Текст книги "Остеохондроз"

Организация этапного лечения

В идеале организация лечения вертеброневрологических больных должна обеспечивать специализированную помощь с самого начала, с первого же приступа и при последующих обострениях. Этого требуют специфика заболевания, большое разнообразие патогенетических ситуаций при нередкой внешней монотонности картины (болят поясница и нога, шея и руки). Истинное разнообразие патологических ситуаций требует различных лечебных мероприятий, без чего данное и последующие обострения могут стать затяжными и тягостными.

К сожалению, такой возможности госпитализировать всех больных в специализированные или хотя бы в общие неврологические отделения пока не существует. Первоначальную помощь оказывают в здравпункте, неврологическом кабинете медсанчасти или поликлиники или на дому. При этом, однако, больной должен соблюдать покой, лежать на щите и не ходить в поликлинику для продления больничного листа, пока не будет обеспечена достаточная миофиксация пораженного ПДС.

Первый приступ заболевания может завершиться вне стационара в течение 1–2 недель. Приступ может оказаться (это обычно бывает при последующих обострениях) и более продолжительным, но при относительно достаточной миофиксации и без непереносимой боли или других тяжелых симптомов. В этом случае терапию можно продолжить амбулаторно до выхода на работу или до направления в санаторий-профилакторий для медицинской и социальной реабилитации и профилактики обострений. В том же профилактории проводятся оздоровительные мероприятия у людей, предрасположенных к вертеброгенным заболеваниям и испытывающих воздействие неблагоприятных производственных факторов, т. е. относящихся к группе риска. В дальнейшем, во время очередного отпуска, можно назначить курортное лечение.

Больной с радикулярным или нейродистрофическим поражением должен быть направлен в стационар, что обеспечивает сокращение временной нетрудоспособности на 20–25 %.

Чем раньше направлен больной в стационар, тем эффективнее лечение. Так, при радикулярных синдромах продолжительность временной нетрудоспособности при госпитализации в течение 1-й недели обострения равна в среднем 38 дням, в течение 2-й недели – 43 дням, в течение 3-й недели – 49 дням, а в течение 4-й недели – 58 дням. Ранняя выписка из стационара, погоня за снижением числа койкодней ведет к удлинению периода нетрудоспособности и к ранним повторным обострениям. Лечение и профилактика обострения в отделениях реабилитации, профилакториях и санаториях особенно показаны больным с радикулярными, миелопатическими и нейродистрофическими формами.

Диагностическая карта

На первом этапе (в совхозе или колхозе, на врачебном участке, промышленном предприятии) все обследуемые заполняют анкету – диагностическую карту (см. Приложение).

В зависимости от полученных ответов обследуемые делятся на три потока: I – лица, не подлежащие диспансерному учету; II – подлежащие осмотру терапевтом; III – подлежащие осмотру невропатологом.

Терапевт осматривает лиц II потока. При нарушениях двигательного аппарата в сочетании с патологией других систем (сердечно-сосудистая и т. д.) больных направляют на обследование к невропатологу, а лица без указанных нарушений не подлежат диспансерному учету.

Невропатолог выявляет больных остеохондрозом среди лиц, направленных терапевтом, а также среди имеющих в анамнезе обострения вертебральных и экстравертебральных синдромов.

По результатам обследования больных относят к той или иной диспансерной группе.

Критерии деления больных на диспансерные группы

Кроме 5-й группы (больные со стойкой утратой трудоспособности), различают 4 группы диспансерного наблюдения. «Группа риска», 1-я группа, состоит из лиц практически здоровых, но связанных с неблагоприятными факторами, которые способствуют возникновению остеохондроза. Обследуемые 2-й группы имеют слабо выраженные клинические проявления «холодного» периода заболевания. Боль незначительная, возникает лишь после неадекватных для данного человека нагрузок и исчезает после отдыха. Для лиц 3-й группы характерны выраженные клинические проявления холодного периода заболевания. Боль возникает после обычных нагрузок к концу дня или при перемене погоды и исчезает после отдыха или применения каких-либо лечебных средств.

Больные 4-й группы имеют резко выраженные клинические проявления «холодного» периода заболевания. Боль появляется после перегрузок и исчезает только после применения специальных средств.

Дифференцированное профилактическое лечение во многом определяется тяжестью клинических проявлений, т. е. группой диспансерного наблюдения. Медицинские мероприятия проводят с учетом особенностей микроклимата и производственных условий. Так, например, нельзя добиваться местной миорелаксации того участка опорно-двигательного аппарата, который подвергается перегрузкам в процессе работы.

Профилактические мероприятия должны занимать мало времени, не требовать дополнительного персонала и аппаратуры и выполняться непосредственно с рабочим местом. Таким требованиям отвечает, в частности, применение ДМСО в смеси с препаратами, нормализующими метаболизм в мышцах (например, 0,01 г АТФ, 0,1 г аскорбиновой кислоты), и с анальгетиками. Назначают 10 сеансов, 3 курса в год. При нейрососудистом синдроме в смесь добавляют 0,002 г никотиновой кислоты, 0,24 г эуфиллина (всего 10 сеансов, 3 курса в год). При остаточном корешковом синдроме в смесь добавляют 0,01 г прозерина.

Экспертиза трудоспособности

При определении временной нетрудоспособности лиц с вертеброгенными заболеваниями учитывают не столько явления выпадения, сколько признаки раздражения, боли. Экспертная оценка параличей, парезов, включая афферентные при миелопатии, такая же, как и при подобных расстройствах любой иной этиологии. Они трудностей не представляют и относительно редки.

Для основной же массы вертеброгенных синдромов каких-либо объективных симптомов «органического» характера нет. Это относится к рентгенографическому подтверждению диагноза. Болевой синдром по упомянутым выше критериям определяется как резко выраженный, выраженный умеренно. Он оценивается по поведению больного, например по тому, как он поднимает предмет с пола, по анталгическому кифосколиозу или гиперлордозу шеи и поясницы, по сгибанию ноги в положении лежа, болезненности типичных точек (по соответствующим мимическим и пантомимическим реакциям), ряду мышечно-тонических реакций.

Однако у невротизированного больного указанные феномены также не являются решающими: они могут быть положительными, несмотря на хорошую компенсацию. Врач должен иметь в виду, что преждевременные статико-динамические нагрузки, почти неизбежные вне стационара (всевозможные нарушения режима), приведут к рецидиву заболевания. Однако если период значительной боли и регресса мышечно-тонических реакций миновал, то легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках: бухгалтер не должен сидеть часами; разнорабочий не должен все время стоять наклонившись и т. п. Если работа требует физических нагрузок на позвоночник, то больной должен быть устроен на работу, которая не требует наклонов и неблагоприятных поз. Такой перевод, по решению ВКК, может осуществляться на определенное время или лучше постоянно.

Следует определить происшедшую компенсацию церебральных спинальных поражений, а также трудовые бытовые или спортивные нагрузки в дальнейшем.

Сроки временной нетрудоспособности зависят от ряда факторов. Рабочие с люмбаго нетрудоспособны в среднем 8 дней, с люмбоишиалгией – 33 дня, а лица, не занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны, соответственно, 6 и 27 дней. Эти сроки меньше при ранней госпитализации и больше при лечении в амбулаторных условиях.

В редких случаях в качестве причин временной нетрудоспособности при остеохондрозе указывается производственная травма (при разрыве ранее не измененного диска в аварийной производственной ситуации). В подобных случаях администрацией предприятия составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, утвержденной постановлением Президиума ВЦСПС от 14.09.51 г. Акт составляется в 3 экземплярах, один из них выдается на руки пострадавшему. Акт о несчастном случае врач фиксирует в амбулаторной карте или стационарной истории болезни.

В столь же редких случаях может быть установлен и профессиональный характер вертеброгенного «плексита» или «радикулита» по терминологии, пока сохранившейся в «Списке профессиональных заболеваний», утвержденном Минздравом СССР и ВЦСПС № 25 от 6.02.70 г. Подобные варианты поражения предусмотрены для профессий, связанных с систематическим длительным (не менее 10 лет) статическим напряжением мышц, однотипными движениями, выполняемыми в быстром темпе; вынужденным положением туловища или конечностей (шейно-плечевые синдромы); тяжелым физическим напряжением, связанным с вынужденным положением тела или частыми наклонами, а также с воздействием охлаждения, переменных температур, вибрации, микротравматизации. При этом требуется доказуемое наличие в профессии больного фактора, неблагоприятно воздействующего на соответствующий отдел позвоночника.

Профессиональный генез остеохондроза устанавливается лишь в результате тщательного обследования больных в специализированной профпатологической клинике. Если больной является инвалидом III и II группы по остеохондрозу и работает, то в случае обострения травматического и профессионального остеохондроза выдается листок нетрудоспособности по заболеванию.

По показаниям, изложенным в инструкции по определению стойкой нетрудоспособности, больные подлежат направлению на ВТЭК. Здесь решается вопрос об инвалидности III и II группы или о продлении листка нетрудоспособности. Основанием направления на ВТЭК, кроме безуспешности лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии; б) невозможность устройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностью по решению ВКК. Критериями инвалидности III группы являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, частые обострения, возникающие при выполнении работы по основной специальности, или если при трудоустройстве происходит снижение квалификации, или значительно сокращается объем производственной деятельности.

При определении инвалидности III группы у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает, поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.

Основанием для определения инвалидности II группы (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые ощущения, значительные нарушения статодинамических функций, отсутствие улучшения от терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы, стойкие органические церебральные, спинальные и невральные нарушения.

Инвалидность I группы устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, нарушения сфинктеров).

Смещение позвонков и дисков может вызвать раздражение нервной системы и отрицательно подействовать на работу отдельных частей и органов тела, что может повлечь за собой вышеуказанные недуги.

Последствия смещения позвонков и дисков

Последствия смещения позвонков и дисков

Основные неблагоприятные факторы в работе позвоночника

Миллионы лет – бегство и погоня, яростные схватки с дикими зверями и с себе подобными, сначала примитивный, а затем все более дифференцированный и сложный труд – вот что сформировало нас и наш позвоночник. И все это время (исключая, может быть, два-три последних тысячелетия) процветал естественный отбор. Слабые умирали, а сильные, ловкие и быстрые выживали, передавая по наследству и свои физические достоинства. Поэтому, разглядывая пристально свой позвоночник, удивляясь целесообразности его строения, красоте, эффективности и сложности его функций, мы должны помнить, что он рожден движением и без движения не сможет работать. Гипокинезия (обездвиживание) и гиподинамия (недостаток усилий) выводят его из строя. Поэтому уже от нас самих зависит, растратим ли мы богатство, дарованное нам природой, или усовершенствуем его, заботясь не только о себе, но и о здоровье, физической полноценности и красоте наших детей, внуков, правнуков.

Растратить его легко – стоит только пустить дело на самотек, а уж гиподинамия и гипокинезия неотвратимо довершат остальное. Сохранить и приумножить – значит регулярно и всесторонне тренировать, нагружать, эксплуатировать. За надежность и безотказность суставов позвоночника нужно бороться!

Самый первый и злейший враг позвоночника – бездеятельность, покой. При рождении, так сказать, по наследству, мы получим некую заготовку позвоночника. Все его части находятся в стадии формирования. Регулярные физические воздействия на позвоночник быстро приводят к его структурным и функциональным перестройкам. Связки удлиняются или укорачиваются, меняют положение относительно оси вращения. Соответствующим образом ориентируются пучки волокон соединительной ткани, образующие как бы силовой каркас, емкость и положение его на костях. Хрящи еще мягких молодых костей в процессе движений при сдавлениях прессуются, при скольжениях шлифуются – словом, доводятся до определенных параметров. Позвоночник пластичен, как глина в руках ваятеля. Этот ваятель – движение. Регулярность упражнений, та или иная величина нагрузки, разнообразие воздействий – вот при помощи чего мы задаем нужную форму и функцию позвоночника.

Обездвиженный же позвоночник постепенно опутывается мощными пучками соединительной ткани, суставная щель уменьшается, теряют необходимую кривизну суставные поверхности позвонков, перерождается и постепенно утрачивает способность к обеспечению взаимного их скольжения хрящ. Между суставными поверхностями образуются спайки, «высыхает» суставная жидкость – смазка и питательная среда. Сустав позвоночника перестает быть суставом! В крайних случаях возможен даже полный анкилоз – срастание костей.

Второй враг позвоночника – перегрузки. От чрезмерного энтузиазма, стремления форсировать тренировку, от забвения или познания того, что можно… Позвонки повреждаются либо одномоментно, либо не успевая восстанавливать свои свойства после предшествующих нагрузок, накопив «усталость».

И наконец, третий враг – узкая специализация и однообразие движений. Это тоже определенного рода перегрузка. Велика ли нагрузка на позвоночник при однообразном положении? Велика. У многих людей, находящихся ежедневно в типичном положении, это приводит к профессиональному недугу. Опасность однообразного утомления позвоночника обнаружил известный энтузиаст оздоровительной тренировки профессор К. Ф. Никитин. Одним из принципов его гимнастики является выполнение всех возможных в данном отделе позвоночника движений. Система эта действует безотказно. Профессору за восемьдесят, но его суставы и позвоночник в прекрасном состоянии. Он делает… поперечный шпагат – элемент вольных упражнений гимнастов высокого класса!

Профессор К. Ф. Никитин, академик Н. М. Амосов, артистка Г. Лязгина – вот те люди, которые сознательно, в высшей степени квалифицированно поставили на себе уникальный многолетний эксперимент, принесший блестящие результаты. Основные положения и детали тренировки этих людей имеют бесспорное право на внедрение.

Если вы сидите на работе почти все время, да еще дома часа 2–3 проводите в кресле, то можно говорить о сидячем образе жизни. Кажется, отдых позвоночнику, да и только. Но в действительности здесь мы имеем дело с хронической перегрузкой. Перегрузка позвоночника – от постоянного, малозаметного, но предельно однообразного статического воздействия силы тяжести. Эти однообразность, стабильность характеристик и неотвратимость нагрузки делают ее особенно опасной. Специалисты считают, что именно на позвоночник нужно обращать особое внимание при составлении программы оздоровительной тренировки.

Нагрузки такого рода воспринимаются главным образом пульпозным ядром – упругим образованием, находящимся в центре межпозвонкового диска. При непрерывной статической нагрузке амортизационные возможности пульпозного ядра довольно быстро исстякают, при этом все большее давление переносится на фиброзное кольцо диска, которое приспособлено к подобной роли. Дело осложняется еще и тем, что сидя (обычно за столом) вы не заботитесь о сохранении правильной осанки. А ведь только при этом условии сила тяжести более или менее равномерно распределяется по всей площади межпозвонкового диска. Вполне естественный при работе за столом наклон вперед приводит к концентрации нагрузки на передней части межпозвонкового диска. Имеются весьма серьезные научные исследования, говорящие о том, что поза сидящего за столом человека оказывает на позвоночник не менее отрицательное влияние, чем подъем чрезмерных тяжестей.

Коварная перегрузка порождает целый комплекс изменений дегенеративного характера, преждевременное изнашивание межпозвонковых дисков, суставов позвоночника, суставных сумок и связок. В фиброзном кольце образуются трещины и щели, снижение высоты дисков ведет к хроническому смещению отростков позвонка и натягиванию задней части суставной капсулы. Постепенно исчезают поясничный и грудной лордозы – естественные изгибы позвоночника кпереди. На этом месте образуется изгиб кзади – кифоз, который фиксирует сутулость. Амортизационные свойства позвоночника в целом резко ухудшаются. Остро ощущаются вполне заурядные толчки и сотрясения. В результате человек при ходьбе несет себя, как хрустальную вазу. Уменьшается калибр межпозвонковых отверстий, что болезненно воспринимается проходящими в них нервными корешками и кровеносными сосудами.

Постепенно явление приобретает необратимый характер, и слова «остеохондроз» и «деформирующий артроз», «спондилез» наполняются для вас зловещим и вполне конкретным содержанием: что же делать? Ведь нельзя же безропотно подчиняться надвигающейся опасности. И не менять же в конце концов любимую профессию?! Конечно. Ничего рокового не произойдет, если вовремя оценить ситуацию и принять, как говорят, соответствующие меры.

По возможности усовершенствуйте позу сидения. Распрямите спину, расправьте плечи, чтобы положение туловища было близко к вертикальному. Вначале будут сильно уставать мышцы спины, но через некоторое время это пройдет. Старайтесь сидеть на стуле со спинкой, прижимаясь к ней всей поверхностью спины. Расположите руки на столе так, чтобы они принимали на себя некоторую часть тяжести верхней половины туловища и предотвращали чрезмерный наклон сильно вперед.

После 45–50 минут сидения обязательно делайте 5-минутный перерыв, в который должны быть включены активное движение и ходьба. Необходимо выполнить 3–4 серии упражнений для туловища – прогибаний, поворотов и вращений.

Особое внимание уделяйте упражнениям для позвоночника.

Интенсивно развивайте силу и выносливость мышц туловища. В результате активизируется обмен веществ, совершенствуется так называемый мышечный корсет, окружающий суставы. Вокруг позвоночника создается упругое эластичное, чутко реагирующее на все изменения окружение, которое разгружает позвоночник от вредных нагрузок и делает вашу фигуру более стройной.

В программу оздоровительной тренировки обязательно включите плавание. Невесомость в воде прекрасно разгружает позвоночник, расправляет межпозвонковые диски и другие элементы суставов позвоночника. В этом легко убедиться: измерьте свой рост и перед 40-минутным сеансом плавания, и после него. За это время вы можете подрасти на целый сантиметр.

Во время отпуска старайтесь выполнять как можно больше разнообразных активных движений.

В связи с тем, что сидячий образ жизни оказывает отрицательное действие на позвоночник, нужно уменьшить число упражнений с наклонами вперед, при чрезмерном их применении можно усугубить неприятное воздействие сидячей позы.

В гимнастике для суставов позвоночника, как уже говорилось, следует отдавать безусловное предпочтение прогибаниям назад, поворотам, разнообразным вращениям туловища и со значительной дозировкой.