215–222. Need, A. C., & Goldstein, D. B. (2010). Whole genome association studies in complex diseases: Where do we stand?Dialogues in Clinical Neuroscience, 12, 37–46.


[Закрыть]
. Были проведены сотни исследований по полногеномному поиску ассоциаций, и их результаты использовались биотехнологическими компаниями для оценки рисков конкретного человека. Но сведения о вероятностях развития заболеваний, предоставляемые этими фирмами, навлекают на себя все больше критики[155]155
  Hunter, D. J., Khoury, M. J., & Drazen, J. M. (2008). Letting the genome out of the bottle – Will we get our wish?New England Journal of Medicine, 358, 105–107.


[Закрыть]
. Генетик Дэвид Гольдштейн называет такие оценки риска «рекреационной геномикой» и «информацией, которая имеет малую или – во многих случаях – отсутствующую клиническую значимость»[156]156
  Wade, N. (16 апреля 2009). Genes show limited value in predicting diseases. New York Times.


[Закрыть]
. Генетик Тьерри Фребург заявляет: вопреки истории с Джеффри Галчером и его риском возникновения рака простаты, «нет никаких доказательств того, что “положительные” ДНК-тесты, базирующиеся только на скрининге распространенных генетических вариаций, требуют дальнейших исследований и что на основании них отдельным людям должны предоставляться медицинские льготы»[157]157
  Frebourg, T. (2012). Direct-to-consumer genetic testing services: What are the medical benefits?European Journal of Human Genetics, 20, 483–485. Критический взгляд на полногеномный поиск ассоциаций для выявления распространенных заболеваний см.: McClellan, J., & King, M.-C. (2010). Genetic heterogeneity in human disease. Cell, 141, 210–217.


[Закрыть]
. Крейг Вентер, сыгравший важную роль в первой расшифровке генома человека, пошел еще дальше и назвал все это бесполезной информацией[158]158
  Spiegel interview with Craig Venter (29.07.2010) (http://www.spiegel.de/international/world/spiegel-interview-with-craig-venter-we-have-learned-nothing-from-the-genome-a-709174-2.html).


[Закрыть]
. В некоторых случаях результаты общегеномных исследований предсказывают появление болезни не лучше, чем старомодное изучение семейной истории пациента[159]159
  Paynter, N. P., Chasman, D. I., Paré, G., Buring, J. E., Cook, N. R., Miletich, J. P., et al. (2010). Association between a literature-based genetic risk score and cardiovascular events in women. Journal of the American Medical Association, 303, 631–637.


[Закрыть]
.

Есть еще одна проблема с оценками генетических рисков. Поскольку многие генетические варианты влияют на возникновение болезни, предсказание рисков человека требует от вас каким-то образом соотнести эти риски заболеваний с разными генетическими маркерами. Но как это сделать? Как подсчитать генетический риск возникновения у кого-то, скажем, болезни Крона, если у него присутствуют 11 из 70 вариантов, для которых выявлена связь с возможностью этого состояния? Вовсе неочевидно, как индивидуальные риски полимерных генов соединяются, чтобы повлиять на общую вероятность развития заболевания. Генетик из Стэнфорда Томас Квертемус на вопрос «Знаем ли мы, как комбинации генов влияют на риски?» отвечает более категорично: «Однозначно нет»[160]160
  http://www.reuters.com/article/2012/01/10/us-dna-reader-newspro-idUSTRE8090WF20120110/.


[Закрыть]
. Это не останавливает геномные компании, ориентированные на потребителей, и они продолжают предлагать крайне специфические оценки риска для сложных заболеваний. Например, 23andMe перемножает отношения рисков для всех подходящих генов, чтобы дать особо специфическую оценку риска появления каждого заболевания[161]161
  White Paper 23–01. Estimating genotype-specific incidence for one or several loci. https://23andme.https.internapcdn.net/res/pdf/HIC-SXIYiYqXreldAxO5yA_23-01_Estimating_Genotype_Specific_Incidence.pdf.


[Закрыть]
. Но правильно ли думать, что фактор риска каждого отдельного гена независим от других генов (что предполагают такие вычисления)? И, помимо этого, есть еще одни вопрос: как решить, факторы риска каких единичных генов включать в вычисления? Во-первых, разные исследования находят разные группы генов, которые вовлечены в развитие какой-либо болезни. Не может не беспокоить, что совпадений между разными полногеномными исследованиями генетических ассоциаций слишком мало. Таким образом, в зависимости от выбранной компании, проводящей генетическое тестирование непосредственно для потребителей, решения относительно того, какие гены следует включить в этот тест, будут существенно разниться[162]162
  Kalf, R. R. J., Mihaescu, R., Kundu, S., de Knijff, P., Green, R. C., & Janssens, A. C. J. W. (2013). Variations in predicted risks in personal genome testing for complex diseases. Genetics in Medicine, 16, 85–91.


[Закрыть]
. Во-вторых, разные исследования определяют разные факторы риска еще и потому, что опираются на разные популяции: связь между исследуемым геном и заболеванием часто сильно различается, скажем, у японцев и финнов. Верно ли брать в расчет оценки риска из исследования, которое провели на образцах финнов, если вы выходец из Британии? Вдобавок более поздние исследования иногда не могут найти генетических связей, обнаруженных в более ранних тестах. Совершенно неясно, как учесть при подсчетах эти ранее найденные связи[163]163
  Murray, A. B., Carson, M. J., Morris, C. A., & Beckwith, J. (2010). Illusions of scientific legitimacy: misrepresented science in the direct-to-consumer genetic-testing marketplace. Trends in Genetics, 26 (11), 459–461.


[Закрыть]
. Общего мнения по этим вопросам еще не достигнуто, и ученым приходится выходить из ситуации разными извилистыми путями.

Внимание! Это не конец книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента. Поддержите автора!

Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.

Читателям!

Оплатили, но не знаете что делать дальше?


Популярные книги за неделю


Рекомендации