Текст книги "Остеохондроз"

Больного укладывают на 10–15 мин на наклонную плоскость. Одновременно проводят элементарные упражнения: сгибание ног, приподнимание и поворот таза из исходного положения лежа на спине, на боку.

Для растяжения позвоночника назначают смешанные висы у гимнастической стенки с откидыванием таза на вытянутых руках, качательными движениями таза назад, в стороны и т. п. С этой же целью используют и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол, выполняют боковые движения таза в разных направлениях. Подбирая исходные положения, следует, естественно, учитывать и имеющуюся противоболевую установку ноги. С прекращением острой боли назначают элементарные свободные упражнения для пораженной конечности и позвоночника с медленно нарастающими усилиями и амплитудами движения. Производят сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим выпрямлением. Упражнения выполняют обычно лежа, сидя, стоя, но только с опорой о спинку стула, гимнастическую стенку. В последующем включают упражнения, требующие большого мышечного напряжения (с усилием, сопротивлением) и способствующие укреплению гипотрофической мускулатуры. Следует стремиться к развитию опорной функции, особенно обучению ходьбе без палки и с усложнением: ходьба по линии, с изменением направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице.

Упражнения для корпуса надо выполнять мягко: без неожиданных рывков, без наклонов вперед, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно увеличивать. Допускаются ритмичные маятникообразные движения в спокойном темпе, в положении больного сидя на стуле, на высокой гимнастической скамье или стоя с опорой о спинку стула, в смешанном висе у гимнастической стенки и т. п. Только в период начинающейся ремиссии начинают заметно увеличивать нагрузку на мышцы корпуса, используют прокатывание и метание легких мячей и медицинболов. Благодаря различным способам перебрасывания – от груди, за голову, в сторону (но не между ногами – это опасно для пораженного позвоночного сегмента!) – возрастает амплитуда движения корпусом. На завершающем этапе этого лечения, когда уже не столь опасны неожиданные движения, целесообразно прибегать к упражнениям в игровой форме. Гимнастику дополняют неутомительными прогулками, дозированной ходьбой на лыжах по местности.

Авторы, признающие важнейшим звеном процесса блокирование межпозвонковых суставов, считают целесообразным приступить к ЛФК после деблокирующих мероприятий, тепловых процедур, массажа.

Примерный комплекс упражнений вне периода обострения

– Руки вдоль туловища, ноги вместе. Руки в стороны – вдох, вернуться в исходное положение – выдох;

– руки вдоль туловища, ноги вместе. Попеременно сгибаем и разгибаем ноги в голеностопных суставах. Дыхание произвольное;

– руки вдоль туловища, ноги вместе. Не отрывая скользящих стоп от коврика, согнуть ноги в коленных суставах, медленно разогнуть;

– руки вдоль туловища, ноги вместе – вдох. Медленно поднять попеременно то правую, то левую ногу, согнутую в коленном суставе. Спокойно опустить – выдох;

– руки вдоль туловища, ноги вместе. Поднять ноги, согнутые в коленях, удержать их. На счет «2, 3, 4» медленно опустить (можно произвольно отталкивать кистями вытянутых рук согнутые колени, затем ладонями препятствовать разгибанию ног, разведению колен и их сближению, если больной при этом не испытывает боли);

– кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны – вдох, соединить перед грудью – выдох;

– руки вперед, ладони внутрь, ноги вместе. Вытянуть правую руку как можно больше вперед. То же проделать левой рукой. При данном движении рекомендуется приподнимать плечо от коврика. Дыхание произвольное;

– руки вдоль туловища, ноги вместе. Произвести движение ногами, как при езде на велосипеде. Следить, чтобы в движение вовлекались поочередно голеностопные, коленные, тазобедренные суставы. Дыхание произвольное;

– руки в стороны, ноги вместе. Согнуть и разогнуть правую ногу. Стараться максимально приблизить колено к животу (можно с помощью рук). То же проделать левой ногой;

– руки в стороны, ноги на ширине плеч – спокойное дыхание. В данном упражнении основное – максимально расслабить мышцы рук, ног и туловища;

– попеременно прижать к коврику голову, лопатки, спину, поясницу, таз, бедра, голени. Сначала напряжение должно продолжаться 3–4 с. Дыхание произвольное;

– лежа на боку (на одном, затем на другом). Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе левую ногу (если при этом появляется боль, то сгибать ногу и в коленном суставе). Затем, присоединив к ней правую, держать один счет, медленно опустить;

– правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согнуты;

– правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрямлены – вдох. Согнуть ноги, максимально приблизить их к животу – выдох.

– руки под головой. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное;

– руки вытянуты вверх. Имитация плавания способом «брасс». Прогибание в позвоночнике должно быть минимальным. Дыхание произвольное;

– руки под головой, ноги поставить на носки. Выпрямить колени, вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное;

– руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх. Дыхание произвольное.

– медленно сесть на пятки, вытянуть руку вперед, вернуться в исходное положение. Упражнение выполнять не спеша, не прогибать спину;

– на вдохе отвести правую руку в сторону. Вернуться в исходное положение – выдох. То же в другую сторону. Вернуться в исходное положение – выдох. То же в другую сторону;

– правым коленом, скользя по коврику, достать противоположную (левую) руку, то же выполнить другой ногой;

– скользя по коврику правой ногой назад, сесть на левую пятку. То же выполнять правой ногой. Руки должны оставаться на месте, голову не поднимать. Лечь на живот, расслабиться, дыхание свободное.

В дальнейшем комплекс усложняют, добавляют упражнения с предметами. В остром периоде показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые по нескольку раз в день. Через сутки или двое можно начать упражнения в постели, в положении лежа. Занятия начинают с упражнения по Вильямсу.

Синдром грушевидной мышцы

Эта мышца отводит бедро кнаружи и супинирует его. Следовательно, при контрактуре этой мышцы легкому растяжению подвергаются ее антагонисты – аддукторы бедра. Они, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами все аддукторы. Вращательные движения осуществляются более сложными комплексами мышц. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.

Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке.

В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3–5 с. Следующее упражнение – «люлька», выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении «нога на ногу».

Ишиалгический сколиоз

Сопровождается кажущимся искривлением таза. Бедро с одной стороны выступает – и одна нога кажется короче другой. На другой стороне квадратная мышца поясницы напряжена, а ягодичная мускулатура гипотонична, ослаблена. При данном состоянии рекомендуют расслабление и растяжение контрактированной квадратной мышцы поясницы (и, соответственно, паравертебральной мускулатуры). Ягодичная мускулатура включается в нормальные двигательные стереотипы, корригируется ложное удлинение ноги. Больной лежит на спине. Мускулатура, кроме брюшной, расслаблена. Мнимо укороченная нога слегка отводится в сторону и по оси совершает движение «удлинения». Другая нога совершает обратно направленное движение, что ведет к сокращению неконтрактированной квадратной мышцы поясницы.

Следующее упражнение: в целях восстановления нормально координированной функции мускулатуры тазобедренного сустава при правильной функции таза и поясничного отдела позвоночника в положении больного на боку производят ротацию в тазобедренном суставе отведенной ноги. Далее рекомендуют упражнения по восстановлению нормальной координации стабилизаторов тазобедренного сустава, мускулатуры таза и поясничного отдела позвоночника: сгибание и вытяжение ноги в положении на боку. Указанные мышцы упражняются в непривычном для ходьбы положении (горизонтальное, на боку) с учетом стереотипа ходьбы. Далее в целях компенсации сколиоза совершают боковые сдвиги туловища, укрепляя тем самым косые мышцы живота, которые являются основными фиксаторами туловища. Больной сидит перед зеркалом, корригируя свои движения для сдвига туловища в сторону. Руки отведены в стороны. При правильном сокращении косых мышц живота грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону вопреки сопротивлению ладони инструктора.

Комплекс упражнений при поясничном остеохондрозе

Упражнения, рекомендуемые на начальном этапе заболевания (в остром периоде). Количество повторений 8 – 10. Исходное положение – лежа на спине, ноги на валике.

Согнуть и разогнуть стопы с одновременным сжатием пальцев рук в кулак.

Левая нога согнута в колене. Согнуть и разогнуть правую ногу в коленном суставе (пятка скользит по полу). То же с другой ногой.

Поднять вверх сначала левую, затем правую ногу.

Левая нога согнута в колене. Отвести правую ногу в сторону. То же с другой ногой.

Ноги на валике. Круги согнутыми в локтях руками.

Подтянуть к животу сначала левое колено, затем правое (ходьба лежа).

Согнуть руки к плечам – вдох, опустить руки – выдох.

Ноги согнуты в коленях. Отвести в сторону сначала правое колено, затем левое.

Ноги согнуты в коленях. Руки вверх – вдох, прижать колено руками к животу – выдох.

Ноги на валике. Круговые движения стопами.

Диафрагмальное дыхание.

Приподнять таз (опора на грудной отдел позвоночника).

Ноги согнуты в коленях. Приподнять голову и напрячь мышцы брюшного пресса.

В течение 4–6 с напрячь ягодичные мышцы.

Ноги согнуты в коленях. Руки вверх – вдох, опустить руки вперед – выдох.

Согнуть ногу в колене. Выпрямляя ногу, давить ею в пол.

То же, что и предыдущее упражнение, но выполнять двумя ногами одновременно.

Приподнять таз и одновременно напрячь мышцы брюшного пресса и ягодичные мышцы. Исходное положение – стоя на коленях.

Сесть на пятки, не отрывая рук от пола.

Выгнуть спину. Возвращаясь в исходное положение, не прогибаться.

Исходное положение – лежа на спине.

Комплекс упражнений, выполняемых после уменьшения болевых ощущений. Количество повторений – 15–20.

Согнуть и разогнуть поочередно стопы ног.

Согнуть и разогнуть поочередно ноги в коленных суставах.

Поднять руки вверх с последующим пассивным вытяжением их с методистом.

Нога согнута в колене. Отвести другую прямую ногу в сторону. То же и с другой ногой.

Ноги прямые. Круги согнутыми в локтях руками.

Левая нога прижата к животу. Поднять прямую правую ногу вперед-вверх, то же с другой ногой.

Ноги согнуты в коленях. Приподнять таз.

Ноги согнуты в коленях, руки на животе. Приподнять голову и плечи и зафиксировать это положение (2–4 с).

Изометрическое напряжение ягодичных мышц (6–7 с).

Ноги согнуты в коленях. Подтянуть колени к животу.

Исходное положение – на коленях.

Сесть на пятки, не отрывая рук от пола.

Стоя на коленях, ноги врозь. Повернуть туловище налево, левая рука отводится в сторону. То же в другую сторону.

Выгнуть спину; возвращаясь в исходное положение, не прогибаться.

Стоя на правом колене. Поднять левую руку вперед, левую ногу отвести назад (высоко не поднимать). То же с другой ногой.

Ноги врозь. Согнутую правую ногу отвести влево-вверх, коснуться правым коленом локтя левой руки. То же с другой ногой.

Сесть на левую пятку и отвести правую ногу назад (полушпагат). Руки от опоры не отрывать.

Исходное положение – лежа на животе.

Приподнять ногу от пола на 4–5 см и удержать ее в таком положении 4–5 с. То же с другой ногой.

Руки в стороны. Приподнять голову и плечи от пола на 3–5 см и удерживать их в таком положении 4–5 с.

Руки под подбородком. Отвести сначала левую, затем правую ногу в сторону.

Лежа животом на валике. Руки под подбородком. Согнуть одновременно обе ноги назад.

Стоя на правом колене (левая нога выпрямлена). Выпрямленную левую ногу отвести через сторону назад. То же с другой ногой.

Лежа на спине. Ноги на валике. Приподнять таз и зафиксировать это положение (4–5 с).

Лежа на спине. Ноги, согнутые в коленях, врозь. Руки отведены в стороны. Повернуть туловище в сторону, соединить руки перед собой.

Лежа на боку. Одновременно подтянуть согнутые в коленях ноги к животу. То же на другом боку.

Упражнения выполняются в период восстановления и в качестве профилактики. Количество повторений можно довести до 40–50.

Стоя подобрать живот, зафиксировать это положение (6 – 10 с).

Стоя на гимнастической стенке. Выпрямление руки с одновременным сгибанием ног в коленях.

Стоя на коленях, переступать руками по полу в сторону, наклоняя туловище влево и вправо.

То же; не отрывая рук от опоры, сесть на бедро (сначала влево, затем вправо).

Лежа на спине. Ноги согнуты в коленях. Отвести колени сначала влево, затем вправо.

Вися на гимнастической стенке. Сгибание ног в коленях.

Вися на гимнастической стенке, лицом к ней. Повернув в сторону, согнуть ноги.

Лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Сесть, затем вернуться в исходное положение.

Лежа на животе, руки за головой. Разогнуться назад, но не прогибаться.

Руки на коленях. Активно выпрямиться, соединить лопатки – вдох, расслабиться – выдох. 3 раза.

Руки внизу. Наклоны вправо, влево – выдох, выпрямиться – вдох. 4 раза.

Руки внизу. Свободные махи руками вперед-назад. 6–8 махов.

Руки внизу. Согнуть руки в локтях, пальцы сжать в кулак к плечам. Руки в стороны, к плечам, вниз.

Дыхание свободное.

Руки на коленях, поворот вправо, левой рукой коснуться спинки стула справа – выдох. И. п. (вдох). То же влево – 4 раза.

Расслабленное потряхивание рук (4–6 раз).

Руки на коленях, затем в стороны – вдох; наклоны вперед, руки скользят по ногам вниз – выдох (6–8 раз).

Руки на коленях, за голову – вдох. И. п. – выдох (6 раз).

Поочередное поднимание прямой руки вверх (вдох). И. п. (выдох). 4 раза.

Расслабленное потряхивание рук (4–6 раз).

И. п. – стоя на четвереньках.

Поочередное поднимание прямой руки вперед, смотреть на руку. 4–6 раз.

Не сдвигая рук с места, сесть на пятки – выдох. И. п. – вдох. 6 раз.

Переступание рук по дуге вправо-влево.

Согнуть руки в локтях, лбом коснуться пола (6 раз).

И. п. – лежа на спине.

Руки вдоль туловища, затем вверх – вдох. И. п. – выдох. 3 раза.

Руки в стороны – ладони вверх, поворот влево, правой рукой коснуться ладони левой руки – выдох. И. п. – вдох. 4 раза.

Руки согнуты в локтях, упор на локти, поднимаем грудь – вдох. И. п. – выдох.

Руки за голову; приподнимая голову, смотрим на пальцы ног – вдох. И. п. – выдох.

Руки на лоб, ладонями давим на голову, а голову стараемся приподнять.

Руки вверх – вдох. И. п. – выдох. 4–6 раз.

Физиотерапия

Неспецифическое действие физических факторов направлено на сохранение и поддержание на определенном уровне деятельности важнейших систем. Оно обеспечивает стимуляцию защитных рефлекторных реакций, что приводит к восстановлению нарушенного постоянства внутренней среды. При этом создаются оптимальные условия для репарации поврежденных тканей. Реализация неспецифических реакций осуществляется нейрогуморальным путем с участием всех уровней регуляции, начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами. Действие бальнеофизио-терапевтических факторов в большой мере определяется рефлекторными ответами на раздражение кожи и глубже расположенных тканей. Различают сегментарные, регионарные и генерализованные рефлексы. Важная роль в регуляции указанных реакций принадлежит нервно-эндокринным механизмам, особенно системе гипофиз – кора надпочечников.

В остром периоде и в начале ремиссии часто отмечают повышение экскреции 17-оксикортикостероидов. На поздних стадиях выработка АКТГ гипофизом становится недостаточной – и экскреция гормона понижается. Физические воздействия на надпочечник повышают функцию его коры: повышается экскреция кортикостероидов с мочой, возникает гипергликемия, содержание аскорбиновой кислоты в крови и моче также соответственно уменьшается. Естественно, что на этапе регрессирования и тем более на высоте обострения требуются средства, которые не стимулировали бы, а тормозили центральные аппараты, бомбардируемые импульсами из позвоночных и других патологических очагов. В острой стадии заболевания тепло и другие физические факторы могут усилить и нижезаметную на данном этапе гиперемию тканей эпидурального пространства. Другое дело – включение всего комплекса этих неспецифических воздействий после обострения. В этот период приносит известную пользу и бальнеотерапия.

Хлорэтиловая блокада растянутых мышц. Для выполнения этой процедуры требуются полное расслабление больного в теплой комнате, безупречно свободная поза и свободное дыхание. Мышцу растягивают до безболевого предела, орошают хлорэтилом по всей длине и одновременно постепенно растягивают с нарастающей силой. При этом не должен возникать болевой спазм.

Если укороченная мышца не поддается растяжению, то следует предварительно или подготовить ее согреванием горячей салфеткой, или произвести постизометрическую релаксацию, или начать с орошения соседних мышц. Больной должен быть проинформирован о безвредности процедуры, врач должен продемонстрировать орошение хлорэтилом на своей руке. Ампулу следует держать на расстоянии 45 см и направлять струю хлор-этила. Равномерное орошение всей избранной поверхности колен осуществляется со скоростью 10 см/с только в проксимально-дистальном направлении параллельными струями, пока не покроется белым налетом вся болевая зона. Кожу орошают 2–3 раза. После процедуры остается белый след кожного сала, который можно удалить ваткой с кремом или ланолиновой мазью.

Орошение можно проводить и повторно до наступления релаксирующего эффекта. Его можно заменить (при отсутствии хлорэтила) параллельными поглаживаниями сухой кожи кубиком льда, обернутым полиэтиленовой пленкой, или льдом в бумажном стаканчике. Следует добиваться не полной анестезии кожи, а расслабления мышцы.

Сохранившаяся после орошения и растяжения мышечная боль уменьшается после горячих припарок – прикладывания на 1–3 мин салфетки, смоченной в горячей воде. После этого зона орошения должна оставаться в тепле: процедура действует рефлекторно, от раздражаемой кожи не должно быть стимулов, способных вызвать повторно спазм мышц.

После окончания процедуры обязательны проверочные движения в пораженной области. Если не наступило расслабление мышц, то орошение с растяжением можно повторить.

Воздействие горячей водой. Можно расслабить контрактурно напряженную мышцу и воздействовать на зону нейроостеофиброза с самого начала с помощью высокой температуры. На растягиваемую мышцу направляют струю горячей воды. Применяют этот физический фактор и без сочетания с растяжением, в форме и регионарной финской бани – сухого жара. При относительно продолжительном воздействии жара следует учитывать как рефлекторные влияния через кожу, так и биохимические сдвиги, вызываемые согреванием тканей.

В нейродистрофических поражениях значительная роль принадлежит смене функционирования мышцы – с физического режима работы она переходит на тонический. Это приводит к смене источников покрытия энергозатрат: с преимущественного потребления углеводов мышца переходит на потребление липидов и белков. Чтобы нормализовать обмен в мышце, необходимо перевести его с одного источника покрытия энергозатрат на другой. Это возможно с помощью температурных факторов и без растяжения: при гипотермии мышца использует липиды, а при гипертермии – углеводы. Во избежание нежелательных нагрузок на сердечно-сосудистую систему гипертермическое воздействие оказывают локально, в частности на поясницу, используя камеру сухого жара.

Лечение сухим жаром проводят в брезентовой камере, снабженной замками-«молниями». Обнаженный больной ложится на живот в камеру, голова и туловище до середины грудной клетки остаются вне камеры. После окончания сеанса лечения больного доставляют на каталке в палату, и он остается в постели 1,5–2 часа. Лечение проводят при температуре 80–90 °C в течение 25–30 мин. Гипертермия в мышце по данной методике сохраняется в течение 28–34 мин – условие, необходимое для нормализации метаболических процессов. Процедуры повторяют через день, курс лечения занимает 2–3 недели.

Вибрационные ванны и ультразвук. Лечение проводится с помощью аппарата «Волна», ЗИ-1 с усиливающей приставкой ежедневно или через день в течение 5 – 10 мин. Вибромассаж проводится в ванне или через резиновую подушечку, наполненную водой температуры 36–37 °C. Применяются различные частоты вибромассажа: 10–50 Гц и 100 Гц при звуковом давлении 4000–8000 бар, на курс 13–15 процедур. В стадии относительной ремиссии высокоэффективен вибромассаж частотой 100 Гц. В подострой стадии лучшие результаты получают при частотах 5 и 10 Гц, особенно в вибрационной ванне.

Ультразвук (УЗ) – механические колебания повышенной частоты (0,8–1 мГц). Воздействуя на ткани как своеобразный микромассаж, он используется в клинической практике в небольших дозах (десятые доли ватта на квадратный сантиметр), при коротких локальных экспозициях (3–5 мин на поле) на небольшие поверхности кожи в течение 8 – 10 дней. Для таких малых интенсивностей УЗ характерны длительное последствие и кратковременность или отсутствие негативного эффекта. Большие дозы влияют на клетку разрушающе, малые оказывают биостимулирующее действие.

На ультразвуковую энергию больше реагируют нервные элементы, в связи с чем возникают аксонрефлекторные и сегментарные ответы. Параллельно этому меняются сорбционные свойства тканей, особенно мышечных, повышается проницаемость сосудов, улучшается кровообращение, стимулируются различные виды обмена, особенно нуклеиновых кислот, стимулируется протеосинтез, накапливаются РНК и ДНК в клетках рыхлой соединительной ткани. УЗ влияет на резистентность и иммунную реактивность, на выработку биологически активных веществ. Все это объясняет противовоспалительное, рассасывающее, дефибриллизующее, десенсибилизирующее и обезболивающее действие метода. Подобными свойствами в какой-то степени обладают и вибрационные ванны.

Импульсные токи. Подводятся отдельными порциями, раздельными паузами. Концентрация энергии в непродолжительном импульсе позволяет применять большие интенсивности. Это обеспечивает возможность воздействия и на глубоко расположенные нервные образования, включая очаги нейроостеофиброза. Диадинамические токи дают лучший эффект в острой стадии, а микроволны – в подострой.