Текст книги "Социальный градиент в формировании здоровья населения"

Таблица 6.7

Самооценка здоровья в различных группах населения, уравновешенных по возрасту (%)

Таблица 6.8

Распространенность симптомов в разных группах населения (%)

В группе больных с патологией системы кровообращения имеют место и другие хронические заболевания, формируются сочетанные поражения (табл.6.9).

Таблица 6.9

Распространенность некоторых хронических заболеваний в группах больных патологией системы кровообращения и другими хроническими заболеваниями, мужчины (%)

^*) Различия статистически значимы t>2.

Большинство заболеваний практически с одинаковой частотой отмечены в группах больных как страдающих патологией системы кровообращения, так и в группе лиц с набором других хронических болезней.

Но некоторые заболевания достоверно чаще формируются на фоне болезней системы кровообращения – это хронический холецистит, болезни предстательной железы, болезни прямой кишки, которые, как и болезни системы кровообращения, являются возрастно-зависимой патологией. Особенно резко, статистически значимо, различаются уровни распространенности болезней почек и невротических расстройств, и ни один вид патологии не является более распространенным в группе хронически больных, не являющихся сердечниками.

Формирование столь существенных различий в субъективном ощущении здоровья, а также в уровне сопряженных видов патологии и частоте клинической симптоматики в однородных по возрасту и полу группах населения свидетельствует о реальном действии специфических факторов, ответственных за эти процессы. Прежде всего, необходимо рассмотреть и сравнить собственные представления лиц из этих групп о причинах формирования низких уровней здоровья.

Поскольку группы идентичны по возрасту – не отличаются и объяснения своего состояния возрастными особенностями, на что указывают 13,3 %, больше различаются оценки влияния материальных условий жизни – почти половина (44,9 %) сердечно-сосудистых больных объясняют отклонения в своем здоровье жизненной неустроенностью, в группе лиц с другими хроническими заболеваниями на этот фактор ссылаются лишь 22,3 %, а среди здоровых – этот фактор упоминает лишь 6 % мужчин.

К жизненному укладу, прежде всего, можно отнести семейное положение. Никогда не имели семьи 8—11 % лиц в сравниваемых группах, резких различий по этому признаку нет, так же как необходимо отметить, что основная доля мужчин независимо от состояния здоровья состоят в браке. Реже в официальном браке состояли мужчины, страдающие различными хроническими заболеваниями (за исключением патологии системы кровообращения), но в этой же группе отмечена большая доля лиц в незарегистрированном браке, вдовых, живущих раздельно, но официально не разведенных, т. е. именно эта группа мужчин может рассматриваться как менее благополучная в отношении семейного положения.

Определенным фактором жизнеустройства является самореализация человека в социальной среде, в частности, в производственной деятельности.

При выборе профессии и получении образования практически нет различий в роли здоровья как фактора, не позволяющего реализовать личные социальные планы – у 5–6 % лиц независимо от вида хронической патологии состояние здоровья ограничило получение образования, а 19–22 % из них не могли заниматься желаемой работой. Среди здоровых лиц отмечены единичные случаи.

Фактически основным различием между группами лиц с патологией системы кровообращения, теми у кого сформировались другие хронические заболевания или вообще отсутствует хроническая патология, являются социально-психологические проблемы.

На момент опроса (табл. 6.10) именно среди здоровых выше доля тех, кто доволен своей работой 65 %, а среди мужчин с патологией системы кровообращения лишь 50 % (среди женщин отмечена та же направленность – 57,2 % и 43,8 % соответственно), в то время как именно для больных болезнями системы кровообращения, работа в большей мере является жизненной ценностью, что отметили 63,2 % мужчин и 56,1 % женщин, а среди здоровых соответственно – лишь 53,6 % и 43,8 %. Таким образом, выявляется диссонанс между представлениями, ориентациями человека и реализацией этих представлений. Именно группу лиц, страдающих патологией системы кровообращения, почти в 1,5 раза чаще беспокоит будущее (66 % и 48 % соответственно). Хотя при сравнении с ответами респондентов из других групп, именно у лиц с сердечно-сосудистой патологией как бы меньше шансов для проявления беспокойства по поводу трудовой деятельности – среди них меньше тех, кто опасается, что предприятие закроется, реже боязнь потерять работу, имеются возможности профессионального роста.

Таблица 6.10

Особенности представлений и удовлетворенности достигнутым положением по соответствующим позициям жизненных ценностей (%)

^*) В большей мере это характеризует отношение к детям.

Имеется рассогласование и в представлениях этих лиц о материальном достатке. Больные патологией системы кровообращения чаще рассматривают его как жизненную ценность по сравнению с другими группами населения, в то же время более 40 % из них расценивают свой уровень жизни как низкий (в других группах 22–26 %), а свою семью в 60 % случаев считают малообеспеченной и бедной, среди здоровых лиц – 35 %; они значительно менее удовлетворены своей настоящей жизнью в целом (32,9 % и 47,7 % в группе здоровых), т. е. высокие по сравнению со средним уровнем ожидания сталкиваются с ограничениями в их реализации.

Все эти данные подтверждают концепцию об особом «стресс-коронарном» типе личности, согласно которой одно из ведущих заболеваний системы кровообращения, ишемическая болезнь сердца чаще возникает у лиц, находящихся в состоянии внутреннего напряжения. Им свойственно стремление к лидерству, они перегружены работой и испытывают недостаток времени для отдыха (А.А. Роменский, Т.М. Максимова, А.И. Кокошко, 1982). Как известно, развитие гипертонической болезни длительные годы объяснялось неврогенной теорией. Исследования последних десятилетий показали сложность и интегративность процессов регуляции системы кровообращения, в связи с чем многие отечественные кардиологи сегодня неудовлетворены неврогенной теорией гипертонической болезни. В то же время и сегодня наблюдение за больными, развитием болезни, понимание особенностей образа жизни человека и т. д. фактически определяют необходимость признания первичных функциональных нарушений за причину болезни, ученые не отказываются безоговорочно от концепции, разработанной Г.Ф. Лангом, А.Л. Мясниковым и др. (Е.Е. Гогин, 1994).

Показатели распространенности именно болезней системы кровообращения и неврозов в 1,5–2,5 раза ниже среди лиц, считающих работу основной жизненной ценностью и удовлетворенных ею, чем среди сверстников, также высоко ставящих работу в ряду жизненных ценностей, но по тем или иным причинам не сумевших себя реализовать и неудовлетворенных выполняемой трудовой деятельностью. Более неблагоприятные соотношения выявлены у мужчин. У мужчин это рассогласование связано также с развитием патологии органов пищеварения (язвенная болезнь), а у женщин – более высокими уровнями сахарного диабета (табл.6.11).

По спектру остальных изученных хронических заболеваний в сравниваемых группах статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 6.11

Особенности распространенности некоторых видов патологии в группах населения, отличающихся по жизненным ценностям (%)

Не только тенденции, но и количественные характеристики распространенности патологии, выявленные при анализе групп населения с различными вариантами согласования личных представлений человека и их реализации в отношении работы, фактически совпадают у мужчин, отличающихся по восприятию семьи и детей в качестве жизненных ценностей, в связи с личной удовлетворенностью взаимоотношениями в семье, либо ее отсутствием, что еще раз подтверждает существенную роль факторов психологического дискомфорта в генезе кардиологической патологии.

Что касается женщин, то необходимо признать, что в большинстве случаев распространенность изученных заболеваний практически не была связана с неудовлетворенностью семейными отношениями при признании семьи и детей в качестве основных жизненных ценностей, хотя женщины (так же как и мужчины) в этой ситуации в несколько раз чаще испытывали чувство одиночества.

Более того, наиболее низкие уровни распространенности патологии были отмечены у женщин, для которых семья и дети не являются ведущей ценностью независимо от того удовлетворены они взаимоотношениями в семье или нет.

Складывается впечатление, что мужчины более чувствительно воспринимают жизненные обстоятельства, на которые казалось бы должны были в большей мере реагировать женщины. И семейные, и производственные проблемы реально сказываются на формировании здоровья, особенно мужского населения, проявляясь, главным образом, в различных расстройствах системы кровообращения.

Таким образом, мужчины с патологией системы кровообращения отличаются от больных другими хроническими заболеваниями и, особенно, от группы сверстников, не имеющих хронической патологии, прежде всего, рассогласованием собственных представлений о жизни и жизненных ценностях с осуществлением этих представлений в реальной действительности.

Именно для этой группы лиц характерны и другие следствия этих проблем – невротические расстройства, такие невротические проявления как невозможность сконцентрировать внимание, нарушение сна, сексуальные нарушения, чувство депрессии (21 %) и 10 % в группе лиц с другими видами хронической патологии.

По-видимому, эти лица со специфическими морфофункциональными особенностями, даже при близости исходных социальных параметров, таких как образование, семейное положение и т. п., в меньшей мере могли адаптироваться к меняющимся условиям жизни, вписаться в новую социальную среду и сохранить здоровье. Что касается таких поведенческих факторов как курение, употребление алкоголя, то, с одной стороны, распространенность их практически не отличается в сравниваемых группах мужчин, с другой, – в известной мере это стресс нейтрализующие факторы, малым дозам алкоголя приписывается даже кардиопротекторный эффект.

На фоне поиска теоретического обоснования этиологии и патогенетических механизмов, появление новых представлений и гипотез формирования разных видов патологии, в т. ч. патологии системы кровообращения (например, появление инфекционной или воспалительной гипотезы, выявление конкретных генов, играющих роль в формировании патологии сердца), существует необходимость их разумной интеграции с опытом и знаниями предшествующих поколений исследователей, в частности, с положением учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях и роли человеческого мозга в работающем организме (А.В. Артемов, 2002).

По данным ряда исследователей, психологический комфорт и так называемая социальная сплоченность (социальный капитал) являются значимыми в формировании смертности от сердечно-сосудистых заболеванний даже в популяции с распространенными факторами риска, такими как курение, ожирение, потребление алкоголя (B.P.Kennedy et al., 1998).

Таким образом, одним из ведущих звеньев в генезе повышенного уровня кардиологической патологии выступают элементы организации социальной жизни, предоставляющей или не предоставляющей возможность реализации потенциала человека в общественной жизни в соответствии с личной мотивацией, личными ценностями и представлениями о собственном месте, роли и значимости. Это положение должно учитываться как при разработке оздоровительных программ, так и при определении перспектив развития страны, предусматривая обеспечение широких возможностей выбора места в жизни в соответствии с индивидуальными представлениями конкретных людей и обеспечение достойной жизни на каждом социальном уровне.

Кроме того, очевидно, что обеспечение возможности индивидуальной реализации каждому гражданину – залог эффективного функционирования общества как системы, сильный фактор сохранения здоровья, а вынужденная смена социальной ниши, как это имеет место в последние годы в нашей стране, вызывает не только состояние адаптационного дискомфорта, но и реальные отклонения в здоровье.

Особенности употребления алкоголя и проблемы здоровья

Болезни системы кровообращения – основная причина смерти населения. В последние годы оценка негативных тенденций в состоянии здоровья населения России, высокие показатели смертности населения в трудоспособном возрасте, в т. ч. от этих заболеваний как отечественными, так и иностранными специалистами связываются исключительно с широким распространением алкоголизации населения. Фактически не рассматриваются какие-либо другие аспекты этой проблемы, качество оказываемой медицинской помощи, доступность современных методов профилактики и лечения широким слоям населения.

Широкая распространенность употребления алкоголя – проблема для россиян, требующая глубокого исследования. Для изучения некоторых аспектов проблемы (независимо от количества потребления вида алкоголя и качества), в ходе работы с различными базами данных[10]10
  НИИ им. Н.А.Семашко, RLMS – Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения (1994–2001 гг.), 4000 домохозяйств.


[Закрыть] были сформированы группы лиц, отличающихся по частоте употребления алкоголя. Учитывая возможные отклонения в ответах в сторону более благополучной оценки собственного поведения, связанного с употреблением алкоголя, в группу лиц, часто употребляющих алкоголь, были включены те, кто в своих ответах показал, что употребляет алкоголь ежедневно и 4–6 раз в неделю (в ряде случаев и 2–3 раза) и для дальнейшего анализа использовались группы лиц, отличающихся по частоте употребления алкоголя одной возрастной группы 30–59 лет, предполагая, что к этому возрасту сформировались устойчивые привычки и особенности поведения, а также имеет место выраженное проявление патологии.

Биологические характеристики сравниваемых групп (возраст, относительная масса тела) достаточно близки. Группы существенно отличаются по особенностям потребления табачных изделий (распространенность курения среди пьющих существенно выше), а также по оценке материального положения: среди пьющих достоверно больше тех, чье материальное положение за последний год ухудшилось.

По результатам опросов, подавляющая часть мужчин (75 %) указали, что употребляют алкоголь один раз в неделю и реже, остальные – несколько раз в неделю, при этом ежедневно или практически ежедневно (4–6 раз в неделю) алкоголь употребляли в течение периода наблюдения (1994–2001 гг.) до 9 % мужчин и до 1,5 % женщин (табл. 6.12). В 1969—71 гг. доля лиц с начальными и выраженными признаками алкоголизма, по данным Ю.П. Лисицина, Н.Я. Копыта (1983), составляла 11,1 % среди мужчин и 0,3 % среди женщин.

Таблица 6.12

Распределение мужчин по частоте употребления алкоголя за последний месяц (%)

^*) В материалах исследования не содержится сведений о лицах без определенного места жительства.

Именно эти лица могут быть отнесены к группе с выраженной алкогольной зависимостью, и им несомненно необходима наркологическая помощь, по-видимому, они достаточно известны как медицинским учреждениям, так и органам охраны общественного порядка, и коррекция их состояния – эта задача соответствующих специалистов. По-видимому, для этой группы лиц характерны и высокие уровни смертности в связи с данным недугом, в т. ч. алкогольными отравлениями и другими заболеваниями и травмами. Вместе с тем при всей сложности таких оценок, любые негативные отклонения в здоровье этой группы мало скажутся на общих популяционных показателях в связи с ее малочисленностью.

Основная часть мужского населения указывает на другую форму отношения к употреблению алкоголя, поэтому не наркология, а общие виды медицинской, в т. ч. профилактической помощи, должны быть ориентированы на это население.

Казалось бы, очевидно, что лица, злоупотребляющие алкоголем или часто его употребляющие, должны по всем позициям иметь худшие оценки состояния здоровья.

Распределение лиц трудоспособного возраста с различным отношением к употреблению алкоголя по самооценке здоровья представлены в таблице 6.13.

Анализ данных выявляет ряд особенностей:

• имеется искажение самооценки здоровья у пьющих женщин как в сторону завышения, так и занижения, о чем свидетельствуют представленные цифры большей доли женщин с высокой самооценкой здоровья по сравнению с соответствующей характеристикой мужчин, что не соответствует известной закономерности;

• наиболее благополучная группа по частоте употребления алкоголя (один раз в месяц и реже), по-видимому, имеет худшее здоровье по сравнению с теми, кто употреблял алкоголь один раз в неделю или 2–3 раза в течение последних 30 дней. Возможно, они отказались от этой привычки или сократили употребление алкоголя в связи с ухудшением здоровья, а возможно, изначально имели худшие параметры здоровья, т. к. в той же группе выше уровень распространенности большинства исследуемых видов патологии;

• самой благополучной по самооценке здоровья среди мужчин является группа лиц, употребляющая алкоголь максимум 1 раз в неделю.

На основании ответов респондентов различные хронические болезни более свойственны как мужчинам, так и женщинам, не употребляющим или очень редко употребляющим алкоголь, что может быть именно следствием худшего состояния здоровья. Что касается остальных групп населения, отличающихся по частоте употребления алкоголя, то показатели распространенности заболеваний различных органов и систем фактически не связаны с режимом потребления алкоголя. Установленные различия статистически не значимы, хотя среди пьющих как у мужчин, так и у женщин выявлены тенденции к большей частоте поражения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Аналогичный результат получен в результате анализа данных, полученных в г. Самаре при анкетировании лиц, обратившихся в Центр профилактической медицины (В.К. Овчаров, Е.П. Какорина, В.П. Мальцев, А.Г. Роговина, 2001).

Таблица 6.13

Распределение респондентов (30–59 лет) по самооценке здоровья, распространенность патологии системы кровообращения в зависимости от режима употребления алкоголя (%)

^*) Расчитано на объединенную группу.

В качестве одного из факторов высокой смертности рассматривается недостаточность и даже отсутствие контактов пьющих лиц с медицинскими учреждениями и, соответственно, несвоевременное получение ими медицинской помощи при возникновении, в том числе болезней системы кровообращения.

Одним из начальных проявлений кардиологической патологии является симптом боли в груди, продолжающийся достаточно длительно. По распространенности этого симптома в течение последнего года сравниваемые группы фактически не отличались – 31–34 % мужчин и 34–37 % женщин отмечали ощущение боли в груди. Лишь в группе лиц практически не употребляющих и чрезвычайно редко употребляющих алкоголь доля таких лиц была существенно выше – 50 %.

На какие-либо другие проблемы здоровья и недомогания в течение последнего месяца (болела голова, горло, незначительно повышалась температура, болел зуб, был насморк или расстройства желудка, ожоги, ушибы и т. п.), перечисленных в одном вопросе, указали 26–28 % мужчин (33,5 % в группе употребляющих алкоголь не чаще одного раза в неделю) и 40–47 % женщин (наименее благополучная ситуация в аналогичной группе).

Что касается обращений за медицинской помощью, то на обращения в медицинские учреждения или к медицинским работникам за этот период указали 20–25 % мужчин (28 % в группе редко употребляющих алкоголь) и 24–28 % женщин – группа часто употребляющих алкоголь также существенно не отличались по частоте этих контактов. Как и можно было предположить, наиболее высокая доля, обратившихся за медицинской помощью, имела место среди лиц с наиболее неблагополучными оценками здоровья и это, по-видимому, не связано с особенностями употребления алкоголя. Обращает внимание более низкая доля лиц, обращавшихся за медицинской помощью, среди тех, кто отмечал выраженные боли в груди, длящихся более получаса по сравнению с теми, кто отмечал какие-либо менее опасные, но конкретно выраженные, манифестные отклонения (табл.6.14). Доля таких лиц была меньше среди пьющего контингента, но эти различия не столь велики по сравнению с другими группами хотя и статистически значимы на данном материале. Более важно, что доля лиц, обращающихся за медицинской помощью, среди испытавших симптом боли в груди независимо от частоты потребления алкоголя, была существенно ниже, чем тех, кто обращается в медицинские учреждения, испытывая более простые, но имеющие более выраженную клиническую картину, симптомы (повышение температуры, легкие расстройства желудка, зубная боль, ожог, ушиб и т. п.).

Таблица 6.14

Доля лиц (мужчины 30–59 лет), обращавшихся в медицинские учреждения среди тех, кто испытывал различные недомогания (%)

^*) Показатели рассчитаны на группу лиц, включающих и тех, кто указал на употребление алкоголя 2–3 раза в неделю, не желая признавать зависимость и завышая оценку.

^**) Один или несколько симптомов.

С одной стороны, это свидетельство того, что население недостаточно насторожено, что появление симптома – боль в груди, может иметь самые серьезные последствия, с другой стороны, – обстановка в медицинских учреждениях не способствует обращению за помощью при отсутствии манифестных отклонений в здоровье, в результате – обращение откладывается, а патологические процессы в отсутствии медицинской коррекции прогрессируют, в т. ч. и до фатального исхода. В условиях высокой смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний данное положение – аргумент в пользу переориентации медицинской службы прежде всего на профессиональную и деонтологически грамотную работу с обращающимся в медицинские учреждения населением. Профессиональная экспертиза состояния здоровья должна осуществляться при любых контактах людей с медицинской сетью.

Что касается особенностей излишнего употребления алкоголя, как аргумент недостаточности контактов этих групп населения с учреждениями здравоохранения, то анализ данных материалов обнаруживает достаточную близость в медицинской активности лиц независимо от особенностей и частоты употребления алкоголя. Как уже указывалось, среди населения имеется группа лиц с выраженной алкогольной зависимостью, которая известна медицинской сети и в отношении которых должны применяться методы специфической, в т. ч., возможно, и активной наркологической коррекции. Поиски же причины высокой смертности населения России от болезней системы кровообращения должны прорабатывать и другие направления, в т. ч. оценку доступности широким слоям населения современной кардиологической медицинской помощи.