Текст книги "9 месяцев день за днем"

Плод как объект родов

В большинстве случаев беременность у женщины продолжается 10 акушерских месяцев (или 280 дней). Акушерский, или лунный месяц составляет 28 дней, 10 акушерских месяцев равняются 40 неделям. Срок беременности высчитывается от первого дня последней менструации.

В I месяц беременности происходят дробление зиготы, имплантация зародыша в слизистую оболочку матки, развитие трофобласта, формирование зачатков органов и плодных оболочек.

В конце II месяца длина зародыша около 3 см, дифференцированы головка, туловище (по длине равное головке), имеются зачатки конечностей. Отчетливо видны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

В конце III месяца беременности длина плода около 9 см, масса около 40 г, конечности дифференцированы, совершают движения. Головка крупная, начинается дифференцировка половых органов; в хрящевом скелете формируются точки окостенения.

В конце IV месяца длина плода около 16 см, вес – 115–120 г, происходит окостенение черепа, формируется лицо. Кожа тонкая, гладкая, без подкожной клетчатки; в связи с формированием мышечной системы активность движения возрастает, отличаются слабые дыхательные движения; пол плода ясно различим.

В конце V месяца длина плода около 25 см, вес – около 300 г. Движения плода активные, ощущаются матерью, при аускультации живота женщины прослушивается сердцебиение плода. Кожа плода красная, покрывается пушковыми волосами, тело покрывается смазкой, состоящей из смеси жироподобного секрета сальных желез с чешуйками эпидермиса. В кишечнике образуется липоний. Начинается отложение подкожной клетчатки.

В конце VI месяца длина плода около 30 см, вес – около 700 г; движения становятся энергичнее. Развитие внутренних органов плода таково, что иногда при создании соответствующих условий плод может развиваться внеутробно.

В конце VII месяца (28 недель) длина плода около 35 см, вес – около 1000–1200 г. Подкожно-жировой слой развит слабо, кожа морщинистая, плод имеет «старческий» вид. Все тело покрыто пушковыми волосами, хрящи ушных раковин очень мягкие, ногти не достигают кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не покрывают малые, у мальчиков яички не опустились в мошонку. Плод рождается живым, но жизнеспособность его низкая.

В конце VIII месяца длина плода около 40 см, вес – около 1600 г. Плод жизнеспособен, но нуждается в особых условиях выхаживания.

В конце IX месяца длина плода 45–48 см, вес – около 2500 г; подкожно-жировой слой увеличивается, «старческий» вид утрачивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле становится меньше, волосы на голове удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, имеет выраженный сосательный рефлекс, открывает глаза, громко кричит.

К концу X месяца плод достигает зрелости, рождается доношенным, жизнеспособным. Иногда наблюдается несоответствие доношенности и зрелости плода, так как при неблагоприятных условиях доношенный плод может иметь признаки незрелости, и, наоборот, недоношенный плод рождается зрелым.

Для определения возраста родившегося плода по его длине и массе в акушерской практике используют формулу Гаазе: в первые 5 месяцев длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, в последние 5 месяцев – умноженному на 5.

Установление зрелости или недозрелости новорожденных производится совместно акушерами и педиатрами на основании оценки ряда признаков зрелости.

1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50–52 см (не менее 47 см), вес тела – 3200–3500 г (не ниже 2500 г). Новорожденные, имеющие длину 45 см и менее, считаются незрелыми, как и новорожденные с весом ниже 2500 г.

Необходимо отметить, что в настоящее время дети рождаются более крупными, чем в прежние года (средний рост – 50 см, вес тела – 3000 г, колебания показателей роста – от 48 до 57 см, веса – от 2600 до 5000 г и выше).

На рост и вес плода оказывают влияние общее состояние матери, ее питание (при полноценном питании дети крупнее), режим, возраст (у возрастных рожениц вес детей меньше), число предшествующих родов (вес плода увеличивается с последующими родами), пол ребенка (мальчики рождаются крупнее).

При ряде заболеваний матери, при ее нерациональном питании, при наличии повреждающих факторов на плод (интоксикации, гипертермии и т. д.) наблюдается отставание веса и роста новорожденного.

2. Положение пупочного кольца – на середине между лобковым сочтением и мечевидным отростком.

3. Форма груди – у зрелого новорожденного грудь выпуклая.

4. Ширина плеч (диаметр плеч больше прямого размера головки).

5. Состояние кожи – кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, эластичная, морщинистость отсутствует, так как хорошо развит подкожный жировой слой, наличие пушка только на плечах и верхней части спины.

6. Развитие волос и ногтей – волосы на голове длиной до 2 см, развиты брови и ресницы, ногти достигают кончиков пальцев.

7. Хрящи ушных раковин и носа упругие.

8. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

9. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий. Знание формы и размеров плода имеет большое значение в практическом акушерстве, так как большинство родов происходит в головном предлежании и головка, проходя через родовой канал, совершает ряд последовательных поступательных движений, поворотов. Головка плода, проходя через родовые пути, испытывает наибольшие затруднения, и после рождения головки родовые пути готовы для прохождения по ним туловища плода. Для прогноза течения родов большое значение имеет определение расположения швов и родничков головки плода.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Кости плода черепа соединены между собой прослойками соединительной ткани, которые определяют подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти соединительно-тканные перепонки называются швами.

Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Благодаря особенностям строения костей головка плода приобретает пластичность, что очень важно при прохождении ее по родовым путям.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, затылочной, клиновидной и решетчатой костей.

Особое значение в акушерстве имеют следующие швы:

1) сагитальный (стреловидный) шов – между теменными костями, спереди шов переходит в передний родничок, сзади – в задний;

2) лобный шов – между лобными костями;

3) венечный шов – между лобными и теменными костями, перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

4) ламбдовидный (затылочный) шов – между теменными и затылочными костями.

В местах соединения швов располагаются роднички – пространства, свободные от костной ткани. Наиболее практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок находится на пересечении венечного шва с лобным и теменными; имеет ромбовидную форму; от него отходят четыре шва: кпереди – лобный, кзади – сагитальный, вправо и влево – отделы венечного шва.

Задний (малый) родничок находится на пересечении сагитального шва с ламбдовидным. Задний родничок имеет треугольную форму, от него отходят три шва: кпереди – сагитальный, вправо и влево – отделы ламбдовидного шва.

Различают следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода.

1. Прямой размер. От надпереносья (глабеллы) до затылочного бугра – 12 см, длина окружности головки по этому размеру – 34–35 см.

2. Большой косой размер. От подбородка до затылочного бугра – 13–13,5 см, длина окружности по нему – 38–42 см.

3. Малый косой размер. От подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, окружность головки по этому размеру – 32 см.

4. Средний косой размер. От подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 10 см, окружность головки по данному размеру – 33 см.

5. Отвесной, или вертикальный, размер. От верхушки темени до подъязычной области – 9,5-10 см, окружность головки по данному размеру – 32 см.

6. Большой поперечный размер. Наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,5 см.

7. Малый поперечный размер. Между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.

Размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см. Поперечный размер ягодиц – 9–9,5 см, окружность – 28 см.

Физиологические изменения в организме женщины во время беременности

В связи с развитием плода в организме беременной наблюдается перестройка деятельности всех систем и органов. Так как развивающемуся плоду необходима постоянная поставка питательных веществ и кислорода, которая осуществляется из организма матери, а также выведение конечных продуктов обмена, производимое через выделительные органы беременной, организм матери испытывает значительные дополнительные нагрузки. В связи с этим в организме беременной возникают многочисленные сложные физиологические, адаптационные изменения, способствующие правильному развитию плода, подготовке организма женщины к родам и кормлению новорожденного.

Все изменения, происходящие в организме беременной женщины, регулируются центральной нервной системой. Изменяется деятельность желез внутренней секреции. Претерпевают изменения все виды обмена веществ – углеводный, жировой, белковый, водный, солевой и витаминный.

При беременности сердечно-сосудистая система женщины испытывает большую нагрузку. В матке появляется большое количество сосудов, формируется новый тип кровообращения – маточно-плацентарный. Это приводит к усиленной работе сердца, происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, повышение сосудистого тонуса и некоторое учащение пульса. Так как во время беременности отмечается высокое стояние диафрагмы, сердце принимает горизонтальное положение, что также влияет на условия работы сердца.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса в состоянии покоя, который на 30–40 % превышает данный показатель до беременности. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловливается нарастанием (до 30 %) ударного объема сердца. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10–15 ударов в минуту при одноплодной беременности и на 20–30 при многоплодной), а ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню.

Работа левого желудочка при беременности увеличивается параллельно нарастанию сердечного выброса и достигает максимального прироста (33–50 %) на 26-32-й неделе беременности. Работа сердца увеличивается в связи с увеличением сердечного выброса, массы циркулирующей крови, ростом плода, увеличением матки и массы тела беременной.

При нормальном течении беременности системное артериальное давление (АД) изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического давления (реже – систолического) в I–II триместрах беременности, но в III триместре оно возвращается к нормальному уровню.

Принято считать, что подъем АД выше 120–130 мм рт. ст. и понижение до 100 мм рт. ст. и менее свидетельствует о возникновении осложнений беременности.

Все изменения в сердечно-сосудистой системе женщины функциональные и полностью исчезают после родов.

Во время беременности усиливается кроветворение, возрастают количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови.

Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) отмечается уже в I триместре беременности, в дальнейшем он все время растет, достигая максимума к 29-36-й неделе. Максимально ОЦК увеличивается при одноплодной беременности на 30–50 %, при многоплодной – на 45–70 %. Для поддержания нормальной гемодинамики имеет значение тот факт, что при беременности наряду с увеличением ОЦК увеличивается и объем сосудистого русла за счет сосудов матки, плаценты, молочных желез и некоторого расширения его венозного отдела.

Увеличение ОЦК происходит преимущественно за счет постепенного увеличения объема плазмы на 35–47 %, также увеличивается объем циркулирующих эритроцитов – на 11–30 % (иногда на 40 %). Так как увеличение объема плазмы превосходит процесс увеличения объема циркулирующих эритроцитов, то содержание эритроцитов в 1 л крови у беременных может быть ниже, чем вне беременности.

У большинства здоровых беременных отмечается небольшое увеличение лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20–30 мм/ч. Содержание других форменных элементов крови (моноцитов, эозонофилов, тромбоцитов) остается прежним.

Свертывающая система крови беременной ввиду возможной кровопотери в родах и послеродовом периоде также претерпевает изменения. Начиная с IV–V месяца беременности постепенно увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII, X. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал снижается, фибринолиз тормозится. Все эти изменения имеют приспособительный характер, способствуют гемостазу и предотвращают значительные кровопотери в родах и в послеродовом периоде.

Во время беременности органы дыхания выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. Значительные трудности в работе легких объясняются ограничением подвижности диафрагмы по мере увеличения размеров матки, повышением внутрибрюшного давления, изменением положения сердца в грудной клетке. Несмотря на такие изменения, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких остаются прежними за счет расширения грудной клетки. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается, и даже у совершенно здоровых женщин может наблюдаться небольшая одышка.

Нередко в начале беременности изменяется аппетит, появляется тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений (тяготение к кислому, соленому, отвращение к мясу, жирам и т. д.). После III месяца беременности эти явления обычно проходят.

Кишечник по мере роста размеров матки отодвигается кверху и кзади, что может привести в некоторых случаях к гипотонии нижнего отдела кишечника, проявляющейся запорами.

Печень выполняет повышенную функцию в связи с процессом обезвреживания токсических веществ обмена плода, которые поступают в организм матери. В последние месяцы беременности печень смещается вверх и кзади, усиливается ее кровоснабжение, структурных изменений не происходит.

Почки во время беременности выводят из организма продукты обмена не только беременной, но и плода, вследствие чего повышается их функция. Несмотря на повышенную нагрузку, почки не претерпевают ни структурных, ни функциональных изменений.

На протяжении всей беременности необходимо следить за мочой, при наличии изменений в моче – протеинурии, глюкозурии – необходимо тщательно обследовать беременную с целью своевременного выявления осложнений течения беременности.

В конце беременности могут возникнуть учащенные позывы на мочеиспускание, так как головка плода прижимается ко входу в малый таз и оказывает давление на мочевой пузырь.

Во время беременности в нервной системе происходят сложные физиологические изменения.

Изменениям подвергается возбудимость коры головного мозга, которая снижается по мере прогрессирования беременности. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К концу беременности резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов матки. Данные изменения способствуют началу родовой деятельности.

Во время беременности возникают изменения в вегетативной нервной системе, что может проявиться головокружением, раздражительностью, плаксивостью, тошнотой, изменениями вкуса и обонянием.

Во время беременности в организме женщины при многих физиологических изменениях во всех органах и системах особого внимания заслуживают изменения в эндокринной системе.

В яичнике развивается новая железа внутренней секреции – желтое тело беременности, продуцирующее прогестерон, способствующий имплантации яйца и дальнейшему развитию беременности. На III–IV месяце беременности желтое тело подвергается регрессу, начинает функционировать новый гормональный орган – плацента, принимающая участие как в биосинтезе прогестерона, так и эстрогенов. Процесс созревания фолликулов и овуляция во время беременности тормозятся гормоном желтого тела и изменением гонадотропной функции гипофиза.

Гормоны, вырабатываемые плацентой, имеют большое значение для благоприятного течения беременности. С ранних сроков беременности в большом количестве продуцируется хориальный гонадотропин, способствующий функционированию желтого тела и развитию беременности.

В плаценте также вырабатываются эстрогены (эстриол, эстрон, эстрадиол), которые играют важную роль при беременности. Эстриол способствует увеличению мышечной массы растущей беременной матки; эстрадиол, эстрон – в конце беременности усиливают возбудимость и сократительную деятельность матки, обеспечивающие нормальное течение родов.

В плаценте также синтезируются новые гормоны – плацентарный лактоин, соматомамматропин, регулирующие течение беременности и развитие плода.

Во время беременности повышается уровень гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и пролактина (лютеотропного), способствующих функционированию желтого тела и подготовке молочных желез к лактации.

Продукция других тропных гормонов также увеличивается – адренокортинотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ), стимулирующих рост и развитие плода. Повышается активность щитовидной и поджелудочной желез, а также надпочечников, увеличивается продукция инсулина, минерало– и глюкокортикоидов.

В конце беременности синтез гормонов задней доли гипофиза (окситоцина и вазопрессина) резко возрастает, и в период родов они поступают в кровь в больших количествах, способствуя нормальному течению родового акта.

Во время беременности происходит разрыхление, увеличение эластичности суставных связок, серозное пропитывание хряща лонного и крестцово-подвздошных соединений.

Особенно большое изменение претерпевают лонные сочленения (лобковый симфиз), происходит усиленная его васкуляризация, отек и разрыхление всего связочного аппарата. В результате возникающих изменений, носящих приспособительный характер, наблюдается некоторое расхождение лонного сочленения на 0,5–0,6 см. Расхождение костей лонного сочленения свыше 0,8–1 см, сопровождающееся болевыми ощущениями в ногах, костях таза, усиливающимися при ходьбе, расценивается как заболевание (симфизиопатия) и требует немедленного лечения.

По мере прогрессирования беременности изменяется осанка женщины за счет смещения центра тяжести, позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются назад.

Кожа во время беременности также претерпевает изменения, на лице образуются коричневого цвета пятна, больше выраженные на переносице, верхней губе, на лбу. Пигментация отмечается также в области сосков, околососковых кружков, по белой линии живота. Отложение особого пигмента происходит под воздействием гормонов гипофиза и надпочечников.

Во второй половине беременности на передней стенке живота, молочных железах, иногда на бедрах у женщин с недостаточно эластичной кожей могут появиться синевато-багровые полосы, называемые рубцами беременности. Рубцы образуются из-за расхождения эластичных и соединительно-тканных элементов кожи. После родов эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых полос.

По мере роста матки изменяется форма пупка, во второй половине беременности он сглаживается, к концу беременности может выпячиваться.

Масса тела беременной увеличивается, особенно во второй половине беременности за счет роста плода, мышечной массы матки, увеличения околоплодных вод, общей массы крови. В первые месяцы беременности прибавка массы тела незначительна или отсутствует, в случае осложнения течения беременности ранним гестозом может наблюдаться некоторое снижение массы тела. Со второй половины беременности отмечается отчетливое увеличение массы тела женщины. В среднем за весь период беременности масса тела женщины увеличивается на 10–12 кг.